Parte. Rehabilitación y protetización

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1 Parte 4 Rehabilitación y protetización

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3 299 Capítulo 16 REHABILITACIÓN DEL AMPUTADO VASCULAR Lluís Guirao Cano y Antoni López Pujol INTRODUCCIÓN La rehabilitación del paciente con una amputación de causa vascular será diferente según el tipo y el nivel de la amputación, las patologías asociadas, la edad del paciente y su nivel funcional previo. En adultos, las causas más frecuentes de amputación son las enfermedades oclusivas arterioescleróticas y las complicaciones de la diabetes mellitus, seguidas de los traumatismos y los tumores. En niños, las principales causas son los defectos congénitos, los traumatismos y los tumores. Los factores de riesgo de las amputaciones vasculares son bien conocidos, y se asocian, en diversos grados, a 1,2 : El tabaco. La diabetes mellitus. Trastornos del metabolismo de los lípidos. La hipertensión arterial. Los pacientes que han sufrido una amputación de causa vascular son, con frecuencia, pacientes de edades avanzadas y que están débiles debido a las comorbilidades. A menudo poseen importantes antecedentes médicos y quirúrgicos, y presentan, en general, una o varias patologías propias de la edad avanzada. Estas dos características los hacen especiales a la hora de plantear el proceso de rehabilitación y protetización. Otro dato importante que hemos de tener en cuenta es que la extremidad contralateral estará muchas veces afectada.

4 AMPUTACIONES DEL MIEMBRO INFERIOR EN CIRUGÍA VASCULAR. UN PROBLEMA MULTIDISCIPLINAR 300 Tratamiento rehabilitador Equipo multidisciplinario Fisioterapeuta Técnico ortopédico Médico rehabilitador Paciente amputado Cirujano Psicólogo Terapeuta ocupacional Personal auxiliar Asistente social FIGURA 1. Equipo multidisciplinario. EQUIPO MULTIDISCIPLINARIO El proceso de rehabilitación se lleva a cabo con la colaboración de un equipo multidisciplinar formado por las siguientes personas 2 : Médico rehabilitador. Dirige el proceso de rehabilitación y es el coordinador del equipo. Es el encargado de evaluar al paciente teniendo en cuenta las patologías asociadas que presente, y es el responsable del proceso de rehabilitación desde la fase previa a la protetización, así como de la indicación del tipo de prótesis más adecuada para el paciente. Cirujano. Realiza la amputación y los controles del muñón. El cirujano debe intentar conservar un brazo de palanca óseo lo más largo posible sin que afecte a la protetización, con los extremos romos. También debe tratar de que las zonas cutáneas sobre las que se ejercen las principales presiones tengan el mejor tropismo posible, evitando las cicatrices o los injertos en esos puntos. Debe trabajar conjuntamente con el médico rehabilitador para decidir cuál será el nivel de amputación más adecuado, para que el paciente aproveche al máximo los distintos tipos de prótesis existentes en el mercado. Fisioterapeuta. Es el encargado de la reeducación funcional del paciente antes de adaptarle la prótesis, reeduca la marcha y entrena la colocación y el uso de la prótesis. El fisioterapeuta debe tratar de conservar una libertad articular de forma que no aumenten las presiones sobre el encaje de la prótesis, provocadas por las

