1 Proyecto de Ley Estatutaria Alternativo (Senador Luis Carlos Avellaneda)

Transcripción

1 1. Una nueva Política Farmacéutica Nacional A favor de quién? Nuevo gobierno proceso de reforma al sistema de salud Hasta la fecha: Líderes del partido de gobierno: 2 Proyectos de Ley ordinaria Proyecto Senador E.C. Merlano Morales Articulo 27. Política Farmacéutica. Para regular y ordenar, el Ministerio de Protección Social o quien haga sus veces mediante reglamentación sanitaria, definirá y ejecutara la política farmacéutica que determine las condiciones de acceso y utilización de medicamentos y dispositivos médicos que contenga asuntos de intercambiabilidad, disponibilidad, bioequivalencia y farmacovigilancia intensiva; además de la regulación para la expedición de registros sanitarios y sanciones del caso. Proyecto Senadora D.F. Toro Torres Art. 55. Política Farmacéutica. Con el propósito de ordenar y regular a través de un estatuto sanitario, el gobierno Nacional, expedirá la política correspondiente que permita el acceso y uso adecuado de medicamentos, insumos y dispositivos médicos que integre y relacione los aspectos de intercambiabilidad, biodisponibilidad, bioequivalencia, farmacovigilancia así como los procedimientos requeridos para la expedición de registros, negociación de precios y las sanciones correspondientes. Gobierno: 1 Proyecto de Ley Estatutaria Por el cual se regula el derecho a la salud y a la igualdad en salud en los regímenes contributivo y subsidiado del Sistema General de Seguridad Social en Salud y los principios de prioridad del usuario, promoción y prevención, equidad, calidad, eficiencia, sostenibilidad, autocuidado, capacidad económica y universalidad en el acceso a los servicios de seguridad social en salud, así como el deber de procurar el cuidado integral de la salud. CAPÍTULO I. DISPOSICIONES GENERALES ARTÍCULO 1. Ámbito de aplicación. Esta ley regula el derecho a la salud y a la igualdad en los regímenes contributivo y subsidiado del Sistema General de Seguridad Social en Salud, en lo referente al Plan de Beneficios, sin perjuicio de la existencia de otros sistemas de aseguramiento o provisión de servicios que contribuyan a la satisfacción del derecho a la salud. 1 Proyecto de Ley Estatutaria Alternativo (Senador Luis Carlos Avellaneda) ARTICULO PRIMERO. LA SALUD COMO DERECHO HUMANO FUNDAMENTAL. La salud es un derecho humano fundamental, autónomo e irrenunciable en lo individual y en lo colectivo. La salud es la relación del ser humano con su entorno social, ambiental, económico, político y cultural, reconociendo sus valores, potencialidades y carencias, con el objetivo primordial al buen vivir, esto es, la búsqueda y la conquista de una vida digna. 12 Mesas Temáticas de Reforma al Sistema de Salud (Mesa No.12 de Política Farmacéutica Nacional).

2 2. Por qué parece que no hubiese existido la Política Farmacéutica Nacional de 2003? Según el Ministerio de la Protección Social (febrero de 2009) los "desarrollos normativos" de la PFN de 2003 (13 Decretos, 8 Resoluciones Ministeriales, 5 Acuerdos del CNSSS y la Circular 04 de 2006 de la CNPM), afectan el servicio farmacéutico, la gestión y procedimientos de dicho servicio y aspectos diversos como manejo de donaciones, oferta de medicamentos vitales no disponibles, registro sanitario de productos fitoterapéuticos, publicidad de productos OTC, la nueva política precios de medicamentos y la adopción del Código Unico de Medicamentos (CUM). Es decir, muy poco de lo relacionado con los objetivos, propuestas y metas del documento de PFN de Balance de la FMC a diciembre de 2009: Panorama desolador en el cumplimiento de las metas de la Política Farmacéutica Nacional de 2003 No hay actualización del listado básico de medicamentos No hay medición del impacto de la intermediación en los precios No hay promoción de la competencia No hay sistemas de información No hay planes para el financiamiento de medicamentos de alto costo No hay pertinencia en los recobros al FOSYGA No hay mecanismos de vigilancia y control social en las prestaciones farmacéuticas 3. Desregulación de precios de medicamentos y su relación con el crecimiento exponencial de los recobros que agudiza y precipita la crisis del sector salud Año 2004 El único aspecto en que se produjeron cambios estructurales -pero en un sentido totalmente opuesto al espíritu del documento de Política Farmacéutica Nacional de fue en el tema de precios. 30 de junio: desregulación del mercado farmacéutico La Comisión Nacional de Precios de Medicamentos (CNPM, integrada por el Ministro de Comercio, el Ministro de la Protección Social y un representante personal de Presidente de la República) expidió la Circular 01 de 2004 que pasó los medicamentos del cáncer (oncológicos) a régimen de "libertad regulada" en lugar del "control directo" por ser medicamentos con menos de 3 oferentes en el mercado.

3 Septiembre: el Ministerio de Comercio Industria y Turismo Términos de referencia en un estudio contratado y financiado por la Cámara Farmacéutica de la ANDI y los gremios de las farmacéuticas multinacionales y nacionales. Contrato adjudicado a Econometría S.A. que presentó el estudio el 23 de junio de 2005, en el XII Foro Farmacéutico en Cartagena. 27 de marzo del 2006, la CNPM: Circular 01/2006 adopta las recomendaciones de este estudio en los puntos introductorios 5 y 6 1 de septiembre de 2006, la CNPM: Circular 04 de 2006, elimina el control de precios de medicamentos en Colombia, así: a. Determinó un régimen GENERAL de "libertad vigilada" para TODOS los medicamentos a nivel nacional y libera los precios que estaban en "libertad regulada" o "control directo" b. Dispuso la DEROGATORIA INMEDIATA del régimen de "control directo" automático que regía para los precios de medicamentos con menos de 3 oferentes en el mercado (monopólicos) y podían abusar de su posición dominante. Ver Diapositiva3PresentaciónFMC c. Restringió la regulación de precios a Clasificaciones Terapéuticas Relevantes que no definió, y dejó los demás precios en libertadver Diapositiva5 y Diapositiva6PresentaciónFMC. d. Creó un Sistema de Precios de Referencia impreciso, confuso, oneroso e inocuo, con información de 8 Paises de Referencia, que hasta la fecha (2010) se reformuló varias veces y no pudo implementarse. Ver Diapositiva7 y Diapositiva8PresentaciónFMC. e. Llenó de obstáculos el camino del control de precios de los medicamentos. f. Lejos de hacer efectivas normas antimonopólicas que defendían la salud pública, las derogó y las reemplazó con un sistema inoperante, como lo demuestran 4 años de vigencia de la norma donde no hay un solo producto en régimen de control directo. Ver Diapositiva9PresentaciónFMC. La Federación Médica Colombiana criticó las inconsistencias de la Circular 04 de 2006 y sus efectos catastróficos sobre la viabilidad financiera del sistema de salud. En varias publicaciones del Observatorio del Medicamento Demostró que con la política de desregulación de precios de medicamentos los recobros al FOSYGA por medicamentos y procedimientos no incluidos en el POS tuvieron un crecimiento exponencial: 2004: $ millones 2005: $ millones 2006: $ millones 2007: $ Millones (después de la Circular 04 de 2006) 2008: $ millones 2009: cerca de $ millones En 2010 se estima que bordearán los $ millones (cuenta sólo lo gastado por el régimen contributivo y una pequeña fracción del subsidiado).

