SEMINARIO: MANEJO DE PARO CARDIORESPIRATORIO Definiciones -Paro cardiorrespiratorio: (PCR) cese súbito e inesperado de la actividad del corazón confirmada por la ausencia de los pulsos detectables, inconsciencia o detención de la respiración, en una persona que inmediatamente antes parecía estar completamente sana. (Navarro et al, Imagen 1: Algortimo de paro cardiaco para profesionales que proporcionan SVB/BLS -Reanimación cardiopulmonar básica: (RCP) intento de restaurar la circulación eficaz utilizando compresiones externas e insuflación de los pulmones con aire espirado o de alguna fuente de oxígeno (mediante respirador manual). (Navarro et al, -Inconsciencia: situación que se presenta cuando una persona está sin sentido, no responde al llamado ni a los estímulos, está insensible y sin reflejos, desconectada del medio ambiente. (Navarro et al, Epidemiología USA y Canada -Enfermedades coronarias causan 350.000 muertes por año ( la mitad fuera del hospital) (Navarro et al, -Incidencia de paro cardiaco extrahospitalario atendida por los sistemas de emergencias 50-55/100.000 personas/año. De estas 25% se presentan con arritmias ventriculares sin pulso, los cuales tienen mejor pronostico que la actividad eléctrica sin pulso y la asistolia. (Navarro et al, -Enfermedad isquémica cardiaca es la principal causa de muerte en el mundo. (Navarro et al, -Paro cardiaco súbito es responsable del 60% de muertes en adultos por enfermedad cardiaca coronaria. (Navarro et al, -Sobrevida de paro extrahospitalario <8% (Navarro et al, -Zonas donde se aplican los programas de RCCP y desfibrilación externa por parte de reanimadores legos y respondedores iniciales en aeropuertos y casinos, y de agentes de policía, han reportado tasas de sobrevida tras un paro cardiaco por fibrilación ventricular con testigos tan altas que oscilan entre el 49 y el 74% (Navarro et al, A continuación los principales cambios realizados en la guía 2015 con respecto ala guía 2010: (Kleinman et al,
Aspecto Guía 2010 Guía 2015 Razón Reconocimiento y activación inmediatos del sistema de respuesta a emergencias ayor énfasis en las compresiones Prioridad de las descargas frente a la RCP Comprobar si el pte responde mientras lo examina para determinar si ha dejado de respirar o no respira con normalidad Razonable que toda víctima de paro cardiaco reciba compresiones y ventilaciones de rescate Si no se ha presenciado el paro extrahospitalario, iniciar RCP mientras comprueba el ritmo con el DEA y prepara la desfibrilación. Siempre que haya 2 o más reanimadores, deben realizar la RCP mientras se prepara el desfibrilador, durante un período de un minuto y medio a tres. Solicitar ayuda ante una víctima que no responde. conveniente que personal de salud continuase evaluando respiración y pulso antes de activar totalmente el sistema de emerg Razonable realizar compresiones y ventilaciones a todos los pacientes adultos en paro cardiaco, tanto si el paro tiene un origen cardiaco como si no. Además adaptar la secuencia de rescate según la causa más probable del paro RCP se inicie mientras se intenta conseguir y aplicar el desfibrilador. La desfirbrilación se debe intentar en cuanto el dispositivo esté listo para usarse. Reducir los retrasos y promover una evaluación simultánea y una respuesta rápida y eficiente, en lugar de un abordaje paso a paso lento y metódico Prioridad para el profesional,en especial si interviene solo, es el de activar el sistema de respuesta a emergencias y realizar compresiones Numerosos estudios han abordado si se obtiene algún beneficio realizar compresiones durante un periodo de tiempo determinado (1.5-3min) antes de la administración de la descarga, en comparación con la administración de la descarga en cuanto el DEA está preparado, y no se ha observado ninguna diferencia en la evolución clínica Frecuencia de las compresiones Profundidad de la compresión torácica Al menos 100 cpm 100-120 cpm Una amplia serie de registros indicó que, por encima de 120 cpm, la profundidad de las compresiones disminuye cuanto más aumenta la frecuencia Al menos 5 cm (2 pulgadas) 5-6 cm (2-2,4 pulgadas) En un reciente estudio se sugiere que una profundidad excesiva de la compresión torácica (más de 6 cm) podría ocasionar lesiones, aunque ninguna de ellas arriesga la vida de la víctima
