PARA PADRES DE NIÑOS DE KINDERGARTEN HOJA DE INSTRUCCIÓN PARA EVALUAR LA SALUD

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1 PARA PADRES DE NIÑOS DE KINDERGARTEN HOJA DE INSTRUCCIÓN PARA EVALUAR LA SALUD Hay dos secciones en el formulario que debe llenar. Por favor escriba claramente. En la hoja principal (Frente): " El Padre debe completar". Por favor, escriba: 1. Nombre de su hijo con el apellido primero, luego el primer nombre, a continuación en segundo nombre o la inicial. 2. Su hijo de la fecha de nacimiento, comenzando con el mes, día y año. 3. Dirección completa de su hijo, incluyendo ciudad, estado y código postal. 4. Su nombre y el número de teléfono al que se le pueda localizar. Este número puede ser el número de casa, del trabajo o número de teléfono celular. 5. Hay algunas afirmaciones / preguntas que son de su hijo. Por favor, conteste cada una de ellas rellenando / marcando la casilla, ya sea "Sí" o "No": Su hijo tiene un problema de salud general que le molesta a usted? Cuánto pesa su él o ella, cómo él o ella está creciendo, o como él o ella se está comportando? Ha llevado a su hijo al médico por cualquiera de estos problemas? Hay alguien en su familia tiene alguno de estos problemas? Si es así, por favor, escribir sobre estos problemas en las líneas de abajo. Su hijo ha ido al dentista en el último año? año? Su hijo ha ido al médico para un chequeo, no porque él o ella estaba enferma, en el último Hay un espacio en el formulario para que usted firme autorizando a la enfermera de la escuela para hablar con su médico sobre la salud de su hijo. Si usted está de acuerdo, por favor escriba su nombre y la fecha en el espacio asignado. Si usted no está de acuerdo, deje el espacio en blanco. En la hoja de atrás: " El Padre debe completar". Por favor, escriba en la fecha de nacimiento de su hijo, comenzando con el mes, día y año. Por favor, marque la casilla de la derecha la raza de su hijo. Si no está seguro, marque "Desconocido". Si su hijo es hispano o latino, por favor marque la casilla.

2 Por favor, escriba en el condado donde usted vive, y su código postal. Por favor, escriba en la escuela de su hijo va a asistir. Por favor, marque la casilla donde su hijo generalmente visita al doctor /médico. Por favor, marque en la casilla que tipo de seguro médico tiene su hijo. Por favor escriba el nombre del médico de su hijo o clínica. Lista de Términos de Evaluación de Salud para Kínder 1. La anafilaxia: una reacción alérgica severa en todo el cuerpo, que puede incluir dificultad para respirar y erupción cutánea con picazón. Se debe tratar de inmediato o puede causar muerte. 2. Anemia: Los niveles bajos de glóbulos rojos afectan el flujo de oxígeno al cuerpo. Los niños con este síntoma pueden estar muy cansados o tienen bajos niveles de energía. 3. En Riesgo: El médico le hará algunas preguntas para ver si su hijo puede estar en riesgo de tener estos problemas. 4. IMC (Índice de Masa Corporal): Una fórmula que relaciona el peso con la talla para la medición de una y la insuficiencia de la otra en los niños. Relación de peso y altura. 5. Cardíaco: Perteneciente al corazón y sistema circulatorio. 6. Parálisis Cerebral: Los niños que nacen con parálisis cerebral tienen problemas para moverse, pararse, hablar, escuchar y entender. 7. Fibrosis quística: niños que nacen con fibrosis quística permanente tienen problemas para respirar y digerir los alimentos. 8. Diabetes: Los niños que tienen diabetes tienen problemas para controlar su azúcar en su sangre. Estos niños comen alimentos que sean bajos en azúcar o necesita medicamentos o inyecciones para ayudar a controlar azúcar en la sangre. 9. EGA (prematuridad): Niños que han nacido 8 semanas antes de la fecha de nacimiento. 10. ENT: Oído, nariz y garganta 11. La epinefrina auto-inyector: Inyección para reacciones alérgicas graves prescritas por el médico 12. Encopresis: Niños que tienen problemas para controlar los movimientos intestinales. 13. Enuresis: Niños que tienen problemas para controlar el paso de agua. 14. HEENT (Cabeza, ojos, oídos, nariz y garganta): Un examen de la cabeza, ojos, oídos, nariz y garganta hecha por el médico.

