Comité Editorial Dr. Raul Arrieta Dra. Alfonsina Candiello Dr. Carlos Fava Dr. Fernando Kozak Dr. Gabriel Maluenda Dr. Leandro Martínez Riera

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1 FeBrero Número 84 Director del Programa ProEducar: Dr. Leandro I. Lasave Director Boletín Educativo: Dr. Ari Mandil Comité Editorial Dr. Raul Arrieta Dra. Alfonsina Candiello Dr. Carlos Fava Dr. Fernando Kozak Dr. Gabriel Maluenda Dr. Leandro Martínez Riera Dr. Juan Simon Muñoz Dr. Bruno Ramos Nascimento Dr. Rodolfo Staico Dr. Gustavo Vignolo Coordinadora Marisa Desiervi Diseño Gráfico Florencia Álvarez CONTENIDO EDITORIAL Dr. Jamil Abdalla Saad REVISION DE ARTICULOS DE INTERES Dr. Bruno Ramos Nascimento Cuál sería el modelo perfecto para el estudio comparativo GABG vs PTCA? CASO CLINICO Dr. Alberto Lagioia Tratamiento del tronco de la coronaria izquierda y múltiples vasos... RESUMEN DE ARTICULO Dr. Maximiliano Rossi Estudio FREEDOM COMENTARIO DE ARTICULO Dres. Anibal Abelin e Alexandre Schaan de Quadros Estudio FREEDOM PASO A PASO Dr. Javier M. Moreiras Cómo utilizar FFR ENTREVISTA CON LOS EXPERTOS Dr. Jorge Leguizamón Abordaje de las lesiones calcificadas VER4 VER4 VER4 VER4 VER4 VER4 VER4 Número de edición: 84 Febrero Fecha de edición: Febrero de 2013 Director responsable: Dr. Leandro I. Lasave. Propietario: SOLACI - Sociedad Latinoamericana de Cardiología Intervencionista AC Domicilio legal: A.Alsina H, Buenos Aires, Argentina. Se prohibe la reproducción total o parcial del contenido de este boletín, si no se cita la fuente. Registro propiedad intelectual:

2 2 BOLETÍN EDUCATIVO SOLACI EDITORIAL: Dr. Jamil Abdalla Saad // Dr. Jamil Abdalla Saad Equipo de Hemodinamia Hospital Felício Rocho y Hospital Socor, Belo Horizonte, Minas Gerais, Brasil Vicepresidente SOLACI Queridos Colegas Llega a nuestras manos una nueva edición del boletín de noticias ProEducar. El enfoque práctico como el abordaje del tronco de coronaria izquierda (Dr. Alberto Lagioia) cada vez más frecuente en nuestra rutina; el uso de la FFR (cada Con mucho cuidado los coordinadores del boletín, Dres. Ari Mandil y Leandro Lasave, eligieron un enfoque muy completo y didáctico para la revascularización coronaria de múltiples vasos, lo que nos permite una extraordinaria síntesis de las preguntas clave acerca de este importante tema. vez más necesario) por el Dr. Javier Moreiras y las precauciones a tener en cuenta en lesiones calcificadas, Dr. Jorge Leguizamon, están presentes para completar la edición y nos recompensarán con información relevante para guiarnos a través de un camino exitoso y seguro en busca de mejores resultados. En primer lugar, el interesante punto de vista dado por el Dr. Bruno Ramos Nascimento en la interpretación de los estudios comparativos, sus debilidades y lo que tenemos que lograr en esta área; no ha escatimado Ciertamente, una edición que nos muestra que los autores entienden perfectamente la misión a ellos confiada, y eso nos hace sentir muy orgullosos de pertenecer a SOLACI. Un buen material de lectura para todos. esfuerzos al sugerir un diagrama de flujo a seguir en futuros estudios que abordan la revascularización en Dr. Jamil Abdalla Saad pacientes con múltiples vasos. Aquí aparecen los datos y la interpretación del ensayo controlado aleatorio más reciente (FREEDOM), así como su aplicación y su no aplicación a la práctica clínica de los colegas Maximiliano Rossi, Anibal Abelin y Alexandre Quadros. El análisis de los datos, aunque es muy importante y con seguridad nos guiará, no garantiza buenos resultados.

3 3 BOLETÍN EDUCATIVO SOLACI REVISION DE TEMAS DE INTERES Perspectiva Cuál sería el diseño ideal de un estudio de cirugía de revascularización coronaria en comparación con la angioplastia coronaria? // Bruno R Nascimento, MD, MSc, Ph.D (1,2) 1) Professor Adjunto Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Minas Gerais 2) Serviço de Hemodinâmica do Hospital das Clínicas da UFMG La selección óptima de la estrategia de revascularización ha sido durante décadas, un tema de intenso debate, y la opción por el método quirúrgico o percutáneo se ha puesto a prueba en estudios con diseños diferentes, ya que las técnicas de intervención percutánea ahora compiten con un espacio en el que a mediados de la década de los años ochenta la cirugía era soberana. El uso de bypass de la arteria coronaria (BAC) se inició hace más de 50 años, y permaneció como una técnica única de revascularización para la enfermedad coronaria de múltiples vasos hasta el advenimiento de la intervención coronaria percutánea (ICP), presentada por Andreas Grüntzig en 1977 y que comenzó a difundirse a mediados de los años ochenta. Ambas técnicas han tenido un desarrollo notable desde su creación, y podemos destacar la aparición y desarrollo de injertos arteriales, la cirugía sin circulación extracorpórea (sin bomba) y la intervención mínimamente invasiva en el caso de BAC. En cuanto a las técnicas de ICP se destaca: la mejora de catéteres, alambres guía y dispositivos adjuntos, la aparición de los stents convencionales y más tarde los de liberación de fármacos (SLF) en sustitución de la única intervención con balón- y las continuas mejoras en su estructura, polímeros, navegabilidad, biocompatibilidad y las técnicas intracoronarias de imagen, como la ecografía intravascular (IVUS) y la tomografía de coherencia óptica (TCO). Más recientemente, los dispositivos bioabsorbibles han demostrado resultados prometedores y pueden ser alternativas para la futura aplicación a gran escala Estos avances y modificaciones técnicas, plantean interrogantes sobre la extrapolación de los resultados de los estudios comparativos de BAC frente a ICP publicados hasta la fecha. Se suma a esto, la variedad de la gama de características, anatómicas y situaciones clínicas observadas en estos estudios, que hacen que la aplicación práctica de la prueba sea aún más difícil.