4 La Circular 04 de 2010 eliminó los "precios públicos" permitiendo a los intermediarios recobrar "a cualquier precio". 4. Relación entre el crecimiento exponencial de los recobros al Fosyga y el éxito de las multinacionales farmacéuticas Ejemplos del comportamiento de medicamentos sin control de precios Rituximab (Mabthera de Roche): aceptado en Colombia para el tratamiento de pacientes con Linfoma No Hodgkin, Artritis Reumatoidea Activa y Leucemia Linfocítica Crónica Recobros al Fosyga por Rituximab: Abril de 2006 a diciembre de 2007 $ millones En 2008 $ millones En 2009 superiores a $ millones - Qué variable epidemiológica explica este fenómeno? pudieron estos pacientes haberse multiplicado tan explosivamente? - Cuántos pacientes pueden pagar de su bolsillo un tratamiento con Rituximab si 1 ampolla de 500 mg vale más de $7 millones (reporte de Roche a SISMED en 2009)? - Precio comercial promedio de ampollas: $ cada una - Precio institucional de 691 ampollas: $ cada una=usd$ (el doble del precio publicado por el Observatorio Centro Americano de Medicamentos OCAMED) - Por qué el mismo producto, de la misma concentración, del mismo laboratorio, cuesta el doble en Colombia? - Por qué no se investigan uso irracional del medicamento, uso en indicaciones no aprobadas y precios no regulados como factores determinantes? Adalimumab (Humira de Abbott): En 2008 vendió mas de $ millones En 2009 vendió mas de $ millones Habrá algún cambio epidemiológico en "pacientes adultos con artritis reumatoidea moderada a severamente activa que no han respondido satisfactoriamente a uno o más agentes antirreumáticos modificadores de enfermedad"? Pudo esa diferencia de más de $ millones salir del bolsillo de los pacientes y no afectar los recobros al FOSYGA? Por qué no investigar la existencia de factores determinantes ligados al uso irracional y a los precios no regulados?

5 Análisis de productos con altos volúmenes de ventas reportadas por los mismos laboratorios al SISMED en 2008: 10 de ellos vendieron más de $ millones 4 de ellos, (biotecnológicos - MABs) vendieron más de $ millones Total de recobros al FOSYGA por medicamentos y procedimientos No POS en 2008: $ millones por productos de "alto costo" que nadie paga de su bolsillo Por qué no investigar si en este grupo y los 50 siguientes de la lista, están los productos de mayor impacto en gasto por medicamentos, que atizaron la crisis financiera del SGSSS? En 2009, el gobierno oyó a los analistas afines a las multinacionales farmacéuticas e ignoró las tesis de la FMC presentadas ante Sector académico Comisiones séptimas de senado y cámara Gremios El gobierno "no movió ni un dedo" y hoy vemos -por ejemplo- : Que las ventas de sólo 10 productos NO incluidos en el POS y "exclusivos", de grandes farmacéuticas multinacionales superaron los $ millones en Cómo justificar en nombre del derecho a la salud de los colombianos el patrocinio de semejantes éxitos mercadotécnicos para las farmacéuticas multinacionales cuyas ventas crecen geométricamente siguiendo un tendencia comparable únicamente con el crecimiento de los recobros al FOSYGA por medicamentos y procedimientos No POS que en 2009 bordearon $ millones. 5. Reconocimiento tardío del entonces ministro Palacio del error de la desregulación de precios Cinco años después del XII Foro Farmacéutico de 2005 en que se presentó el estudio que fijaba las bases de una "modernización" de la política de precios de medicamentos, ante el XVII Foro Farmacéutico Internacional, el ex-ministro de la Protección Social, Diego Palacio, reconoció que se equivocó al dejar en completa libertad los precios de medicamentos y reconoció que esa es una de las causas principales de la profunda crisis financiera que atraviesa el sistema de salud (Portafolio y El Tiempo). Las advertencias que el ex-ministro Palacio no escuchó: El Tiempo del 9 de noviembre de 2006 "Aflojan en medicinas costosas"

