BGCSF Programa de Verano de 2011 Paquete de Membrecía

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1 BGCSF Programa de Verano de 2011 Paquete de Membrecía Nombre del Miembro: Carta de Entendimiento Nosotros en el Boys & Girls Clubs de Santa Fe (BGCSF) tenemos una obligación a la comunidad de proveer un ambiente seguro para los hijos de nuestros clientes y también de ser un lugar positivo para los niños. Para asegurarnos de que los padres y los empleados mantengan este compromiso juntos durante el año, tenemos varias reuniones. Se requiere que los padres asistan a 80% de esas reuniones para enterarse de e invertir en los servicios pos-escolares para su hijo(a). Esta carta sirve para aclarar y explicar las obligaciones de estas reuniones. También explica que les cobramos a los padres cuando llegan atrasados para recoger a sus hijos. Favor de leerla cuidadosamente y firmar abajo. Gracias por su participación. La póliza es la siguiente: $5 serán cobrados por los primeros cinco minutos después de la hora de salida (a las 5:30 p.m. en el verano y a las 6:00 p.m. durante el año escolar). $1 será cobrado por cada minuto después de los primeros cinco minutos. La segunda vez que llegan atrasados para recoger a sus hijos, tendrán que asistir a una sesión de consulta con uno de los administradores de BGCSF. La tercera vez que llegan atrasados para recoger a sus hijos, el costo será lo mismo y además será notificado el CYFD. Si usted está un poco atrasado y piensa que va a llegar tarde, debería de comunicarse con el líder del grupo en el cual su hijo(a) participa, para evitar cualquier costo. Yo, el padre/la madres de, estoy dispuesto/a a invertir mi tiempo para cumplir con lo mínimo de 80% de las reuniones mandatarias de los padres de familia. Yo entiendo que si no cumplo con el tiempo requerido para estas reuniones y si no le aviso por avanzado al director o al líder del grupo de mi falta, la membrecía de mi hijo(a) será terminada. También estoy de acuerdo y entiendo la póliza sobre el costo de llegar tarde para recoger a mis hijos. Firma del padre/de la madre: Please circle below what days your child/children will attend our summer program: Entire Program Weekly Monthly If weekly or monthly, please indicate what days and/or months.

2 BGCSF REGLAS Y REGULACIONES - Siempre hay que respetar a los empleados, a ti mismo, y el edificio. - Hay que permanecerte dentro del Club durante todo el tiempo, al menos que tengas permiso de tus padres o de los empleados para salir. - No se permite fumar, no se permiten drogas ni bebidas alcohólicas. - No se permite hablar con lenguaje vulgar. - Hay que PARTICIPAR en todas las actividades que son proporcionadas. - No se permite ni se tolera ningún robo. - Siempre hay que dejar el área en que participas limpia después de que hayas terminado. - Los teléfonos son para emergencias solamente. - Es TU responsabilidad de firmar al entrar y al salir del Club. - Sé buen ejemplo y un líder! Si no cumples con estas reglas, serás suspendido/a. Al firmar abajo, estoy confirmando que he leído y entiendo las reglas que les pertenecen a los padres en el Parent Handbook (Libro de Reglas para los Padres). Firma del miembro: Firma del padre/de la madre de familia: Firma del Unit Director: *Favor de llenar completamente esta solicitud

3 SOLO PARA EL USO DE LA OFICINA Membership #: Eligibility Level Entry Date: Expiration Date: Status: Type: New/Renewal Member: Processed by: Solicitud de Membrecía Boys & Girls Clubs de Santa Fe Nombre del Sitio del Club: Nombre: Inicial del Segundo Nombre: Apellido: Apodo: Sexo: M F Origen étnico: Fecha de Nacimiento: / / Edad: Mes / Día / Año Dirreción de Casa: Ciudad: Estado: Código Postal: Número de Teléfono: Correo Electrónico ( ) Información de la Escuela: Nombre de Escuela: Nombre de Maestro/Maestra: Grado: Precio de membrecía Información Médica: Nombre de Médico: Teléfono: Fecha del último examen médico: Permiso para tratamiento recetado por doctor/hospital: Sí No Medicaid: Sí No Tiene seguro médico o seguro en caso de accidentes?: Sí No Nombre de la compañía de seguro: Teléfono: N de la póliza N del grupo: Fecha en que Ud. recibió la información de salud: Medicamento: Sí No (Si Ud. contestó sí por favor explique): Problemas serios de salud o alergias: Sí No (Si Ud. contestó sí por favor explique) Información General: Tiene un Certificado de Nacimiento? Sí No Ciudad de Nacimiento: Estado de nacimiento País de nacimiento: El Club tiene permiso de usar fotos del hijo/de la hija en materiales públicas: Sí No El miembro puede participar en todas las actividades en el Club o a contiguo del club: Sí No Miembro del Club desde que Año: Religión:

4 Sueldo del dueño/de la dueña de Casa: (Se recoge esta información para cumplir con los requisitos de los subsidios financieros que recibimos y se mantiene totalmente confidencial.) Miembro vive con (escoja sólo uno): la mamá la madrastra el papá el padrastro Alojamiento público /Sección 8 (si se le aplica): Nivel de sueldo anual en su casa: (escoja uno) $0 - $5,000 $30,001 - $35,000 $60,001 - $65,000 $5,001 - $10,000 $35,001 - $40,000 $65,001 - $70,000 $10,001 - $15,000 $40,001 - $45,000 $70,001 - $75,000 $15,001 - $20,000 $45,001 - $50,000 $75,001 - $80,000 $20,001 - $25,000 $50,001 - $55,000 $80,001 - $85,000 $25,001 - $30,000 $55,001 - $60,000 $85,001 + Número total de miembros en su casa: Alguien tiene 65 años o más? Sí No Alguien está discapacitado/a? Sí No La persona que se encarga de los gastos de la casa: Hombre Mujer Los Dos La persona que se encarga de los gastos de la casa es soltero/a? Sí No Características físicas del miembro: color de los ojos: color del pelo: color de la piel/facciones: estatura: peso: Si el miembro participa en otros grupos, favor de indicar aquí: Boys Scouts o Girl Scouts Un club escolar YMCA or YWCA Grupo religioso Otro (Explique): Razon(es) por participar en BGCSF: Diversión Aprendizaje Deportes Otro Descargo de responsabilidad: Yo,, doy permiso a mi hijo/hija,,para participar en actividades patrocinadas por el Boys & Girls Clubs de Santa Fe (BGCSF). Yo considero al Boys & Girls Clubs de Santa Fe (incluyendo a los empleados, asociados y contribuidores) libres de qualquier responsabilidad de lastimaduras, pérdidas, o robos por parte de mi hijo/hija durante su participación en las actividades del Club. Además, yo les autorizo a médicos profesionales y licenciados que le dén atención médica y tratamiento de emergencia a mi hijo/hija en el evento de que lo necesite por causa de un accidente. Además, yo permito que se saquen fotos de mi hijo/hija por parte del Boys & Girls Clubs de Santa Fe y que se publiquen tales fotos en qualquier publicación asociada con el Club. Yo estoy de acuerdo de que el Boys & Girls Clubs de Santa Fe (incluyendo a los empleados, asociados y contribuidores) no es responsable de ninguna manera en el evento de que mi hijo/hija se lastime. Yo estoy de acuerdo de que el Boys & Girls Clubs de Santa Fe (incluyendo a los empleados, asociados y contribuidores) no es responsable por el bienestar ni el paradero de mi hijo/hija. Si los padres o guardianes legales presentan una queja contra del Boys & Girls Clubs de Santa Fe, los padres o guardianes legales estarán de acuerdo y dispuestos a pagar todos los gastos y cargos legales que se incurran. Con mi firma abajo, confirmo e indico que yo comprendo completamente esta declaración sobre el descargo de responsabilidad al inscribir a mi hijo/hija en el Boys & Girls Clubs de Santa Fe. He entendido que los precios de membresía no serán reembolsados. Firma del padre/de la madre o del guardian legal: Firma del miembro:

5 INFORMACIÓN SOBRE LOS CONTACTOS Se necesitan SEIS contactos Nombre del miembro: Nombre Apellido

6 Personas sin autorización de recojer al niño/a a la niña Necesitan presentar documentos de la corte Nombre del miembro: Nombre Apellido Padre/Madre/Guardian Legal: Emergencia: Persona Authorizada de Recojer al niño/niña: Nombre: Profesión: Agencia de trabajo: Fecha de nacimiento: Dirección del domicilio (casa): Ciudad,estado y codigo postal: Relación/Parentesco (al niño/a la niña): Número de teléfono de casa: Número de teléfono del trabajo: Número del teléfono celular: Dirección de correo electrónico: Padre/Madre/Guardian Legal: Emergencia: Persona Authorizada de Recojer al niño/niña: Nombre: Profesión: Agencia de trabajo: Fecha de nacimiento: Dirección del domicilio (casa): Ciudad,estado y codigo postal: Relación/Parentesco (al niño/a la niña): Número de teléfono de casa: Número de teléfono del trabajo: Número del teléfono celular: Dirección de correo electrónico: Padre/Madre/Guardian Legal: Emergencia: Persona Authorizada de Recojer al niño/niña: Nombre: Profesión: Agencia de trabajo: Fecha de nacimiento: Dirección del domicilio (casa): Ciudad,estado y codigo postal: Relación/Parentesco (al niño/a la niña): Número de teléfono de casa: Número de teléfono del trabajo: Número del teléfono celular: Dirección de correo electrónico:

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