ES EL PACIENTE RESPONSABLE FINANCIERAMENTE? SI NO SI LA RESPUESTA ES NO, COMPLETE LA SIGUIENTE SECCION

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1 INFORMACION DEL PACIENTE: NOMBRE APELLIDOS DIRECCION CIUDAD ESTADO CODIGO POSTAL FECHA DE NACIMIENTO / / DIRECCION ELECTRONICA ( ) NUMERO DE SEGURIDAD SOCIAL SEXO RAZA CASADA SOLTERO VIUDO DIVORCIADO No. DE TELEFONO CELULAR ( No. DE TELEFONO DE LA CASA ( No. DE TELEFONO DEL TRABAJO ( ) ) ) EMPLEADO JUBILADO ESTUDIANTE DE TIEMPO COMPLETO EMPLEADOR/TRABAJO DOCTOR QUE HACE EL REFERIDO MEDICO PRIMARIO DIRECCION DEL TRABAJO DIRECCION PERMANENTE No. DE TELEFONO ( ) DIRECCION CIUDAD ESTADO CODIGO POSTAL CONTACTO DE EMERGENCIA NOMBRE PARENTESCO No. DE TELEFONO DE LA CASA ( No. DE TELEFONO TRABAJO ( ) ) ES EL PACIENTE RESPONSABLE FINANCIERAMENTE? SI NO SI LA RESPUESTA ES NO, COMPLETE LA SIGUIENTE SECCION PARENTESCO SEXO No. DE TELEFONO A LLAMAR DURANTE LAS HORAS DEL DIA NOMBRE APELLIDOS ( ) DIRECCION CIUDAD ESTADO CODIGO POSTAL EMPLEADOR/TRABAJO DIRECCION CIUDAD ESTADO CODIGO POSTAL ES LA RAZON DE SU VISITA EL RESULTADO DE UN ACCIDENTE? SI NO SI LA RESPUESTA ES SI, COMPLETE LA SIGUIENTE SECCION NOTA: NO TODAS LAS OFICINAS DE TEXAS PAIN RELIEF GROUP (TPRG) ACEPTAN PACIENTES DE ACCIDENTES DE AUTOMOVIL O DE COMPENSACION A TRABAJADORES. POR FAVOR MARQUE EL TIPO DE ACCIDENTE: COMPENSACION A TRABAJADORES DE AUTOMOVIL OTRO FECHA DEL ACCIDENTE / / Lugar del accidente Como sucedio el accidente? No. DE RECLAMACION REPRESENTANTE DE RECLAMACION/AJUSTADOR SI ES UN ACCIDENTE DE COMPENSACION A TRABAJADORES, COMPLETE ESTA SECCION NOMBRE DEL EMPLEADOR/TRABAJO No. DE TELEFONO DEL EMPLEADOR/TRABAJO( ) DIRECCION CIUDAD ESTADO CODIGO POSTAL INFORMACION DEL SEGURO POR FAVOR MUESTRE SU TARJETA DE IDENTIFICACION DEL SEGURO A LA RECEPCIONISTA COMPAÑIA DE SEGURO FECHA DE NAC. DEL ASEGURADO NOMBRE DEL ASEGURADO PARENTESCO No. DE IDENTIFICACION No. DE GRUPO TELEFONO ( ) INFORMACION DEL SEGUNDO SEGURO COMPAÑIA DE SEGURO NOMBRE DEL ASEGURADO PARENTESCO No. DE IDENTIFICACION No. DE GRUPO TELEFONO ( ) FIRMA FECHA FORM: FMC

2 Texas Pain Relief Group Consentimiento Para los Propósitos de Tratamiento, Pago y Gestiones de Cuidados de la Salud Autorizo a Texas Pain Relief Group, P.A. a utilizar y revelar mi información protegida de salud para el propósito de mi diagnóstico o tratamiento, para obtener pagos de mis facturas de cuidados de la salud o para llevar a cabo cuidados de la salud por Texas Pain Relief Group, P.A. Comprendo que el diagnóstico o tratamiento realizado a mi persona por Texas Pain Relief Group, P.A. puede estar condicionado a mi consentimiento como lo evidencia mi firma en este documento. Mi información de salud protegida significa información de salud, incluyendo mi información demográfica, provista por mí y creada o recibida por mi médico, otro profesional de cuidados de la salud, un plan de salud, mi empleador o un centro de intercambio de información o cámara de compensación. Esta información protegida de salud consta de mis datos de salud y condición física y mental pasada, presente o futura y me identifica o existe una base razonable para creer que la información puede identificarme. Comprendo que tengo el derecho de revisar la Información de Prácticas de Privacidad de la Texas Pain Relief Group P.A. antes de firmar este documento. Me han entregado el documento sobre Información de Prácticas de Privacidad de la Texas Pain Relief Group, P.A. La Información de Prácticas de Privacidad describe los tipos de usos y de divulgación de mi información protegida de salud