UNIVERSIDAD CATÓLICA DE CUENCA

UNIVERSIDAD CATÓLICA DE CUENCA UNIDAD ACADÉMICA DE INGENIERIA QUÍMICA, BIOFARMACIA, INDUSTRIAS Y PRODUCCIÓN FACULTAD DE BIOFARMACIA EL DOLOR NEUROPÁTICO EN PACIENTES, DE CONSULTA DE NEUROLOGÍA DEL HOSPITAL SANTA INÉS, DURANTE EL PERÍODO ENERO - DICIEMBRE 2013 Trabajo Teórico-Práctico previo a la obtención del Título de Químico Farmaceuta. AUTOR: BLANCA LUZMILA LOJA BUENO DIRECTOR: DR. JIMMY ARIAS BECERRA. CUENCA ECUADOR 2014

DEDICATORIA Doy gracias a Dios por su gran misericordia, bendición y poder, que me permito cumplir con todas las actividades que se me presentaron en el lapso de mi carrera universitaria y luego a mis padres, hermanos, porque siempre estuvieron ahí cuando los necesitaba y en especial a la familia Carpio Guerrero que es el lugar en donde trabajo ya que ellos siempre me incentivaron durante toda la carrera de una manera incondicional. I

AGRADECIMIENTO A DIOS; por permitirme culminar un sueño más que me he propuesto en esta etapa de mi vida, gracias a su gran misericordia, voluntad, sabiduría. Manifiesto mis más sinceros agradecimientos a la Universidad de Católica de Cuenca, y su personal en cada una de sus áreas, por abrirme las puertas de su establecimiento para mi formación profesional. Agradezco de manera especial a mi Director, Dr. Jimmy Arias Becerra por guiarme en el proyecto con sus conocimientos profesionales para su elaboración. Por ultimo doy gracias a todas las personas, compañeros, y en especial a mi mejor amiga, que aportaron en la transcripción de este trabajo. II

DECLARACION Yo, BLANCA LUZMILA LOJA BUENO, declaro bajo juramento que el trabajo aquí descrito es de mi autoría; que no ha sido previamente presentado para ningún grado o calificación profesional; y que he consultado las referencias bibliográficas que se incluyen en este documento. BLANCA LUZMILA LOJA BUENO III

APROBACIÓN El suscrito catedrático de la Unidad Académica de Ingeniería Química, Biofarmacia, Industrial y Producción de la Universidad Católica de Cuenca. CERTIFICA: Que ha dirigido y revisado el proceso y desarrollo de la presente Monografía titulada: EL DOLOR NEUROPÁTICO EN PACIENTES, DE CONSULTA DE NEUROLOGÍA DEL HOSPITAL SANTA INÉS, DURANTE EL PERIODO ENERO - DICIEMBRE 2013 A la Srta. Blanca Luzmila Loja Bueno como previo requisito a su incorporación de Químico Farmaceuta. Dr. Jimmy Arias Becerra IV

ÍNDICE DEDICATORIA... I AGRADECIMIENTO... II DECLARACION... III APROBACIÓN... IV ÍNDICE...V INTRODUCCIÓN... 1 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA... 3 ANTECEDENTES... 3 OBJETIVO GENERAL... 4 OBJETIVOS ESPECÍFICOS... 4 JUSTIFICACIÓN... 4 CAPÍTULO I... 5 GENERALIDADES DE DOLOR NEUROPÁTICO... 6 1.1 DEFINICIÓN DE DOLOR NEUROPÁTICO... 6 1.2 CAUSAS DE DOLOR NEUROPÁTICO... 7 1.2.1 Infecciones... 7 1.2.2 Sustancias tóxicas... 7 1.2.3 Carenciales... 8 1.2.4 Traumáticas... 8 1.2.5 Enfermedad del tejido conectivo y alteraciones asociadas en las que se producen anormalidades en el metabolismo de las proteínas séricas.... 8 1.2.6 Alteraciones genéticas... 8 1.2.7 Alteraciones vasculares puras... 8 1.2.8 Polineuropatías de origen desconocido.... 9 1.2.9 Las causas más frecuentes de dolor neuropático que presentaron los pacientes, dentro el área de estudio... 9 1.2.9.1 Adenocarcinoma Tiroides... 9 1.2.9.2 Diabetes... 9 1.2.9.3 Hernia Discal... 10 1.2.9.4 Herpes Zóster... 11 1.2.9.5 Síndrome Túnel Carpiano... 11 1.2.9.6 Idiopático... 12 1.3 SÍNTOMAS DE DOLOR NEUROPÁTICO... 12 1.4 FACTORES DE RIESGO... 13 V