6 "Federación Médica Colombiana y Asinfar advierten que el nuevo esquema regulatorio debilita el control estatal" "Incluso, dijo una fuente oficial, si en este momento algún laboratorio o comercializador se aprovechara y aumentara abusivamente los precios, en el primer reporte del año próximo el Gobierno lo detectará y aplicará la correspondiente sanción: clasificar su producto en el régimen de control directo durante por lo menos 12 meses." Esta nota muestra el diagnóstico precoz de la FMC, el énfasis en las "medicinas costosas" y la falsedad de la "fuente oficial" que prometió sanciones para quien "aumentara abusivamente los precios". 4 años después no existe ni un solo producto en régimen de control directo y el gobierno fijó régimen de libertad regulada con precio de referencia para un solo producto (Kaletra ). En noviembre de 2006 el periódico El Pulso en la nota "Nuevo modelo de regulación de medicamentos: a la medida de la industria" advertió con la FMC La FMC reiteró sus advertencias en su ponencia ante el Foro "Política Distrital de Salud frente al TLC con EEUU" organizado por la Alcaldía de Bogotá y la Secretaria Distrital de Salud (noviembre 17 de 2006). El Observatorio del Medicamento de la FMC publicó una página Internet con el análisis de la Circular 04 de 2006 y preparó para Heraldo Médico el documento que sirvió de base a esas presentaciones. El Boletín BIS#19de2007 tituló "La Federación Médica Colombiana solicita cambios urgentes en el nuevo régimen de precios de medicamentos" El BIS#20de2007 tituló "Presidente de la FMC inicia gestiones para derogatoria del Art.25 de la Circular 04/2006". El BIS#29de2007 tituló "Análisis de OBSERVAMED muestra inconsistencias en estudio que sirve de base a nueva política de precios de medicamentos" En Carta abierta publicada el 6 de agosto de 2007 la FMC mostró las inconsistencias en estudio que sirvió de base a la nueva Política de Precios de Medicamentos y justificó su solicitud de derogatoria del Artículo 35 de la Circular 04 de En el Boletín BIS#37de2007 la FMC publicó la "Cronología del primer año del nuevo régimen de precios de medicamentos" En el BIS#38de2007 se quejó "Un año de Circular 04/2006 y seguimos sin información de precios de medicamentos reportados a la CNPM". El Boletín BIS#39de2007 mostró que "Informe de SUSALUD confirma inconsistencias planteadas por la FMC en propuesta de control directo de Econometria" El BIS#51de2007 transcribió el nuevo informe del periódico El Pulso "Modelo de regulación de precios de medicamentos: Al servicio de quién?". En enero de 2008 el OBSERVAMED publicó los análisis "Atorvastatina en Colombia" y "Asociaciones Simvastatina- Ezetimiba" mostrando la gama de precios de estos medicamentos El Boletín BIS#25de2008 analizó "El caso de CLOPIDOGREL uno de los medicamentos más recobrados al FOSYGA" El BIS#26 de 2008 analizó el caso de "RITUXIMAB, el medicamento de mayor valor recobrado al FOSYGA entre 2006 y 2007". En el BIS#28de2008 tomó nota del "Análisis descriptivo preliminar de los recobros en el SGSSS a 2005" del MPS, criticó la Circular 01 de 2008, reflexionó sobre nuevos tratamientos del cáncer y productos de mayor valor recobrado al FOSYGA e insistió en la urgencia de cambios en el nuevo régimen de precios de medicamentos. El BIS#35de2008 tituló "Colombia completa dos años sin regulación de precios de medicamentos" y subtituló "Urge la restitución del régimen de 'control directo automático' para productos con menos de tres oferentes en el mercado" El Boletín BIS#50de2008 tituló "Estudio AIS-HAI en paises andinos muestra precios de medicamentos 'innovadores' en Colombia como los más altos de la región" El BIS#51de2008 mostró que "Análisis de precios de CIPROFLOXACINA 500 mg en Colombia confirma resultados del estudio AIS-HAI en paises andinos" El BIS#52de2008 que "Análisis de precios de ENALAPRIL 20 mg en Colombia confirma resultados del estudio AIS-HAI en

7 paises andinos". En cuanto a presentaciones, el Boletín BIS-BCN#12de2009 reprodujo la ponencia de la FMC "Sentencia T-760/2008 y Acceso a Medicamentos "Aciertos, Desaciertos y Repercusiones" en el Foro "La Corte, las cuentas y la salud Cómo reformar el sistema de salud en Colombia?" El BIS-BCM#13de2009 tituló "En Foro de ACEMI: OBSERVAMED advierte sobre desregulación total y desinformación en precios de medicamentos" y subtituló "Predice colapso del sistema si persiste hemorragia de recobros al FOSYGA con productos 'No POS' y de 'alto costo a precios desregulados". Sobre el Foro "La verdad sobre los medicamentos genéricos en Colombia promovido por las Comisiones Séptimas de Senado y Cámara, el BIS-BCM#15de2009 publicó la ponencia "Siete verdades sobre medicamentos genéricos en Colombia" de la FMC El BIS-BCM#17de2009 publicó el análisis "La posición del gobierno frente a la protección de derechos de propiedad intelectual: Un reflejo de nuestra falta de visión de desarrollo". Sobre el Foro "FOSYGA: LA HORA DE LAS CUENTAS CLARAS" de las mismas Comisiones Séptimas el BIS- BCM#24de2009 resumió la presentación "Observatorio del medicamento de la FMC predice colapso del sistema si persiste hemorragia de recobros con productos No POS y de alto costo' a 'cualquier precio'". El Boletín BIS-BCM#1de2009 dijo, a propósito de la Circular 02 de 2008, "Libertad Regulada de Antiretrovirales: Un pequeño paso adelante después del gran salto atrás" El BIS-BCM#22de2009 tituló "Precios de medicamentos en Colombia siguen desregulados: Después de 32 meses de vigencia de la Circular 04 de 2006 CNPM establece precios de referencia para un solo producto" El BIS-BCM#25de2009 tituló "SISPRO publica información de recobros al FOSYGA reportados al SISMED en 2008", analizó inconsistencias de la información y preservó copia del archivo que pocos días después fue bajado de Internet (se dice que por amenazas de acciones legales contra la CNPM). El BIS-BCM#30de2009 tituló "Según la Circular 02/2009 de la CNPM las instituciones en Colombia adquirían Kaletra a más del triple de su precio de venta en Brasil, Perú y Ecuador" El BIS-BCM#32de2009 publicó el análisis "Política de libertad de precios y su relación con los sobrecostos en valores recobrados al Fosyga". El BIS-BCM#35de2009 dijo "CNPM emite circular intrascendente mientras sistema de salud colombiano marcha hacia el colapso financiero" y subtituló "Circular 03 de 2009 regula 7 productos de mínima importancia financiera para el sistema". El BIS-BCM#37de2009 publicó el "Análisis del informe de ventas del 2008 publicado por SISMED" y afirmó "Reportes de ventas de solo 7 productos equivalen a 22% de los Col$ recobrados al FOSYGA en 2008". El BIS-BCM#46de2009 insistió "Con solo diez medicamentos las multinacionales vendieron más de Col$ el 2008" y publicó la lista de 20 medicamentos "exclusivos, de farmacéuticas multinacionales y NO incluidos en el POS" que más impactaron el gasto social en medicamentos el año El año 2010, el Boletín BIS-BCM#02de2010 publicó "Reflexiones sobre un estudio de HAI que muestra en Colombia la "marca original" más cara del mundo". El BIS-BCM#08de2010 publicó la carta que el Cardenal Pedro Rubiano Sáenz, Arzobispo de Bogotá y organizaciones de la sociedad civil como Acción Internacional para la Salud, Misión Salud, Ifarma y la Federación Médica Colombiana dirigieron al Presidente de la República, solicitando: 1) No aplicar la protección de datos de prueba del Decreto 2085 a medicamentos monopólicos de alto impacto en las finanzas del sistema de salud. 2) Hacer uso del mecanismo de Licencias Obligatorias que las normas internacionales establecen para situaciones de crisis como la que originó la Emergencia Social y 3) Derogar el Art b. del Decreto 677 de 1995, para permitir Importaciones Paralelas de medicamentos monopólicos que afectan la viabilidad financiera de la salud pública. El Boletín BIS-BCM#23de2010 transcribió el artículo "Control a precios de medicamentos: Insuficiente, tardío y sin 'mea culpa'" del periódico El Pulso El BIS-BCM#24de2010 tituló "Ministro Palacio reconoce que libertad total de precios de medicamentos fue un error y contribuyó al colapso del sistema de salud". Sin lugar a dudas el reconocimiento del ex-ministro Diego Palacio B. fue demasiado tardío. El "mea culpa" o arrepentimiento que pedía el periódico El Pulso nunca se produjo y el análisis de las últimas medidas con que el ex-ministro prometió resolver la crisis financiera del sistema de salud pone en duda que haya tenido un genuino "propósito de enmienda".