que habrá en mi tratamiento, pagos de mis cuentas o en la ejecución de los cuidados de la salud por parte de la Texas Pain Relief Group P.A. La Información de Prácticas de Privacidad para la Texas Pain Relief Group, P.A. también se provee en 4730 N Habana Ave, Tampa, Fl, Esta Información de Prácticas de Privacidad también describe mis derechos y los deberes de la Texas Pain Relief Group, P.A. con respecto a mi información protegida de salud. La Texas Pain Relief Group, P.A. se reserva el derecho de cambiar las prácticas privadas que se describen en la Información de Prácticas de Privacidad. Autorización de por Vida: Firmando este documento autorizo a cualquier poseedor de información médica u otra información sobre mi persona a revelarla a la Administración de Seguridad Social (Social Security Administration) y a la Administración Financiera de Cuidados de Salud (Health Care Financing Administration) o sus intermediarios o portadores, o al agente de facturación o sus médicos y proveedores, cualquier información necesaria para esto o una reclamación relacionada con Medicare. Permito que se use una copia de esta autorización en lugar del original, y solicito el pago de beneficios del seguro mé dico para mí o a la parte que acepte la tarea. La autorización original se guardará en el expediente de la Texas Pain Relief Group, P.A. Yo podría obtener una copia revisada de la Información de Prácticas de Privacidad solicitándola por escrito a la Texas Pain Relief Group, P.A. o pidiendo una en mi siguiente cita. Responsabilidad Financiera Comprendo que la facturación del seguro es un servicio brindado como cortesía y que en todo momento soy responsable financieramente ante la Texas Pain Relief Group, P.A. (TPRG) y/o sus entidades afiliadas por cualquier cargo o gasto no cubierto por los beneficios de los Cuidados de la salud. Es mi responsabilidad notificar a la TPRG cualquier cambio en mi cobertura de cuidados de la salud. En algunos casos no se pueden determinar los beneficios exactos del seguro hasta que la compañía de seguro reciba la reclamación. Yo soy responsable de toda la factura o balance según lo determine la TPRG y/o mi seguro de salud si las reclamaciones sometidas o cualquier parte de estas no es pagada por mi seguro de salud. Comprendo que al firmar este modelo estoy aceptando la responsabilidad financiera, según se explica arriba, de todo el pago de los servicios médicos y/o los suministros recibidos. Asignación de los Beneficios Autorizo el envío directo del pago de todos los beneficios de salud, incluyendo Medicare, si fuera beneficiario de Medicare, a la Texas Pain Relief Group, P.A. (TPRG) por todos los servicios médicos y suministros cubiertos, brindados a mi durante todos los tratamientos y atención brindada por la TPRG y/o sus entidades afiliadas bajo su dirección. Comprendo y Acepto que esta Asignación de Beneficios constituirá una autorización continua, archivada en el expediente del la TPRG, que autorizara y permitirá el pago directo a la TPRG, de todos los beneficios del seguro aplicables y elegibles para los subsecuentes tratamientos, servicios, suplementos y/o atención continua brindada hacia mi por la TPRG. Initials