1.6 DIAGNÓSTICO... 14 1.7 TRATAMIENTO... 15 1.7.1 Pregabalina... 16 1.7.2 Carbamazepina... 16 1.7.3 Amitriptilina... 16 1.7.4 Gabapentina... 17 CAPÍTULO II... 18 TRABAJO DE INVESTIGACIÓN... 19 METODOLOGÍA... 19 2.1 TIPO DE ESTUDIO... 19 2.2 ÁREA DE ESTUDIO... 19 2.3 VARIABLES DEL ESTUDIO... 19 2.3.1 Variables cuantitativas... 19 2.3.2 Variables cualitativas... 19 2.4 UNIVERSO... 20 2.5 MUESTRA... 20 2.6 TÉCNICAS Y PROCEDIMIENTO... 20 2.7 ANÁLISIS ESTADÍSTICO DE LA INFORMACIÓN... 20 CAPÍTULO III... 21 RESULTADOS... 22 3.1 FRECUENCIA DE SÍNTOMAS.... 22 3.2 DIAGNÓSTICO TOPOGRÁFICO.... 23 3.3 DIAGNÓSTICO ETIOLÓGICO.... 24 3.4 TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO DEL DOLOR NEUROPÁTICO.25 CAPÍTULO IV... 26 CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES... 27 4.1 CONCLUSIÓN... 27 4.2 RECOMENDACIONES... 27 4.3 BIBLIOGRAFÍA... 29 ANEXOS... 30 ANEXO 1. Registro de Pacientes... 30 ANEXO 2. Tabla de los 14 Pacientes que presentaron DN... 31 ANEXO 3. Imágenes de síntomas del dolor neuropático... 32 ANEXO 4. Imágenes de fármacos para el dolor neuropático... 33 ANEXO 5. Paciente con Dolor Neuropático por Herpes Zóster... 34 VI

INTRODUCCIÓN La Asociación Internacional para el Estudio del Dolor (IASP) define el dolor como una experiencia sensorial y emocional desagradable asociada con daño tisular real o potencial. Por otro lado al dolor neuropático (DN) se lo define como el dolor causado por una lesión o enfermedad del sistema nervioso somato sensorial. La definición de la IASP es útil para describir un reconocible grupo de trastornos neurológicos caracterizados por dolor, signos y síntomas debidos a una enfermedad, o a un daño en el sistema nervioso central o periférico. Los trastornos que característicamente están incluidos en este grupo diagnóstico son: la neuralgia post-herpética, el dolor del miembro fantasma, la neuropatía diabética dolorosa y otras polineuropatías, la neuralgia traumática y los síndromes de dolor central. En América Latina se estima que el dolor neuropático (DN) afecta al 2% de la población y en la población general hasta el 3%, (Guevara 2006) y que 15 de cada 100 pacientes que acuden a consulta médica, por causa del dolor, sufren de dolor neuropático. Los cuadros de DN más frecuentes en la consulta médica en nuestra región son: lumbalgia con componente neuropático (34,2%); neuropatía diabética (30,4%); neuralgia post-herpética (8,7%) y DN como secuela postquirúrgica (6,1%) (Ruiz 2009). El dolor neuropático se clasifica habitualmente en base a la etiología de la lesión o disfunción neurológica, o en base a la distribución o localización del dolor En cuanto a la sintomatología clínica inherente del DN, éstas se clasifican en dos tipos de manifestaciones dolorosas: (Muriel, 2000) 1

a. Dolor espontáneo o estímulo independiente, descrito como un dolor punzante de corta duración, quemante, lancinante o eléctrico. b. Dolor estímulo dependiente, que involucra a la hiperalgesia y la alodinia. El DN es un problema clínico trascendental, dado que es una afección debilitante que compromete severamente la calidad de vida. Además, el dolor neuropático responde pobremente o sólo parcialmente a las terapias disponibles, las que a menudo producen muchos efectos indeseables. La eficacia de los antiinflamatorios no esteroidales (AINES) en el dolor neuropático es controversial, y los opioides por otro lado muestran un rango amplio de efectos, siendo útiles en ciertos tipos de dolor neuropático dependiendo de la etiología, aunque muchas veces sólo generan un alivio parcial del dolor. A esto se suma que las dosis a las que son efectivos limitan su utilidad por la aparición de efectos adversos y generación de dependencia. Además de los opioides, en la terapia del DN se utilizan algunos fármacos tradicionalmente entendidos como coadyuvantes: antidepresivos tricíclicos, y antiepilépticos, que se han convertido en analgésicos de primera línea dada su comprobada actividad en este tipo de dolor. Los analgésicos actuales han sido descubiertos por observación empírica. Dado que este dolor es refractario a muchos tratamientos, y por carecer de terapias farmacológicas específicas, seguras y eficaces contra el dolor neuropático, es urgente conocer, entender los mecanismos que originan y mantienen estos estados de dolor, como también encontrar dianas farmacológicas específicas sobre las que actúen nuevos fármacos que puedan revertir o anular dichos mecanismos. Muriel, C. (2000). Dolor Neuropatico. Salamanca: FUNDACIÓN GRÜNENTHAL. 2

PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA: Cuáles fueron los trastornos o manifestaciones clínicas presentaron los pacientes diagnosticados de dolor neuropático que acudieron a la consulta de neurología en el hospital Santa Inés (Consultorios Santa Inés), en el periodo comprendido. ANTECEDENTES: El dolor neuropático puede originarse como resultado de la lesión nerviosa periférica o central, debida a traumatismo o por complicaciones derivadas de otros padecimientos, por ejemplo en el caso de la diabetes mellitus se sabe que el 50% de los pacientes que la padecen desarrollarán neuropatía diabética dolorosa en algún momento del trascurso de su padecimiento, un porcentaje similar de pacientes desarrolla dolor neuropático derivado de la lesión de los nervios braquiales intercostales, producida durante la cirugía de mama. Estudios recientes han mostrado que el dolor neuropático puede afectar de manera adversa la calidad de vida del paciente tanto la función física como emocional y relacionada con altos costos. Algunas de las patologías relacionadas con el dolor neuropático son, la radiculopatía lumbar, la neuropatía diabética, la neuralgia del trigémino, dolor fantasma, etc. Los pacientes afectados con este padecimiento sufren desordenes del estado de ánimo, disminución de su calidad de vida, disminución de su capacidad para realizar actividades cotidianas y laborales, lo que representa un costo social elevado. 3

OBJETIVO GENERAL: Describir las manifestaciones clínicas, epidemiológicas y tratamiento utilizado en los pacientes con dolor neuropático. OBJETIVOS ESPECÍFICOS: Describir el dolor neuropático que presentaron los pacientes de consulta externa en el hospital Santa Inés de la ciudad de Cuenca. Conocer el tratamiento utilizado en los pacientes con Dolor Neuropático. JUSTIFICACIÓN: El fin de este trabajo investigativo es para dar a conocer a la sociedad, qué es el Dolor Neuropático, cómo se manifiestan sus síntomas y cómo se maneja farmacológicamente esta patología. 4

CAPÍTULO I 5

GENERALIDADES DE DOLOR NEUROPÁTICO 1.1 DEFINICIÓN DE DOLOR NEUROPÁTICO. El dolor neuropático o neurogénico, es aquel dolor iniciado o causado por la lesión o disfunción del sistema nervioso. Esta definición, ha sido aceptada por los integrantes de la comunidad médica y científica interesados en el tema. Desde un punto de vista estricto, el dolor neuropático representa una lesión o disfunción del sistema nervioso central o periférico, es una manifestación de un trastorno de las fibras nerviosas lo cual implica una actividad anormal en las vías de transmisión sensorial. Se han establecido teorías que intentan explicar la fisiopatología de este trastorno y su base anatómica; Noordenbos, inspirándose en las teorías de Henry Head y en los estudios de Wedell sobre la neuralgia postherpética, propuso, que el dolor originado en estructuras nerviosas es un fenómeno de liberación de las fibras pequeñas que sucede al daño de las fibras de diámetro mayor. Era la teoría de disociación de fibras que condujo a su vez a la Teoría de la puerta de entrada defendida por WaIl. En definitiva, se trata de un conjunto de fenómenos sensoriales positivos debidos a una disfunción del sistema nervioso, con mecanismos fisiopatológicos diferenciados, unos simplemente desagradables y otros francamente dolorosos A estos fenómenos sensoriales pertenece la alodinia, que es un dolor evocado por un estímulo no doloroso normalmente; la hiperalgesia, que es una respuesta dolorosa aumentada y la hipoestesia lo es de una sensibilidad disminuida. 6

El dolor neuropático es de difícil control, es crónico y generalmente no responde al tratamiento con analgésicos estándares. Los opioides solos pueden dar un grado de alivio momentáneo, en esta patología los más indicados son antidepresivos tricíclicos. 1.2 CAUSAS DE DOLOR NEUROPÁTICO. Las fibras nerviosas lesionadas que envían señales de dolor al cerebro son las que causan esta condición. Esto sucede incluso si no hay un evento que desencadene el dolor. Por ejemplo, una persona con dolor neuropático puede tener una sensación de alfileres o agujas al ponerse los calcetines. El daño neural puede ser causado por: 1.2.1 Infecciones Infecciones locales de nervios periféricos (Virus, bacterias) Polineuritis complicando una infección general (virus de las paperas) Infecciones por organismos cuyas toxinas tienen afinidad por el sistema nervioso periférico (difteria, tétanos) Polineuropatías Pos infecciosas: Síndrome de Guillain Barré. 1.2.2 Sustancias tóxicas: Mercurio Plomo Arsénico. 7