Aspecto Guía 2010 Guía 2015 Razón Descompresión torácica educir al mínimo las interrupciones de las compresiones Favorecer una descompresión torácica completa después de cada compresión para permitir que el corazón se llene totalmente antes de la siguiente compresión Reiteración del 2010: minimizar la frecuencia y duración de las interrupciones de las compresiones con el fin de brindar el mayor número de compresiones spor minuto Evitar apoyarse sobre el tórax de la víctima entre las compresiones para permitir la descompresión de la pared torácica completa RCP sin un dispositivo avanzado para la vía aérea, realizar la RCP con la finalidad de conseguir la fracción de compresión torácica más alta posible, fijando un objetivo de al menos el 60% Apoyarse sobre la pared torácica entre las compresiones impide la descompresión de la pared torácica. Una descompresión incompleta eleva la presión intratorácica y reduce el retorno venoso, la presión de perfusión coronaria y el flujo de sangre del miocardio La fracción de compresión torácica es una medición de la proporción del tiempo total de reanimación en el que se llevan a cabo las compresiones. La incorporación de una fracción de compresión objetivo tiene por finalidad limitar las interrupciones en las compresiones y maximizar la perfusión y el flujo sanguíneo coronarios durante la RCP Retroalimentación de las compresiones Nuevos dispositivos de retroalimentación de RCP pueden resultar útiles para el entrenamiento de reanimadores, y también como parte de una estrategia general para mejorar la calidad de la RCP en situaciones de reanimación reales Utilizar dispositivos de retroalimentación audiovisuales durante la RCP para la optimización en tiempo real del rendimiento Monitorización, registro y retroalimentación en tiempo real de la calidad de la RCP brinda datos importantes que se pueden usar durante la reanimación. El uso de la retroalimentación de la RCP puede resultar efectiva para modificar las frecuencias de compresión torácica demasiado rápidas. Sin embargo, en los estudios realizados hasta la fecha no se ha demostrado una mejora significativa de los resultados neurológicos favorables o de supervivencia tras el alta hospitalaria con el uso de dispositivos de retroalimentación de RCP
Aspecto Guía 2010 Guía 2015 Razón Retraso de la ventilación Ventilación durante la RCP con un dispositivo avanzado para la VA Ventilación cada 6 a 8 segundos sin intentar sincronizar las ventilaciones entre compresiones (el resultado será de 8-10 ventilaciones por minuto) Paro cardiaco extrahospitalario con ritmo desfibrilable: los sistemas de SEM con respuesta multinivel basada en prioridades deben retrasasar la VPP empleando una estrategia de hasta 3 ciclos de 200 compresiones continuas con insuflación pasiva de oxígeno y dispositivos para la VA Administrar 1 ventilación cada 6 segundos (10 ventilaciones por minuto) mientras se realizan las compresiones continuas Aumento de las tasas de supervivencia con estado neurológico favorable entre las víctimas de paro cardíaco con testigos presenciales o ritmo desfibrilable Más sencilla de aprender, recordar y aplicar eanimación equipo: básico en principios Actualización de las Guías de 2015 ofrece flexibilidad para la activación de la respuesta a emergencias y el manejo posterior con el fin de obtener una mejor adaptación al entorno clínico del profesional Los algoritmos actualizados de SVB/ BLS para los profesionales de la salud tienen por objetivo comunicar el momento y el lugar en los que resulta apropiado aportar flexibilidad a la secuencia Técnicas alternativas y dispositivos auxiliares: Consiste en el uso de una serie de dispositivos y alternativas a la RCP convencional con el fin de mejorar el gasto cardíaco durante la reanimación tras un paro cardíaco. A continuación las principales recomendaciones con respecto a estas técnicas según AHA 2015 con sus respectivos niveles de evidencia: Técnica CPR a tórax abierto Recomendación No hay suficiente evidencia de beneficio o daño para recomendar el uso rutinario de la RCP a tórax abierto La RCP a tórax abierto puede ser útil si se desarrolla un paro cardíaco durante la cirugía cuando el pecho o el abdomen ya está abierto, o en el período postoperatorio temprano después de la cirugía cardiotorácica. (Clase IIa, LOE C2 ) La toracotomía de resucitación para facilitar la RCP a tórax abierto puede ser considerada en circunstancias muy selectas para adultos y niños con paro cardiaco EH por trauma penetrante con tiempos cortos de transporte (Clase IIb, LOE C )
