PROCEDIMIENTOS DE ACTUACIÓN FRENTE A CASOS SOSPECHOSOS DE ENFERMEDAD POR VIRUS ÉBOLA (EVE)

Transcripción

1 PROCEDIMIENTOS DE ACTUACIÓN FRENTE A CASOS SOSPECHOSOS DE ENFERMEDAD POR VIRUS ÉBOLA (EVE) Dr. Ricardo Lamberghini Jefe del Servicio de Infectología del Hospital Rawson Octubre

2 CONTENIDO 1. Enfermedad por Virus Ébola. Información General... 4 A. Situación Epidemiológica Actual... 4 B. Puntos clave de la EVE... 5 C. Transmisión de la EVE... 6 D. Cuadro Clínico... 6 E. Diagnóstico... 8 F. Prevención y tratamiento Objetivo de este Procedimiento... 9 A. Posibles Grupos de Riesgo en Puntos de Entrada... 9 B. Puntos de entrada designados ante la OMS para atender una emergencia sanitaria en Argentina C. Vigilancia en Puntos de Entrada y recomendaciones OMS I. Control de pasajeros en los puntos de entrada (puertos, aeropuertos o fronteras terrestres) II. III. IV. Viajeros que regresan de las zonas afectadas Identificación de Casos sospechosos en Puntos de Entrada Búsqueda de Contactos Prevención y control de la infección en los centros sanitarios ante pacientes en investigación por sospecha de infección por el virus Ébola I. Precauciones Estándares y Especiales II. III. Transporte del paciente desde su recepción: Habitación del paciente: IV. Equipo de Protección Personal (EPP) para el ingreso a la habitación y contactos c/el paciente

3 V. Prácticas Bioseguras para personal de Laboratorio VI. VII. VIII. IX. Limpieza del ambiente hospitalario Manejo de Residuos en el ambiente hospitalario Manejo de Utensilios para Comer Ropa de cama: X. Procedimientos de atención directa del paciente: XI. XII. XIII. Excretas y otros fluidos del paciente: Disposición segura de cadáveres: Entrenamiento del personal: Bibliografía

4 ADEVERTENCIA: La particular dinámica de la Epidemia, torna muy cambiante la información disponible, produciendo modificaciones permanentes, en los diferentes documentos que se emiten sobre el particular. Ello deberá ser tenido en cuenta, para la lectura del presente documento 1. Enfermedad por Virus Ébola. Información General A. Situación Epidemiológica Actual El actual brote de Enfermedad por Virus Ébola (EVE), que afecta principalmente al África Occidental (Guinea, Liberia, Sierra Leona), totalizaba al 05 de octubre de 2014, un total de casos, con muertes. Los países afectados hasta el momento son, Guinea, Liberia, Nigeria, Senegal, Sierra Leona, Estados Unidos y España. La tasa global de letalidad es superior al 50%. Se ha visto en la última semana, una continuación de las tendencias recientes: la situación en Guinea, Liberia y Sierra Leona continúa deteriorándose, con transmisión generalizada y persistente de EVE. No hay evidencia de que la epidemia en África Occidental se está bajo control, aunque se aprecia alguna disminución de la incidencia en el distrito de Lofa, en Liberia, y Kailahun y Kenema en Sierra Leona. Por la situación epidemiológica actual, puede dividirse a los países en 3 categorías: (1) Aquellos con transmisión generalizada e intensa (Guinea, Liberia y Sierra Leona); (2) Aquellos con un caso inicial o casos, o con transmisión localizada (Nigeria, Senegal y los Estados Unidos de América); y (3) los países de zonas vecinas a los de transmisión activa (Benín, Burkina Faso, Costa de Marfil, Guinea- Bissau, Malí). Un brote de EVE, no relacionado con el brote en el África occidental, fue confirmado el 26 de agosto, por la República Democrática del Congo (RDC), con 71 casos (8 entre trabajadores de la salud) y 43 muertes, hasta el momento. Los viajeros infectados han cruzado las fronteras terrestres y existe la posibilidad de que puedan ocurrir otros casos de igual modo, en los países vecinos. Es importante recalcar no obstante, que los viajeros, podrían viajar largas distancias (desde las zonas afectadas) durante el periodo de incubación y desarrollar la enfermedad después de 4