1.2.3 Carenciales: Alteraciones sanguíneas y metabólicas (alcoholismo, leucemia) Insuficiencia hepática Deficiencias vitamínicas. 1.2.4 Traumáticas: Traumatismo físico (eléctrico o injuria nerviosa). 1.2.5 Enfermedad del tejido conectivo y alteraciones asociadas en las que se producen anormalidades en el metabolismo de las proteínas séricas. Lupus eritematoso Lupus sistémico Carcinomas 1.2.6 Alteraciones genéticas: Neuropatías radicular sensitiva hereditaria (Denny-Brown) Atrofia muscular peronea (Charcot-Marie-Tooth). 1.2.7 Alteraciones vasculares puras: Alteraciones del colágeno Diabetes mellitus. 8

1.2.8 Polineuropatías de origen desconocido. 1.2.9 Las causas más frecuentes de dolor neuropático que presentaron los pacientes, dentro el área de estudio son: Adenocarcinoma Tiroides Diabetes Hernia Discal Herpes Zóster Síndrome Túnel Carpiano Idiopático 1.2.9.1 Adenocarcinoma Tiroides Es un derivado de las células foliculares normales de la glándula tiroidea mantiene su similitud con las células originales por lo que se encuadra dentro de los carcinomas diferenciados de tiroides es el tipo más común, constituyendo el 65-80% de todos los cánceres de tiroides. Es tres veces más frecuente en mujeres que en hombres, siendo el pico de incidencia entre 30 y 50 años y la edad media del diagnóstico entre los 40 y 45 años. Es, además, el más frecuente tras exposición a radiación, causando un dolor neurológico. Presenta un crecimiento lento y pese a que tiende a propagarse por el sistema linfático a las glándulas linfáticas del cuello mantiene un pronóstico reservado, causando raramente metástasis. 1.2.9.2 Diabetes Es el segundo tipo más prevalente de neuropatía diabética. Se da en pacientes entre 50 y 70 años con enfermedad poco evolucionada y tras un periodo de 9

pérdida de peso o hiperglucemia, lo que implica un marcado déficit de insulina; de hecho, la mejoría se produce prácticamente siempre tras instaurar tratamiento con insulina y lograr el control metabólico. De forma súbita aparece dolor intenso en el muslo acompañado de pérdida de fuerza cuadricipital, lo que se traduce en debilidad progresiva de caderas y miembros inferiores; a ello suele añadirse afectación de tibiales anteriores y peroneos. La debilidad muscular también puede extenderse a miembros superiores (cintura escapular, espacios interóseos de los dedos y eminencias tenar e hipotenar). 1.2.9.3 Hernia Discal La hernia discal lumbar es el desplazamiento del disco intervertebral que afectan con mayor frecuencia a la población económicamente activa en todo el mundo, se encuentra el dolor lumbar bajo, también conocido como lumbalgia. El término lumbalgia se refiere al dolor en la región lumbar asociado frecuentemente a contractura muscular. En la evolución normal del envejecimiento corporal humano se presentan modificaciones en las estructuras óseas y en los tejidos blandos de la columna vertebral, originadas por desequilibrios dinámicos y en ocasiones por factores congénitos que aceleran la degeneración vertebral, en la mayoría de las ocasiones de tipo degenerativo, donde la degeneración discal representa un factor de inicio en el desarrollo de este complejo doloroso. 10

1.2.9.4 Herpes Zóster Es una infección, producida por el virus varicela zoster, este virus inflama y altera una de las ramas nerviosas y la consecuencia de ello, es la producción de un dolor inicial, que tiene la característica de ser tipo ardor o quemazón. Cuando la infección por este virus altera gravemente los nervios y las lesiones eruptivas en la piel desaparecen, puede persistir en esta zona un dolor al que se le conoce como neuralgia post-herpética, este dolor se manifiesta porque puede aparecer con el simple roce de la ropa sobre la piel que fue afectada por el herpes zoster, este dolor puede perdurar por un largo tiempo y en algunos casos por toda la vida, por lo que es necesario un tratamiento por tiempo prolongado. 1.2.9.5 Síndrome Túnel Carpiano El síndrome del túnel carpiano es posiblemente el trastorno nervioso más común que se experimenta hoy en día. El túnel carpiano se encuentra en la muñeca en el lado de la palma de la mano y debajo de la superficie de la piel (superficie palmar). Cuando se comprime el nervio mediano en la muñeca (por ejemplo, al quedar apretado por tejidos inflamados), retarda o bloquea los impulsos nerviosos que se transmiten a través del nervio. Como el nervio medio proporciona función muscular y sensación en la mano, al dañar el nervio se originan síntomas que van desde el entumecimiento leve ocasional a la debilidad en la mano, la pérdida de sensación y la pérdida de la función de la mano originando dolor neuropático. 11