4 4 BOLETÍN EDUCATIVO SOLACI REVISION DE TEMAS DE INTERES En un meta-análisis publicado en 1994, se definió, a partir de los datos de 13 estudios que compararon el BAC con el tratamiento médico convencional, los subgrupos donde la revascularización fue superior: Pacientes trivasculares, principalmente en presencia de disfunción ventricular. Hubo entonces la necesidad de estudios que compararan BAC versus ICP, preferiblemente en escenarios de mayor riesgo. Los estudios iniciales (RITA, ERACI, GABI, CAPRI, EAST, BARI y MASS (2), realizados pre-stent, comparaban la revascularización coronaria con la angioplastia convencional con balón. Además de este inconveniente, la ICP y las técnicas y materiales de intervención percutánea eran todavía incipientes. Con estas limitaciones, las tasas de pacientes elegibles para ambos grupos fueron bajas, en torno al 5%. Otra situación fue el porcentaje de pacientes trivasculares de menos de 40%, y menos del 25% de diabéticos, en casi todos los estudios no se incluyeron individuos con disfunción ventricular. Se concluyó que estos diseños no contemplaban a la mayoría de la población de mayor riesgo y de mayor complejidad anatómica. Los datos en general mostraron tasas similares de muerte y reinfarto (IAM) a 1 y 5 años (en algunos casos con poca ventaja de la BAC en relación a la muerte), pero altas tasas de reestenosis de la técnica de ICP con balón. Colocaron a esta técnica en desventaja respecto a la necesidad de una nueva revascularización, con tasas de entre 32% y 54%. Se realizaron estudios posteriores en los años noventas; (AWESOME, ARTS, MASS II, ERACI II e SOS (2), ahora con el advenimiento de los stents convencionales (SC) y el uso de técnicas considerablemente mejoradas para la ICP. A pesar de esto, el número de pacientes elegibles para ambas técnicas todavía se mantuvo por debajo de 10%, la inclusión de pacientes trivasculares aún era baja y el porcentaje de los pacientes diabéticos no excedía al 20%. Sin embargo, a pesar de que el BAC sigue mostrando mejores tasas de nueva revascularización, se observó reducción en la diferencia, con tasas de alrededor de 14 a 18% en el ICP (4,4 vs 18% en un meta-análisis (3) incluso con incipientes plataformas de stents de metal no recubiertos (SC). Los subanálisis -como el ARTS (4) - demostraron, sin poder estadístico adecuado, una mayor desventaja del subgrupo de diabéticos en relación a este resultado, con una tendencia a una mayor mortalidad. El uso de stents liberadores de fármacos (SLF) en estudios posteriores, ampliaron el alcance de la ICP, lo que aumentó el porcentaje de pacientes elegibles para ambos métodos y la posibilidad de intervención en situaciones más complejas. En este último período, algunos estudios han ido definiendo conductas y han contribuido a la discusión renovada de prototipos. El SYNTAX (5), publicado en 2009, fue un importante generador de hipótesis con la estratificación propuesta de la complejidad anatómica a través de una puntuación angiográfica altamente reproducible. Su randomización (con más del 70% de los pacientes elegibles para los 2 métodos) permitió la inclusión de pacientes con

5 5 BOLETÍN EDUCATIVO SOLACI REVISION DE TEMAS DE INTERES enfermedad de múltiples vasos y lesiones de tronco de coronaria izquierda (LTC), con cerca del 28% de diabéticos, utilizando el stent Taxus en el grupo de ICP. En el análisis global al año, no hubo diferencia entre los grupos BAC e ICP en comparación con el resultado combinado de muerte/infarto de miocardio y accidente cerebrovascular (ACV): 7,6 vs 7,7%, p=0,98, con desventaja del BAC, con respecto al porcentaje de accidentes cerebrovasculares. Sin embargo, considerando los eventos cardiovasculares mayores (MACE), una mayor incidencia de nueva revascularización colocó a la ICP en desventaja. Curiosamente, estratificando por grupos de puntuación SYNTAX, lo pacientes con valores bajos (0-22) e intermedios (23-32) tuvieron tasas similares de MACE, lo que se repitió en el subgrupo de pacientes con LTC, especialmente en aquellos con afectación uni y bivascular. En el grupo de pacientes trivasculares la no inferioridad sólo se observó en puntuaciones bajas5. Después de 4 y 5 años de seguimiento, la no inferioridad de la ICP con respecto a MACE se mantuvo sólo en los pacientes con puntuaciones bajas, mientras que aquellos con LTC, las estrategias se mantuvieron comparables también en el grupo intermedio (6). A pesar de las críticas metodológicas relacionadas principalmente con la plataforma de SLF utilizada, (asociada con una mayor pérdida luminal y mayores tasas de trombosis tardía y muy tardía), el corto período de mantenimiento de las tienopiridinas y la falta de poder estadístico para más sólidas conclusiones sobre el análisis de sub-grupo, SYNTAX señaló la posibilidad de definir nichos anatómicos donde la ICP se superpone a BAC en términos de eficacia y seguridad, lo que requiere la necesidad de más estudios en situaciones específicas, con plataformas de SC más modernos. Dos estudios posteriores compararon ICP versus BAC exclusivamente en pacientes diabéticos. En CARDIA (7) que donde randomizaron 510 pacientes trivasculares o uni o bivasculares con anatomías complejas (pero no con LTC), se les permitió utilizar SLF (69% Cypher) y SC. En el grupo de ICP, donde los stents promedio por paciente fueron de 3,6 (71 mm), se observaron mayores tasas de IAM después de 7 días y nueva revascularización (30 vs 5%, p <0,001), lo que resulta en inferioridad para el MACE. En el estudio FREEDOM (8) con 1900 pacientes diabéticos y enfermedad de múltiples vasos, sin LTC y con predominio de puntajes SYNTAX intermedios, se utilizaron stents Taxus y Cypher. Una vez más, la BAC tuvo mejores resultados, tanto en términos del resultado de muerte / IAM / ACV combinados a los 5 años (26,6 vs 18,7%, p = 0,005) como en la necesidad de una nueva revascularización al año (13,0 vs 5,0%, p<0,001) (8). Además de la heterogeneidad con respecto a los stents y el uso de la terapia antiplaquetaria dual, estos estudios no fueron satisfactorios según las recomendaciones actuales.