8 6. El Decreto 1313 de importaciones paralelas, las Resoluciones 1424, 1499, 1662, 1663 y Circulares 03 y 04 de 2010 NO producirán los ahorros prometidos por el ex-ministro Palacio Medidas correctivas: Decreto 1313 de importaciones paralelas, Resoluciones del MPS 1424, 1499, 1662, 1663 y las Circulares 03 de 2010 y 04 de 2010 de la Comisión Nacional de Precios de Medicamentos-CNPM, no producirán los ahorros prometidos por el ex MPS. Quiso presentar una carta de Abbott como un logro de la emergencia social Anunció "éxitos" en negociaciones de Etanercept Anunció unas pocas importaciones paralelas como la grán solución Fueron manejos mediáticos para bajar la fiebre. Esas propuestas son inconsistentes, son tratamientos parciales y "sintomáticos" que no atacan las causas del problema ni controlan el impacto de los medicamentos en la crisis financiera del sistema de salud En resumen: a. En 4 años de vigencia del actual sistema de "regulación", la CNPM no llevó ni un solo producto -ni de alto costo, ni de ningún costo- al régimen de "control directo". De acuerdo con la anterior legislación de "control directo automático para moléculas con menos de 3 oferentes en el mercado", se habrían llevado a este régimen un centenar de productos de alto impacto en el gasto social de medicamentos b. En estos 4 años de vigencia de la Circular 04 de 2006, la CNPM llevó a régimen de "libertad regulada" efectiva con publicación de "precios de referencia" a un solo producto: Kaletra de Abbott que pasó a libertad regulada con la Circular 02 del 1 de diciembre de 2008 y tuvo precio de referencia con la Circular 02 del 28 de abril de 2009 que Abbott sólo acató en febrero de c. Las Circulares 02 de 2008, la 03, 04 y 05 de 2009, pasaron casi un centenar de productos al régimen de "libertad regulada" con la frase "Mientras se establece el precio de referencia de los medicamentos aquí señalados, se aplicará lo establecido en el parágrafo tercero del artículo 9 de la Circular No. 04 de 2006". Al no haber publicado la misma CNPM los precios "promedio del trimestre anterior", en la práctica, eliminó la regulación (dicho artículo establece esos precios como base para comprobar que los incrementos no sobrepasen el Indice de Precios al Productos-IPP). d. Este mismo juego, apareció en la Circular 03 de 2010 que incluyó un listado de 925 productos en libertad regulada, pero con el mismo "parágrafo" que inutiliza la norma. En este caso el juego fue más grotesco, porque con la intención de un mayor impacto mediático ( 925 medicamentos a control de precios!!) se incluyeron cientos de productos sin ninguna importancia para el alivio de la crisis financiera del sistema de salud (ver ejemplos en el punto 2 de BIS-BCM#18de2010). El engaño es grotesco porque, si para llevar 1 producto a régimen de libertad regulada efectiva la CNPM se tomó 4 años y para que el laboratorio cumpla la norma 10 meses adicionales cuanto tendremos que esperar para 925 productos? e. Finalmente, la CNPM del anterior gobierno cerró actividades con la Circular 04 de 2010 que no resolvió mayor cosa y más pareció solicitada por el ex-ministro Palacio para reunir lo poco que pudo negociar en las postrimerías de su mandato: La

9 negociación de Etanercept (Enbrel 50 mg, Enbrel 25 mg y Etanar 25 mg) que había anunciado en febrero pasado y la negociación de la Resolución 1262 con Roche (Avastin, Pulmozyme, Neupogen, Cymevene, Pegasys de 135 y 180 mcg/0,5 ml, Cellcept de 250 y 500 mg, Mabthera y Herceptin ) de mayo pasado. Y tampoco aliviarán la crisis financiera de la salud porque son precios superiores a los precios internacionales (ver BIC-BCM#30de2010 que titula "Pese a colapso financiero de la salud, últimas decisiones de gobierno saliente siguen favoreciendo a grandes farmacéuticas") y porque la Circular no resuelve el tema del margen por servicio farmacéutico que al parecer no fue considerado en estos "precios máximos de recobro". f. En cuanto al Decreto 1313 de importaciones paralelas, y las Resoluciones Ministeriales 1424, 1499, 1662 y 1663 que la implementan podemos decir que la 1424 no existe porque fue corregida y complementada por la 1499, La 1662 en lugar de sumar, restó porque es la que excluyó los productos de Roche y la 1663 añadió solo 8 productos (Ver inconsistencias "con y sin" impacto económico, exclusiones "absolutas" y "relativas", etc., en Boletín BIC-BCM#20de2010). g. El Decreto 2086 (11 de junio de 2010) que estableció el procedimiento acelerado para registro sanitario de medicamentos por razones de interés público, tampoco resolverá nada, si no se aplica inmediata y selectivamente para los productos de mayor impacto en el gasto social de medicamentos. Al igual que el Decreto 1313 de importaciones paralelas, resulta inocuo si no se tiene capacidad técnica para seleccionar bien los productos y actuar eficientemente para obtener resultados concretos. Podemos decir entonces que, en las postrimerías de su gestión, el ex-ministro Palacio hizo cuatro cosas que deben destacarse: - Reconoció que se equivocó al dejar en completa libertad los precios de medicamentos - Reconoció que esa fue una de las causas principales de la profunda crisis financiera que atraviesa el sistema de salud - Logró una mini-reforma tributaria para generar unos ingresos que aliviaron temporalmente la magnitud de la crisis, e - Intentó correctivos que -por ser evidentemente parciales, desarticulados y técnicamente inconsistentes- resultaron insuficientes El nuevo Gobierno encontró hechos consumados de extrema gravedad y dio señales de su propósito de adelantar cambios Pero, a juzgar por su demora en la adopción de medidas urgentes Los nombramientos y des-nombramientos de los últimos días Los proyectos de Ley que se hicieron públicos Tendencia: parece la misma del gobierno anterior Buscar salidas que no priorizan el Derecho a la salud, sino lo limitan Favorece intereses comerciales de los sectores empresarial, financiero y asegurador nacional y trasnacional, oligopólico que abusa de su posición dominante y la tecnocracia a su servicio. 7. Necesidad de un Plan de Emergencia Regulatoria mientras se avanza en una Reforma Estructural del Sistema de Salud La Federación Médica Colombiana-FMC participó en la Mesa No.12 de Política Farmacéutica Nacional, de la Mesas Temáticas organizadas por el Ministerio de la Protección Social, donde se propuso la metodología de "diagnostico de la situación actual, escenarios ideales y propuestas para cerrar la brecha