Con frecuencia, los síntomas se presentan en la mañana al despertarse, durante la noche, al conducir, sostener un libro u otras actividades repetitivas con las manos. 1.2.9.6 Idiopático Hablamos de dolor idiopático cuando la distribución o intensidad del dolor no puede ser explicada en términos de patología. 1.3 SÍNTOMAS DE DOLOR NEUROPÁTICO Entre los síntomas más frecuentes que se presentaron son: Hiperestesia: Sensibilidad aumentada a la estimulación. Dolor Urente: Sensación de quemazón. Dolor Lancinante: Sensación de dolor agudo de gran intensidad restringido en el espacio a un punto concreto difícil de explicar o definir. Amortiguamiento: Adormecimiento de miembros inferiores, picazón de los mismos. Alodinia: Dolor provocado por un estímulo normalmente no doloroso Dolor Punzante: Es como una lesión que se produce con algo puntiagudo. También se pueden presentar otros síntomas como: Dolor profundo: sensación de opresión que suele ser descrita como sensación de que algo aprieta con mucha intensidad en el interior. Descarga eléctrica: Sensación de una corriente eléctrica en cualquier parte del cuerpo. 12

Hiperalgesia: respuesta exagerada frente a un estímulo; normalmente dolorosa. Disestesia: sensibilidad anormal, relatada como desagradable, pero no dolorosa. Hipoestesia/hiperestesia: sensibilidad disminuida/aumentada frente a estímulos táctiles. Parestesia: sensación de hormigueo, prurito o de adormecimiento. No es relatada como experiencia dolorosa. Alfileres y agujas, quemante/ardor, insoportable, exhausto, pulsátil cansante, afilado, congelante, calambre, retorcijón. 1.4 FACTORES DE RIESGO Algunas condiciones aumentan el riesgo de desarrollar dolor neuropático, como: Diabetes ( (neuropatía diabética ) Herpes zóster ( neuralgia postherpética ) Infección por VIH (neuropatía sensorial por VIH) Amputación ( dolor del miembro fantasma ) Alcoholismo Insuficiencia de vitaminas Trastorno o lesión de la médula espinal Cáncer Síndrome del túnel carpiano Condiciones congénitas (presentes al momento de nacer) 13

Otros factores de riesgo menos frecuentes incluyen: Cirugía de la espalda Quimioterapia Exposición a toxinas o metales Ciertos medicamentos 1.6 DIAGNÓSTICO El diagnóstico del dolor neuropático es esencialmente clínico, las bases se fundamentan, en la historia clínica y en el examen físico del paciente. Los exámenes de laboratorio, de imagen y de electrofisiología confirman el diagnóstico clínico, pero los resultados negativos no excluyen el mismo. El médico debe hacer una correcta semiología de las características del dolor (tiempo de evolución, cualidad, localización, intensidad, causa) y realizar un examen físico general, exploración neurológica que incluya valoración del sistema nervioso sensitivo (alodinia, hiperalgesia, propiocepción y percepción de estímulos vibratorios con un diapasón), valoración del sistema nervioso motor (fuerza, tono, reflejos, trofismo muscular, posiciones antiálgicas, movimientos anormales y disfunción de los movimientos activos y pasivos); y del sistema nervioso autónomo (temperatura, regulación vasomotora, sudoración, reacciones pilomotoras y otras anomalías). Por lo tanto en el diagnóstico se pueden utilizar los siguientes exámenes: Electromiografía. Velocidad de conducción. Tomografía computarizada. 14

Exámenes de laboratorio. Rx simples. Las técnicas electrofisiológicas y las muestras de biopsia de nervios pueden ser útiles para ayudar a evaluar la disminución de la función neuronal y documentar la historia clínica de la neuropatía. Para diagnosticar el dolor neuropático y distinguirlo del dolor nociceptivo se necesita analizar de manera exacta las anormalidades somatosensoriales. La mayoría de los pacientes con dolor neuropático tienen áreas de sensación anormal o hipersensibilidad en el sitio afectado, las cuales pueden ser adyacentes o combinadas con áreas de la piel que presentan déficit sensorial. 1.7 TRATAMIENTO El tratamiento del dolor neuropático requiere la participación de un equipo multidisciplinario que incluya el apoyo psicosocial, mejora de la comunicación y control del dolor. Los objetivos del manejo del dolor son: Reducirlo o eliminarlo en un período corto, y mejorando la funcionalidad del paciente y la calidad de vida. El tratamiento farmacológico suele ser a base de neuromoduladores coadyuvantes del dolor debido a que los analgésicos no brindan mayores beneficios. El tratamiento se debe individualizar de acuerdo al tipo de dolor neuropático, comorbilidades y edad del paciente. 15