3 Divulgación de la Propiedad Comprendo que la Texas Pain Relief Group, P.A. es una institución de practicas médicas perteneciente a un m é d i c o q u e c o m p r e n d e o f i c i n a s d e m é d i c o s d e a t e n c i ó n p r i m a r i a, m é dicos especialistas y servicios auxiliares asociados. Estos servicios auxiliares incluyen laboratorio, patología, radiología/diagnostico, terapia física, farmacia y un centro de cirugía ambulatoria. En el curso de mi tratamiento o cuidado, puede que se me refiera a uno o más de estos departamentos auxiliares. Yo tengo el derecho de elegir donde recibir estos servicios. Yo Comprendo que no estoy obligado a recibir estos servicios en el departamento auxiliar de la Texas Pain Relief Group. Reconocimiento de Recibo Información de Prácticas de Privacidad Yo reconozco que he recibido una copia de la Información de Prácticas de Privacidad de la Texas Pain Relief Group, las que describen como la TPRG utilizará y protegerá mi información de salud. Esta información describe mis derechos bajo la Ley o Decreto de Responsabilidad y Transferibilidad del Seguro de Salud (HIPAA) y las políticas de la TPRG en vigor y divulgación de mi información protegida de salud. Por favor, indique si tiene una Directiva Anticipada : SI NO Nombre del Paciente Nombre del Guardián o Representante Firma del Paciente Fecha: Firma del Guardián o Representante Texas Pain Relief Group 4730 N Habana Ave, Tampa, FL 33614

4 "Texas Pain Relief Group" NOTIFICACION SOBRE PRACTICAS DE PRIV ACID AD ESTA NOTIFICACION DESCRIBE LA FORMA EN LA CUAL PUEDE UTILIZARSE SU INFORMACION MEDICA PERSONAL Y COMO PUEDE USTED ACCESAR A DICHA INFORMACION POR FAVOR REVISELA MUY CUIDADOSAMENTE. Si usted tiene preguntas o dudas acerca de esta notificacion, por favor pongase en contacto con nuestro Oficial de Privacidad a traves del telefono (855) La Texas Pain Relief Group entiende que su privacidad es importante. Esta Notificacion de Privacidad describe Ia forma en Ia cual nosotros podemos utilizar y divulgar informacion protegida sobre su salud, para poder llevar a cabo los tratamientos, pagos u operaciones relacionadas con el cuidado de Ia salud y para otros propositos que estan permitidos o son exigidos por ley. Tambien describe sus derechos a controlar su informacion de salud protegida. Informacion de salud protegida es informacion acerca de usted, incluyendo informacion demografica, Ia cual puede identificarle a usted y esta relacionada con su pago o con su condicion fisica o mental pasada, presente o futura. "' Para entender mejor Ia Informacion de su Historia Medica Cada vez que usted visita un hospital, un medico o cualquier otro sitio o persona que presta atencion medica, esa visita o consulta queda registrada en su Historia Medica. Usualmente, este registro contiene informacion personal demografica, sus sintomas, examenes medicos y resultados de las pruebas, diagnosticos, tratamientos y un plan futuro de atencion medica o tratamiento medico. Esta informacion a Ia cual frecuentemente se le denomina historia medica del paciente, sirve como un/una: Base para planificar su atencion medica y tratamiento Medio de Comunicacion entre los diversos profesionales de Ia salud que contribuyen a su atencion medica; Documento legal donde se describe el tratamiento que usted ha recibido; Medio a traves del cual usted o un tercero como pagador podra verificar que los servicios que fueron facturados realmente le fueron proporcionaron. Una herramienta para Ia educacion de profesionales de Ia salud; Fuente de informacion para Ia investigacion medica Fuente de Informacion para los oficiales de salud publica que estan a cargo de mejorar Ia salud de toda Ia nacion; Fuente de informacion para planificacion y mercadeo de instalaciones, y Una herramienta con Ia cual podemos evaluar y seguir trabajando constantemente para mejorar Ia atencion medica que prestamos y los resultados que obtenemos. ".