6 6 BOLETÍN EDUCATIVO SOLACI REVISION DE TEMAS DE INTERES Buscando evaluar los métodos en presencia de LTC, el estudio Pre-COMBAT (9) con 600 pacientes (alrededor del 30% diabéticos) randomizó a BAC e ICP con Cypher. Aunque un número menor, en un entorno más propicio para la ICP (de acuerdo con el sub-análisis del subgrupo de LTC de SYNTAX) y el uso de un fármaco antiproliferativo más eficaz, el método no fue inferior al BAC en relación con el MACE al año (8,7 vs 6,7%) y 2 años (12,2 vs 8,1%), después de haber presentado una sola situación de desventaja con respecto a la revascularización guiada por la prueba de provocación, pero no a la reintervención guiada por los síntomas. Las tasas de trombosis del stent y la nueva revascularización fueron bajos en comparación con los datos del estudio SYNTAX, dejando aún más dudas sobre la idoneidad del uso de paclitaxel en los estudios para esta finalidad. Teniendo en cuenta los datos ya publicados, hay algunas cuestiones metodológicas que generan dudas sobre la idoneidad de los diseños de los estudios y el uso de sus datos para la toma de decisiones clínicas: 1. La heterogeneidad de criterios angiográficos para la inclusión. 2. La heterogeneidad de los stents utilizados con diferentes fármacos. 3. La falta de estudios contemporáneos con plataformas de stent, especialmente el uso de drogas de la familia limus y las técnicas contemporáneas de intervención. 4. El uso no rutinario de la imagen (IVUS y TCO) como herramienta de diagnóstico y / o guía para la implantación del stent 5. No realización de la ICP guiada por la reserva de flujo fraccional (RFF) - modalidad que, según los estudios (10) permite la toma de decisiones sobre el enfoque de lesiones que se realiza de forma segura, incluso en pacientes con enfermedad de múltiples vasos. 6. La falta de valoración funcional de las lesiones, teniendo en cuenta que en diversos estudios se incluyeron lesiones entre 50 y 70%, que podrían no tener importancia funcional. 7. La falta de estudios angiográficos que involucran exclusivamente situaciones donde el subanálisis de estudios anteriores (como el SYNTAX) la ICP se mostró comparable a BAC. Destacándose los casos trivasculares con puntuaciones SYNTAX bajas o de LTC con lesiones uni o bivasculares. 8. La heterogeneidad de los sistemas de antiagregación y su duración. 9. Periodos relativamente cortos de seguimiento, que a menudo no incluían el período de fracaso del injerto venoso (especialmente más allá de 5 años). 10. Hay pocos reestudios, buscando acceder a la reestenosis del stent y la permeabilidad tardía de los injertos. 11. La falta de poder estadístico para el análisis de subgrupos en los diabéticos en estudios no diseñados para este propósito. 12. La contaminación de muestras: Síndromes coronarios agudos, disfunción ventricular severa, etc. 13. La sobrevaluación de la aparición de nueva revascularización, un resultado de menor impacto clínico y potencialmente más reversible que la muerte / IAM / ACV. Resumiendo estos aspectos, se podría proponer un diseño de estudio que de alguna manera acomodara las preguntas sobre la metodología lo mejor

7 7 BOLETÍN EDUCATIVO SOLACI REVISION DE TEMAS DE INTERES posible, (figura 1). Sin embargo, los modelos que al mismo tiempo son muy ajustados a situaciones específicas y permiten la extrapolación, pueden ser complejos y costosos. Vale la pena señalar que entre Inclusión (pacientes estables): 1-pacientes 3V (SYNTAX 22); 2- TCI + 1V o 2V (SYNTAX 32) Lesión TCI: 50% + confirmación por ecografía intravascular o FFR Otras lesiones: 70% (por consenso) VI normal / leve disfunción Rama ICP: técnicas y stents de última generación; preferencia: familia limus Revascularización guiada por FFR (lesiones TCI ya evaluadas en la inclusión) Optimización del implante, guiado por IVUS y OCT Tratamiento clínico estándar optimizado + doble anti agregación durante 12 meses Seguimiento clínico anual durante 5 a 10 años; evaluación funcional periódica CRVM: fomento del uso de injertos arteriales y técnicas mínimamente invasivas Revascularización más completa posible, por consenso (lesiones 70% o TCI 50%) Tratamiento clínico estándar optimizado Seguimiento angiográfico y de imagen (IVUS y/o OCT: 1, 5 y 10 años) más complejidad tengan las intervenciones, mayores son las dificultades de validación externa de estudios y aplicación a la vida real. Los estudios COMBAT y EXCEL, aún en fase de randomización, ayudarán a aclarar algunos puntos en esta toma de decisiones, en particular en relación a los pacientes con LTC. Se utilizarán stents (sirolimus y everolimus), y métodos para el diagnóstico, intervención y seguimiento posterior más modernos. Es cierto, sin embargo, que muchos vacíos aún permanecen, se necesitan todavía diseños más robustos y específicos. Con el conocimiento actual, algunos territorios ya no se disputan entre cardiólogos hemodinamistas y cirujanos, y las limitaciones de las modalidades han sido expuestas por la evidencia. Sin embargo, en el campo de anatomías complejas, todavía hay una gran área de intersección que además de la demanda de estudios con dibujos e ideales justos, debe estar delimitado por árboles de decisión que tomen en cuenta los resultados y las realidades locales. Resultados finales primarios: muerte / IAM / ACV Secundarios: nueva revascularización / resultados angiográficos, de imágenes y funcionales Conflicto de interés: Ninguno Bibliografía: 1. Yusuf S, Zucker D, Peduzzi P, Fisher L, Takaro T, Kennedy J, Davis K, Killip T, Passamani E, R. N. Effect of coronary artery bypass graft surgery on survival: Overview of 10-year results from randomised trials by the coronary artery bypass graft surgery trialists collaboration. Lancet. 1994;344: Soran O, Manchanda A, Schueler S. Percutaneous coronary intervention versus coronary artery bypass surgery in multivessel disease: A current perspective. Interactive Cardiovascular & Thoracic Surgery. 2009;8:

8 8 BOLETÍN EDUCATIVO SOLACI REVISION DE TEMAS DE INTERES 3. Mercado N, Wijns W, Serruys PW, Sigwart U, Flather MD, Stables RH, O Neill WW, Rodriguez A, Lemos PA, Hueb WA, Gersh BJ, Booth J, Boersma E. Oneyear outcomes of coronary artery bypass graft surgery versus percutaneous coronary intervention with multiple stenting for multisystem disease: A meta-analysis of individual patient data from randomized clinical trials. Journal of Thoracic & Cardiovascular Surgery. 2005;130: Serruys PW, Ong AT, van Herwerden LA, Sousa JE, Jatene A, Bonnier JJ, Schonberger JP, Buller N, Bonser R, Disco C, Backx B, Hugenholtz PG, Firth BG, Unger F. Five-year outcomes after coronary stenting versus bypass surgery for the treatment of multivessel disease: The final analysis of the arterial revascularization therapies study (arts) randomized trial. Journal of the American College of Cardiology. 2005;46: Serruys PW, Morice MC, Kappetein AP, Colombo A, Holmes DR, Mack MJ, Stahle E, Feldman TE, van den Brand M, Bass EJ, Van Dyck N, Leadley K, Dawkins KD, Mohr FW, Investigators S. Percutaneous coronary intervention versus coronary-artery bypass grafting for severe coronary artery disease. New England Journal of Medicine. 2009;360: Mohr F, Redwood S, Venn G, Colombo A, Mack M, Kappetein P, Morice MC, Holmes Jr D, Feldman T, Sta hle E, Dawkins K, Serruys PW. Final fiveyear follow-up of the syntax trial: Optimal revascularization strategy in patients with three-vessel disease. Journal of the American College of Cardiology. 2012;60:B13-B13 7. Kapur A, Hall RJ, Malik IS, Qureshi AC, Butts J, de Belder M, Baumbach A, Angelini G, de Belder A, Oldroyd KG, Flather M, Roughton M, Nihoyannopoulos P, Bagger JP, Morgan K, Beatt KJ. Randomized comparison of percutaneous coronary intervention with coronary artery bypass grafting in diabetic patients. 1-year results of the cardia (coronary artery revascularization in diabetes) trial. Journal of the American College of Cardiology. 2010;55: Farkouh ME, Domanski M, Sleeper LA, Siami FS, Dangas G, Mack M, Yang M, Cohen DJ, Rosenberg Y, Solomon SD, Desai AS, Gersh BJ, Magnuson EA, Lansky A, Boineau R, Weinberger J, Ramanathan K, Sousa JE, Rankin J, Bhargava B, Buse J, Hueb W, Smith CR, Muratov V, Bansilal S, King S, 3rd, Bertrand M, Fuster V, Investigators FT. Strategies for multivessel revascularization in patients with diabetes. New England Journal of Medicine. 2012;367: Park SJ, Kim YH, Park DW, Yun SC, Ahn JM, Song HG, Lee JY, Kim WJ, Kang SJ, Lee SW, Lee CW, Park SW, Chung CH, Lee JW, Lim DS, Rha SW, Lee SG, Gwon HC, Kim HS, Chae IH, Jang Y, Jeong MH, Tahk SJ, Seung KB. Randomized trial of stents versus bypass surgery for left main coronary artery disease. New England Journal of Medicine. 2011;364: Pijls NH, Fearon WF, Tonino PA, Siebert U, Ikeno F, Bornschein B, van t Veer M, Klauss V, Manoharan G, Engstrom T, Oldroyd KG, Ver Lee PN, MacCarthy PA, De Bruyne B, Investigators FS. Fractional flow reserve versus angiography for guiding percutaneous coronary intervention in patients with multivessel coronary artery disease: 2-year follow-up of the fame (fractional flow reserve versus angiography for multivessel evaluation) study. Journal of the American College of Cardiology. 2010;56:

9 9 BOLETÍN EDUCATIVO SOLACI CASO CLINICO Tratamiento del tronco de la coronaria izquierda y múltiples vasos // Dres. Alberto Manuel Lagioia, Pablo Kantor y Alejandro Palacios Sanatorio Dupuytren, Buenos Aires, Argentina A Figura 1: Eletrocardiograma Paciente de 59 años de edad, sexo femenino, hipertensa y sin antecedentes cardiovasculares. Consulta a nuestro sanatorio por un infarto agudo de miocardio inferior KK A (de 4 hs de evolución)- Electrocardiograma. (Fig.1). B Se inició el tratamiento médico con aspirina, clopidogrel y nitroglicerina. Se decidió realizar una coronariografía de urgencia que evidenció: lesión de grado severo (95%) en el tercio distal del tronco de la arteria coronaria izquierda (TCI) y otra de grado severo (70%) en el tercio proximal de la arteria descendente anterior (DA), y oclusión trombótica en el tercio proximal de la arteria coronaria derecha (Fig. 2,a,b y c). C Figura 2: Coronariografía

10 10 BOLETÍN EDUCATIVO SOLACI CASO CLINICO Se continuó con la angioplastia (ATC) a la arteria coronaria derecha. Se realizó trombo aspiración con un catéter Export, y luego predilatación con un balón 2,5 x 12 mm. Se continuó con la ATC con un stent convencional 3,0 x 28 mm cubriendo el ostium y el tercio proximal. Luego se colocó otro stent convencional 3, 0 x 20 mm en el tercio medio (Fig. 3 a, b y c). A La paciente evolucionó asintomática, estable hemodinámicamente y sin complicaciones. Se adicionó al tratamiento médico: atenolol, estatinas y enalapril. Se realizó un ecocardiograma Doppler que evidenció: Función sistólica biventricular conservada, diámetros conservados, leve hipoquinesia inferior, y sin valvulopatías. Luego de 96 horas de estabilidad clínica se decidió realizar la angio- A plastia al tronco de la coronaria izquierda, y la arteria descendente anterior. Se realizó la predilatación en la arteria descendente anterior y el tronco de la coronaria izquierda con un balón 2,5 x 15 mm. Se colocó un stent liberador de drogas 2,5 x 20 mm al tercio proximal/ medio de la arteria descendente anterior. Y otro stent liberador de drogas 3,5 x 20 mm al tercio proximal de la arteria descendente anterior y el tronco de la coronaria izquierda (Fig.4 a, b y c). Se cruzó la cuerda hacia la arteria circunfleja y se realizó la dilatación de los struts del stent con un balón 3,0 x 15 mm. Quedando una imagen atípica a nivel del ostium de la arteria circunfleja (Fig. 5 a y b ). B B A C Figura 3: Angioplastia a Coronaria derecha C Figura 4: Angioplastia a TCI y DA B Figura 5: Balón arteria circunfleja