5 REHABILITACIÓN DEL AMPUTADO VASCULAR 301 contracturas en flexión. También se ocupa de que los sistemas motor, cardiovascular y respiratorio recuperen su máxima eficacia. Terapeuta ocupacional. Colabora en el aprendizaje de la colocación de la prótesis, y ayuda a conseguir la autonomía en las actividades de la vida diaria y a utilizar la silla de ruedas por si fuese necesario. Técnico ortopédico. Se encarga de que las fuerzas que se ejercen entre el muñón y el encaje se repartan sobre la mayor superficie posible gracias a un encaje de contacto bien adaptado. También debe limitar las presiones, alineando correctamente los elementos protésicos subyacentes. Asistente social. Asesora al paciente sobre cuestiones como su reincorporación laboral, sus derechos y los procedimientos para la catalogación de su minusvalía. Psicólogo. Ayudará a superar el trauma psicológico. Personal auxiliar. Enfermera, auxiliar y celador. Paciente. Aporta su punto de vista en la toma de decisiones. Es importante que conozca, antes de iniciar la protetización, los objetivos funcionales y de marcha reales que se pueden conseguir con el uso de la prótesis. Debe comprender que, a veces, los mejores componentes de una prótesis no son los más indicados para él; hay que tener siempre presente la seguridad a la hora de andar, como por ejemplo en el caso de tener que colocar rodillas de bloqueo. Es esencial que exista un método de organización de las actividades del paciente que sirva para proporcionar el contacto necesario entre los distintos especialistas relacionados con la rehabilitación (cirujano, rehabilitador, fisioterapeuta, terapeuta ocupacional, técnico ortopédico y asistente social). El papel de los integrantes del equipo multidisciplinar encargado de la atención del paciente amputado consiste en reducir al máximo las presiones sobre la piel, con el fin de optimizar el resultado funcional de la prótesis. FASES DE LA REHABILITACIÓN 1,2 FASE PREQUIRÚRGICA Esta fase empieza cuando se toma la decisión de la amputación. Sin embargo, no siempre se puede evaluar al paciente antes de la amputación, ya que los acontecimientos, a veces, lo retrasan hasta el período posoperatorio. Esta evaluación iden-

6 AMPUTACIONES DEL MIEMBRO INFERIOR EN CIRUGÍA VASCULAR. UN PROBLEMA MULTIDISCIPLINAR 302 tifica los factores premórbidos que pueden afectar a los resultados funcionales y que pueden limitar la protetización, como enfermedades neurológicas, cardiopulmonares o musculoesqueléticas. La comunicación entre los diferentes miembros del equipo, el paciente y la familia es esencial. Hay que analizar el estado físico del paciente, las enfermedades asociadas, el nivel de consciencia y el nivel de amputación. Debemos informar al paciente y a la familia sobre las consecuencias funcionales de la amputación y del proceso de la rehabilitación. Durante esta fase, el paciente suele comprender el programa terapéutico mejor que durante la fase posoperatoria, por lo que se le puede instruir en ejercicios terapéuticos, enseñarle a andar con soporte técnico, proporcionarle técnicas de relajación, etc. En esta fase es importante, siempre que sea posible, evaluar el equilibrio articular del paciente. Si presenta una cadera con una contractura en flexión, por ejemplo, dependiendo del resultado del tratamiento rehabilitador podremos orientarnos sobre el nivel de amputación. Así, si no se puede resolver el flexum de cadera, el mejor nivel de amputación estará en el tercio medio del fémur, para así evitar el adelantamiento del eje de la pierna tras la protetización; en cambio, si mejora o se soluciona el flexum, es mejor la desarticulación de la rodilla, por todos los beneficios que este nivel aporta. FIGURA 2. Prótesis provisional para la desarticulación de la cadera.

7 REHABILITACIÓN DEL AMPUTADO VASCULAR 303 Taylor et al. realizaron una revisión retrospectiva en la que analizaron los factores de pronóstico prequirúrgicos relacionados con el fracaso para utilizar una prótesis, que son: edad avanzada, alto nivel de amputación, amputación bilateral, tabaquismo, insuficiencia renal terminal, enfermedad arterial coronaria, demencia, déficit nutricional, cirugía vascular anterior y nivel funcional previo 3 (tabla 1). Tabla 1. Factores de pronóstico negativo prequirúrgicos Edad avanzada Alto nivel de amputación Amputación bilateral Tabaquismo Insuficiencia renal terminal Enfermedad arterial coronaria Demencia Déficit nutricional Cirugía previa vascular Nivel funcional previo FASE POSQUIRÚRGICA El período de hospitalización de estos pacientes suele durar entre 10 y 15 días si no existen complicaciones asociadas. En este tiempo, debemos recomendar la elevación permanente del muñón durante las primeras 24 horas, y a partir del segundo día cuidados posturales del muñón evitando posturas que favorezcan la deformidad en flexión; para ello se aconseja también ocupar una posición prona dos veces al día durante 15 minutos. FIGURA 3. Vendaje del muñón femoral.