5 El comprender lo que esta en su historial medico y Ia forma en que se utiliza su informacion medica, le ayudara a usted a: Asegurar su exactitud; Entender mejor el quien, que, cuando, donde y porque otros pueden accesar su informacion medica; Tomar decisiones mejor informadas cuando autorice que dicha informacion sea revelada a otras personas. Sus Derechos sobre Ia Informacion sobre su Salud: Aunque su historia medica es propiedad fisica del que le brinda los cuidados medicos o del hospital o clfnica que recopilo dicha informacion, esta informacion le pertenece a usted y por ende usted tendra derecho a: Solicitar una restriccion de algunos de los usos y revelaciones de su informacion tal como esta previsto en el 45 CFR Sin embargo, nosotros no estamos obligados a estar de acuerdo con Ia restriccion. Inspeccionar y copiar su historia medica tal y como esta previsto en el 45 CFR y en Ia Ley de Ia Florida. Normalmente esto incluye Ia historia medica y los registros de facturacion pero no incluye notas de psicoterapia. Si usted solicita una copia de Ia informacion, nosotros podemos cobrarle un cargo por concepto del copiado, gastos de correo y otros suministros asociado con su solicitud. Hacerle enmiendas a su historia medica tal como esta previsto en 45 CFR Para solicitar una enmienda, su solicitud debera ser por escrito y debera contener Ia razon que respalda su solicitud. Nosotros podemos negarnos a hacerle enmiendas a informacion que: o o o o No haya sido creada por nosotros; No sea parte de informacion medica conservada por Ia TPRG; No sea parte de informacion a Ia que usted se le permita inspeccionar o copiar; o Sea exacta y completa. Obtener una relacion de revelaciones de su informacion medica tal y como esta previsto en45 CFR Para solicitar esta lista o relacion de revelaciones, su solicitud debera ser hecha por escrito y debera contener el periodo de tiempo el cual no debera ser mayor de seis afios y no debera incluir fechas anteriores a! 13 de abril del La primera lista que usted solicite dentro de un periodo de 12 meses sera gratis. Si solicita listas adicionales, es posible que le cobremos el costo de proporcionarle dichas listas. Solicitar comunicaciones sobre su informacion medica a traves de medios alternativos o en instalaciones alternativas Recibir comunicaciones confidenciales de informacion medica protegida, tal y como esta previsto en 45 CFR (b), segun y como se aplique; Revocar su autorizacion para usar o revelar informacion medica exceptuando el caso de que Ia accion ya haya sido tomada. Puede solicitar copias de las regulaciones arriba mencionadas al Oficial de Privacidad llamandolo al (855)

6 :1 Nuestras Responsabilidades: La Texas Pain Relief Group esta en Ia obligacion de: Mantener Ia privacidad de informacion sobre su salud medica: Suministrarle a usted notificacion sobre sus obligaciones legales y practicas de privacidad con respecto a Ia informacion acerca de usted que nosotros recopilamos y conservamos; Sometemos a los terminos de esta notificacion; Notificarle a usted en el caso de que no estemos de acuerdo con alguna restriccion solicitada; Atender las solicitudes razonables que usted pudiese tener para transmitir informacion de salud por medios alternatives o en instalaciones altemativas; Nosotros nos reservamos el derecho de cambiar nuestras practicas y de hacer que las nuevas previsiones se hagan efectivas en relacion a toda Ia informacion medica protegida que nosotros conservamos. En el caso de que nuestras practicas sobre informacion cambien sustancialmente, nosotros emitiremos una nueva notificacion en cada una de las clinicas TPRG asi como en nuestra pagina Web: w Usted tambien podra solicitar una copia de nuestras notificaciones en cualquier momento. Nosotros no usaremos ni revelaremos su informacion medica sin su autorizacion, exceptuando en Ia forma descrita en esta notificacion. Para Mayor Informacion o para Notificar Algun Problema Si usted tiene alguna duda o le gustaria tener informacion adicional, usted puede ponerse en contacto con el Oficial de Privacidad de las TPRG a traves del telefono: (855) Si usted cree que sus derechos de privacidad han sido violados, usted puede presentar una queja contactando al Oficial de Privacidad