Técnica Compresiones abdominales Cough CPR CPR prono y golpe torácico Recomendación Puede ser considerado durante la reanimación IH cuando el personal está suficientemente entrenado en su uso (Clase IIb, LOE B ) No es útil para las víctimas que no responden y no se les debe enseñar a los reanimadores legos." Se puede considerar en entornos tales como el laboratorio de cateterismo cardíaco para pacientes conscientes, en posición supina, y supervisadas si el paciente puede ser instruido y entrenado a toser con fuerza cada 1 a 3 segundos durante los segundos iniciales de un paro cardiaco arrítmico No hay evidencia suficiente para su uso IH y mucho menos fuera del hospital (III- C) * La AHA no recomienda el uso rutinario de dispositivos de compresión torácica mecánicos, pero en algunos casos especiales como una ambulancia en movimiento, parocardiaco hipotérmico o RCP prolongado. Soporte vital avanzado en el adulto: La recomendación mundial y no solo de la AHA es la utilización de oxígeno a dosis máxima Para el caso del control ventilatorio se recomienda Tanto la mascarilla como el dispositivo avanzado de vía aérea (tubo endotraqueal o dispositivos supra glóticos) durante la RCP en el tanto en el hospital como fuera de el, sin embargo solo profesionales capacitados debería usar estos últimos como manejo inicial de la RCP. Fármacos: El objetivo principal de la terapia farmacológica durante el paro cardiaco es facilitar la restauración y el mantenimiento de un ritmo espontáneo de perfusión. Los principales fármacos ulizados en estos casos son los antiarritimicos, y vasopresores, se han reocmendado otros como los esteroides, beta bloqueadores y la atropina. Amiodarona Puede ser considerada para la FV / pvt que no responde a la RCP, desfibrilación y a terapia con vasopresores. Sin embargo los niveles de evidencia de algunos de estos estudios son pobres y es difícil lograr establecer una recomendación clara acerca del uso de amiodarona, cabe destacar que la mayoría de estos estudios utilizan lidocaína como control. Lidocaína Y B-bloqueadores y magnesio: Es menos efectiva que la amiodarona para mejorar las tasas de ingreso hospitalario en el parocardiaco extrahospitalario, al igual que la amiodarona no aumenta la sobrevida por lo que se puede considerar como una alternativa a la amiodarona para la FV / pvt que no responde al RCP, la desfibrilación, y la terapia vasopresor. No se recomiendan ni el magnesio ni los betabloqueadores ya que su evidencia es muy pobre. Vasopresores: La guía 2015 solo avala su uso durante el paro y se ha encontrado evidencia de que estos fármacos aumentan el retorno venoso postparo. ( Link, Berkow, & Ku, Epinefrina y vasopresina. El uso combinado de vasopresina y adrenalina no ofrece ninguna ventaja frente al uso de la adrenalina en dosis estándar para el tratamiento del paro cardíaco. Además, la vasopresina no ofrece ninguna ventaja con respecto al uso de la adrenalina sola. Así pues, para simplificar el algoritmo, se ha suprimido la vasopresina de la actualización
del algoritmo de paro cardíaco en adulto de 2015. Se recomienda el uso de epinefrina de una dosis de 1 mg de IV / IO cada 3 a 5 minutos durante el paro cardiaco adulto ( Link, Berkow, & Ku,. Los estudios no encontraron ningún beneficio en el uso de dosis altas de epinefrina por lo que no se recomienda su uso sobre la dosis estándar excepto en casos que se sospeche de intoxicación por beta bloqueadores o bloqueadores de canales de calcio Intervenciones farmacológicas no recomendadas Atropina Bicarbonato de sodio Calcio Fibrinólisis Fluidos IV Esteroides Los esteroides pueden aportar cierto beneficio cuando se administran conjuntamente con la vasopresina y la adrenalina en el tratamiento del paro cardíaco intrahospitalario. Aunque no se recomienda su uso de forma rutinaria (a la espera de las conclusiones de los estudios de seguimiento. Manejo de PCR en casos especiales (están solo las recomendaciones finales que fue a lo que el dr medio le presto atención) Embarazo: Dentro de las medidas del BLS realizar desplazamiento lateral izquierdo del útero