Probable hipercolesterolemia familiar e. intolerancia a estatinas

Transcripción

1 1. Probable hipercolesterolemia familiar e intolerancia a estatinas Probable hipercolesterolemia familiar e intolerancia a estatinas Mujer de 67 años con probable hipercolesterolemia familiar según los criterios de la red de clínicas de lípidos holandesa (RCLH), con un SCORE > 10% (muy alto riesgo). Intolerancia a estatinas y tratamiento con ezetimibe/gemfibrozilo. El cambio de tratamiento a Alirocumab 75 mg/14 días y gemfibrozilo, en un paciente que no cumplía objetivos terapéuticos, produce un descenso significativo del colesterol total, c-ldl así como en Lp(a )y apo B-100 después de 3 meses.

2 2. Sexo, Edad y Motivo de consulta (referencia) Mujer de 67 años que es detectada en Atención primaria a través del programa de detección de dislipemias implantado por el laboratorio de RCV de la UGC de Bioquimíca clínica. Paciente con hipercolesterolemia con un SCORE (Systemic Coronary Risk Estimation) > 10%, con factores muy determinantes como la edad y niveles muy altos de cldl. Actualmente presenta hipercolesterolemia con mal control. Intolerancia a las estatinas (mialgias, astenia moderada e incluso refiere pérdida de masa muscular). Es derivada a la Consulta de Riesgo Cardiovascular para revisión de los objetivos terapéuticos y de la medicación.

3 3. Historia clínica relevante (antecedentes familiares, personales, enfermedad actual y exploración física) Antecedentes familiares y personales Hermanos con hipercolesterolemia en tratamiento con estatinas. Mujer 67 años. Hipotiroidismo, Hipercolesterolemia. HTA esencial. Intolerancia a estatinas. No ha presentado enfermedad vascular previa. Tratamiento habitual: Eutirox 25: 1compr/24h. Enalapril 10: 1compr/24h. Gemfibrozilo 900: 1compr/24h. Ezetimibe 10: 1compr/24h. Enfermedad Actual y Exploración Paciente de muy alto riesgo vascular con un SCORE (Systemic Coronary Risk Estimation) > 10%, con factores muy determinantes como la edad y niveles muy altos de cldl. Actualmente presenta hipercolesterolemia con mal control. Buen estado general. Consciente, orientado y colaborador. Eupneico en reposo. No presenta xantomas ni xantelasmas. Cuello: Normal. Pulsos carotídeos conservados sin soplos. No adenopatías. Auscultación cardiopulmonar normal. Resto de la exploración por aparatos sin hallazgos significativos.

4 4. Pruebas complementarias (bioquímicas, genéticas, de imagen...) 1ª Analítica Analítica actual Valores normales Colesterol total 382 mg/dl 274 mg/dl mg/dl Triglicéridos 116 mg/dl mg/dl HDL 68 mg/dl mg/dl LDL 286 mg/dl 219 mg/dl Analítica de rutina Apo B mg/dl Parámetros Lp (a) 42 mg/dl < 50 ampliados por el laboratorio de riesgo cardiovascular

5 5. Diagnóstico y Tratamiento Criterios de la red de clínicas de lípidos holandesas para el diagnóstico de hipercolesterolemia familiar (RCLH) Historia familiar Familiar de primer grado con enfermedad coronaria prematura (hombre < 55 años y mujeres < 60 años) 1 y/o Familiar de primer grado con niveles de cldl > 210 mg/dl y/o Familiar de primer grado con xantomas tendinosos o arco corneal < 45 años y/o Familiar de primer grado < 18 años con cldl > 150 mg/dl Antecedentes personales Paciente con enfermedad coronaria prematura (hombre < 55 años y mujeres < 60 años) 2 2 Paciente con enfermedad cerebrovascular o arterial periférica prematura (hombre < 55 años y mujeres < 60 años) 1