de TPRG a traves del telefono (855) o puede enviar una queja por escrito al Secretario de Salud, Departamento de Salud y Servicios Humanos de los Estados Unidos. El Oficial de Privacidad de la TPRG puede suministrarle la direccion adecuada si usted asi lo solicita. No existini ninguna retaliacion por presentar una queja.. Ejemplos de Revelaciones por concepto de Tratamiento, y por Operaciones de Pagos y de Atencion Medica. Nosotros usaremos su informacion medica o de salud para tratamiento. Por e jemplo: Informacion obtenida por una enfermera, por un medico 0 un miembro de su equipo de atencion medica, sera registrada en su historia medica y se usara para determinar el curso del tratamiento que daria mejores resultados en su caso. Es probable que distintos departamentos dentro de las "Texas Pain Relief Group compartan informacion medica sobre usted para poder asi coordinar los diferentes servicios que usted necesita, tales como prescripciones/recetas, pruebas de laboratorio y rayos X. Es posible que nosotros tambien revelemos informacion medica sobre usted a personas fuera de TPRG que pudieran

7 centro de cirugia ambulatoria o agencias de atencion medica en el hogar. Tambien le proporcionaremos a los medicos a los que se le refiera o a alguna persona similar que tenga que ver con su atencion medica, copias de los diferentes informes que le brinden a el o ella ayuda necesaria para tratarle a usted. Usaremos su informacion medica para obtener un pago. Por ejemplo, puede ser que se le envie una factura a usted o a alguna compaiifa de seguros (pagador en tercera persona). La informacion que acompafia a Ia factura puede incluir informacion que le identifique a usted, asi como tambien su diagnostico, procedimientos y materiales usados. Es posible que tambien informemos a su plan de salud sobre el tratamiento que usted recibini para obtener de ellos Ia previa autorizacion o para determinar si su plan cubre su tratamiento. Nosotros usaremos Ia informacion de su salud para operaciones normales de atencion medica. Por ejemplo, en practicas comerciales del dia-a-dia, el personal entrenado puede manejar su historia medica fisica para poder armar su historia medica o introducir informes en Ia misma. Algunos elementos informativos son introducidos en nuestro sistema de computacion el cual procesa Ia mayor parte de Ia facturacion, es tambien donde se introducen todas sus citas programadas y los informes que e llevan para fines estadisticos. Como parte de nuestros esfuerzos de mejoramiento para poder proporcionar los servicios mas efectivos, es posible que su historia medica sea revisada por personal profesional para asegurar asi Ia exactitud, Ia plena realizacion y Ia organizacion. Esta informacion puede ser compartida y transmitida por fax. Otros Usos y Revelaciones Asociadas Comerciales: En nuestra organizacion existen servicios que se prestan a traves de contactos con asociados comerciales. Ejemplos de esto incluyen la utilizacion de servicios extemos de trascripcion para mecanografiar las notas dictadas por los medicos o un servicio de copiado cuando sacamos copias de nuestras historias medicas. Cuando estes servicios son contratados, es probable que nosotros revelemos su informacion medica a nuestros asociados comerciales para que ellos puedan realizar el trabajo que le hemos encargado. Sin embargo, para que su historia medica este protegida, nosotros le exigimos a nuestros asociados comerciales que firme un acuerdo por escrito para poder salvaguardar adecuadamente su informacion. Comunicacion con Ia Familia: Los profesionales de Ia salud, juzgandolo adecuado, pueden en un momento dado revelarle a algun miembro de Ia familia, a cualquier otro pariente o a cualquier persona que usted haya identificado, informacion de su salud que este relacionada con lo involucrada que este esa persona en sus cuidados medicos o en el pago relacionado con sus cuidados. Investigacion: Es probable que nosotros revelemos informacion a los investigadores cuando su investigacion ha sido aprobada por alguna Junta de Revision Institucional que haya revisado la propuesta de investigacion y que haya establecido los protocolos necesarios para asegurar Ia privacidad de Ia informacion de su historia medica.