8 AMPUTACIONES DEL MIEMBRO INFERIOR EN CIRUGÍA VASCULAR. UN PROBLEMA MULTIDISCIPLINAR 304 FASE PREPROTÉSICA Esta fase previa a la protetización suele durar entre 6 y 10 semanas en enfermos vasculares amputados de extremidad inferior, y entre 3 y 6 semanas en pacientes amputados de extremidades superiores. Los cuidados posoperatorios deben comenzar lo antes posible después de la intervención, y son muy eficaces porque previenen la aparición de problemas ortopédicos y de complicaciones propias del decúbito. En el posoperatorio inmediato se requiere un control médico de aquellas alteraciones que pueden interferir con la rehabilitación: diabetes mellitus, cardiopatía isquémica, insuficiencia cardíaca congestiva e insuficiencia renal. Mantener el estado nutricional es un factor decisivo para la curación de la herida quirúrgica, y facilita la adquisición de la fuerza muscular necesaria para movilizar la prótesis 2,4,5. Los objetivos de esta fase se resumen en la tabla 2. Tabla 2. Objetivos de la fase preprotésica Curación de la herida Control del dolor Mantenimiento del equilibrio articular de las articulaciones proximales a la amputación Potenciación de la musculatura residual necesaria para la compensación biomecánica Preparación del muñón para la protetización Reeducación de las tranferencias y las AVD Educación sobre el proceso de protetización y las expectativas funcionales Apoyo psicosocial AVD: actividades de la vida diaria. Los principales cuidados del muñón consisten en asegurar la curación de la herida, controlar el dolor, minimizar el edema y prevenir las contracturas articulares. Inspeccionar el muñón permite conocer día a día las posibles dificultades y definir los objetivos terapéuticos 3,6,7, que son: Una herida dolorosa. Una úlcera que coincide con el nivel de apoyo de la prótesis. Insensibilidad como consecuencia de la neuropatía diabética. Adherencia osteocutánea, a menudo en el extremo de la tibia o a la altura de la cicatriz.

9 REHABILITACIÓN DEL AMPUTADO VASCULAR 305 Una actitud viciada. Un edema grave, que produce la inestabilidad del muñón por su volumen. FIGURA 4. Muñón tibial. Los pacientes en los que la causa de la amputación ha sido una isquemia relacionada con la arterioesclerosis o la diabetes mellitus pueden padecer problemas de insuficiencia arterial cerebral y cardíaca. Por ello, hay que conocer el estado pulmonar y cardíaco mediante monitorización para saber si el paciente es capaz de tolerar el programa de ejercicios de la rehabilitación. La presencia de una comorbilidad como la retinopatía diabética, la polineuropatía periférica, la nefropatía y la artropatía degenerativa puede influir en los resultados de la rehabilitación 8. El estado nutricional es muy importante para la curación de la herida quirúrgica y para mejorar la fuerza muscular; por ello, es necesaria la monitorización. Una evaluación psicológica y cognitiva es también fundamental para saber si el paciente puede participar en un programa de rehabilitación. Principios fundamentales Para cualquiera que sea el nivel de amputación o el tipo de cirugía, la rehabilitación se basa en el trabajo muscular, factor primordial para el desarrollo de la cir-

10 AMPUTACIONES DEL MIEMBRO INFERIOR EN CIRUGÍA VASCULAR. UN PROBLEMA MULTIDISCIPLINAR 306 culación colateral. La deambulación, por este motivo, es de vital importancia. De hecho, es el elemento central de la rehabilitación y del tratamiento de la arteritis en general. Se trata de provocar una vasodilatación de todo el árbol arterial de ambos miembros inferiores mediante un trabajo muscular global, dinámico e intermitente. FIGURA 5. Ejercicios previos a la protetización. Cuando la cicatriz quirúrgica lo permita, generalmente alrededor del segundo día, se comienza con el vendaje compresivo decreciente proximal, hasta la raíz del muslo en las amputaciones transfemorales, o incluyendo la articulación de la rodilla si el nivel de amputación es transtibial 9,10. FIGURA 6. Técnica de vendaje del muñón femoral. Uno de los objetivos principales es el vendaje correcto del muñón. El tipo de vendaje será diferente según el nivel de amputación, pero siempre debe realizarse correctamente para modelar el muñón. Las funciones del vendaje son las de reducir el ede-