5 su llegada a destino. Por dicha razón es necesario tener disponibles Procedimientos de Actuación, frente a casos sospechosos de EVE. B. Puntos clave de la EVE La EVE (antes conocida como Fiebre Hemorrágica del Ébola) es una enfermedad grave, con una letalidad de hasta un 90% que afecta a humanos y primates no humanos (como monos, gorilas, y chimpancés). La infección es causada por el Ébolavirus y se presenta por lo general, de modo abrupto. La 1 especie de virus Ébola, se descubrió (en 1976) en la actual Republica Democrática del Congo (ex Zaire), cerca del Rio Ébola. Desde entonces, han aparecido brotes esporádicos. El virus Ébola pertenece al Orden de los Mononegavirales y a la Familia Filoviridae (Filovirus), junto a los Marburg virus y el Cueva virus. La Especie Ébolavirus se compone de cinco Sub- Especies: Bundibugyo Ébolavirus (BDBV); Zaire Ébolavirus (ZEBOV); Sudán Ébolavirus (SUDV); Bosque Tai Ébolavirus (TAFV) y Reston Ébolavirus (RESTV). En el brote actual, se ha demostrado una homología del 98% con el virus Ébola Zaire notificado en 2009 en la provincia occidental de Kasai de la República Democrática del Congo. Esta especie de virus Ébola, se ha asociado con una elevada tasa de letalidad, aunque es < al 60% en la epidemia actual. El reservorio natural del Virus Ébola, sigue siendo desconocido. Los investigadores, creen que el virus es zoonótico (de los animales), siendo el reservorio más probable, los Murciélagos de la Fruta. También son huéspedes - accidentales- primates no humanos, como los chimpancés y gorilas. El virus llega a los humanos a través de los animales salvajes Ej: comer carne infectada poco cocinada- y luego sigue, por un contacto directo de persona a persona. La EVE tiene un período de incubación de 2 a 21 días (promedio de 8 a 10 días). 5

6 C. Transmisión de la EVE El mecanismo de contagio puede ser por: Contacto Directo y estrecho con los líquidos corporales de un enfermo, un cadáver y/o un animal infectado Contacto Indirecto con objetos contaminados con fluidos corporales de un enfermo: ropa de cama, vestimenta, insumos médicos, etc. No se ha documentado hasta el momento, transmisión por aerosoles. No existe riesgo de transmisión, durante el período de Incubación. Solo contagia el paciente sintomático. Tras la introducción en humanos desde animales, se transmite persona a persona D. Cuadro Clínico Las diferentes especies de virus de Ébola, parecen causar diferentes Síndromes Clínicos. En general, tras un período de incubación de 2 a 21 días (promedio 10.4) aparecen repentinamente fiebre, escalofríos, malestar general y mialgias. Los signos y síntomas posteriores, indican afectación multisistémica e incluyen: Astenia ó postración Síntomas gastrointestinales: anorexia, náuseas, vómitos, dolor abdominal, diarrea Síntomas respiratorios: dolor torácico, disnea, tos, secreción nasal Síntomas cardiovasculares: inyección conjuntival, hipotensión postural, edema Síntomas neurológicos: cefalea, confusión, coma Las manifestaciones hemorrágicas surgen durante el pico de la enfermedad, e incluyen petequias, equimosis, hemorragia en los sitios de venopunción, hemorragias mucosas, y evidencia post- mortem de derrames hemorrágicos viscerales. Una erupción macropapular, asociado con eritema y descamación (de mayor o menor gravedad) puede observarse a menudo entre 5-7 días de la enfermedad; 6

