1. Título del caso The best way to get results? Start! The lowest / soonest, the best

Transcripción

1 1. Título del caso The best way to get results? Start! The lowest / soonest, the best Resumen Presentamos el caso de un paciente joven con enfermedad cardiovascular establecida (cardiopatía isquémica precoz + AVC ísquémico de etiología indeterminada), con el diagnóstico probable de hipercolesterolemia familiar (puntuación RCLH 6 puntos), con intolerancia a estatinas (rosuvastatina y atorvastatina) por mialgias y que no alcanzaba objetivos de LDL con tratamiento con ezetimiba y resincolestiramina. Se inicia tratamiento con alirocumab con mejoría progresiva de los valores de LDL hasta alcanzar cifras inferiores a 65mg/dL con buena tolerancia. A pesar de ello y debido al elevado riesgo cardiovascular, el paciente falleció por un nuevo IAM a los pocos meses de inicio del tratamiento

2 2. Sexo, Edad y Motivo de consulta (referencia) Varón 66 años No alcanza objetivos terapéuticos Hipercolesterolemia familiar en prevención 2 aria con intolerancia a rosuvastatina/atorvastatina (mialgias)

3 3. Historia clínica relevante (antecedentes familiares, personales, enfermedad actual y exploración física) ANTECEDENTES FAMILIARES - Madre e hija con DLP - Hermana fallecida a los 50años por neoplasia de mama ANTECEDENTES PERSONALES - Exfumador - HTA - Cardiopatía isquémica crónica que debutó en forma de IAM a los 47años (stent coronario) ENFERMEDAD ACTUAL Cefalea hemicraneal izquierda + desorientación + hemianopsia homónima derecha AVC isquémico en territorio de laacp izquierda en Junio 2017.Tratado con alteplasa. Durante el ingreso presentó crisis comiciales (focales occipitales izquierdas). En AS: LDL 131mg/dL (en tratamiento con ezetimiba 10mg/d y resincolestiramina 8g/d) por lo que se remite a la Unidad de Lípidos para valorar inicio de ipcsk9 EXPLORACIÓN FÍSICA TA 120/85mmHg FC 70lpm Peso 83Kg Talla 1,78m IMC 26,2 No arco corneal. No xantomas ni xantelasmas AC regular, sin soplos. Abdomen anodino

4 4. Pruebas complementarias (bioquímicas, genéticas, de imagen...) Colesterol total (mg/dl) Junio LDL (mg/dl) 131 HDL (mg/dl) 35 TGL (mg/dl) 108 GGT (U/L) 48 ECOCARDIOGRAMA TRANSTORÁCICO VI ligeramente hipertrófico, no dilatado, con motilidad global ligeramente reducida por acinesia inferoseptal basal, inferior e inferolateral basal (pared adelgazada e hiperrefrigente). FE estimada 45%. Patrón diastólico de alteración de la relajación. Válvulas normofuncionantes. VD normocontráctil. Ligera dilatación de la AI. No se detecta derrame pericárdico. Callado aórtico sin alteraciones.

5 5. Diagnóstico y Tratamiento AVC Cardiopatía isquémica HF probable Ezetimiba 10mg + Resincolestiramina 8g Alirocumab 75mg Objetivo: LDL <70

6 6. Evolución (Historial de Visitas) Junio 2017: LDL 131 LDL 82 Agosto 2017 LDL 65 Febrero 2018 Exitus IAM Alirocumab 75mg Octubre 2017