En otros casos se pueden asociar 2 o más fármacos para lograr mejor beneficio. También se debe de iniciar con dosis mínimas tolerables y aumentar hasta obtener el efecto deseado o la aparición de efectos adversos. En el tratamiento del dolor neuropático los fármacos más utilizados son: Pregabalina, carbamazepina, amitriptilina, gabapentina. 1.7.1 Pregabalina Se usa para aliviar el dolor neuropático (dolor producido por los nervios dañados) que puede producirse en brazos, manos, dedos de las manos, piernas, pies, o dedos de los pies si tiene diabetes, o en el área de su sarpullido si ha tenido culebrilla (un sarpullido doloroso que se produce después de la infección con herpes zóster). La pregabalina pertenece a una clase de medicamentos llamados anticonvulsivos. Actúa disminuyendo la cantidad de señales de dolor que los nervios dañados del cuerpo envían al cerebro. 1.7.2 Carbamazepina Se usa sola o en combinación con otros medicamentos, para controlar determinados tipos de convulsiones. También se usa para tratar la neuralgia del trigémino (una afección que provoca dolor del nervio facial). La carbamazepina pertenece a una clase de medicamentos llamados anticonvulsivos. Actúa reduciendo la actividad eléctrica del cerebro. 1.7.3 Amitriptilina Se utiliza para tratar los síntomas de la depresión. La amitriptilina pertenece a una clase de medicamentos llamados antidepresivos tricíclicos. Actúa elevando las cantidades de determinadas sustancias naturales presentes en el cerebro, que son necesarias para mantener el equilibrio mental. 16

La amitriptilina también se usa para tratar los trastornos de la alimentación, la neuralgia postherpética (ardor, dolor punzante o molestias que pueden perdurar por meses o años después de una infección por herpes zóster) y para prevenir la migraña. 1.7.4 Gabapentina La gabapentina se usa a veces para aliviar el dolor de la neuropatía diabética (entumecimiento u hormigueo que experimentan las personas con diabetes debido a lesiones en los nervios), y para tratar y prevenir los bochornos (sensación de calor súbita e intensa con sudoración) en mujeres bajo tratamiento contra el cáncer de seno o que han tenido la menopausia. 17

CAPÍTULO II 18

TRABAJO DE INVESTIGACIÓN METODOLOGÍA 2.1 TIPO DE ESTUDIO Se realizó un estudio descriptivo transversal analítico, que tiene por objeto determinar las manifestaciones clínicas del Dolor Neuropático, en los pacientes. 2.2 ÁREA DE ESTUDIO El área del estudio, lo conforman los pacientes de consulta externa de neurología del hospital Santa Inés (Ubicado en los Consultorios Santa Inés) de la Ciudad de Cuenca. 2.3 VARIABLES DEL ESTUDIO 2.3.1 Variables cuantitativas: Edad Localización del dolor Tratamiento 2.3.2 Variables cualitativas: Sexo Etiología Tipo de dolor 19

2.4 UNIVERSO Está constituido por un total de 583 pacientes que acudieron a la consulta externa de neurología del hospital Santa Inés (Consultorios Santa Inés), desde el 1 de enero hasta el 30 de diciembre del año 2013. 2.5 MUESTRA La muestra está determinada por un número de 14 pacientes diagnosticados de dolor neuropático durante el período de tiempo antes mencionado. 2.6 TÉCNICAS Y PROCEDIMIENTO La información se obtuvo mediante el siguiente procedimiento: Revisión de los exámenes complementarios, tales como: Electromiografía, velocidad de conducción, tomografía computarizada, exámenes de laboratorio y Rx simples. La recopilación de esta información se realizó en una base de datos computarizada (programa Excel), en la que se incluyó las variables cualitativas y cuantitativas definidas. 2.7 ANÁLISIS ESTADÍSTICO DE LA INFORMACIÓN. Una vez adquirida la información dentro del área de estudio, se procedió a realizar el análisis, tabulación e interpretación de los datos obtenidos, de los cuales 14 pacientes presentaron Dolor Neuropático. Se realizó el desplazamiento de la información, para representar su respectivo análisis utilizando cuadros estadístico, gráficos, con sus respectivos parámetros mediante el programa electrónico Excel 20

CAPÍTULO III 21

RESULTADOS El total de pacientes atendidos durante el período de estudio (1 de enero hasta el 30 de diciembre del año 2013) fueron de 583 pacientes, de los cuales, 14 de ellos (3% del total de pacientes) presentaron dolor neuropático. La edad media de los pacientes afectados fue 51 Años de edad, con una desviación estándar de 15, una mínima de 28 y una máxima de 76. Edad media de los Desviación Edad mínima Edad máxima pacientes estándar 51 15 28 76 Fuente: Historial Clínico consultorios Santa Inés Autora: Blanca Loja Bueno 3.1 FRECUENCIA DE SÍNTOMAS. El síntoma más frecuente fue hiperestesia que se presentó en 9 pacientes (64%), seguidos por dolor urente, lancinante y amortiguamiento, que se presentaron en 6 pacientes (42%), respectivamente. Alodinia en 3 pacientes (2%) y dolor punzante en 2 (1.5%). Tabla 1 Frecuencia de síntomas en 14 pacientes con dolor neuropático SINTOMAS NUMERO PORCENTAJE Dolor urente 6 42% Hiperestesia 9 64% Alodinia 3 2% Dolor lancinante 6 42% Amortiguamiento 6 42% Dolor punzante 2 1,5% Tabla N.1 Frecuencia de síntomas en 14 pacientes con dolor neuropático Autora: Blanca Loja Bueno 22