para disminuir la compresión aorto-cava puede ser beneficioso si el fondo uterino sobrepasa la cicatriz umbilical (recomendación clase I). Como parte del ALS ante el fallo de todas las medidas previas está justificado preparar y realizar una cesárea de emergencia en busca del retorno de la circulación espontanea. En los casos en los que haya una madre muerta posterior a un trauma o que el tiempo sin puso sea mucho en los que los esfuerzos de resucitación son inútiles no hay razón para retrasar el parto. El parto se recomienda 4 min después de la implantación del paro, o del inicio de la CPR en casos de paro no observado. (Recomendación Clase I) (Layonas et al, Embolismo pulmonar: En los casos de sospecha de un PE, como parte del ALS, se puede considerar el uso de terapia trombolítica, sin embargo no hay evidencia que respalde criterios de inclusión, duración o dosis en estos casos. (recomendación clase IIb) En los casos de caso confirmado de PE asociado a un paro cardiorespiratorio como parte del ALS lo que se recomienda es la trombolisis o la embolectomía, dependiendo de las características propias del paciente ya que la evidencia tampoco arroja que uno de estas técnicas sea mejor que la otra. (recomendación clase IIa) (Layonas et al, Sobredosis de opiodes: Es razonable la educación acerca de que hacer antes una intoxicación de esta clase a pacientes con riesgo aumentado de esta, como también la distribución de naloxona con su adecuado entrenamiento en BLS (recomendación clase IIa), a pesar de lo anterior la activación de los sistemas de emergencia no deben retrasarse por la aplicación de esta y de igual manera el paciente aunque responda a la dosis inicial de este medicamento debe ser visto en un servicio de emergencias por personal entrenado (recomendación clase I)
Los pacientes que tengan pulso pero que estén en paro respiratorio o con signos de insuficiencia respiratoria en el contexto de la sospecha o el diagnóstico confirmado de intoxicación por opiodes está indicado el uso de naloxona como parte del BLS por parte de personal médico (recomendación clase IIa). Los pacientes sin pulso definido o con un pulso muy lento o indetectable deben ser manejados como pacientes en paro cardiaco, por lo que las medidas estándar de resucitación tienen prioridad sobre el uso de naloxona, enfocados en dar un CPR de calidad tanto respecto a las compresiones como a las ventilaciones (recomendación clase I) El uso de naloxona se limita a los casos en los que se sospeche que la disfunción cardiaca no es primaria, si no es secundaria al uso de opioides y la administración de este fármaco no debe retrasar otras medidas como la atención en un servicio de emergencias. Con lo que respecta al ALS, se debe mantener la via aere permeable y asegurar la ventilación hasta que el paciente responda a las medidas tomadas, entre esta la naloxona, y tenga una ventilación espontanea adecuada. Posterior al manejo básico y avanzado de soporte vital el paciente debe ser observado hasta que el riesgo de toxicidad disminuya (dependiendo si es de corta o larga acción) y el nivel de conciencia del paciente sea normal al igual que sus signos vitales. Si los signos y síntomas de intoxicación vuelven se puede aplicar nuevas dosis de naloxona o esta en infusión(layonas et al,. Terapia intravenosa de emilsión de lípidos (ILE): Es razonable administrar ILE en casos de paro cardiorespiratorio asociado al uso de anestésicos locales y en especial en pacientes con neuro y cardiotoxicidad demostrada por bupivacaina (recomendación clase IIb). También es razonable el uso de esta terapia en caso de intoxicación por otros fármacos diferentes a los ya mencionados en casos de que estos no respondan al manejo estándar (recomendación clase IIb) (Layonas et al,. Paro durante PCI Es razonable el uso de dispositivos mecánicos para las compresiones (recomendación IIb) Es razonable el uso de resucitación extracorpórea en casos donde la resucitación estándar falle ya que esta puede permanecer por periodos más prolongados de tiempo, sin embargo esto representa problemas éticos, por lo que la elección se debe realizar según las condiciones específicas del paciente (recomendación I) No hay estudios de peso que recomienden un procedimiento sobre otro cuando están todas las opciones disponibles (Layonas et al,.