11 REHABILITACIÓN DEL AMPUTADO VASCULAR 307 ma y mejorar el dolor. El drenaje del edema reduce e incluso hace desaparecer los dolores, facilita la cicatrización y permite la colocación posterior de una prótesis. Frente al clásico vendaje tipo Velpeau, se están introduciendo en el mercado siliconas que realizan la misma función, pero sin la necesidad de aprender a colocar correctamente el vendaje, dado que tan sólo se debe colocar el encaje de silicona. También tienen la propiedad de facilitar la cicatrización del muñón y moldear éste más fácilmente, acostumbrando al paciente a llevar el material que utilizará cuando lleve la prótesis 11. Cuando el paciente esté en la cama, debe mantener una correcta posición que evite la aparición de contracturas del muñón, como la flexión de la cadera y/o rodilla. En los amputados femorales se evitarán las contracturas de los flexores, abductores y rotadores externos de la cadera, y en los amputados tibiales las de los flexores de la rodilla. Este punto es muy importante, puesto que puede influir en el resultado final de la rehabilitación. FIGURA 7. Posiciones incorrectas en la cama. Cuando el paciente, después de la amputación, esté médicamente estable, iniciaremos ejercicios de potenciación y resistencia, dando importancia a los músculos proximales al muñón que eviten las contracturas articulares. La rehabilitación durante esta fase consistirá en los cuidados locales del muñón, en mejorar el equilibrio muscular y en aumentar el equilibrio articular de la extremidad amputada y de la contralateral, de acuerdo con la edad y el estado general del paciente. También es importante iniciar ejercicios de potenciación de las extremidades superiores para facilitar la posterior propulsión de la silla de ruedas, las transferencias y el uso de andadores o de muletas.

12 AMPUTACIONES DEL MIEMBRO INFERIOR EN CIRUGÍA VASCULAR. UN PROBLEMA MULTIDISCIPLINAR 308 FIGURA 8. Potenciación del muñón de amputación. Progresivamente, iniciaremos la sedestación, según tolerancia. En esta fase seguiremos con los ejercicios de potenciación de la extremidad amputada y de la contralateral, ejercicios para aumentar el equilibrio articular, ejercicios respiratorios y de equilibrio del tronco. Una vez que el paciente mantiene una sedestación adecuada y prolongada, iniciaremos la bipedestación. El edema del muñón suele aumentar por las variaciones bruscas de la presión hidrostática derivadas de la verticalización. Para evitar esto, es imprescindible verificar, cada vez que el enfermo se levanta, que el vendaje está bien colocado. La bipedestación se iniciará de forma más segura en las barras paralelas, si se desea con la ayuda de un espejo de cuerpo entero para que el paciente tome conciencia sobre su esquema corporal. Corregiremos cualquier actitud en flexión o aducción del muñón 2,3,12. Cuando el paciente haya conseguido un buen equilibrio en las paralelas, iniciaremos la bipedestación con andadores y/o muletas. Hay que reeducar la marcha sin la prótesis para las ocasiones en las que ésta no pueda utilizarse, progresivamente por paralelas, y fuera de ellas con andadores y muletas. Esta etapa es importante porque le da al paciente una autonomía indispensable de manera inmediata, a la espera de la protetización.

13 REHABILITACIÓN DEL AMPUTADO VASCULAR 309 FIGURA 9. Bipedestación en un paciente amputado femoral. Además del entrenamiento de la bipedestación y la marcha, se deben añadir una serie de habilidades conocidas como las actividades de la vida diaria (AVD), ya desde el inicio del proceso de rehabilitación: higiene personal, vestirse, comer e ir al baño. Esta tarea es responsabilidad del terapeuta ocupacional, y en el capítulo correspondiente se explica con más precisión. FASE PROTÉSICA El paciente con una amputación de la extremidad inferior puede beneficiarse del uso de una prótesis provisional, que le permitirá adaptarse mejor a la nueva situación en la que se encuentra y le ayudará a conseguir los objetivos funcionales pretendidos. En cuanto el estado del muñón lo permita, generalmente a partir de la cuarta semana, se empezará a utilizar la prótesis provisional hasta que la estabilidad del volumen del muñón permita colocar la prótesis definitiva, generalmente después de 3 a 6 meses 13.

