U.M.S.N.H FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS Y BIOLÓGICAS DR. IGNACIO CHÁVEZ ANTIBIOTICOS COMO PARTE DEL MANEJO DE DESNUTRICIÓN SEVERA AGUDA MODALIDAD DE TITULACIÓN: PROMEDIO ALUMNA: SOLORIO LÓPEZ ANA LUISA ASESOR: DRA. SAYDA MARGARITA ARROYO LÓPEZ Morelia, Mich., Abril 2013 U.M.S.N.H Page 1
INDICE 1. Introducción 3 2. Métodos.. 4 2.1. Población de estudio y elegibilidad. 4 2.2. Diseño del estudio e intervenciones.. 4 3. Resultados 5 3.1. Población de studio.. 5 3.2. Intervenciones del estudio y eventos adversos 5 3.3. Recuperación nutricional y rangos de mortalidad 6 3.4. Medidas de resultado secundarias. 7 4. Discusión 8 U.M.S.N.H Page 2
Trehan I., Hayley S., Goldbach, Sc., et al. Antibiotics as Part of the Management of Severe Acute Malnutrition. NEJM 368;5, Enero 31 2013, pp. 425-435. ANTIBIÓTICOS COMO PARTE DEL MANEJO DE DESNUTRICIÓN SEVERA AGUDA 1.INTRODUCCIÓN Por décadas, el manejo primario de la desnutrición severa aguda estuvo basado en rehabilitación intensiva con fórmulas de leche fortificada. Guías de consenso internacional ahora recomiendan el uso de comida terapéutica lista para usar (RUTF- Ready to use therapeutic food), sin embargo, del 10 al 15% de los niños no se recuperan incluso en el contexto de riguroso control de los ensayos clínicos. Muchos estudios han mostrado una mayor prevalencia de infecciones clínicamente significativas entre niños hospitalizados por desnutrición severa. Esta observación fue dirigida a las guías de tratamiento recomendando el uso de agentes antibióticos de rutina incluso para los niños tratados como pacientes ambulatorios, aunque los pacientes ambulatorios son mucho menos propensos a tener una infección sistémica que aquellos pacientes con casos complicados que requieren atención hospitalaria. Se realizó un ensayo clínico prospectivo para determinar si la rutina de administración de antibióticos orales como parte del manejo de pacientes ambulatorios con desnutrición severa aguda en niños en Malawi se asoció con mejores resultados. U.M.S.N.H Page 3
2.MÉTODOS 2.1. Población de estudio y elegibilidad Se incluyeron niños desde Diciembre de 2009 hasta Enero de 2011 en 18 clínicas de alimentación en la zona rural de Malawi. Se midieron el peso, la talla y la circunferencia del brazo de cada niño. Fueron incluidos niños de 6 a 59 meses de edad, con edema (indicativa de Kwashiorkor), puntuación menor a -3 de peso para la talla (indicativa de Marasmo) o ambas. A cada niño elegido se le dio una prueba de 30g de comida terapéutica bajo la supervisión de una enfermera para verificar que el niño es un candidato apropiado para terapia ambulatoria. 2.2. Diseño del estudio e intervenciones Este ensayo clínico aleatorizado, doble ciego, placebo controlado, comparó los resultados nutricionales y la mortalidad entre los niños con desnutrición severa aguda no complicada que recibieron tratamiento como pacientes ambulatorios con o sin antibiótico. Todos los niños recibieron asesoramiento estandarizado y comida terapéutica que aportaba aproximadamente 175 kcal por kilogramo de peso por día. Un grupo recibió 80-90 mg/kg de peso/día dividió en 2 dosis diarias de amoxicilina en suspensión de 250mg en 5ml. El grupo control recibió placebo 2 veces al día. U.M.S.N.H Page 4
3. RESULTADOS 3.1. Población de estudio Un total de 3212 niños con desnutrición severa aguda fueron identificados durante el período de Diciembre 2009 a Enero 2011, después de excluir niños por no cumplir con los criterios de elegibilidad, el estudio incluyó 2767 niños. 3.2. Intervenciones del estudio y eventos adversos Un total de 924 niños fueron asignados aleatoriamente al grupo de la amoxicilina, 923 al grupo de Cefdinir y 920 al grupo placebo. Cuidadores de más del 98% de los niños reportaron que los niños completaron los 7 días de régimen de estudio. No se identificaron casos de alergias severas o anafilaxia. Se registraron un total de tres eventos adversos que se presume fueron reacciones medicamentosas: 1. Rash cutáneo generalizado en un niño que recibió amoxicilina 2. Aftas orales en un niño que recibió cefdinir U.M.S.N.H Page 5
3. Diarrea sanguinolenta que resolvió espontáneamente mientras continuó el tratamiento en un niño que recibió cefdinir. Niños que recibieron placebo tuvieron mayores tasas de resfriado y diarrea reportados que aquellos que recibieron tratamiento antibiótico. 3.3. Recuperación nutricional y rangos de mortalidad En total, 88.3% de los niños incluidos en el estudio se recuperaron de la desnutrición severa aguda. La proporción de niños que se recuperaron fue significativamente menor entre aquellos que recibieron placebo que en aquellos que recibieron amoxicilina o cefdinir. La tasa de mortalidad global fue de 5.4%, pero la tasa fue significativamente mayor entre aquellos niños que recibieron placebo que en aquellos que recibieron amoxicilina o cefdinir. No hubo diferencias significativas en las causas de muerte reportadas por autopsia verbal. U.M.S.N.H Page 6
Las tasas de recuperación fueron mayores y las tasas de mortalidad fueron menores entre aquellos niños que recibieron antibióticos que en aquellos que recibieron placebo. 3.4. Medidas de resultado secundarias Los niños con marasmo y kwashiorkor se recuperaron más lentamente que aquellos niños con Kwashiorkor o marasmo. El tiempo de recuperación fue más corto en el grupo de cefdinir que en el grupo de amoxicilina o placebo, pero más corto en el grupo de amoxicilina que en el de placebo. Niños que recibieron cualquier agente antibiótico incluso tuvieron mayor incremento de la circunferencia del brazo que aquellos que recibieron placebo. U.M.S.N.H Page 7
4. DISCUSIÓN En este ensayo clínico se encontró que la suma de amoxicilina o cefdinir al tratamiento ambulatorio de desnutrición severa aguda se asoció con notorios incrementos en la recuperación y disminución de las tasas de mortalidad. Se observó una reducción del 24.4% en la tasa de fracaso al tratamiento cuando se añadió amoxicilina a la terapia de rutina, y de 38.9% con cefdinir. Por otra parte, se observó una reducción de la tasa de mortalidad de 35.6% con amoxicilina y de 44.3% con cefdinir. Creemos que se debe tener una seria consideración acerca del uso rutinario de antibióticos debido a los beneficios observados en la recuperación nutricional y a la reducción del riesgo de muerte en esta población específica de alto riesgo. Nuestros resultados sugieren que niños con desnutrición severa aguda no complicada que califican para terapia ambulatoria, siguen corriendo el riesgo de infección bacteriana grave y la inclusión rutinaria de antibióticos como parte de su terapia nutricional está garantizada. U.M.S.N.H Page 8