7 este síntoma es una característica de diagnóstico diferencial valioso y por lo general y es seguido por descamación, en los supervivientes. El dolor abdominal se asocia a veces, con hiperamilasemia y pancreatitis. En etapas posteriores, puede sobrevenir shock, convulsiones, alteraciones metabólicas graves, y, en más de la mitad de los casos, sobreviene una coagulopatía difusa. Las variables de Laboratorio son menos características, pero los siguientes hallazgos son a menudo asociados con EVE: Leucopenia temprana (tan bajo como células/mm 3 ) con linfopenia y posterior neutrofilia, desviación a la izquierda, con linfocitos atípicos, Trombocitopenia ( células/mm 3 ) Cifras muy elevadas de transaminasas (GOT normalmente superior a la GPT), Hiperproteinemia, y proteinuria. Protrombina y KPTT prolongados PDF detectables, lo que indica la coagulopatía intravascular difusa. En una etapa posterior, la infección bacteriana secundaria podría dar lugar a leucocitosis. Los pacientes con Enfermedad Fatal, desarrollan signos clínicos tempranos durante la infección y mueren típicamente entre los días 6 y 16, con choque hipovolémico y fallo multiorgánico. Las hemorragias pueden ser graves, pero sólo están presentes en menos de la mitad de los pacientes. En los casos no fatales, los pacientes tienen fiebre durante varios días y mejoran generalmente alrededor del 6-11 día, coincidente con el momento en que se pone en evidencia la respuesta humoral de anticuerpos. Los pacientes con Enfermedad No Fatal o asintomática, presentan respuestas específicas de IgM e IgG que parecen estar asociados con una respuesta inflamatoria, temprana e intensa, que involucra interleucinas y factor de necrosis tumoral (TNF α). La convalecencia es prolongada y se asocia a menudo con secuelas como la mielitis, hepatitis recurrente, psicosis, o uveitis. Las mujeres embarazadas tienen un mayor riesgo de aborto involuntario, y los hallazgos clínicos sugieren una alta tasa de mortalidad de los niños de madres infectadas. Esta alta tasa de mortalidad, podría deberse a la transmisión durante la 7

8 lactancia de la madre infectada al hijo, ya sea a través de la leche o por el contacto directo. La virulencia del virus de Ébola en el hombre es variable y depende de la especie o cepa; una variabilidad similar se observa también en primates no humanos. Dentro los virus Ébola, las infecciones con las especies de Zaire Ébola virus tienen las tasas de mortalidad más altas (60-90%), seguidos de los de la especie de Sudán Ébola virus (40-60%). Las tasas de letalidad para las infecciones de la cepa Bundibugyo Ébolavirus (BDBV) tienen una mortalidad de 25-40%. La única persona reportada infectada con el virus de Bosque Tai Ébolavirus se enfermó pero sobrevivió. El virus Ebola Reston se considera no patógeno para el hombre, pero las pruebas de laboratorio han documentado sin embargo, la aparición de la infección. E. Diagnóstico Antes de establecer un diagnóstico de EVE hay que descartar el paludismo, la fiebre tifoidea, la shigelosis, el cólera, la leptospirosis, la peste, las rickettsiosis, la fiebre recurrente, la meningitis, la hepatitis y otras fiebres hemorrágicas víricas. Las infecciones por el virus del Ébola solo pueden diagnosticarse definitivamente mediante distintas pruebas de Laboratorio, a saber: Prueba de inmunoadsorción enzimática (ELISA) para detectar Ac (IgG ó IgM); Pruebas de detección de Antígenos; Reacción en cadena de la polimerasa con transcriptasa inversa (RT- PCR); Aislamiento del virus mediante cultivo celular. Inmunohistoquímica Las muestras de los pacientes suponen un enorme peligro biológico, y las pruebas tienen que realizarse en condiciones de máxima contención biológica (ver luego). 8

9 F. Prevención y tratamiento No hay vacuna contra la EVE. Se están probando varias, pero ninguna está aún disponible para uso clínico. Los casos graves requieren cuidados intensivos. Los enfermos suelen estar deshidratados y necesitar rehidratación por vía intravenosa u oral con soluciones que contengan electrólitos. Tampoco hay ningún tratamiento específico, aunque se están evaluando nuevos tratamientos farmacológicos. 2. Objetivo de este Procedimiento El Objetivo central de este trabajo, es el de garantizar en nuestro medio, la detección temprana, el diagnóstico precoz y las correspondientes precauciones, para evitar la afectación de terceros ante un posible caso de EVE. De esta manera se podrán implementar de manera inmediata, las medidas de control adecuadas, para evitar la aparición de casos secundarios. La definición de Caso y medidas a seguir, propuestas en este procedimiento, están basadas en el Protocolo de Vigilancia de Fiebres Hemorrágicas de la Red Nacional de Vigilancia Epidemiológica. A. Posibles Grupos de Riesgo en Puntos de Entrada Los posibles Grupos de Riesgo son: Los turistas o empresarios/as que regresan de zonas afectadas El riesgo de que un turista o empresario/a contraiga la infección por el virus del Ébola durante una visita a las zonas afectadas y desarrolle de la enfermedad después de regresar es extremadamente bajo, incluso si la visita incluyó viajes a las áreas locales de las que han sido reportados casos primarios. La transmisión requiere el contacto directo con la sangre, secreciones, órganos u otros fluidos corporales de pacientes o de los animales infectados o muertos, todas exposiciones improbables para el viajero medio. 9