6 5. Diagnóstico y Tratamiento Criterios de RCLH Examen físico Xantomas tendinosos 6 Arco corneal < 45 años 4 Análisis de laboratorio c LDL > 330 mg/dl 8 c LDL mg/dl 5 c LDL mg/dl 3 c LDL mg/dl 1 Análisis genético Mutación funcional del gen RLDL, Apo B o PCSK9 8 Diagnóstico de Hipercolesterolemia familiar Certeza 8 puntos Probable: 6-7 puntos Posible: 3-5 puntos Juicio Clínico La puntuación obtenida según la RCLH fue de 6 puntos: Probable hipercolesterolemia familiar heterocigota familiar de primer grado con cldl > 210mg/dl (1punto), análisis de laboratorio con cldl: 286mg/dl (5 puntos) Intolerancia a estatinas Hipertensión arterial esencial, hipotiroidismo bien controlado. Tratamiento Se inició tratamiento con Alirocumab 75 mg subcutáneo cada 14 días. Se mantuvo ezetimibe 10mg 1compr/24h y se retiró gemfibrozilo.

7 6. Evolución (Historial de Visitas) Analítica ezetimibe/ gemfibrozilo Tras 3 meses con alirocumab Valores normales Colesterol total 274 mg/dl 210 mg/dl mg/dl Triglicéridos 116 mg/dl 120 mg/dl mg/dl HDL 68 mg/dl 69 mg/dl mg/dl LDL 219 mg/dl 156 mg/dl Apo B mg/dl 108 mg/dl Lp (a) 42 mg/dl 30 mg/dl < 30 Otras determinaciones: CPK, GOT, GGT: sin alteraciones.

8 7. Discusión Para llegar a objetivos control de < 70 mg/dl (paciente de muy alto riesgo vascular con un SCORE ( > 10%, con factores muy determinantes como la edad y niveles muy altos de cldl ). En el caso de no alcanzar el objetivo con el máximo tratamiento tolerado, se debe conseguir al menos una reducción del 50%. Debido a la intolerancia a estatinas, se sustituyeron por una dosis de Alirocumab a 150mg subcutáneo cada 14 días y resinas quelantes de ácidos biliares. Después del cambio de tratamiento de ezetimibe a alirocumab se produce un descenso en la cldl del 29 % (156 mg/dl) con respecto a la anterior determinación. Esta paciente también presentaba elevación de la Apo B-100 en 153mg/dl y Lp(a) 42 mg/dl, que aportan un riesgo vascular añadido, el tratamiento con Alirocumab también ha demostrado disminución de los niveles de Lp(a).

9 8. Conclusiones Los criterios de la red de Clínicas de lípidos holandesas (RCLH) son los más utilizados para el diagnóstico de la hipercolesterolemia familiar. En los pacientes con hipercolesterolemia familiar y Riesgo Cardiovascular muy alto, el objetivo de cldl es 70 mg/dl. En el caso de no alcanzar el objetivo de cldl con el máximo tratamiento tolerado, se debe conseguir al menos una reducción del 50% de cldl. Se recomienda la administración de estatinas potentes a dosis altas, y si es necesario, en combinación con ezetimiba y/o resinas. En caso de intolerancia a las estatinas, Alirocumab ha demostrado buena actividad terapéutica, tanto en la disminución de cldl como de lpa.

10 9. Bibliografía 1. Pedro Mata, Rodrigo Alonso, Antonio Ruiz, Jose R. Gonzalez-Juanatey, Lina Badimón, Jose L. Díaz-Díaz, María Teresa Muñoz et al. Diagnóstico y tratamiento de la hipercolesterolemia familiar en España: documento de consenso. Semergen. 2015; 41 (1): Alberico L. Catapano, Ian Graham, Guy De Backer, Olov Wiklund M, John Chapman, Heinz Drexel et al ESC/EAS Guidelines for the Management of Dyslipidemias. European Heart Journal, Volume 37, Issue 39, Oct 2016; Katelein JJ, Robinson JG, Farnier M, Krempf M, Langsler G, Lorenzato G, et al. Efficacy and safety of alirocumab in patients with heterozygous familial hypercholesterolemia not adequately controlled with current lipid-lowering therapy: design and rationale of the ODYSSEY FH studies. Cardiovasc Drugs Ther. 2014;28(3):281-9