Estrategia de tratamiento hipolipemiante orientada a la consecución de objetivos en pacientes de alto riesgo cardiovascular

Transcripción

1 Caso Clínico 1 Estrategia de tratamiento hipolipemiante orientada a la consecución de objetivos en pacientes de alto riesgo cardiovascular Dr. Ángel Díaz Rodríguez Doctor en Medicina EMFyC CS Bembibre (León) Coordinador del GdT de Lípidos SEMERGEN Profesor Honorífico Universidad de León

2 Descripción del Caso Varón de 55 años, sin alergias medicamentosas conocidas: Fumador de 20 cigarrillos/día desde hace 15 años. No alcohol. Diagnosticado de glucemia basal alterada (GBA) desde hace 5 años a tratamiento con dieta. HTA de 13 años de evolución a tratamiento con enalapril 20 mg/día. Hiperuricemia a tratamiento con Alopurinol 300 mg/día. No antecedentes familiares de enfermedad coronaria prematura, ni dislipemia.

3 Exploración y pruebas complementarias Peso: 90 Kg; Talla: 1,70 m; IMC: 31,1; 1 Perímetro cintura: 109 cm; TA: (media de 2 tomas) 160/92 (BD). No xantomas, ni xantelasmas. Arco corneal senil. Auscultación cardiopulmonar y resto exploración física normal. Ácido Úrico: 8,9; Glucosa basal: 112 mg/dl. HbA1c: 5,5%; Colesterol total (CT): 265 mg/dl; chdl: 34 mg/dl; Triglicéridos (TG): 283 mg/dl; cldl: 175 mg/dl; Colesterol no-hdl: 231 mg/dl. TSH normal; Transaminasas: normales; Orina: Proteinuria (-); Microalbuminuria: (-). EKG: normal; Fondo de ojo: normal. Perfil lipídico a las 8 semanas: CT: 271 mg/dl; TG: 294 mg/dl; chdl: 36 mg/dl; cldl: 176 mg/dl; Col-no Colno HDL: 235 mg/dl; Apo B 133 mg/dl.

4 Juicio Clínico HTA Glucemia basal alterada (GBA). Dislipemia i Hiperuricemia Tb Tabaquismo

5 Diagnósticos Complementarios Síndrome metabólico Hiperlipemia familiar combinada Dislipemia aterogénica

6 Diagnóstico de SM

7 Diagnóstico

8 Estrategia de intervención en el manejo de la dislipemia

9 1. Evaluación del RCV

10 CÁLCULO DEL RIESGO CARDIOVASCULAR: SCORE PACIENTES adultos asintomáticos sin evidencia de ECV NO CALCULAR EL RCV EN: PACIENTES IDENTIFICADOS COMO DE MUY ALTO RIESGO PACIENTES IDENTIFICADOS COMO DE ALTO RIESGO

11 Cálculo del RCV: Tablas de SCORE Riesgo de ECV fatal a los 10 años del 7% Tabla SCORE: riesgo a 10 años de enfermedad cardiovascular (ECV) fatal en poblaciones con bajo riesgo de ECV, según los siguientes factores de riesgo: edad, sexo, tabaquismo, presión arterial sistólica y colesterol total. The European Society of Cardiology.

12 Tabla SCORE de riesgo relativo Personas menores de 45 años con bajo riesgo absoluto cardiovascular ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias. Eur Heart J 2011:32: Eur J Prev Cardiol Aug;19(4):

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14 2. Establecer los objetivos de control para su nivel de riesgo

15 2. Establecer los objetivos de control para su nivel de riesgo Riesgo Características Definitorias Objetivo Muy Alto Alguno de los siguientes: - Enfermedad cardiovascular documentada por métodos invasivos o no invasivos - IM previo, Síndrome coronario agudo, revascularización coronaria o en otras localizaciones, Ictus isquémico o enfermedad arterial periférica - Pacientes con DM2 o con DM1 con afectación de órgano diana comoeslamicroalbuminuria microalbuminuria - Pacientes con IRC moderada a severa (GFR < 60 ml/min/1.73m2) - Riesgo a 10 años según SCORE 10% c-ldl < 70 mg/dl o al menos reducción 50% Alto - Riesgoa10 años según SCORE 5%y<10% c-ldl LDL<100 mg/dl - Un factor de riesgo marcadamente aumentado como dislipemia familiar o hipertensión severa Moderado - Riesgo a 10 años según SCORE 1% y < 5% - Moduladores del riesgo: historia familiar de enfermedad coronaria precoz, obesidad abdominal, desarrollo de actividad física, c-hdl, TG, PCRus, Lp(a), Fibrinógeno, Homocisteina, Apo B y clase social Bajo - Riesgo a 10 años según SCORE a < 1% Eur Heart J. 2011;32: c-ldl < 115 mg/dl

