Fech de elorción: Nov de 2015 Código: IN-J.04-1 Págin 1 de 8 Versión: 2 OBJETIVO Estlecer el correcto diligencimiento de l informción requerid en el formto único de conocimiento del cliente - Person Nturl, pr l vinculción de un segurdo, tomdor o eneficirio que conlleve tener vínculos con l Compñí. IMAGEN DEL FORMATO Pr l lectur del instructivo teng en cuent l descripción de ls prtes de l siguiente mner: 1 2 3 5 4 6 7
Fech de elorción: Nov de 2015 Código: IN-J.04-1 Págin 2 de 8 Versión: 2 Not: Ls prtes con sterisco (*) son pr uso exclusivo de l Asegurdor 1. PRIMERA PARTE: El colordor de l Agenci Propi o SEAS o el Intermedirio dee diligencir los espcios según correspond (Suscripción de póliz o reclmción por siniestros) f c d g e h i. Clse de vinculción: Señle con X según correspond.. Agenci: Registre el nomre de l Agenci nte l que se encuentr gestionndo l solicitud. c. Rmo: Registre el nomre del rmo por el cul ejecutn el reclmo o l solicitud de seguro. d. Póliz No: Registre el No. póliz signdo l cliente o tomdor recuerde registrr los 12 dígitos. e. Fech de solicitud: Registre dí, mes y ño, en el que reliz l cptur de l informción en el sistem. f. Nomre del Intermedirio: Registre el nomre completo del Intermedirio l que pertenece el negocio, de no contr con sesor registre CLIENTE DIRECTO. g. Tipo: Seleccione el tipo de Intermedirio según correspond. h. Clve: Escri el código signdo por l Compñí l intermedirio. i. Señle con x el vínculo de cuerdo con l relción que se teng con el tomdor.
Fech de elorción: Nov de 2015 Código: IN-J.04-1 Págin 3 de 8 Versión: 2 2. SEGUNDA PARTE: DATOS SOLICITANTE PERSONA NATURAL El Cliente dee diligencir: c d e f g h i j k l m n o p q r s t u v w x x. Tipo de documento: Mrque con X el tipo de documento de identidd, escri el número correspondiente.. Lugr y fech de expedición: Escri el lugr de expedición del documento de identidd, indicndo dí, mes y ño. c. Primer Apellido - Segundo Apellido: Escri el primer y segundo pellido del tomdor, segurdo o eneficirio según correspond. d. Primer Nomre - Segundo Nomre: Escri el primer y segundo nomre del tomdor, segurdo o eneficirio según correspond. e. Dirección domicilio: Escri l dirección del domicilio de l person nturl. f. Teléfono domicilio: Registre el teléfono del domicilio. g. Ciudd/Municipio: Escri el nomre de l ciudd/municipio en donde se uic el domicilio del tomdor. h. Deprtmento: Escri el nomre del deprtmento donde se encuentr uicd l ciudd. i. Correo Electrónico: Escri el correo electrónico del tomdor/segurdo. j. Teléfono Celulr: Escri el número de celulr del tomdor/segurdo. k. Otro Teléfono/fx: Escri otro teléfono (lugr de trjo, fmilir, otro contcto). l. Ncionlidd: Escri el pís de origen del tomdor/segurdo/eneficirio. m. Lugr y fech de ncimiento: Registre en formto dí, mes y ño l fech de ncimiento y el lugr. n. Sexo: Seleccione el género según el cso, msculino o femenino. o. Estdo civil: Seleccione el estdo civil del tomdor/segurdo/eneficirio según se el cso. p. Actividd Económic: Seleccione el sector, en cso de seleccionr otro indique el detlle.