10 entre la situación actual y el escenario ideal". Lo desarrollado hasta este momento (puntos 1 a 6) corresponde al "diagnóstico de la situación actual" y en este punto 7 desarrollaremos algo de los "escenarios ideales y propuestas para cerrar la brecha", no sin antes expresar un llamado al gobierno para: - no seguir demorando las soluciones urgentes que la supervivencia del sistema de salud necesita, - no seguir improvisando con proyectos de Ley demasiado parecidos a los Decretos de la Emergencia Social inexequible - no seguir perdiendo más tiempo con procesos "participativos" con la metodología "discutan Uds., mientras yo presento mis proyectos de Ley". El colapso financiero del sistema de salud está en curso y estamos ante una hemorragia financiera que sigue siendo profusa e incontenible. La urgencia y gravedad de la crisis es particularmente crítica en términos de salud y vidas humanas y exige que el gobierno gobierne de una buena vez, en favor del derecho a la salud. Por lo tanto, la FMC propone: Un "Plan de Emergencia Regulatoria" para implementar aquello que es urgente y no necesita de nuevas leyes Un proceso genuinamente participativo para incluir las iniciativas de la academia, los gremios y la sociedad civil que espontáneamente se están movilizando con propuestas de solución serias y estructuradas, por el derecho a la salud y a un sistema efectivamente universal, integral, solidario, equitativo, eficiente y participativo en salud y seguridad social. Desarrollamos a continuación solo tres puntos de un " Plan de Emergencia Regulatoria" que permitiría resolver buena parte de las prácticas perversas que hoy aniquilan las finanzas del sistema de salud, sin necesidad de las propuestas antitécnicas de los proyectos de Ley que están circulando y sin comprometer para nada el Derecho Fundamental de las colombianos a la salud, la seguridad social y la vida La FMC propone restablecer el régimen de "control directo automático" para moléculas con menos de tres oferentes en el mercado La propuesta de derogar el Artículo 35 de la Circular 04 de 2006 y retornar al régimen de control directo automático para moléculas con menos de 3 oferentes en el mercado (que pueden abusar de su posición dominante), constituye la salida más fácil y costoefectiva para: a. Seleccionar los productos de mayor impacto en los recobros al Fosyga (régimen contributivo) y las entidades territoriales (régimen subsidiado). Sabemos que los medicamentos más recobrados o de mayor impacto son los "biotecnológicos", los "exclusivos" y los "vitales no disponibles" y que los más importantes de ellos pasarían automáticamente a control directo con esta medida. b. Definir precios de referencia. El paso a este régimen implica -precisamente- que la CNPM fija el precio público de estos medicamentos. Obviamente estamos hablando de precios justos, que reconozcan el peso de la innovación tecnológica pero también el valor de la exclusividad que se otorga. Este precio se ajustaría rápidamente a estándares internacionales, con participación de organismos multilaterales, tal como sucede en varios países desarrollados. De esta forma se crearía automáticamente una lista de precios máximos de recobro y se cortarían de un tajo los sobrecostos, tanto en los precios de entrada, como en los recobros al Fosyga y entidades territoriales.

11 Esta medida no requiere de cambios en la Política Farmacéutica Nacional ni Leyes de reforma al sistema de salud. Requiere más que todo, voluntad política y mucha capacidad técnica, razón por la cual la medida supone una coordinación interinstitucional con delegados de alto nivel técnico del Comité Asesor de la CNPM, la CRES, la Sala de Medicamentos del INVIMA, la Dirección Técnica, de Aseguramiento y Salud Pública del MPS (que dominen la información de recobros y planes de salud pública), etc "Un POS robusto es lo más justo". La FMC propone iniciar en firme el proceso de unificación del POS y actualización del Plan de beneficios En el marco de propuestas concretas que no requieren de cambios en la Política Farmacéutica Nacional ni Leyes de reforma al sistema de salud, la FMC propone cumplir sin más dilaciones lo ordenado por la Sentencia T-760 y -dinamizando el proceso de participación ciudadana iniciado por la CRES y su Resolución 150 del 9 de septiembre de adelantar en firme el proceso de unificación del POS y actualización del Plan de Beneficios, con 2 medidas que se complementan: 8. Incluir en las deliberaciones la evaluación de estudios ya existentes como los propios del MPS (ver ejemplo) y propuestas ya existentes (ver ejemplo) para su actualización e inclusión en un "paquete inicial de urgencia regulatoria" y el primer ajuste a la UPC en los términos matemáticamente más justos y equitativos. 9. A partir de este paquete inicial, implantar mecanismos de evaluación y actualización permanente del plan de beneficios para ir eliminando las moléculas en desuso y las opciones menos costo-eficientes, a fin de posibilitar la inclusión de más innovaciones tecnológicas verdaderas y opciones más favorables en términos de costo-eficiencia para la salud pública. El "POS robusto" constituye la salida más conveniente para eliminar "ruidos" en la relación con las EPSs, porque permite: a. Desincentivar las prácticas perversas ligadas a los multimillonarios recobros al Fosyga y Entidades Territoriales por medicamentos y procedimientos No POS y b. Fortalecer el rol de las EPSs como reguladoras del gasto, pasándolas de "observadoras" y potenciales beneficiarias de los sobrecostos en los recobros, a "dolientes" cuyo resultado gerencial se beneficie con la eliminación de prácticas perversas. La inclusión de moléculas de alto costo en el POS hace que ya no sean adquiridas "a cualquier precio" mediante negociaciones atropelladas por la urgencia o por órdenes perentorias de un Juez. Al proveer las EPSs estos productos los costos de transacción obviamente se reducen por el ingreso de grandes compradores que conocen sus necesidades y tienen gran poder de negociación, pueden importar paralelamente si la normatividad les permite y pueden lograr compras conjuntas a nivel nacional e internacional. Y en cuanto al litigio en salud, el "POS robusto" desestimularía la explosión de tutelas, tanto por sustracción de materia como porque sería viable complementarlo con medidas de estricta justicia, como la obligación de los Jueces de fallar en derecho, pero sin generar sobrecostos injustos que hacen inviable el derecho universal a un sistema de salud. En lo concreto, a. Los Jueces cuando tutelen el derecho a la salud y ordenen el suministro de un medicamento, deberían ordenar el principio activo y no la marca comercial. b. Y cuando decidan ordenar el suministro de una marca comercial, deberían tener pruebas que sustenten esa decisión. En la realidad actual colombiana es injusto que un Juez