11 11 BOLETÍN EDUCATIVO SOLACI CASO CLINICO Por lo tanto, se decidió colocar otro stent liberador de drogas 3,0 x 12 mm en la arteria circunfleja (T reverso). Y se terminó la ATC con una pos dilatación en kissing balloon. (Fig. 6 a, b y c). Luego se realizó un IVUS al TCI y la arteria DA con un equipo Clearview analógico, observándose correcta expansión y aposición. La paciente evolucionó sin complicaciones y fue externada 48 hs A después de la ATC. Egresó del sanatorio con el siguiente tratamiento médico: atenolol 50 mg/d, atorvastatina 80 mg/d, aspirina 100 mg/d, clopidogrel 75 mg/d y enalapril 20 mg/d. Conclusiones: Con el progreso del intervencionismo coronario, la revascularización del TCI muestra una tasa de mortalidad equiparable a la cirugía. En los casos en que el riesgo quirúrgico es mayor, no hay dudas sobre la revascularización por vía endovascular. Nuestro caso clínico nos presenta una paciente que ingresa por un infarto agudo de miocardio, requiriendo la ATC del vaso culpable (precisando doble antiagregación), y además presenta una lesión severa en el TCI que debe ser revascularizada durante la internación. B Conflicto de interés: Ninguno C Figura 6: ATC con pos dilatación en kissing balloon

12 12 BOLETÍN EDUCATIVO SOLACI RESUMEN DE ARTICULO DE INTERES Cirugía de revascularización miocárdica vs angioplastia coronaria con stent farmacológico en el tratamiento de pacientes diabéticos con enfermedad de múltiples vasos. FREEDOM Trial. Strategies for Multivessel Revascularization in Patient with Diabetes. Michael E. Farkouh, M.D., Michael Domanski, M.D., Lynn A. Sleeper, et.al. For the FREEDOM trial investigators RESUMEN // Dr. Maximiliano Rossi Instituto Cardiovascular de Rosario, Pcia. de Santa Fe, Argentina El 25% de los pacientes con enfermedad de múltiples vasos (EMV) son diabéticos. Recientemente, en la era de los stents farmacológicos (SF) y de los conductos arteriales, un pequeño estudio randomizado (CARDIA) y un análisis de subgrupo del estudio SYNTAX mostraron una mayor incidencia de eventos adversos mayores cardiovasculares y cerebro vasculares (MACCE) en los pacientes diabéticos con EMV que fueron revascularizados mediante angioplastia sobre los que fueron operados. FREEDOM fue un estudio a 5 años, que randomizó1900 pacientes diabéticos con EMV en 140 centros de todo el mundo, desde 2005 hasta Los pacientes incluidos fueron sometidos a angioplastia coronaria (ATC) con SF o cirugía de revascularización miocárdica (CRM). El seguimiento promedio fue de 3.8 años. La media de edad fue de 63.1 años con 29% de mujeres, las demás características basales eran similares entre ambos grupos. La media de SYNTAX score fue de 26.2±8.6 y no difirió entre ambos grupos. De los pacientes asignados a ATC el 34.7% tenía un score bajo, el 46,2% intermedio y el 19.2% alto. En el grupo ATC fueron usados SF liberador de paclitaxel en 51% y de sirolimus en el 43% de los casos.

13 13 BOLETÍN EDUCATIVO SOLACI RESUMEN DE ARTICULO DE INTERES El punto final primario combinado que incluyó, mortalidad de cualquier causa, infarto de miocardio o accidente cerebro vascular, ocurrió más frecuentemente en el grupo de pacientes sometidos a ATC, a 5 años las tasas fueron del 26.6% en el grupo ATC y del 18.7% en el grupo CRM (p= 0.005). Así mismo, se observó un mayor número de muertes por todas las causas en el grupo ATC que en el grupo CRM (16.3% vs 10.9%; p=0.049). La incidencia de IAM a 5 años también fue mayor en el grupo ATC (13.9% vs 6%; p= 0.001). Sin embargo, hubo una menor incidencia de ACV en el grupo ATC que en el grupo CRM (2.4% vs 5.2%; p=0.03). El exceso de ACV en el grupo CRM fue dado en los primeros 30 días luego de la randomización. En cuanto a los puntos finales secundarios no hubo diferencia significativa entre ambos grupos con respecto a muerte de origen cardiovascular. Tampoco hubo diferencia significativa entre ambos grupos en la incidencia de MACCE a 30 días. No obstante, si se observó 1 año después del procedimiento una mayor frecuencia de MACCE en el grupo ATC que en el grupo CRM (16.8% vs 11.8% p: 0.004). Dicha diferencia es atribuida a una mayor necesidad de nueva revascularización en el grupo ATC. El mayor beneficio de la CRM fue consistente en todos los subgrupos pre especificados, incluyendo el análisis de acuerdo al score SYNTAX, donde a 5 años la diferencia en el punto final primario del grupo ATC comparado con el grupo CRM se mantuvo en los 3 subgrupos SYNTAX (score bajo: 23.2% vs 17.2%; score intermedio: 27.2% vs 17.7%; score alto: 30.6% vs 22.8%; p=0.58) Los autores concluyeron que para pacientes con diabetes y EMV, la CRM fue superior a la ATC con SF en reducir la incidencia de muerte e IAM, con una mayor incidencia de ACV. Conflicto de interés: Ninguno