Localización del Dolor 3.2 DIAGNÓSTICO TOPOGRÁFICO. En relación a la ubicación de los síntomas, la localización más frecuente fue en las raíces intercostales, que se mostró en 5 pacientes, seguido por la localización en las raíces lumbares L4-L5 en 4 pacientes. En dos pacientes se localizó el dolor en el territorio correspondiente a las raíces cervicales C7 y C8; de igual forma, en dos pacientes el dolor se ubicó en el territorio inervado por el nervio mediano. Finalmente, en un paciente se localizó el dolor en la cara anterior del muslo (raíz lumbar 2). Gráfico 1 DISTRIBUCIÓN DEL DIAGNÓSTICO TOPOGRÁFICO EN 14 PACIENTES CON DOLOR NEUROPÁTICO RAIZ INTERCOSTAL 5 N. MEDIANO 2 L5 4 L2 (MUSLO) 1 C7-C8 2 0 1 2 3 4 5 6 Frecuencia de Dolor Neuropático Grafico 1: Distribución del diagnóstico topográfico en 14 pacientes con dolor neuropático Autora: Blanca Loja Bueno 23

3.3 DIAGNÓSTICO ETIOLÓGICO. La causa más frecuente de dolor neuropático en esta serie de pacientes fue el adenocarcinoma de tiroides (29% de los casos), cuyo diagnóstico fue establecido por el médico especialista endocrinólogo mediante estudios hormonales de tiroides y análisis anatomópatológico. La siguiente causa en orden de frecuencia fue la diabetes mellitus (22%), cuyo diagnóstico fue igualmente establecido por el médico especialista. La tercera causa de dolor neuropático fue la neuropatía por herpes zoster (21%), la cuarta causa fue el síndrome del Túnel Carpiano (14%), relacionado con enfermedades reumáticas. Finalmente, la Hernia de disco lumbo-sacra (7%) fue la última causa establecida y un caso no se pudo establecer la etiología (idiopática). Grafico 2 DISTRIBUCIÓN DEL DIAGNÓSTICO ETIOLÓGICO EN 14 PACIENTES CON DOLOR NEUROPÁTICO 14% 7% 22% Adenocarcinoma Tiroides Diabetes 29% 21% 7% Hernia Discal Herpes Zoster Idiopatico Sindrome Tunel Carpiano Grafico 2: Distribución del diagnóstico etiológico en 14 pacientes con dolor neuropático Autora: Blanca Loja Bueno 24

Frecuencia del Tratamiento 3.4 TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO DEL DOLOR NEUROPÁTICO. El fármaco más utilizado para el tratamiento fue la pregabalina (5 pacientes), seguido por la carbamazepina (4 pacientes), la amitriptilina (3 pacientes) y la gabapentina en 1 paciente. Exclusivamente en un caso (síndrome del túnel carpiano) se utilizó el tratamiento quirúrgico. Grafico 3 DISTRIBUCIÓN DEL TRATAMIENTO EN 14 PACIENTES CON DOLOR NEUROPÁTICO 6 5 4 3 2 1 0 Amitriptilina Carbamazepina Cirugía Gabapentina Pregabalina Medicación Administrada Grafico 3: Distribución del tratamiento en 14 pacientes con dolor neuropático Autora: Blanca Loja Bueno 25

CAPÍTULO IV 26

CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES 4.1 CONCLUSIÓN Durante el período de estudio se presentaron 583 casos, de los cuales, 14 pacientes presentaron dolor neuropático. Este dolor de origen neuropático es muy complejo, en la actualidad, supone uno de los mayores desafíos en el manejo del dolor crónico, los mecanismos del dolor neuropático son múltiples, pudiendo coexistir más de uno en el mismo paciente, su diagnóstico es esencialmente clínico en el que está basado la elaboración de una buena historia clínica y un correcto examen físico del paciente. Los síntomas más frecuentes fueron el dolor urente y la hiperestesia. Las causas más frecuente fueron la diabetes y el adenocarcinoma de tiroides, seguido por el herpes zóster y el síndrome de túnel carpiano. Los fármacos más utilizados fueron la pregabalina y la carbamazepina. Antes de comenzar su tratamiento es conveniente explicar el mismo, así como sus posibles efectos secundarios. Evitando crear expectativas poco realistas en cuanto a su eficacia y tolerancia. 4.2 RECOMENDACIONES 1. El principal objetivo debe ser tratar primeramente la etiología o causa básica de la respectiva neuropatía. 2. El tratamiento debe ser multidisciplinario, con la participación de los diferentes especialistas médicos involucrados y especialmente apoyo psicológico y rehabilitación física, de ser el caso. 27