8 informacion de salud a los medicos forenses. Esto pudiera ser necesario, por ejemplo, en el caso de identificar a una persona fallecida o para determinar Ia causa de Ia muerte. Tambien es probable que revelemos a los Directores de las Casas Funerarias informacion medica acerca de pacientes Ia cual sea consistente con las leyes ha ser aplicadas al cumplir con sus obligaciones. Organizaciones que Solicitan O rganos: Si usted es donante de organos, es probable que nosotros revelemos informacion de su historia medica a aquellas organizaciones encargadas de los trasplantes de organos o a cualquier otra entidad involucrada en Ia solicitud, conservacion y transplante de organos con propositos de transplante y donacion de tejidos. Mercadeo: Es posible que nosotros le suministremos recordatorios de las citas o informacion acerca de altemativas de tratamientos o de cualquier otros beneficios y servicios relacionados con su salud y que puedan ser de interes para usted. La Administraci6n de Alimentos y Drogas (FDA): Podemos suministrarle a Ia FDA informacion de salud relacionada a eventos negativos con respecto a alimentos, suplementos, productos y defectos en productos o informacion de vigilancia post-mercadeo para permitir asi que se solicite Ia devolucion de un determinado producto (por parte del fabricante), reparaciones o reemplazos. "Workers Compensation"(Compensaci6n a los trabajadores): Podemos revelar informacion sobre su salud en la medida en que se autorice yen la medida en que sea necesario para poder cumplir con las leyes relativas a la compensacion los trabajadores o a cualquier otro programa similar establecido por la ley. Estos programas proporcionan beneficios por lesiones o enfermedades relacionadas con el trabajo. Salud Publica: Tal como lo exige la ley, podemos revelar informacion acerca de su salud a las autoridades de salud publica o autoridades legales para actividades de salud publica. Dichas actividades por lo general incluyen lo siguiente: Para prevenir o controlar enfermedades, lesiones o incapacidad, Para informar nacimientos o muertes; Para informar reacciones a medicamentos o problemas con productos; Para notificar a las personas Notificar a las personas de Ia solicitud de devolucion por parte de un fabricante de cualquier producto que esten usando Para notificar a una persona que haya estado expuesta a alguna enfermedad o que este en riesgo de contraer o regar alguna enfermedad o condicion; Para notificar a Ia autoridad gubemamental que corresponda, si creemos que un paciente ha sido victima de abuso, negligencia o violencia domestica. Nosotros solamente haremos esta revelacion cuando usted este de acuerdo con ello o cuando se exija o se autorice por ley. Instituci6n Correccional: Si usted esta confinado en una institucion correccional o se encuentra bajo Ia custodia de un oficial cuya tarea es hacer cumplir Ia ley, nosotros podemos revelarle a Ia institucion o a los agentes de Ia misma, Ia informacion de su salud que sea necesaria para su salud, y para Ia salud y seguridad de otros individuos...

9 propositos de hacen cumplir las!eyes, tal como lo exige Ia ley. En respuesta a una orden de Ia Corte, una orden de comparecencia, una orden judicial, un citatorio o algun proceso similar; Para identificar o localizar a un sospechoso, un fugitivo, un testigo material, o una persona desaparecida; Acerca de Ia victima de un crimen si, bajo ciertas circunstancias limitadas, no nos es posible obtener el consentimiento de Ia persona; Acerca de una muerte que nosotros creemos que es el resultado de conducta criminal; Acerca de conducta criminal en Ia Clinica; y En circunstancias de emergencia para informar sobre un crimen; Ia ubicacion de un crimen o de victimas; o Ia identidad, descripcion o ubicacion de Ia persona que cometio el crimen. Las previsiones de Ia Ley Federal disponen que su informacion de salud sea revelada a una agencia de supervision de salud adecuada, a una autoridad publica de salubridad o un abogado, siempre y cuando un miembro del equipo de salud o un asociado comercial crea de buena fe que nos hemos involucrado en conducta ilegal o que de alguna forma hemos violado las normas profesionales o clinicas y que estamos poniendo en peligro potencial a uno o mas pacientes, trabajadores o a! publico. Otros Usos y Revelaciones de Su Informacion Solamente previa Autorizacion Cuando usted solicite que le revelemos informacion a otra persona o a usted mismo, nosotros actuaremos de acuerdo a Ia ley federal y a Ia ley estatal. A nosotros se nos exige obtener su autorizacion para usar o revelar su informacion resguardada de salud para cualquier otro uso que no sea el de su tratamiento, pagos u operaciones de cuidados de salud - asistencia medica - y aquellas circunstancias especificas descritas anteriormente. Nosotros empleamos un formulario denominado Autorizacion para Usar o para Revelar (Authorization to Use/Disclose form) en el cual esta claramente especificado cual informacion le sera dada a qui en, para que proposito, y este formulario esta firmado por usted y/o por su representante legal. Usted tiene la potestad de revocar la autorizacion firmada en cualquier momento, a traves de una declaracion escrita entregada a nosotros para tal efecto. Esta Notificacion de Practicas de Privacidad entro en vigencia a partir dell4 de abril del2003.