14 AMPUTACIONES DEL MIEMBRO INFERIOR EN CIRUGÍA VASCULAR. UN PROBLEMA MULTIDISCIPLINAR 310 Una vez que el paciente posee la prótesis, entramos en la fase de entrenamiento protésico, que servirá para enseñar a caminar con ella, a ponérsela y a quitársela el propio paciente solo o con ayuda de otra persona. El aprendizaje de la marcha se hace primero en paralelas y después fuera de ellas, con o sin ayuda de muletas. Posteriormente, se le enseñará a subir y bajar escaleras y rampas, a sentarse y levantarse de la silla, a salvar obstáculos, etc. El tiempo de tratamiento protésico suele durar alrededor de 4 meses desde el inicio de la rehabilitación 9,14. FIGURA 10. Reeducación de la marcha. Durante la fase de entrenamiento protésico hay que vigilar el estado de la piel, inicialmente cada 10 ó 15 minutos después de utilizar la prótesis. Algunos pacientes sólo pueden llevar la prótesis 1 ó 3 horas al día durante la primera semana; este tiempo se incrementa gradualmente. La estabilización del muñón tiene lugar hacia los 4 meses, cuando su volumen no varía y aparece la atrofia de los tejidos blandos. En este momento se puede prescribir la prótesis definitiva.

15 REHABILITACIÓN DEL AMPUTADO VASCULAR 311 Un protésico es tan bueno como lo es la información que recibe del usuario de la prótesis. Sin la constante aportación y participación del paciente, el protésico no puede mejorar la función y la comodidad. Lo más importante es que la primera consulta con el protésico sea informativa. La información mutua es esencial. El profesional debe transmitir competencia, conocimiento, comprensión y paciencia. El paciente debe preguntar cualquier duda que tenga y expresar todas sus preocupaciones o temores. Los pasos que forman parte del proceso protésico son la toma del molde, la revisión del encaje de prueba, una prueba de la marcha, la fijación final, el entrenamiento, las revisiones correspondientes, la higiene del encaje y el cuidado personal de la prótesis. OBJETIVOS FUNCIONALES El objetivo de la rehabilitación después de una amputación es el de ayudar al paciente a recuperar el máximo nivel posible de funcionalidad e independencia y mejorar su calidad de vida, tanto en el aspecto físico como en los aspectos psicológicos y sociales. Debemos centrarnos en potenciar al máximo las capacidades del paciente tanto en casa como en la comunidad. El programa de rehabilitación se diseñará para atender las necesidades de cada paciente, y la participación activa de éste y su familia serán fundamentales para lograr los fines funcionales planteados. El objetivo final de la rehabilitación en el paciente amputado es su reintegración a la comunidad y a la familia y el retorno al trabajo previo o a otro alternativo, dependiendo de las limitaciones funcionales 15,16. En pacientes jóvenes y en amputaciones transtibiales se puede conseguir la práctica de actividades deportivas como el footing o la bicicleta, y en pacientes de edad avanzada o con niveles altos de amputación, integrarlos en algunas otras actividades de ocio. CUIDADOS LOCALES DEL MUÑÓN Y DE LA PRÓTESIS Una prótesis es un artilugio mecánico, y como cualquier otro aparato, puede fallar con el tiempo debido al desgaste. Desafortunadamente, puede ser difícil recordarlo cuando la prótesis funciona apropiadamente y el paciente no experimenta nin-