7 7. Discusión Alirocumab ha sido autorizado en adultos con hipercolesterolemia primaria (hipercolesterolemia no familiar e hipercolesterolemia familiar heterocigótica) o dislipemia mixta primaria, como adyuvante a la dieta, en combinación con una estatina o con una estatina y otro hipolipemiante en pacientes que no alcanzan el objetivo de C-LDL con la dosis máxima tolerada de estatinas, o en monoterapia o en combinación con otros hipolipemiantes en pacientes con intolerancia o contraindicación a estatinas. La evaluación de la eficacia de alirocumab para disminuir el C-LDL en pacientes con hipercolesterolemia primaria (poligénica y familiar heterocigótica) o hiperlipemia mixta primaria se basa en 10 ensayos clínicos del programa ODYSSEY. Son estudios de fase 3, aleatorizados, doble ciego, controlados con placebo o comparador activo, con una duración de tratamiento entre 6 y 24 meses. Aproximadamente el 96% de los pacientes presentaban un riesgo cardiovascular elevado o muy elevado. El 64% de los pacientes tenían cardiopatía isquémica y el 32% tenían un riesgo cardiovascular equivalente a cardiopatía isquémica. El 31% de los pacientes tenían diabetes mellitus, el 70% hipertensión arterial y el 19% eran fumadores. Alirocumab redujo sustancialmente los niveles de C-LDL en la semana 24, con diferencias estadísticamente significativas frente a placebo y frente a ezetimiba. La reducción en C-LDL a las 24 semanas con alirocumab fue en torno al 50% respecto al dato basal, a excepción del estudio LONG TERM que fue de un 61%.

8 8. Conclusiones 1. La hipercolesterolemia es la alteración lípídica más frecuente y constituye uno de los principales factores de riesgo de enfermedad cardiovascular, la primera causa de muerte en la población española 2. Actualmente se considera que las decisiones sobre el tratamiento de la hipercolesterolemia se deben basar en la evaluación conjunta de los niveles de C-LDL y en la valoración global del riesgo cardiovascular de cada individuo 3. Hay un debate abierto sobre cuál debería ser el objetivo de C-LDL. En cualquier caso, el objetivo último del tratamiento es la reducción de los acontecimientos cardiovasculares (MACE: muerte por cualquier causa, IAM, ictus) 4. Se ha demostrado que la reducción de los niveles de C-LDL con estatinas en pacientes con FRCV disminuye el riesgo de presentar acontecimientos cardiovasculares y disminuye la mortalidad 5. En muchos casos de HFHo y HFHe los fármacos disponibles no son suficientes para conseguir un control adecuado de C-LDL. Asímismo un porcentaje de pacientes (10-15%) presentan intolerancia a estatinas 6. Alirocumab es un anticuerpo monoclonal que pertenece a la nueva clase de hipolipemiantes ipcsk9 que ha demostrado reducciones de C-LDL de en torno al 50% en la semana 24 y que constituye una nueva opción de tratamiento en los pacientes con intolerancia a estatinas o que no alcanzan objetivos terapéuticos

9 9. Bibliografía - Informe de posicionamiento terapéutico de alirocumab (Praluetn) en hipercolesterolemia. 22 de Abril de Luis Masana, Juan F Ascaso, Fernando Civeira, Juan C Pedro-Botet, Pedro Valdivielso, Carlos Guijarro, José Mostaza, José López Miranda y Xavier Pintó. Documento de consenso de la SEA sobre las indicaciones de los inhibidores de PCSK9 - Landmesser U, Chapman MJ, Farnier M, Gencer B, Gielen S, Hovingh GK, et al. European Society of Cardiology/European Atherosclerosis Society Task Force consensus statement on proprotein convertase subtilisin/kexin type 9 inhibitors: practical guidance for use in patients at very high cardiovascular risk. European Heart Journal (2016) 0, Kastelein J, Ginsberg H, Langslet G, Hovingh G, Ceska R, Dufour R, et al. Odyssey FG I and FH II: 78 week results with alirocumab treatment in 735 patients with heterozygous familial hypercholesterolaemia. European Heart Journal (2015) 36, Grupo de Trabajo de la Sociedad Europea de Cardiología (ESC) y de la Sociedad Europea de Aterosclerosis (EAS). Guía de la ESC/EAS sobre el manejo de las dislipemias. Rev Esp Cardiol. 2011;64(12):1168.e1-e60