12 ponga en riesgo la viabilidad financiera del sistema de salud ordenando suministrar marcas comerciales de altísimos costos sin ninguna prueba que sustente el prejuicio de ineficacia de sus equivalentes genéricos y sin siquiera exigir un reporte de farmacovigilancia que permita iniciar un proceso de análisis de la evidencia científica. Sobre la Sentencia T-760 y el Proyecto de Ley Estatutaria que pretende "regular" el Derecho a la Salud La Sentencia T-760 de 2008 tenía como uno de sus objetivos primordiales reducir el volumen de tutelas que desde 1995 crece a tasas exageradas. Baste recordar que entre los casos de Tutelas se incrementaron en un 300%, llegando en 2008 a representar el 41,50% del total de casos de Tutela en Colombia, con lo cual el litigio en salud se ubicó en 2008 como la mayor causa de "ligitiosidad" en el país no sólo en el área de la justicia constitucional y derechos fundamentales, sino en el sistema jurídico tomado en su conjunto (esto es, incluyendo la justicia ordinaria). La Sentencia T-760 de 2008 es la respuesta de la Corte a este crecimiento desmesurado de ligitiosidad, el cual ha traído consecuencias desastrosas para la rama judicial --en términos, sobre todo, de represamiento de casos y carga laboral para los funcionarios judiciales--. Adicionalmente, la Sentencia T-760 es la reacción del alto tribunal a los desmesurados costos generados por la adjudicación del derecho a la salud. Con este pronunciamiento, la Corte reconoce que los jueces y los tribunales no son el medio idoneo para resolver conflictos surgidos por fallas institucional y regulatorias al interior del sistema de salud. Por tal razón, el rol decisional de los Comités Técnicos Científicos --CTC-- es fortalecido por esta providencia de la Corte. El resultado de la misma en térmios de reducción de la ligitiosidad en el derecho a la salud es notable. Mientras en 2008 se fallaron 142,957 Tutelas en Colombia, el número para 2009 se redujo a 100,490, lo cual representa --por primera vez en la historia de la Corte Constitucional una reducción en el crecimiento porcentual de la participación de la salud en el agregado nacional de tutelas. Mientras en el periodo el crecimeinto de las acciones fue de 48,56%, en el periodo cayó a -6,29%. Así, mientras en 2008 la tutela en salud tuvo una participación del 41,50% del total de tutelas falladas en Colombia en 2009 fue solo del 27,1%.

13 Pese a la significativa reducción de Tutelas, en 2009 los recobros al FOSYGA por medicamentos y procedimientos no incluidos en el POS se dispararon. Mientras en 2008 los recobros por concepto de tratamientos no POS eran de COP millones en 2009 llegaron a COP millones. Cabe aclarar que la mayoría de los reclamos se tramitaron por comités técnico-científicos de las EPS. Lo anterior significa que la tutela y los jueces, pese a ser un lugar no idóneo para resolver conflictos entre usuarios y aseguradoras, pueden ser considerados como órganos de decisión menos nocivo fiscalmente que los CTCs, gracias a los cuales los recobros al FOSYGA alcanzaron cifras record. Esto nos lleva a sostener que no son los jueces, ni la tutela, ni la jurisprudencia progresista de la Corte los que pueden ser señalados (como hizo implícitamente el gobierno Uribe durante la expedición en enero de 2010 de los desafotrunados decretos de Emergencia Social) como los motores del descalabro financiero del sistema de salud en Colombia. Esta simplista salida difumina los determinantes estructurales --tales como la desregulación de precios de medicamentos, disfunciones de entidades regulatorias como la CRES, la Superintendencia de Salud o el Ministerio de la Protección Social-- que han llevado a que Colombia tenga la mayor ligitiosidad en la región lationoamericana, por encima de países con alta ligitiosidad en salud como Brasil o Costa Rica. La salida entonces para la crisis del derecho a la salud, a la cual se ha llegado gracias a la desregulación del sector salud, es de tipo institucional. Esto es, no se trataría de acabar la tutela en salud de un plumazo, sino de irla reduciendo (hasta que eventualmente desaparezca) a través de la eliminación de las fallas regulatorias que llevan a la gente a interponer la Tutela. Creemos que la Corte Constitucional y los jueces serían los primeros en apoyar una reducción (o eventual extinción) de la Tutela en Salud a través de la eliminación de los condicionamientos estructurales de la misma. Algunas de las claves para la regeneración regulatoria y legislativa del sistema están en la misma Sentencia T-760. Otras tendrán que ser definidas en la deliberación democrática por la que debe pasar el rediseño del sistema de Salud. El ejemplo de países como Brasil en materia de contención de costos por motivos de litigio en salud, debe ser tenido en cuenta. Estudios como el de Mario Scheffer (2005) en Brasil han mostrado como las negociaciones entre el sistema