3 15. HMO (Health Maintenance Organization): Tipo de grupo proveedor de servicios médicos. 16. Hx: Abreviatura de "historia". Por ejemplo: Su hijo ha tenido alguna vez problemas con los niveles altos de plomo en su sangre? 17. Seguimiento en la Escuela: Cuando se marca esta casilla, el formulario debe ir a la enfermera de la escuela para que él / ella puede dar seguimiento a los problemas de salud documentados en el formulario. 18. La anemia de células falciformes: Niños que tienen problemas de la sangre que causan dolor intenso y dificultad para respirar. 19. La tuberculosis (TB): Niños con esta enfermedad tienen problemas para respirar y tos. Los niños que tienen esta condición están generalmente con medicación para curar esta enfermedad. 20. Examen puede realizarse: El médico le preguntará si su hijo ha sido chequeado o revisado si sus niveles de plomo en su sangre son altos. Recursos para detección o desarrollo: Recursos que los médicos usan para evaluar el desarrollo normal de los niños. ASQ: Preguntas de edad y etapas IDI: Inventario de Desarrollo Infantil A SQ SE Cuestionario de edad y etapas para evaluar el comportamiento social y emocional PEDS: Comportamiento social y emocional. Evaluación de padres para el estado de desarrollo de niños. Brigance: Test de desarrollo para uso del doctor PSC: Lista de síntomas para el Pediatra CDI: Inventario de Desarrollo Infantil o comunicación OAE: Prueba de emisiones otacústicas (sonidos que son producidos por oídos sanos en respuesta a la estimulación acústica)

4 PPS-2K Rev. 1/11 PARENT COMPLETE HEALTH CARE PROVIDER COMPLETE NORTH CAROLINA KINDERGARTEN HEALTH ASSESSMENT REPORT Evaluación de Salud de Niños en edad de Asistir al Kindergarten (Approved by North Carolina Department of Public Instruction and Department of Health and Human Services) Personal Data *Please bring your child's shot records with you to this visit * Por favor, escriba claramente - Vea al dorso la información adicional requerida. Por favor, presente el formulario completado a la escuela de su niño/niña. Nombre del niño/niña (Apellido) (Primer) (Segundo) Fecha de nacimiento: / / 20 (mm/dd/aaaa) Dirección: Ciudad: Estado: Código postal: Nombre del padre o tutor legal: Teléfono: Si No Tiene alguna preocupación sobre la salud, peso, desarrollo o conducta de su niño? Comentarios: Sufre algún miembro de su familia alguna enfermedad que ha afectado su salud, peso, desarrollo o conducta? (Por favor, explíquelo en la sección de comentarios) Ha visto a su niño algún proveedor por alguna preocupación con su salud, peso, desarrollo o conducta? Ha tenido su niño una evaluación dental en los últimos 12 meses? Ha tenido su niño una consulta de salud con un médico en los últimos 12 meses? Consentimiento de los padres: Estoy de acuerdo con que el proveedor de atención médica y el personal de la escuela de mi niño conversen sobre la información de este formulario y permita que el Departamento de Salud y Servicios Humanos recolecten y analicen la información de este formulario para entender mejor las necesidades de salud de los niños en Carolina del Norte. Firma: Fecha: Recommendations to School Personnel Based on Health Assessment No Recommendations, Concerns or Needs Requesting School Follow Up Medication Child takes medicine for specific health conditions: List medication(s): Medication must be given and/or available at school Allergy Food: Insect: Medicine: Other: Type of allergic reaction: Anaphylaxis Local reaction Response required: Epinephrine Auto-injector Other: None Developmental Concerns Identified (See comments below) Child needs referral to school support team for further evaluation. Special Diet Guidance: Health-Related Recommendations to Enhance School Performance For example: sitting near the front of classroom, special equipment needs. Please specify: School Health Forms Attached School Medication Authorization Form Diabetes Care Plan Asthma Action Plan Health Care Plan(s) List Condition Was this assessment completed in the child's regular health care provider's office? yes no If no, please provide a copy to the child's parent to give to the child's regular health care provider. Health Care Professional's Certification - Attach a copy of the immunization record. I certify that the information on this form is accurate and complete to the best of my knowledge. Provider's Name: Provider's Signature: Date: Practice/Clinic Name: Practice/Clinic Address: Practice/Clinic City, State & Zip: Practice Phone: Fax: Provider Stamp Here -Front-