16 AMPUTACIONES DEL MIEMBRO INFERIOR EN CIRUGÍA VASCULAR. UN PROBLEMA MULTIDISCIPLINAR 312 guna molestia. Para prevenir o postergar problemas peligrosos y costosos, sin embargo, es importante programar revisiones médicas periódicas aun cuando no haya problemas. Realizar ajustes en la prótesis sin la guía y supervisión del protésico puede dañar la prótesis, invalidar las garantías pertinentes, suponer gastos adicionales y provocar daños corporales. Hasta la prótesis más simple es un artilugio complejo adaptado especialmente a la anatomía del paciente y diseñado para resistir las presiones y fuerzas que se generan con su uso. Alterar el encaje, la alineación de la prótesis o la configuración de los componentes puede cambiar la dinámica del sistema y causar un desgaste y presión excesivos. Esto, a su vez, puede reducir su duración y poner en riesgo la salud del paciente. El muñón debe lavarse diariamente, con agua tibia y jabón neutro y, sobre todo, debe secarse bien. SEGUIMIENTO Durante los primeros 6 a 18 meses, puede haber una pérdida de volumen residual del muñón, por lo que se requieren visitas de control para decidir si se deben realizar modificaciones del encaje. El control por parte del médico rehabilitador debe realizarse cada 3 meses durante los primeros 18 meses. En estas revisiones pueden estar presentes el fisioterapeuta y/o el técnico ortopédico para realizar la evaluación conjuntamente. Puede ser necesaria una mayor frecuencia en función de las complicaciones que surjan. El propósito de estas visitas es comprobar que no hay cambios en las características físicas del paciente que afecten a la adaptación y alineación del aparato, y que no hay deficiencias mecánicas que tenderían a que la función del dispositivo fuera menos eficiente 2,3,16. La prótesis suele cambiarse aproximadamente cada 2-4 años, según el deterioro de la misma o los cambios del muñón o del paciente.

17 REHABILITACIÓN DEL AMPUTADO VASCULAR 313 BIBLIOGRAFÍA 1. Pillu M, Despeyroux L, Meloni J, De Champs E, Dupré J, Mathieu JF. Réadaptation des amputés vasculaires. Encycl Méd Chir, Kinésithérapie-Rééducation fonctionnelle. París: Elsevier; A Menager D. Amputations du member inférieur et appareillage. Encyl Méd Chir, Kinésithérapie- Rééducation fonctionnelle. París: Elsevier; B Taylor SM, Kalbaugh CA, Blackhurst DW, Hamontree SE, Cull DL, Messich HS, et al. Preoperative clinical factors predict postoperative functional outcomes after major lower limb amputation: An analysis of 553 consecutive patients. J Vasc Surg. 2005;42: Sheehan T. Cuándo son adecuadas las prótesis para las personas mayores y cuándo no? InMotion. 2005;15(6). 5. Smith D. Rehabilitación y tecnología protésica: opciones y avances para la tercera edad. InMotion. 2005;15(6). 6. Goig JR, Camós JM. Aspectos médicos de la protetización en la extremidad inferior. En: Ortesis y prótesis del aparato locomotor. Extremidad inferior. Barcelona: Masson; Esquenazi A, DiGiacomo R. Rehabilitation after amputation. J Am Podiatr Med Assoc. 2001; 91(1): Zambudio R. Criterios en la elección de los componentes para una prótesis de miembro inferior. Rehabilitación del amputado, un problema global. Ponencia 1: Amputaciones: actualidad en prótesis. XLIII Congreso Sermef. Valencia, López MC. Valoración y tratamiento del enfermo amputado del miembro inferior En: Rehabilitación Médica. Madrid: Aula Médica; DeLisa A. Physical medicine and rehabilitation. Principles and practice. vol p Cutson TM, Bongiorni DR. Rehabilitation of the older lower limb amputee: a brief review. JAGS. 1996;44: De Luccia N, Pinto MA, Guedes JP, Albers MT. Rehabilitation after amputation for vascular disease: a follow-up study. Prosthet Orthot Int. 1992;16(2): Gauthier-Gagnon, Grisé MC. Predisposing factors related to prosthetic use by people with a transtibial and transfemoral amputation. J Prosthet Orthot. 1998;10: Waters RL, Perry J, Antonelli D, Hislop H. Energy cost of walking of amputees. The influence of level of amputation. J Bone Joint Surg. 1976;56: Nelson V, Flood K, Bryant P, Huang M, Pasquina P, Roberts T. Limb deficiency and prosthetic management. 1. Decision making in prosthetic prescription and management. Arch Phys Med Rehabil. 2006;87(3 Suppl 1):S Flood K, Huang M, Robert T, Pasquina P, Nelson V, Bryant P. Limb deficiency and prosthetic management. 2. Aging with limb loss. Arch Phys Med Rehabil. 2006;87(3 Suppl 1):S10-4.

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