16 Estrategias de intervención según g su RCV y niveles de cldl ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias. Eur Heart J 2011:32: Eur J Prev Cardiol Aug;19(4):

17 3. Conocer el cldl basal En este paciente cldl basal: 175 mg/dl

18 4 Calcular el porcentaje de 4. Calcular el porcentaje de reducción de cldl a partir del cldl de partida

19 4. Calcular el porcentaje de reducción de cldl a partir del cldl de partida 1. Nivel de partida de LDL = 175 mg/dl. 2. Nivel óptimo: 99 mg/dl (<100 mg/dl). 3. Porcentaje de reducción necesario para conseguirlo: = 76 mg (al menos), por lo que X X = 7600/175 = 43,4 % reducción Es aplicar esta fórmula = LDL de partida - LDL objetivo x 100= LDL de partida 175 x 100= 43,4 %

20 Reducción porcentual del cldl requerida para alcanzar los objetivos en función del valor basal ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias. Eur Heart J 2011:32: Eur J Prev Cardiol Aug;19(4):

21 PLANIFICACIÓN TERAPÉUTICA Se recomienda la planificación terapéutica, calculando el poder hipocolesterolemiante que se debe conseguir para que el paciente alcance objetivos. En base a ello se deberá elegir la estatina y dosis necesaria o terapia combinada. ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias. Eur Heart J 2011:32: Eur J Prev Cardiol Aug;19(4):

22 5. Elegir la estatina con la potencia necesaria y a la dosis óptima para conseguir el porcentaje de reducción y lograr los objetivos de control

23 5. Elegir la estatina con la potencia necesaria y a la dosis optima para conseguir el porcentaje de reducción y lograr los objetivos de control Simva Atorva Pitava Rosuva E+S E+P E+A E+R % LDL C 10 mg 30% 20 mg 10 mg 1 mg 38% 40 mg 20 mg 2 mg 5 mg 10/10 41% 30 mg 44% 40 mg 4 mg 10 mg 10/20 10/1 47% 60 mg 51% 80 mg 20 mg 10/40 10/2 10/10 55% 40 mg 10/4 10/20 60% 10/30 64% 10/40 10/5 68% 10/60 71% 10/80 10/10 74% 10/20 78% 10/40 84% Elaboración propia a partir de la FDA Drug Safety Communication: New restrictions, dose limitations for statin to reduce the risk CV. Nicholls SJ et al. Am J Cardiol Jan 1;105(1):69-76; Mahley y Bersot. The pharmacological basis of therapeutics. McGraw Hill, New York 2005; 11: ; Leitersdorf E. Eur. Heart J. 2001(Suppl) 3:E17-E23

24 Prevención Primaria ECV Pacientes sin diabetes, prevención primaria cldl mg/dl RCV a los 10 años > 7.5% 5 7.5% Edad paciente a > 75 a a >75 a Etti Estatinas de Moderada o alta intensidad de tratamiento Balance Riesgo/Be neficio Estatinas moderada intensidad Balance riesgo/be neficio I A IIa B Stone NJ et al ACC/AHA guideline on the treatment of blood cholesterol to reduce atherosclerotic cardiovascular risk in adults: A report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol 2013 Nov 12.

25 La evidencia disponible indica que el beneficio clínico es en gran medida del tipo de estatina, pero dependedeldel gradodede reducción de cldl.

26 Los beneficios CV están relacionados con la reducción del cldl, independiente del tratamiento London Oslo MRC Los Ángeles WOSCOPS CARE LIPID AF/TexCAPS no fatal ) esgo de IM e por ECC (%) ucción del ri y muerte Redu x Upjohn LRC NHLBI POSCH 4S HPS ALERT PROSPER ASCOT LLA CARDS x 19 estudios pacientes Dieta (5) Resinas (3) Cirugía (1) Estatinas (10) Por cada 1% de reducción cldl, reducción de 1% de RCV Reducción cldl Robinson JG, et al. J Am Coll Cardiol. 2005; 46:

27 Cuanto antes iniciemos el tratamiento, más retardaremos la enfermedad d LDL 200 Cuanto más bajo mejor LDL 100 LDL 70 Infarto Cuanto antes mejor edad Modificado de Massana L (cortesía)

28 PROVE-IT: J curva? Presión arterial vs cldl elevado NADIR SBP MHG Referen t Haza ard Rat tio 1 0 Bangalore et al.circulation. 2010;122:2142 < > LDL Wiviott SD et al. JACC. 2005;46:1411.

