Causas de Dolor en Antepie. Más allá del Neuroma de Morton.

Causas de Dolor en Antepie. Más allá del Neuroma de Morton. Poster No.: S-1171 Congress: SERAM 2012 Type: Presentación Electrónica Educativa Authors: M. L. Picó Fuster, S. Martin Martin, C. Martínez Serrano, F. J. Gasco Adrien, J. M. Rapariz González; Palma de Mallorca/ES Keywords: Patología, Capacidad del observador, RM, Sistema músculo esquelético, Músculo esquelético tejidos blandos, Anatomía DOI: 10.1594/seram2012/S-1171 Any information contained in this pdf file is automatically generated from digital material submitted to EPOS by third parties in the form of scientific presentations. References to any names, marks, products, or services of third parties or hypertext links to thirdparty sites or information are provided solely as a convenience to you and do not in any way constitute or imply ECR's endorsement, sponsorship or recommendation of the third party, information, product or service. ECR is not responsible for the content of these pages and does not make any representations regarding the content or accuracy of material in this file. As per copyright regulations, any unauthorised use of the material or parts thereof as well as commercial reproduction or multiple distribution by any traditional or electronically based reproduction/publication method ist strictly prohibited. You agree to defend, indemnify, and hold ECR harmless from and against any and all claims, damages, costs, and expenses, including attorneys' fees, arising from or related to your use of these pages. Please note: Links to movies, ppt slideshows and any other multimedia files are not available in the pdf version of presentations. www.myesr.org Page 1 of 27

Objetivo docente La metatarsalgia se presenta como el síntoma guía de múltiples entidades, siendo el neuroma de Morton el diagnóstico más frecuente. Page 2 of 27

Revisión del tema Revisando las peticiones de RM de antepié realizadas en el último año (1/6/2010 al 1/6/2011) con sospecha clínica de neuroma de Morton, encontramos múltiples patologías que enmarcan el diagnóstico diferencial de la metatarsalgia. -NEUROMA DE MORTON: Degeneración del nervio interdigital plantar con fibrosis perineural que condiciona efecto masa entre las cabezas de los metatarsianos. Se considera significativo cuando su diámetro axial es mayor de 5mm y se localiza en el tercer y segundo espacio interdigital, de forma predominante. Su prevalencia es mayor en mujeres probablemente por la compresión de los nervios interdigitales por la cabeza de los metatarsianos debido al uso de zapatos de tacón. En RM, el neuroma de Morton, se identifica como una lesión sólida en el espacio intermetatarsiano, con señal similar a la musculatura en T1 y ligeramente hiperintenso en secuencias T2, presentando intenso realce tras la administración de contraste ev. Fig. 1 on page 8 -FIBROMA PLANTAR: Proliferación nodular fibrosa que se origina en la porción superficial y/o profunda de la fascia plantar. Es más frecuente en varones diabéticos, epilépticos o alcohólicos con patología hepática. En el 20-50% de los casos se presenta de forma bilateral. Aparece como tumoración sólida única o múltiple, en la aponeurosis plantar, con señal y realce variable en las secuencias de RM. Fig. 2 on page 8 -TUMOR DE CELULAS GIGANTES DE LA VAINA: Tumor histiofibroso benigno producido por proliferación sinovial en la vaina tendinosa, siendo más frecuente en mujeres de entre 30 y 50 años. Se presenta como una lesión sólida peritendinosa bien delimitada, ligeramente hipointensa en secuencias T1 y T2 con realce homogéneo tras la administración de contraste ev. Puede presentar pequeñas áreas intratumorales marcadamente Page 3 of 27

hipointensas en T1, T2 y en secuencias de eco de gradiente, en relación a focos de hemosiderina. Fig. 3 on page 9 -BURSITIS SUBMETATARSIANA: Neobursa situada bajo la cabeza de los metatarsianos, producida por fricción excesiva entra la piel y las prominencias óseas. Se identifica como una colección liquida en los tejidos blandos plantares submetatarsianos. Fig. 4 on page 10 -BURSITIS INTERMETATARSIANA: Pequeña coleccion líquida, mayor de 3mm de diámetro axial, de localización intermetatarsiana. Fig. 5 on page 11 -CALLOSIDADES: Engrosamiento de los tejidos blandos superficiales como respuesta a mecanismos de presión. Se localizan de forma predominante en los tejidos blandos plantares submetatarsianos. Presentan señal hipointensa en las secuencias T1 y T2, y ligeramente hiperintensa en las secuencias potenciadas en T2 con saturación grasa. Se observa ocasional realce tras la administración de contraste. Fig. 6 on page 12 -ROTURA TENDINOSA: Discontinuidad de las fibras tendinosas con edema de partes blandas asociado en estadio agudo. En la rotura parcial existe adelgazamiento del tendón con hiperintensidad en secuencias T2 y densidad protónica. Fig. 7 on page 13 -GANGLIÓN: Lesión quística de contornos bien definidos, localizada más frecuentemente en la vertiente dorsal de las articulaciones metatarsofalángicas y en las vainas tendinosas. Page 4 of 27

