INFECCION DE PROTESIS ARTICULAR Dra Virginia Arbelo Asistente Clinica Medica 2 Prof C. Dufrechou Hospital Pasteur
IMPORTANCIA Complicación mas temida y catastrófica Aumento de mortalidad Demoras en reimplante Defectos esqueléticos Incapacidad laboral Disminución calidad de vida Aumento del gasto sanitario
FRECUENCIA El 1-2% de todas las prótesis articulares implantadas Fundamentalmente prótesis totales de cadera (PTC) o de rodilla Zimmerli W, Trampuz A, Ochsner PE. Prosthetic-joint infections. N Engl J Med. 2004;351:1645-54.
Patogenia Factores del paciente Características Aspectos Implante Microbiológicos
Factores predisponentes Edad Comorbilidades diabetes, PARC, corticoterapia Intervención OA previa Estadía hospitalaria prolongada Infecciones perioperatorias Acto Q técnica sangrado y hematoma Necesidad de reintervención
PATOGENIA BIOFILMS Crecimiento bacteriano biopeliculas Biofilms La presencia del cuerpo extraño reduce el inóculo necesario, sólo 100 ufc pueden provocar infeccion Formas de vida adaptadas para sobrevivir en medios hostiles Difieren de bacterias en fase planctónica Bacterias en cúmulos en matriz propia Resistencia a antibióticos Menor inoculo bacteriano La infeccion puede ocurrir a pessar de la PX antimicrobiana perioperatoria
VIAS DE CONTAMINACION Adquirida en el acto operatorio mas frecuente en los primeros 24 meses Via hematogena secundaria a un foc infeccioso a distancia (urinario respiratorio) frecuente lugo del año)
FORMAS CLINICAS PRESENTACION INFECCION TEMPRANA O AGUDA entre 3 y 6 meses INFECCION RETARDADA O PROFUNDA entre 6 y 12 meses INFECCION TARDIA luego de 24 meses
PRESENTACION CLINICA Forma precoz: Dolor agudo articular signos fluxivos, rubor calor fiebre, supuración de la herida. Presentación indolente dolor en aumento paulatinamente. Forma tardía: Solapada síntomas a bajo ruido, dolor articular persistente aumenta con la movilidad activa y pasiva, fístulas cutáneas, mal fijación del implante
PARACLINICA Hemograma leucocitosis, VES Y PCR parámetros de infección. Control en forma seriado PCR se mantiene eleva hasta 2 semanas posterior a la cirugía aunque no haya infección. Fundamental Artrocentesis con citoquimico directo y cultivo
DIAGNOSTICO MICROBIOLOGICO MICROROGANISMOS Staphylococcus Coagulasa negativo 30 % Staphylococcus Aureus 20 a 25 % Polimicrobiana 12 a 19 % Streptococcus 8 a 10 % Bacilos gram negativos 6 a 11 % Enterococos 3 % Anaerobios 4 %
DIAGNOSTICO MICROBIOLOGICO El diagnostico bacteriológico correcto es la clave para el tratamiento antibiótico adecuado Realizar muestras en preoperatorio e intraoperatorio : Punción y aspiración del liquido articular tinción de gram cultivo Cultivo intraoperatorio Biopsia intraoperatoria Cultivo de fístula
DIAGNOSTICO MICROBIOLOGICO PREOPERATORIO = Cultivos superficiales alta sensibilidad,poca especificidad contaminación fácil. La artrocentesis y cultivo: sensibilidad 54%-85% especificidad 97 % Tinción de Gram especificidad del 97 %. INTRAOPERATORIO = tomar muestras de liquido articular tejidos peri prótesis y de prótesis fragmentos óseos muestras de material purulento o secuestrado.
DIAGNOSTICO MICROBIOLOGICO Muestras intraoperatorias : mínimo de 3 ideal la toma de 6 muestras. Importante : No iniciar ATB antes de puncion Suspensión previa 15 días sin antibióticoterapia ATB pueden ser causa de cultivos falsos negativos en el 50% de los casos.
Citoquímico líq sinovial: Leucocitos > 1700 mm3 o > 65% neutrófilos. Sensib 94 y 97 % c/u, Especif 88 y 98% c/u Útil para diagnóstico y MO.
DIAGNOSTICO MICROBIOLOGICO El diagnostico etiológico : recuperación del mismo germen de aspiraciones repetidas, numero de 3 para gérmenes de flora cutánea una muestra positiva para un microorganismo diferente a microflora cutánea.
PRUEBAS IMAGEN Radiología : migración del implante y la presencia de osteolisis Centellograma marcado con Tc 99difosfonato de metileno : alta sensibilidad,baja especificidad puede permanecer positivo hasta una año del implante. Otros estudios que pueden complementar :TAC y Resonancia Magnética.
CONCLUSION Diagnostico de infección de prótesis: precoz sospechado por historia clínica el examen físico y paraclinica sanguínea Alto indice de sospecha, puede no haber fiebre y pocos signos fluxivos Por lo general no es urgencia, realizar siempre artrocenteis Siempre tratamiento medico quirurgico Nunca comenzar tratamiento ATB sin realizar cultivos necesarios Cultivos intraoperatorios para que sean rentables tomar 6 muestras de diferentes sitios.
TRATAMIENTO Objetivos del tratamiento: Curar la infección Eliminar el dolor Restablecer las funciones con mínima secuela. Tratamiento : Medico- Quirúrgico Equipo multidisciplinario : Traumatólogo, Internista Infectólogo y Fisiatra.
TRATAMIENTO Tratamiento Medico Antibióticoterapia prolongada de 3 a 6 meses antibióticos bactericidas contra gérmenes de lento crecimiento. Tratamiento quirúrgico Debridamiento Retirar la prótesis con reimplante en uno o dos tiempos Artrodesis Amputación
TRATAMIENTO Eficacia del tratamiento influenciada Situación del paciente, comorbilidades Estadio clínico de la infección protésica y ausencia de infección sistémica Conocimiento del germen sensibilidad antibiótica Estabilidad del implante Evolución cumplimiento del tratamiento por parte del paciente
MICROORGANISMO PLAN ATB S aureus Meticilino sensible S Aureus Meticilino Resistente Cefradina 2gr i/v c/6 hrs +Rifampicina 900mg Levofloxacina Moxifloxacina +Rifampicina Vancomicnia 1gr i/v c/12 hrs(2 semanas) Cirpofloxacina +Rifampicina TMP-SMX Cefradina + Ciprofloxacina Teicoplanina Linezolid
Enterobacterias Ciprofloxacina Pseudomonas Ceftazidime 2gr i/v c/8 hrs Evolucion Ciprofloxacina Streptococcus no Agalactiae Enterococcus, S Agalactiae Penicilina G 5 millones U i/v c/ 6 hrs Penicilina G + Aminoglocosido 2 semanas Amoxicilina 750 mg c/ 8 hrs Amoxicilina
CONCLUSIONES Infección protésica es un cuadro grave debería ser evitado mediante medidas profilácticas. Una vez sospechado actuar de inmediato búsqueda del agente causal iniciar tratamiento multidisciplinario, antibiioticoterapia adecuada al germen cultivado Imprescindible tratamiento en conjunto proporcionar al paciente las mejores medidas terapéuticas para su recuperación y su mejor calidad de vida.
MUCHAS GRACIAS POR SU ATENCION