14 gubernamental --a nivel federal y estatal-- y Big Pharma para la adquisición de medicamentos fuertemente litigados (con especial énfasis en los antiretrovirales) ha significado una reducción de gasto público. Adicionalmente, la implementaciónd de Consensos Terapéuticos desde 1996 (consensos terapêuticos) por parte del Ministerio de Salud Brasileño, se ha constituido en el patrón de referencia para la asignación costo-eficiente y epidemiológicamente razonable de tratamientos farmacéuticos --especialmente antiretrovirales-- tanto para médicos como para jueces. Este tipo de consensos, en donde participen médicos epidemiólogos, jueces, economistas, funcionarios estatales, representantes de los pacientes, entre otros, es una necesidad aguda en Colombia. Y esta vía, es mucho más coherente que la propuesta de la 2 versión del proyecto de Ley Estatutaria que insiste en "regular" inconstitucionalmente el derecho a la salud La FMC insiste con su propuesta de "Sistema Unico de Información de medicamentos" del 2003 complementada con difusión pública y "énfasis en transparencia regulatoria" En la adecuación que hizo la FMC de la presentación de Política Farmacéutica Nacional para la realidad colombiana, la adición más significativa estuvo relacionada con sistemas de información. Y una de las propuestas más importantes de la FMC para la PFN de 2003 fue el Sistema Unico de Información de Medicamentos SUIM (Ver Reflexiones de la FMC sobre PFN-2003). A la fecha, la FMC insiste en su propuesta de "Sistema Unico de Información de Medicamentos-SUIM" entendido como el sistema público de información farmacoeconómica que debería integrar: 10. La base de datos del INVIMA (mejorada con información farmacológica, tal como lo hace por ejemplo la EMEA), con 11. La base de datos de información económica del SISMED (corrigiendo inconsistencias y mejorando la información de recobros que a la fecha es la que tiene mayores errores) y 12. Una interfase con información regulatoria que enlazaría Resoluciones ministeriales del MPS. acuerdos de la CRES, Circulares de la CNPM, compras de entidades públicas (SICE), patentes otorgadas (SIC), etc. Para quienes aún insisten en que esta propuesta no es viable, recordemos que cuando el documento de PFN-2003 no recogió nuestra

15 iniciativa de SUIM, la FMC decidió mantener el Observatorio del Medicamento OBSERVAMED y demostrar la viabilidad de sus propuestas, apoyando el Sistema Integrado de Información de Medicamentos privado "Sistema VMI-CFN" (Vademécum Med- Informática - Catálogo Farmacéutico Nacional) que sirve de base a los informes que periódicamente publicamos en nuestros boletines. Este sistema privado es limitado y solo demuestra la viabilidad técnica de la propuesta, pero en ningún caso pretende remplazar la idea original de un sistema de información de carácter eminentemente público, con bases de datos públicas. Pero, para que esta propuesta tengo verdadero impacto en la salud pública, es necesario complementarla con una propuesta de difusión pública, con "énfasis en transparencia regulatoria", como mecanismo concreto para estimular el uso racional de los medicamentos y neutralizar las principales imperfecciones del mercado farmacéutico: (Basado en VARGAS, JE. (2000), Estudio latinoamericano sobre sistemas de salud y medicamentos, OPS, Bogotá, D.C.) c. La publicación por parte del INVIMA de información farmacológica completa de principios activos, ligada a los registros sanitarios de todos los productos disponibles en Colombia, disminuiría la profusión de comportamientos comerciales que limitan o impiden la competencia. Dado que en Colombia las firmas farmacéuticas se apropiaron de los canales de información de los medicamentos a los prescriptores potenciales y los medicamentos se promocionan con énfasis en sus marcas o nombres comerciales, como si fueran bienes únicos, limitando la competencia y a menudo desinformando al usuario sobre opciones equivalentes en calidad y más favorables en precio, la existencia de una fuente de interés público, imparcial e independiente, que proporcione a los médicos información completa y alto nivel científico en el momento de la prescripción, constituye un insumo fundamental para estimular el uso racional de los medicamentos. d. La existencia de una fuente de información pública imparcial e independiente para los pacientes, no para estimular la autoprescripción de los medicamentos, sino para estimular su administración correcta, la detección de conflictos de intereses y la protección contra prácticas perversas como la publicidad engañosa que actualmente satura la televisión y demás medios, contribuiría a neutralizar una imperfección característica de este mercado: la "Asimetría de información", por la cual los pacientes no pueden ejercer la "soberanía del consumidor" porque desconocen las ventajas, peligros y equivalencias de los productos que deben adquirir y están obligados a confiar en la

16 capacidad científica, honestidad y buena fe de un tercero (desde especialistas, médicos, dependientes de farmacias, homeópatas, alternativos, hasta agentes de redes "multinivel" y demás intermediarios) quien participa determinantemente en la decisión final de compra. Dado que en Colombia abundan las prácticas comerciales perversas que inducen a la "selección adversa", los pacientes deberían saber qué hacer en casos como los siguientes: - Cuando al salir del consultorio de un especialista reciben la llamada de un representante de un laboratorio que les ofrece desde planes de "servicio" con ofertas de 2x1, 3x1, hasta asesoría legal para ingresar al sistema de salud y "entutelar"; - Cuando el propio médico les dice que "no cree" en los genéricos y -sin más prueba que su opinión- les dice que "si no toma el original" no garantiza el éxito del tratamiento, Y a veces resulta que el "original" es un genérico con nombre de fantasía; - Cuando un médico vinculado a una "cooperativa" de comercialización de medicamentos les dice que es mejor adquirir una marca específica en puntos de venta específicos, donde el precio de la "marca" es casi tan alto como el "original"; - Cuando el dependiente de una gran cadena o "gran superficie" -que incluso tiene genéricos de "marcas propias" para atender sus convenios- les dice que "los genéricos son malos" y les recomienda "la marca" que más le conviene; - Cuando el dueño de una droguería de barrio miembro de otra "cooperativa" también les dice que "los genéricos son malos" y les ofrece una "marca" que es un genérico con nombre de fantasía que pertenece a un "laboratorio" de su cooperativa; - Cuando productos "naturales", "homeopáticos", "alternativos", etc. evaden todos los controles por no ser "medicamentos" para luego ser comercializados con todo tipo de argumentos engañosos como más efectivos que los medicamentos - En fín, cuando "exitosos" miembros de "redes multinivel" les ofrecen una amplia gama de productos milagrosos para el cuidado de la salud que -sin siquiera tener registro sanitario de medicamento- son promocionados para la "prevención" del cáncer y demás enfermedades de alto costo, obviamente a precios nada económicos. e. La difusión masiva de información sobre farmacovigilancia - tanto de eficacia como de efectos secundarios- contribuiría a neutralizar otra grán imperfección del mercado farmacéutico cual es la capacidad que tiene la oferta para determinar la demanda. Dado que en Colombia existe un mercado multibillonario que se alimenta del uso irracional de medicamentos de alto costo, su uso en indicaciones no aprobadas, el desprestigio de los medicamentos genéricos, el prejuicio de que "lo barato cuesta caro" y el culto cuasireligioso por "los originales", la difusión masiva entre médicos y pacientes de información de farmacovigilancia, imparcial, independiente y de objetividad reconocida por todos, redundaría en la neutralización mitos y de prácticas perversas que tanto daño le hacen a la salud pública. f. La difusión pública de todos los precios reportados al SISMED del Ministerio de la Protección Social (corrigiendo sus inconsistencias) contribuiría a neutralizar imperfecciones del mercado ligadas al desequilibrio en el poder de mercado (la presencia de uno o muy pocos oferentes de un medicamento - monopolio u oligopolio- frente a muchos compradores dispersos, hace que los precios no reflejen necesariamente los costos de investigación o producción sino el poder de la oferta para incrementar las utilidades e inducir generalmente a un nivel de