3. En caso de la neuropatía diabética, es mejorar y mantener el control metabólico de los pacientes, con medidas como: Medidas higiénico-dietéticas (dieta adecuada, ejercicio físico cotidiano, educación diabetológica). Actuación sobre los factores coadyuvantes (obesidad, hipertensión arterial, hipertrigliceridemia, hiperuricemia). Hipoglucemiantes orales. Insulina. 4. Utilizar herramientas y equipos con un diseño adecuado para reducir el riesgo de lesiones en la muñeca, tomando un descanso cuando haya presencia de dolor y hormigueo. 5. Tener precauciones en el trabajo, con los diferentes deportes, usando técnicas e implementos apropiados, usar corsé de espalda para levantar objetos ayudara a evitar una lesión en la espalda, (columna vertebral). 6. Se recomienda combinar el tratamiento farmacológico con alternativas como la Terapia Neural, Acupuntura. 28

4.3 BIBLIOGRAFÍA 1. Serra Catafau J., Tratado de dolor Neuropático, Buenos Aires; Madrid, Medica Panamericana Norte. 2006 2. Clemente Muriel Villoria, Dolor Neuropático, Reunión de Expertos, Fundación Grunenthal, Universidad de Salamanca, 2003. 3. Artículos y Linkografía: Universidad Austral de Chile; Dolor Neuropático. https://www.google.com.ec/?gfe_rd=ssl&ei=e_vu6acjye68qaspicaba# q=dolor+neuropatico+tesis Dolor: Esperanza en la investigación, National Institute of Neurological Disorders and Stroke Contusalud.com causas y síntomas del Dolor Neuropático. Disponible: https://www.google.com.ec/?gfe_rd=ssl&ei=z4dvu5dtc5le8qb4tohob g#q=todos+los+sintomas+del+dolor+neuropatico Factores de Riesgo por el Dolor Neuropático. Disponible; https://www.google.com.ec/?gfe_rd=ssl&ei=e_vu6acjye6med.nyu.edu/ content?chunkiid=644590 Tratamiento farmacológico del Dolor Neuropático Disponible: https:// sourceid=chromeinstant&ion=1&espv=2&ie=utf=tratamiento%20aplica do%20en%20el%20dolor%20neuropatico. 29

ANEXOS ANEXO 1. Registro de Pacientes Fuente: Historial Clínico consultorios Santa Inés Autora: Blanca Loja Bueno 30

ANEXO 2. Tabla de los 14 Pacientes que presentaron DN SEXO EDAD SINTOMAS DIAGNÓSTICO DIAGNÓSTICO TRATAMIENTO TOPOGRÁFICO ETIOLÓGICO M 28 Dolor Urente, Raíz Intercostal Herpes Zoster Carbamazepina Alodinia M 36 Dolor Urente, Raíz Intercostal Herpes Zoster Carbamazepina Hiperestesia F 63 Amortiguamiento L2 (muslo) Diabetes Pregabalina F 71 Dolor Lancinante, Hiperestesia F 61 Dolor Lancinante, Hiperestesia F 51 Dolor Lancinante, Hiperestesia M 36 Dolor Urente, Hiperestesia M 38 Dolor Urente, Alodinia F 60 Dolor Lancinante, Hiperestesia L5 Diabetes Amitriptilina L5 Idiopático Amitriptilina Nervio Mediano Síndrome Túnel Carpiano Cirugía Raíz Intercostal Herpes Zoster Carbamazepina C7-C8 Adenocarcinoma Pregabalina Tiroides L5 Hernia Discal Pregabalina F 31 Amortiguamiento Raíz Intercostal Idiopático Gabapentina M 52 Dolor Urente, L5 Diabetes Amitriptilina Alodinia M 49 Dolor C7-C8 Idiopático Carbamazepina Lancinante, Hiperestesia F 62 Dolor Urente, Nervio Mediano Síndrome Túnel Pregabalina Hiperestesia Carpiano F 76 Dolor Lancinante, Hiperestesia Raíz Intercostal Idiopático Pregabalina Fuente: Historial Clínico consultorios Santa Inés Autora: Blanca Loja Bueno 31

ANEXO 3. Imágenes de síntomas del dolor neuropático Imagen obtenida: https://www.google.com.ec/search?q=sintamas+del+dolor+neuropatico+lanzinante&client=firefoxa&hs=4xp&rls=org.mo zilla:es 32

ANEXO 4. Imágenes de fármacos para el dolor neuropático Imagen obtenida: https://www.google.com.ec/search?q=gabapentina&client=firefox-a&rls=org.mozilla:es 33

ANEXO 5. Paciente con Dolor Neuropático por Herpes Zóster Imagen obtenida: https://www.google.com.ec/search?q=paciente+con+dolor+neuropatico&espv=2&source 34