14 14 BOLETÍN EDUCATIVO SOLACI RESUMEN DE ARTICULO DE INTERES COMENTARIO Estrategias para la revascularización multivaso en pacientes con diabetes: ensayo FREEDOM // Dr. Anibal Abelin Cardiólogo Intervencionista, Santa Maria, RS, Brasil Maestrando del Curso de posgrado en cardiología del Instituto de Cardiologia do Rio Grande do Sul/Fundação Universitária de Cardiologia // Dr. Alexandre Quadros, MSc, PhD Coordinador de investigación del Servicio de Hemodinamia del Instituto de Cardiologia do Rio Grande do Sul/ Fundação Universitária de Cardiologia Profesor del Curso de posgrado en cardiología del Instituto de Cardiologia do Rio Grande do Sul/Fundação Universitária de Cardiologia El ensayo FREEDOM comparó las estrategias de intervención coronaria percutánea con el implante de stents farmacológicos y la cirugía de revascularización miocárdica (CRM) en pacientes con diabetes mellitus portadores de enfermedad arterial coronaria (EAC) multivaso. El tratamiento con CRM redujo el punto final primario compuesto de muerte, IAM y ACV. Este resultado ya había sido observado en el estudio CARDia y en el subgrupo de pacientes diabéticos del estudio SYNTAX. Incluso habiendo randomizado solo 1900 pacientes de un universo de 33 mil personas rastreadas para inclusión en el estudio, el ensayo FREEDOM apoya el uso de tratamiento quirúrgico en pacientes diabéticos con EAC triarterial. Cabe destacar que 70% de los pacientes del FREEDOM presentaban angina estable y se seleccionó solo una minoría de los que tenían síndrome coronario agudo después de un IAM con elevación del segmento ST, por lo que constituye una población de pacientes con enfermedad estable. Los principales criterios de exclusión del estudio fueron insuficiencia cardíaca de clase 3/4, cirugía cardíaca previa, implante de stent en los últimos 6 meses, antecedentes de ACV y de sangrado, y sus resultados no se deberían extrapolar a estos subgrupos. La tasa de eventos combinados a los 30 días fue de 4,4% en pacientes tratados con cirugía y es muy inferior a las obtenidas en la práctica diaria en nuestro medio, lo que limita la validad externa del estudio. En conclusión, el estudio FREEDOM demostró la superioridad de la cirugía de revascularización miocárdica en pacientes diabéticos, e sus resultados se pueden trasladar a la práctica clínica diaria siempre que se respeten las limitaciones mencionadas anteriormente. Conflicto de interés: Ninguno

15 15 BOLETÍN EDUCATIVO SOLACI PASO A PASO Cómo utilizar FFR // AUTOR: Javier Martín Moreiras. Cardiólogo intervencionista (1) Servicio de Cardiología. Hospital Universitario de Salamanca. España. Coordinador del Proyecto Manuales de Cardiología COAUTORES: María del Carmen Valenzuela Vicente (1), Ignacio Cruz González (1) y Jesús Herrero Garibi (2). 1) Hospital Universitario de Salamanca. España. 2) Complejo Asistencial Universitario de Burgos La coronariografía y el cálculo del porcentaje de estenosis por el diámetro es la forma más común de evaluación de la severidad de una lesión coronaria. Sin embargo, una de las más importantes limitaciones de la angiografía coronaria es su incapacidad para determinar el impacto fisiológico de las estenosis coronarias moderadas. El uso de la guía de presión permite evaluar directamente la capacidad de las distintas estenosis coronarias para producir isquemia, mediante al cálculo de la presión intracoronaria y la Reserva de Flujo Fraccional (FFR) y permitir así actuar sólo sobre aquellas lesiones con déficit funcional significativo. La intervención sólo de las lesiones que resultan funcionalmente activas mejora los resultados, como demostraron los estudios FAME y FAME II. La presencia de una estenosis en una arteria epicárdica implica una disminución en la presión de perfusión miocárdica. El estado funcional del árbol coronario viene dado por su capacidad de aumentar el flujo coronario (autorregulación coronaria, a través de la vasodilatación arteriolar). La relación entre flujo coronario y presión de perfusión es lineal sólo cuando la resistencia es nula. Esto se puede conseguir en situación de hiperemia máxima (definida como el estado de la microcirculación en que se alcanza la resistencia vascular mínima debida a la máxima vasodilatación arteriolar). La reserva fraccional de flujo (FFR) evalúa el flujo coronario epicárdico y se define como el cociente del flujo sanguíneo máximo alcanzable en un vaso estenótico con el flujo máximo normal del mismo vaso. Se obtiene del cociente de presión media distal a la estenosis y la presión media proximal (aorta). Según lo dicho, la FFR de una arteria sana debería ser Los estudios realizados hasta

16 16 BOLETÍN EDUCATIVO SOLACI PASO A PASO Figura 1: Metodología de la guía de presión. Valor del FFR utilizado como umbral de isquemia. ahora han venido a demostrar que una FFR < 0,75 identifica estenosis fisiológicamente significativas en relación a isquemia miocárdica inducible (Figura 1) Para conseguir el estado de hiperemia máxima se utilizan distintos tipos de agentes vasodilatadores, tanto por vía intravenosa como por vía intracoronaria y que se resumen en la tabla 1. Tabla 1. Agentes vasodilatadores más empleados Fármaco Adenosina Papaverina Dobutamina Vía de administración Dosis Tiempo hasta Pull-back Efectos secundarios TÉCNICA: Intravenosa 140 µg/kg/min (vía central) 170 µg/kg/min (vía periférica) s Posible Hipotensión, opresión precordial, broncoespasmo Se canaliza el acceso femoral o radial y se debe adminis- trar heparina sódica por vía intravenosa para alcanzar un valor de ACT 250 segundos (5000 UI suele ser suficiente en los procedimientos diagnósticos, completándose hasta 100UI/kg peso en caso de angioplastia). Intracoronaria µg (CD) µg (CI) (dosis clásicas) 5-10 s No Trastornos de conducción Tras decidirse la realización del estudio funcional de la lesión angiográficamente moderada, el catéter diagnóstico se sustituye por un catéter guía de 6Fr. Se debe repetir con este catéter las proyecciones con las que se ha obtenido la mejor visualización de la lesión, con mayor estenosis visual y sin la superposición de ramas o pérdida de longitud por curvatura. La valoración funcional se realiza con una guía intracoronaria de presión con un calibre de 0,014, Intracoronaria mg (CD) mg (CI) s Posible Arritmias similar a cualquier otra guía de angioplastia, de manera que en caso de que la lesión estudiada sea hemodinámicamente severa se puede emplear como Intravenosa 40 mg/kg/min 2 min Posible Arritmias guía para avanzar cualquier material. El sensor de presiones está situado justo en la unión del segmento flexible radio-opaco (de 3 cm de longitud) con el cuerpo menos radioopaco lo que permite ser localizado a la hora de ecualizar las presiones de ambos canales (guía de presión y presión aórtica) y de cruzar el segmento que se quiere estudiar. La guía se calibra externamente. Sin sacar la guía del espiral protector, se conecta la parte distal y se infunden 10 cc de suero salino con la guía en posición horizontal, y una vez que el sistema reconozca esta calibración,