Se considera la tumoración de partes blandas más frecuente en el pie y el tobillo. Presenta hiperseñal homogénea en secuencias T2 y STIR, con señal variable en T1 dependiendo del contenido proteinaceo de la lesión. Fig. 8 on page 14 Fig. 9 on page 15 -QUISTE EPIDERMOIDE: Proliferación de celulas epidermicas en la dermis cutánea. Se presenta como una tumoración de características quísticas debido al acúmulo de queratina. Se localizan de forma predominante en la grasa subcutánea plantar bajo la cabeza del primer metatarsiano. Fig. 10 on page 16 -SESAMODITIS: Cambios inflamatorios en los huesos sesamoideos del 1 dedo por microtraumatismos de repetición. Existe alteración de la señal, en la secuencia STIR y T2FS, de los huesos sesamoideos, con cambios inflamatorios en los tejidos blandos adyacentes. Fig. 11 on page 17 -ENFERMEDAD DE FREIBERG: Osteocondritis de la cabeza de los metatarsianos, siendo más frecuente en el 2 y 3 metatarsiano. Su prevalencia es mayor en mujeres adolescentes y se relaciona con el uso de zapatos de tacón Su etiología es controvertida, postulándose su origen por microtraumatismos repetidos con compromiso vascular, que condiciona colapso del hueso subcondral y osteonecrosis. Inicialmente se observa patrón de edema óseo en la cabeza del metatarsiano, siendo un hallazgo inespecífico en este estadio. Evoluciona a aplanamiento y fragmentación del hueso subcondral, con cambios degenerativos asociados. Fig. 12 on page 18 Fig. 13 on page 19 -FRACTURA DE STRESS: Page 5 of 27

Se produce más frecuentemente en la porción media o distal del 2, 3 y/o 4 metatarsiano, siendo su prevalencia mayor en bailarines, gimnastas y militares. Fig. 14 on page 20 -GOTA: Se produce por depósito de microcristales de urato sódico en articulaciones, huesos, tendones, bursas y tejidos periarticulares. Los tofos gotosos se consideran formaciones pseudotumorales, siendo una manifestación crónica de la enfermedad, que puede observarse hasta en el 40% de los pacientes. Se asocia a erosiones marginales de contornos esclerosos en las articulaciones afectadas, principalmente la articulación metatarsofalángica e interfalángica del 1 dedo. Los tofos gotosos son hipointensos en T1 y de señal variable en T2, aunque la señal hipointensa en T2 es muy sugestiva de esta patología. Fig. 15 on page 21 -OSTEOMIELITIS: Proceso infeccioso que afecta a las estructuras óseas, más habitual en pacientes diabéticos con úlceras cutáneas En RM existe alteración de la señal de los huesos afectos con señal marcadamente hipointensa en T1, hiperseñal en T2 y realce tras la administración de contraste ev. Se asocia a ulceras cutáneas, celulitis, abscesos, trayectos fistulosos y destrucción cortical. Fig. 16 on page 22 -ARTRITIS SÉPTICA: Afectación articular ocasionada por la extensión de la infección por continuidad Los signos más característicos son el aumento del líquido articular, el engrosamiento e hipercaptación de la sinovial y la alteración de la señal con aumento del realce del hueso subcondral. Estos hallazgos no son específicos y también pueden observarse en artritis inflamatorias y en las artropatías neuropáticas. Fig. 17 on page 23 -ARTROPATIA NEUROPÁTICA: Page 6 of 27

La pérdida de la sensibilidad propioceptiva y de la sensibilidad dolorosa ocasiona traumatismos de repetición y desestabilización articular. Las conexiones arteriovenosas y la distrofia simpática nerviosa condiciona aumento del flujo sanguineo y osteolisis. Se localiza más frecuentemente en el mesopie de forma poliarticular y suele presentarse como fragmentación de las articulaciones subastragalinas y tarsometatarsianas. Se identifica patrón de edema óseo en las estructuras afectadas con ocasional realce tras la administración de contraste ev. No suele existir continuidad con lesiones cutáneas infecciosas (ulceras, trayectos fistulosos ) Fig. 18 on page 24 -ARTROPATIA DEGENERATIVA: Los cambios degenerativos más frecuente en la primera articulación metatarsofalálgica, por microtraumatismo de repetición. Se caracteriza por irregularidad con disminución del espacio articular,esclerosis subcondral, osteofitos marginales, formación de quistes subcondrales y patrón de edema óseo en las superficies articulares Fig. 19 on page 25 Page 7 of 27

Images for this section: Fig. 1: Neuroma de Morton Page 8 of 27

Fig. 2: Fibroma plantar Page 9 of 27

Fig. 3: Tumor de celulas gigantes de la vaina Page 10 of 27

Fig. 4: Bursitis submetatarsiana Page 11 of 27

Fig. 5: Bursitis intermetatarsiana Page 12 of 27

Fig. 6: Callosidades Page 13 of 27

Fig. 7: Rotura tendinosa Page 14 of 27

Fig. 8: Ganglión peritendinoso Page 15 of 27

Fig. 9: Ganglión tarsal Page 16 of 27

Fig. 10: Quiste epidermoide Page 17 of 27

Fig. 11: Sesamoiditis Page 18 of 27

Fig. 12: Enfermedad de Freiberg Page 19 of 27

Fig. 13: Enfermedad de Freiberg evolucionada Page 20 of 27

Fig. 14: Fractura de stress Page 21 of 27

Fig. 15: Gota Page 22 of 27

Fig. 16: Osteomielitis Page 23 of 27

Fig. 17: Artritis séptica Page 24 of 27

Fig. 18: Artropatía neuropática Page 25 of 27

Fig. 19: Artropatía degenerativa Page 26 of 27

Conclusiones Bajo la sospecha clínica de neuroma de Morton, existen otras patologías que el radiólogo debe conocer y descartar, para una correcta actitud terapéutica. Page 27 of 27