Edúcate Sí Se Puede High School Conference Forma de Registro

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1 Edúcate Sí Se Puede High School Conference Forma de Registro Gracias por su interés en asistir a nuestra conferencia Edúcate Sí Se Puede en Cuesta College. Favor de tomar su tiempo y responder a cada pregunta. En cuanto complete esta forma de registro, entréguela a su consejero/a o a la persona encargada en su escuela. Es importante que sus padres firmen la Forma de Permiso. estarán permitidos asistir sin esta forma. 1. Información de Contacto mbre de ESTUDIANTE: Dirección done recibe correo: Dirección 2: Ciudad: Estado: CA California Código Postal: Correo Electrónico: Celular para recibir mensajes: 2. Correo Electrónico: 3. mbre para su Etiqueta (nombre o apodo): Registro 4. Has asistido a la conferencia Edúcate Sí Se Puede en el pasado? 5. Como te enteraste de la conferencia Edúcate Sí Se Puede? Consejero/a o Maestra/o de la escuela secundaria. Amiga/o o familia Consejero o empleado de Cuesta College Periódico, Televisión, o Radio Volante

2 6. Cuál es tu talla de playera? X-Small Small Medium Large X-Large XX-Large 7. Necesitas una comida vegetariana? 8. Tienes alguna necesidad especial? Demographics 9. Cual es el nombre de tu escuela secundaria? Atascadero HS Paso Robles HS Pacific Beach HS Shandon HS Nipomo HS West Mall Alternative/Del Rio HS San Luis Obispo HS Templeton HS/Templeton Independent/Eagle Canyon Lopez Continuation HS Independence HS/Liberty HS Arroyo Grande HS Coast Union HS Morro Bay HS Leffingwell HS Other : estoy inscrito/a en la escuela 10. En qué grado estas? estoy inscrito/a en la escuela 11. Fecha de nacimiento (MM/DD/YYYY)? 11a. Hombre o mujer? Hombre Mujer

3 12. Cuál es su raza o grupo étnico? (marque todas las que aplican) Mexican, Mexican-American, Chicano Central American South American Hispanic: Other Asian: Indian Asian: Chinese Asian: Japanese Asian: Korean Asian: Laotian Asian: Cambodian Asian: Vietnamese Filipino Asian: Other Black or African American Native American/Alaskan Native Pacific Islander: Guamanian Pacific Islander: Hawaiian Pacific Islander: Samoan Pacific Islander: Other White 13. Naciste en los EEUU? 14. contestaste no, en cual país naciste? 15. Uno o más de tus padres nacieron en los EEUU? 16. Uno o más de tus abuelos nacieron en los EEUU? Yes 17. Que idioma principalmente hablan en casa? Ingles Español 18. Cuál es el idioma secundario que hablan en casa? Ingles Español Ninguna

4 19. Cuál es el nivel de educación que completo su madre (o guardián #1)? Grado 9 o menos Asistió secundaria pero no recibió el diploma High School diploma, GED, or equivalente Asistió al colegio per no recibió un título Título Asociado (AA, AS) Licenciatura (BA, BS) Un título más alto se 20. Cuál es el nivel de educación que completo su padre (o guardián #2)? Grado 9 o menos Asistió secundaria pero no recibió el diploma High School diploma, GED, or equivalente Asistió al colegio per no recibió un título Título Asociado (AA, AS) Licenciatura (BA, BS) Un título más alto se 21. Cuáles son sus planes después de la escuela secundaria? Tengo la intención de asistir a un colegio o Universidad de 4 años. Tengo la intención de asistir a un colegio comunitario. Tengo la intención de asistir a un colegio de técnico (ex. Culinary, Cosmetology, Automotive School, etc) Tengo la intención de trabajar. Tengo la intención de enlistarme en el ejército. 21a. tiene la intención de asistir a un colegio comunitario, cual colegio piensa asistir? Cuesta College Allan Hancock College Hartnell College Monterey Peninsula College West Hills College

5 22. Cuál es tu reto más grande en completar tus metas? Académico (trabajo de escuela, habilidad para estudiar, entender y completar tareas) Problemas Personales (relaciones personales, abuso de drogas y alcohol, pandillas) Estado migratorio Creencias o problemas familiares Barreras con el lenguaje Finanzas 23. Quien te ayuda más cuando necesitas apoyo o consejos? Maestros, Consejeros o otros adultos Amigos Padres Hermanos o hermanas Nadie Otra persona 24. Cuánto sabe usted acerca de cómo iniciar el colegio? Estoy lista/o! Tengo toda la información que necesito. Tengo alguna información, pero necesito más. tengo ninguna idea. 25. Cuánto sabe de cómo conseguir el dinero para ir a la colegio? Estoy lista/o! Tengo toda la información que necesito. Tengo alguna información, pero necesito más. tengo ninguna idea. 26. Qué tan importante es que el colegio/universidad al cual quiere asistir proporciona materiales en español? Muy Importante Algo Importante es importante 27. Qué tan importante es que el colegio/universidad al cual quiere asistir tenga actividades o clubs culturales? Muy Importante Algo Importante es importante 28. Qué tan importante es qué el colegio/universidad al cual quiere asistir tenga personal bilingüe o Latino disponible para ayudarle?

6 Muy Importante Algo Importante es importante 29. Qué tipo de cosas o actividades debe tener una universidad o colegio para asegurarse de que se sientan bienvenidos en el campus? 30. Sabía usted que Cuesta College tiene un nueva beca llamada La Promesa? Al entregar esta forma, autorizo el uso de fotos de mi para la promoción de eventos en el futuro por Latina Leadership Network y Cuesta College, y en cobertura informativa (radio, periódico, red mundial). Entrega esta forma con la Forma de Permiso de la escuela a su consejero/a o maestro/a para reservar tu lugar en la conferencia!

7 Parent/Guardian Permission Form INFORMACION DEL ESTUDIANTE mbre del Estudiante Apellido Fecha de Nacimiento / / Escuela Grado Latina Leadership Network Edúcate - Sí Se Puede Conference Friday, March 22, 2013, 9am-3pm Cuesta College rth County Campus 2800 Buena Vista Drive Paso Robles, CA Su Padre o Guardián necesita completar y firmar esta forma para autorizar su participación en este evento. Información de Padre/Guardián: mbre Apellido Correo Celular ( _ ) _-- Teléfono ( _ ) _-- _ Al firmar, doy permiso para que mi hijo/a participe en la activad nombrada en esta página. También autorizo el uso de fotos de mi hijo/a para la promoción de eventos en el futuro por Latina Leadership Network y Cuesta College, y en cobertura informativa (radio, periódico, red mundial). Firma de Padre/Guardián Fecha Entrega esta forma: Estudiante: Counselor/Conference Coordinator: Consejero/a o Maestro/a Mail or Fax to: Gabriela Lopez Cuesta College rth County Campus 2800 Buena Vista Rd. Paso Robles, CA Phone Number (805) Fax Number (805)