Fech de elorción: Nov de 2015 Código: IN-J.04-1 Págin 4 de 8 Versión: 2 q. Código CIIU: Este espcio es de uso exclusivo de Asegurdor Solidri de Colomi. r. Nomre de l empres donde trj: Registre el nomre completo de l empres en donde trj. s. Áre o Deprtmento (donde lor): Registre el nomre del áre/dependenci o deprtmento en el que se encuentr lorndo. t. Crgo que desempeñ: Registre el crgo con el que se encuentr vinculdo, indique seguidmente l profesión que usted tiene. u. Dirección, Teléfono/Fx Oficin: Registre l dirección y el número de teléfono de l oficin o lugr de trjo. v. Municipio/Ciudd/Deprtmento: Registre el nomre del municipio, l ciudd y el deprtmento en el que se encuentr uicd su oficin o lugr de trjo. w. Mrque con un (X), Según correspond, por su perfil, crgo o profesión: Conteste ls pregunts enuncids, en cso de ser fmilir o socido de un Person Púlicmente Expuest indique el Nomre. x. Código PEPs: Este cmpo es de uso exclusivo de l Asegurdor Solidri de Colomi. 3. TERCERA PARTE: INFORMACION ADICIONAL PERSONA NATURAL c d e f g. Ingreso mensul: Escri el vlor de los ingresos mensules del tomdor/ segurdo/eneficirio.. Otros ingresos mensules: escri el vlor de los ingresos dicionles del tomdor/segurdo/eneficirio. c. Totl ingresos mensules: Escri el vlor totl de los ingresos (ingresos + otros) d. Totl egresos mensules: Escri el totl de gstos mensules del tomdor/segurdo/eneficirio. e. Totl ctivos: Escri el vlor totl de los ienes que posee el tomdor/segurdo/eneficirio. f. Totl psivos: Escri totl de ls deuds que posee el tomdor/segurdo/eneficirio. g. Indique el concepto de otros ingresos: Descri el concepto por los otros ingresos mensules.
Fech de elorción: Nov de 2015 Código: IN-J.04-1 Págin 5 de 8 Versión: 2 4. ACTIVIDADES DE OPERACIONES INTERNACIONALES c. Reliz Trnscciones en moned extrnjer: Seleccione SI o NO según correspond, si su respuest es SI, seleccione l opción que correspond.. Es usted sujeto de oligciones triutris en los Estdos Unidos: Respond SI o NO según correspond. c. Tipo de Producto: En cso de relizr trnscciones en moned extrnjer escri el tipo de producto, identificción del producto, nomre de entidd con quien se reliz l trnscción, vlor de l trnscción, ciudd donde se reliz l trnscción, pís con quien reliz l trnscción, moned en que se reliz l trnscción. 4.1 INFORMACION SOBRE RECLAMACIONES EFECTUADAS. Informción sore reclmciones efectuds: Si efectuó lgún tipo de reclmción diligencie los espcios indicndo el ño, el rmo fectdo (Generles, Ptrimoniles, Persons, Automóviles), indique el vlor, mrque con un (X) si es reclmción e indemnizción. Teniendo en cuent que indemnizción es cundo se h reciido el pgo.
Fech de elorción: Nov de 2015 Código: IN-J.04-1 Págin 6 de 8 Versión: 2 4.2 DECLARACION DE ORIGEN DE FONDOS. Le detenidmente l declrción de origen de fondos teniendo en cuent los 5 numerles y diligencie el origen de los fondos de l empres. 5. QUINTA PARTE: CLAUSULA DE AUTORIZACION
Fech de elorción: Nov de 2015 Código: IN-J.04-1 Págin 7 de 8 Versión: 2. Le detenidmente ls considerciones enuncids, posteriormente en el ítem Autorizción diligencie los dtos solicitdos, de igul mner le con tención el ítem Declro Expresmente. 6. SEXTA PARTE: FIRMA Y HUELLA. Diligencie los dtos solicitdos, firme, escri su número de identificción y coloque su huell según indic el formto.. En Oservción Huell enuncie el nomre del dedo y l mno l que hce referenci l huell en cso de no corresponder l índice derecho. 7. INFORMACION ENTREVISTA (Solo plic pr Suscripciones) c. Informción Entrevist (Solmente pr Suscripción): Este espcio es de uso exclusivo pr l Asegurdor o el intermedirio de seguros dependiendo si el cliente es directo o trvés del intermedirio.
Fech de elorción: Nov de 2015 Código: IN-J.04-1 Págin 8 de 8 Versión: 2. Firm del Funcionrio Asegurdor Solidri y Crgo: El funcionrio de l segurdor dee diligenci su crgo y firmr cundo l entrevist no h sido relizd por el intermedirio de seguros. c. Firm del Intermedirio y Crgo: Le con tención el texto enuncido, posteriormente firmr y escriir el crgo. Versión Vigente hst 1 Nov 2015 Actulizción generl de los cmpos del instructivo y ls imágenes del formto FUCC. Cmio Eloró Aproó Andre Chustre Sntos Alexnder Glindo Beltrán