17 17 BOLETÍN EDUCATIVO SOLACI PASO A PASO podemos extraer la guía de presión de su funda. Hay que verificar la igualdad de las presiones, la presión aórtica y la presión distal deben ahora ser iguales. La ecualización de las presiones (tanto en el canal de presión del catéter-guía como la presión de la guía de presión) debe realizarse justo en la punta del catéterguía, en el ostium de la arteria coronaria. En el monitor del polígrafo se activan dos presiones, proximal y distal, preconfiguradas para su utilización, siendo la proximal la presión aórtica y la distal la presión existente en el vaso a medir. Una vez conectadas las dos presiones se hará la calibración de ambas. Se toman medidas de la presión proximal aórtica (punta catéter-guía) y distal (guía de presión) con la guía aún sin cruzar la lesión, es el momento de verificar la igualdad de presiones y normalizar de no ser así. Tras atravesar la lesión (por lo menos 2 cm después de la estenosis), se calcula el gradiente entre la presión proximal (punta catéter guía) y la distal (guía de presión una vez atravesada la lesión), basalmente. Posteriormente se administra adenosina (o cualquier otro agente vasodilatador comentado previamente) para conseguir la hiperemia máxima. Se debe de dejar al menos 5 segundos tras la inyección del vasodilatador para realizar la medición del FFR, que se obtiene automáticamente por la consola de la guía de presión, definida como el cociente entre la presión distal a la lesión (registrada por el sensor de presión Figura 2: Ejemplo de guía de presión negativa sobre arteria descendente anterior situado en la guía) y la presión proximal a la lesión (obtenida de la línea de presión conectada al catéter guía y correspondiente a la presión en el extremo distal de dicho catéter). Si tras la administración del primer bolo se obtiene un valor igual o inferior a 0,75 la lesión es significativa y por lo tanto existirá indicación de angioplastia coronaria. Es muy importante conseguir la máxima hiperemia en el vaso para no infraestimar la severidad de la lesión. La vía de administración con perfusión intravenosa precisa la preparación de la perfusión y la infusión progresiva del vasodilatador utilizado (el más usado adenosina a razón de 140µg/kg/min), pero permite calcular si se ha conseguido la hiperemia máxima. La administración intracoronaria es más sencilla y más rápida, pero es más difícil saber si la dosis administrada está consiguiendo realmente la hiperemia máxima. Con adenosina las dosis son muy variables, pero es razonable comenzar por 30µg para la coronaria derecha y 50µg para la descendente anterior e ir subiendo la dosis según respuesta. Si basalmente o tras la administración del vasodilatador, se obtiene un valor igual o inferior a 0,75 la

18 18 BOLETÍN EDUCATIVO SOLACI PASO A PASO la guía, hasta un segmento de la arteria coronaria proximal a la zona estudiada. Figura 3: Exemplo de guia de pressão positiva sobre artéria descendente anterior lesión es significativa y por lo tanto existirá indicación de revascularización. Si por el contrario, el FFR es superior a 0,8, la estenosis no tiene repercusión funcional y no es preciso revascularizar el vaso por dicha lesión. Si el valor de FFR está entre 0,75 y 0,80, la actitud a tomar deberá de ser consensuada dependiendo de las circunstancias del enfermo entre los clínicos y los cardiólogos intervencionistas. Tras las mediciones, se efectúa la retirada lenta de El uso de la guía de presión permite evaluar la funcionalidad de las arterias epicárdicas, con una muy baja tasa de complicaciones asociadas a su uso. Sin embargo, en algunos escenarios los datos que aporta son menos fiables o exigen una interpretración minuciosa, como son en la evaluación de la lesión de tronco, en el contexto del evento coronario agudo, la afectación microvascular, las lesiones difusas y las lesiones en tamden. Conflicto de interés: Ninguno Bibliografia 1. Pijls NH, De Bruyne B, Peels K, et al. Measurement of fractional flow reserve to assess the functional severity of coronary-artery stenoses. The New England journal of medicine 1996;334: De Bruyne B, Pijls NH, Bartunek J, et al. Fractional flow reserve in patients with prior myocardial infarction. Circulation 2001;104: López-Palop R, Pinar E, Lozano I, Carrillo P, Cortes R, Picó F, Valdes M. Utilización habitual de la guía de presión intracoronaria. Experiencia en un centro. Revista Española de Cardiología 2002; 55(3): Dae Hyun Lee, Martín Moreiras J. Capítulo 22: Uso de guías de presión. Manual de Hemodinámica y Cardiología Intervencionista. 2009; Cap.22: Hernández García JM, Alonso JH, Jiménez Navarro MF, Domínguez A. Utilidad de las guías de presión y flujo en la práctica clínica. Manual de Cardiología Intervencionista. Sociedad española de Cardiología 2005; Cap.22: Courtis J, Rodes-Cabau J, Larose E, et al. Comparison of medical treatment and coronary revascularization in patients with moderate coronary lesions and borderline fractional flow reserve measurements. Catheter Cardiovasc Interv 2008; 71:541-8.