17 precios altos). Recordemos en este punto que después de múltiples solicitudes (mayo 2007, agosto 2007, octubre 2008, mayo 2009, marzo 2010 y mayo 2010) la FMC logró al fin una respuesta fue positiva: el Dr. Jorge Hernando Rodriguez, Director de Regulación (E) y Secretario Técnico de la CNPM envió una carta al Dr. Juan Pablo Toro Roa del MPS, solicitando hacer entrega al Dr. Sergio Isaza Villa de la información solicitada. El 25 de junio de 2010, el Dr. Toro Roa envió a la FMC un CD con dicha información e informó que en el minisitio de SISPRO, en la opción reportes SISPRO correspondiente a SISMED, se encuentra la información reportada del último trimestre del año 2006, los años 2007, 2008, 2009 y los 2 primeros trimestres de año Pero eso no es todo: En agosto de 2010, el Tribunal Superior de Bogotá negó una acción de tutela presentada por el presidente del gremio de las multinacionales farmacéuticas AFIDRO, Francisco de Paula Gómez, para evitar la publicación de datos reportados al SISMED (ver Nota de Portafolio, Otra nota de Portafolio y Nota en El Tiempo). Dice Portafolio: "La acción de tutela fue interpuesta porque la Federación Médica Colombiana, el Colegio Médico de Cundinamarca y el Boletín del Consumidor de Medicamentos, mediante un derecho de petición a la CNPM, había solicitado el listado de precios..". En concreto, la propuesta de la FMC es que la información de precios - especialmente de medicamentos monopólicos y de alto costosea pública y transparente y no se requiera de verdaderas batallas legales para tener acceso a la misma. g. Finalmente, la difusión pública de los recobros al Fosyga con especificación de cantidades, valores recobrados y beneficiarios contribuiría a resolver el problema de la debilidad de sistemas de información y capacidad regulatoria del Estado. En el caso colombiano en particular, independientemente de los focos de corrupción cuya existencia está por demostrarse, los agentes reguladores enfrentan debilidades estructurales en sistemas de información, desarrollo institucional, normatividad regulatoria, integración inter-institucional y disponibilidad financiera, razón por la cual, todas las imperfecciones del mercado de medicamentos tienden a retroalimentarse. Y al igual que en el anterior punto, conviene recordar aquí que con fecha 9 de abril de 2010, el Dr. Sergio Isaza Villa, Presidente de la Federación Médica Colombiana y el Dr. Sergio Robledo Riaga, Presidente del Colegio Médico de Cundinamarca y Bogotá, presentaron un derecho de petición al Consorcio FiduFosyga, solicitando información de medicamentos recobrados al FOSYGA (Ver Radicado). Ante la negativa de FiduFosyga, el mes de

18 mayo el Dr. Sergio Isaza inició una acción de Tutela. Luego, con fecha 11 de junio el Juzgado 36 Municipal produjo su fallo aceptando los argumentos de confidencialidad de FiduFosyga y negando la Tutela. El 17 de junio el Dr. Isaza impugnó dicho fallo y el Juzgado 54 Penal del Circuito decidió avocar en segunda instancia la acción de tutela mediante auto del 24 de junio. El 8 de julio el Dr. Isaza como representante de la FMC fundamentó la impugnación del fallo de tutela de primera instancia. El 26 de julio de 2010 el Juzgado 54 Penal del Circuito decidió dicha impugnación (pag1, pag2, pag3, pag4 y pag5), revocó el fallo de tutela del Juzgado 36 Penal Municipal, tuteló el derecho fundamental de petición del accionante Sergio Isaza Villa Presidente de la Federación Médica Colombiana y ordenó al Consorcio FiduFosiga dar respuesta de fondo a la petición presentada por la FMC. El 6 de agosto de 2010, el Consorcio FiduFosyga entregó a la FMC un CD con registros de recobros pagados por el FOSYGA durante los años 2007, 2008 y Luego de un análisis preliminar de estos datos el 15 de agosto de 2010 la FMC envió una comunicación al Consorcio FiduFosyga (ver contenido de la carta) solicitando aclaraciones y un nuevo CD con información perfeccionada. El 10 de septiembre de 2010 el Consorcio FiduFosyga contestó favorablemente y envió una carta con aclaraciones y un nuevo CD de datos que está siendo procesado por el Observatorio del Medicamento de la FMC, para la publicación de los informes respectivos. En concreto, al igual que en el anterior punto, la propuesta de la FMC consiste en que esta información de recobros sea pública y transparente y no se requieran más batallas legales para tener acceso a la misma. Conclusión: Tal como sucedió el año 2003, la Federación Médica Colombiana hace públicas sus reflexiones y algunas propuestas de solución que considera viables. Si en esta oportunidad, el gobierno de turno vuelve a ignorarlas, simplemente seguiremos con nuestro esquema "no gubernamental" de defensa de la salud pública y el derecho fundamental de los colombianos a la salud y un sistema efectivamente universal, integral, solidario, equitativo, eficiente y participativo en salud y seguridad social.