5 Personal Data PPS-2K Rev. 1/11 PARENT COMPLETE Fecha de nacimiento del niño(a): / / 20 (mm/dd/aaaa) Raza: 4 Indígeno Americano Sexo: 1 Masculino 2 Femenino 1 Otra Que No Sea Blanca 5 China 8 Filipina Condado de residencia: Código postal: 2 Blanca 3 Negra 6 Japonesa 7 Hawaiana 9 Otra Asiática 10 Desconocida Origen Hispano o Latino: 1 Si 2 No Escuela a la que asistirá su niño/niña: El niño/niña tiene: Lugar donde el niño/niña recibe su atención médica: 1 Medicaid 2 Seguro Privado/HMO 3 Sin Seguro 4 Otro: 1 Departamento de Salud 2 Clínica del Hospital 3 Centro Comunitario de Salud 4 Médico Privado/Organización de Mantenimiento de la Salud (HMO) 5 Otro Nombre del Médico/Práctica: 6 No usa un lugar en forma regular Nombre del Dentista: HEALTH CARE PROVIDER COMPLETE Date of Health Assessment: / / The health assessment must be conducted by a physician licensed to practice medicine, a physician's assistant as defined in General Statute 90-18, a certified nurse practitioner, or a public health nurse meeting the state standards for Health Check Services. Immunizations - Attach a copy of the immunization record. Pertinent Illnesses, Risks or Developmental Problems: (Please check all that apply) Allergy Anemia Asthma Attention/Learning Bleeding Disorder Cancer/Leukemia Cerebral Palsy Cystic Fibrosis Dental Conditions Screening Results Vision Hearing Developmental At-Risk for Anemia Within Normal Concern Identified Screening Tool(s) Used: Developmental Domains: Referred to Specialist Emotional/Social 1 PEDS 4 PSC Problem Solving 2 ASQ 5 ASQ-SE Language/Communication Fine Motor Skills Gross Motor Skills Hearing 1000 Hz 2000 Hz 4000 Hz Diabetes Emotional/Behavioral Encopresis Enuresis (Daytime) Genetic Disorders Heart Conditions Hearing Disorders Kidney Disorders Lead (Hx of >10 mcg/dl) Obese Screening Tool Used: Right Left 1 OAE 2 Audiometry Indicate Pass (P) or Refer (R) in each box. Refer means any failure at any frequency in either ear at >20dB. Please remember that vision screening is not a substitute for a comprehensive eye examination. Right Left Stereopsis Pass Fail Far: 20/ 20/ Acuity Test Used: Was test performed with corrective lenses? yes no Physical Examination Weight: lbs. Height: ft. in. Body Mass Index (BMI) - for age: 1 Underweight (< 5%ile) 2 Healthy Weight (5%ile to < 85%ile) 3 Overweight (85%ile to < 95%ile) 4 Obese ( > 95%ile) Blood Pressure: / 1 Within Normal Range 2 > 90 th Percentile ( %ile) At-Risk Test done Orthopedic Conditions Prematurity (<32 wks. EGA) Seizures/Convulsions Sickle Cell Anemia Trait Speech/Language Tuberculosis At-Risk for TB Vision Disorders Other: None 1 Pass 2 Scheduled for re-screen due to middle ear fluid. Re-screen appt. in weeks. 3 Referral to audiologist/ent (check if yes) 4 Child has previously diagnosed hearing loss. Screening is not necessary. 1 Pass ( Acuity, Stereopsis, & Symptoms) 2 Referral to eye doctor (check if YES) Refer if worse than 20/40 in either or both eyes, a two line difference between eyes, unable to test, failed stereopsis, or signs of disease. 3 Child has a diagnosed vision condition and has had an eye exam in the last 12 months. Screening is not necessary. Normal Abnormal 1 2 HEENT Dental/Oral Lungs Cardiac Abdomen Neurological Back/Extremities Genital Skin -Back-

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