29 Evolución a las 9 semanas del tratamiento con Atorvastatina 30 mg/día Función hepática y renal normal. Perfil fllipídico: CT: 177 mg/dl; TG: 232 mg/dl; HDL: 40 mg/dl ; LDL: 91 mg/dl; Col no HDL: 137 mg/dl, por lo que este paciente tiene una buena susceptibilidad individual a la atorvastatina, no siendo necesario titular la dosis inicial. Unavez conseguido el objetivo lipídico de control principal de cldl, al ser una dislipemia mixta en el contexto de un síndrome metabólico, deberemos abordar la dislipemia aterogénica, con un objetivo de control de Colesterol no HDL< 130 mg/dl. Se pauto Atorvastatina 30 mg/día asociado a Fenofibrato 145 mg/día, Metformina 850 mg/12 horas, Olmesartan / Amlodipino 40/10 mg/día y Alopurinol l 300 mg/día, además de las recomendaciones sobre el estilo de vida y se le citó con nueva analítica a los 3 meses.

30 Recomendaciones para evitar efectos adversos con el uso de estatinas: Seleccione la dosis y el tipo de estatina, de acuerdo al tipo de paciente, su riesgo cardiovascular y el potencial de efectos adversos (IA) Usar terapia de moderada intensidad, si el paciente tiene: Disfunción renal. Disfunción hepática. Antecedentes de trastornos musculares o de intolerancia a uso de estatinas. Elevaciones de ALT>3 veces el límite superior. Uso concurrente de medicación con conocidas interacciones con estatina. Edad mayor a 75 años. Antecedentes de evento cerebrovascular hemorrágico. Ancestros asiáticos Stone NJ et al ACC/AHA guideline on the treatment of blood cholesterol to reduce atherosclerotic cardiovascular risk in adults: A report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol 2013 Nov 12.

31 A las 12 semanas el paciente aporta su analítica presentando: Función hepática y renal normal, Perfil lipídico: CT 158 mg/dl; TG 145 mg/dl; HDL 44 mg/dl ; cldl 85 mg/dl.colno HDL: 114mg/dl. Glucemia: i 94 mg/dl, Hb A1c: 5 %. Cifras de Presión arterial: 134/83 mg/dl, Habiendo adelgazado 2 kg, si bien continúa fumando.

32 Comentario final 1 1. La planificación del tratamiento de la dislipemia orientada a la consecución de objetivos permite un control más eficiente de los pacientes. 2. Permite seleccionar la estatina a la dosis óptima para controlar a la mayoría de los pacientes en un solo paso, con escasa necesidad de titulación de la dosis. 3. La selección de la dosis de 30 mg/día de atorvastatina basada en el porcentaje de reducción de cldl necesario para lograr los objetivos es eficaz y eficiente con una baja necesidad de aumentar la dosis y bajo riesgo de efectos secundarios.

33 Comentario final 2 4- El empleo de dosis medias de estatinas potentes facilita la terapia combinada con fibratos, asumiendo menos riesgo de toxicidad. 5- La aplicación de esta estrategia de dosificación flexible e individualizada en la práctica clínica habitual, a partir de los datos disponibles, aumentara la adherencia al tratamiento. 6- La implementación de las nuevas Guías de la 6 La implementación de las nuevas Guías de la ACC/AHA, aunque aporta un enfoque novedoso, hay que realizarla con cautela en la población española, teniendo en cuenta el riesgo cardiovascular.

34 Bibliografía 1. Reiner Z, Catapano AL, De Backer G, Graham I, Taskinen MR, Wiklund O, et al; the Task Force for the management of dyslipidaemias of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Atherosclerosis Society (EAS). ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias. Eur Heart J. 2011;32: European Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice (version 2012): Eur J Prev Cardiol Aug;19(4): Díaz Rodríguez, A. Las dislipemias en situaciones especiales: dislipemia y cardiopatía isquémica. Semergen.Doc Dislipemias. Documentos Clínicos SEMERGEN. Madrid. Edicomplet 2009; Nicholls SJ, Brandrup Wognsen G, Palmer M, Barter PJ. Meta analysis of comparative efficacy of increasing dose of Atorvastatin versus Rosuvastatin versus Simvastatin on lowering levels of atherogenic lipids (from VOYAGER). Am J Cardiol Jan 1;105(1): doi: /j.amjcard Review. PubMed PMID: Mahley y Bersot. The pharmacological basis of therapeutics. McGraw Hill, New York 2005; 11: Robinson JG, et al. J Am Coll Cardiol. 2005; 46: Adams SP, Tsang M, Wright JM. Lipid lowering efficacy of atorvastatin. Cochrane Database Syst Rev Dec 12;12:CD Ducobu J, et al. Efficacy of atorvastatin after LDL cholesterol based dose selection in high risk dyslipidaemic patients: results of the target dose study. Curr Med Res Opin Aug;23(8): Stone NJ et al ACC/AHA guideline on the treatment of blood cholesterol to reduce atherosclerotic cardiovascular risk in adults: A report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol 2013 Nov 12.