19 19 BOLETÍN EDUCATIVO SOLACI ENTREVISTA CON LOS EXPERTOS Entrevista con el Dr. Jorge Leguizamón Abordaje de las lesiones calcificadas // Dr. Jorge Leguizamón Clínica Bazterrica y Clínica Santa Isabel, Buenos Aires, Argentina A- Cuáles son las características en el ultrasonido que predicen el fracaso del tratamiento de una lesión calcificada? Cuándo realiza la pre dilatación o utiliza otro dispositivo para preparar la lesión? Sin bien la angiografía infra estima la presencia, extensión y profundidad axial del calcio coronario, la evidencia de una calcificación angiográfica Grado III en una arteria coronaria, asociado a la imposibilidad de avanzar el dispositivo de IVUS, nos indica que la calcificación es circunferencial y de grado severo, lo cual sería razón suficiente para implementar aterectomía rotacional. (Figura 1) un arco entre grados en una obstrucción con una extensión mayor a 15mm es un predictor de mala expansión y asimetría del stent, con una alta posibilidad de generar fracturas tanto del stent como del polímero, lo que ocasionaría una elución no uniforme de la droga traduciéndose en una mayor tasa de reestenosis y trombosis (Figura 2). Por otra parte, el IVUS tiene poca especificidad para evaluar la profundidad axial de la extensión del calcio en la pared arterial por lo cual sería optimo, si se contase, la implementación del OCT para hacer una correcta valoración de la infiltración de la pared arterial con calcio. Figura 1: Extrema calcificación en el ostium de la arteria Coronaria Derecha. Aterectomía Rotacional (AR) con oliva de 1.75mm Cuando se puede trasponer la obstrucción e interrogarla con IVUS, el calcio circunferencial con En todos aquellos casos en los que no decido directamente la utilización de Aterectomía Rotacional (AR) pues el grado angiográfico de calcificación (1, 2) no lo justifica, y además no cuento con IVUS para un mejor diagnóstico, considero a la pre dilatación un paso fundamental e imprescindible (sería de pésima práctica en este tipo de lesiones avanzar directamente un stent). Si es necesario se pueden utilizar balones no complacientes en una relación 1:1 con el diámetro del vaso. En caso de resisten-

20 20 BOLETÍN EDUCATIVO SOLACI ENTREVISTA CON LOS EXPERTOS B- Qué dispositivo prefiere para abordar una lesión muy calcificada? El impacto de la calcificación coronaria en los resultados a un año de la angioplastia con stent farmacológico fue puesto en discusión recientemente en el TCT del año Philippe Généreux mostró los resultados de un meta análisis que incluyó pacientes de 14 estudios randomizados. Comparó la evolución a un año de los que presentaban calcificación angiográfica de grado moderado/severo con los que no. Se evidenció una diferencia significativa al analizar Muerte (1.9% vs 1.2% p=0.006), Infarto (2.7% vs 4.1% p=0.0004) y TLR (3.9% vs 5.2% p=0.008). También en el análisis combinado de Muerte e Infarto (5.7% vs 3.8% p<0.0001) y MACE (10.4% vs 7.6% p<0.0001). Además mostró resultados similares al evaluar pacientes con SCA agudo de los estudios ACUITY y HORIZONS, donde el 31,9 % presentaban calcificación angiográfica moderada/severa. En este grupo de pacientes se evidenció una significativa mayor incidencia de Muerte, muerte cardiovascular, TLR, Stent trombosis y MACES. Figura 2: Consecuencias relacionadas con la presencia de severa calcificación superficial cia a la expansión utilizo cutting balloon cuando la calcificación es localizada (menos de 10 Atm), o AR provisional. Considero que el calcio en las coronarias debe ser tratado agresivamente para optimizar el implante de los stent farmacoactivos, logrando su correcta expansión, aposición y simetría; sin deformidad ni fractura de los mismos; sin daño del polímero y logrando una elusión homogénea del fármaco. Para lograr esto, el Rotablator es un dispositivo seguro, de gran utilidad y de mi preferencia, ya que logra fragmentar las placas cálcicas y mejorar la compliance vascular con baja reestenosis clínica, similar a la correspondiente a las lesiones no calcificadas. C- Qué aconseja para realizar adecuadamente una aterectomía rotacional? La correcta implementación de la AR requiere una curva de aprendizaje acorde a su dificultad. Para iniciar esta curva, además de un correcto conocimiento teórico de la técnica, mis recomendaciones son: 1. Elegir obstrucciones calcificadas en grado 3 aproximadamente de 15 a 25 mm de largo en vasos de 2,5 a 3,5 mm; que la obstrucción no comprometa el origen del vaso ni su lecho distal. 2. Evitar inicialmente la arteria Circunfleja. 3. Evitar accesos dificultosos y angulaciones Función ventricular normal. 5. Trabajar sólo con una oliva más bien pequeña (1.5 / 1,75 mm).

21 21 BOLETÍN EDUCATIVO SOLACI ENTREVISTA CON LOS EXPERTOS 6. Avanzar la oliva con pequeños movimientos de avance y retroceso en rotación. 7. Complementar (pre-stent) con balón en lo posible a presión nominal y relación b/a 1,1/1. 8. Hidratar generosamente al paciente y NTG intracoronaria. 9. Premedicar con IIb/IIIa. 10. No rotar en avance en el tronco de la Coronaria Izquierda si se pretende acceder a una Circunfleja con orientación posterior (posibilidad de verticalización de la oliva o protrusión hacia la arteria Descendente Anterior). D- Cuáles son las características anatómicas que contraindican la realización de la AR? Cuáles serían las otras opciones? Entre las contraindicaciones absolutas para la implementación de la aterectomía rotacional se incluyen las siguientes: Cuerpo de puente venoso. Evidencia angiográfica de trombo pre tratamiento (no obstante en algunas ocasiones debimos implementar AR en una angioplastia primaria por imposibilidad de dilatar con balón). En caso de no poder transponer una oclusión con la cuerda o no poder definir su correcta posición distal. Para hablar de otras opciones de tratamiento debemos evaluar cada caso en particular. La posibilidad de contar con balones no complacientes, cortos y de alta presión, permite en circunstancias menos desafiantes tratar lesiones resistentes. Otra opción es la utilización de balones de corte (Cutting Balloon o Angiosculp), que son especialmente útiles para tratar lesiones resistentes fibróticas. El Tornus sólo abre un pequeño canal, su función no es dilatar. Nuestra experiencia personal con AR en más de 1500 pacientes intervenidos durante los últimos 20 años, nos permite afirmar que un servicio con alto volumen de práctica no puede ignorarlo. No debería intentarse la dilatación de obstrucciones que por sus características angiográficas/ultrasónicas predicen dificultades con balón si no se cuenta con Rotablator o no se dispone de suficiente experiencia y familiarización con su uso. Rotablator /IVUS/ DES trabajan sinérgicamente en lesiones severamente calcificadas. (Figura 3) A C Figura 3: A: Obstrucción severa de arteria CD con calcificación grado 3. B: AR con oliva de 1.75mm. C: IVUS evidenciando la fragmentación del calcio. D: Expansión y aposición apropiada del DES Aconsejo a quienes se están formando que no dejen de incorporarlo. B D Conflicto de interés: Ninguno Nos gustaría compartir su opinión sobre los artículos comentados en este número. Puede escribirnos a: proeducar@solaci.org