10 Visitantes de amigos y familiares El riesgo para los viajeros que visitan amigos y parientes en los países afectados es igualmente bajo, a menos que el viajero tenga contacto físico directo con una persona o animal enfermo o muerto infectado con el virus del Ébola. En tal caso, la localización de contactos, debe confirmar la exposición y evitar una mayor propagación de la enfermedad a través del seguimiento del viajero expuesto. Los pacientes que viajan con síntomas y sus compañeros de viaje Existe la posibilidad de que una persona que estuvo expuesta al virus del Ébola y desarrolló síntomas, pueda abordar un vuelo comercial, u otro medio de transporte, sin informar a la empresa de transporte de su estado. Es muy probable que estos pacientes puedan requerir asistencia médica inmediata a su llegada y deben ser aislados para evitar una mayor transmisión. Aunque el riesgo para los compañeros de viaje en una situación de este tipo es muy bajo, se recomienda el estudio de contactos en tales circunstancias. Riesgo para los Trabajadores de la Salud en las zonas afectadas Existe un riesgo para los trabajadores sanitarios y voluntarios, sobre todo si participan en el cuidado de pacientes con EVE. Sin embargo, si se implementa el nivel recomendado de precaución para este tipo de riesgo, la transmisión de la enfermedad se puede prevenir. El nivel de riesgo puede considerarse muy bajo a bajo a menos que no se sigan estas precauciones, por ejemplo, sin el equipo de protección personal, pincharse con una aguja, etc. B. Puntos de entrada designados ante la OMS para atender una emergencia sanitaria en Argentina Sanidad de Fronteras (junto a otros organismos y áreas de control del Estado Nacional) seleccionó 12 puntos de entrada en el país (PdE designados), que ante una Emergencia de Salud Pública Internacional, son el canal de ingreso más seguro al país de los medios de transporte de pasajeros o carga afectados, al poseer las capacidades básicas de vigilancia y respuesta sanitaria que exige la OMS. 10

11 Los Puntos de Entrada designados ante la OMS el año 2014, son: PUERTOS: (3) 1. Puerto de Buenos Aires 2. Puerto Madryn en desarrollo- 3. Puerto de Bahía Blanca (Pvcia. de Buenos Aires) PASOS FRONTERIZOS TERRESTRES: (6) 4. Salvador Mazza- Yacuiba (Bolivia) 5. Posadas- Encarnación (Paraguay) 6. Iguazú- Foz de Iguazú (Brasil) 7. Paso de los Libres Uruguayana (Brasil) 8. Concordia- Salto (Uruguay) 9. Cardenal- Samoré. Neuquén (Chile) AEROPUERTOS: (3) 10. Aeropuerto Internacional Ezeiza: Ministro Pistarini 11. Aeropuerto Internacional de Córdoba 12. Aeropuerto Internacional de Mendoza: Gobernador Francisco Gabrielli C. Vigilancia en Puntos de Entrada y recomendaciones OMS Para la vigilancia en puntos de entrada la OMS recomienda: I. Control de pasajeros en los puntos de entrada (puertos, aeropuertos o fronteras terrestres). El control de pasajeros en los puntos de entrada es costoso y su impacto es muy limitado, ya que es muy poco probable poder detectar una persona que llega infectada con EVE. Esto se debe a que EVE posee un período de incubación de 2 a 21 días y los síntomas son poco específicos. Como parte de esto, el uso de los escáneres térmicos que se basan en la presencia de 'fiebre' de los pasajeros que llegan es costoso, es poco fiable para detectar cualquier persona que llega infectado con EVE y no se recomienda. En cuanto a las restricciones de viaje, la OMS no recomienda el cierre de fronteras en los puntos de entrada. 11

12 II. Viajeros que regresan de las zonas afectadas Los viajeros que regresan de las zonas afectadas con síntomas compatibles con EVE, deberían ser interrogados sobre los antecedentes de viaje y considerar la posibilidad de EVE. Una persona sospechosa de haber estado expuesta al virus del Ébola, debe evaluarse en relación con el riesgo de exposición. Si el riesgo de exposición se considera muy bajo, la persona debe ser tranquilizada, orientada para monitorear su temperatura y síntomas durante 21 días y buscar atención inmediata si desarrolla los síntomas. En ese caso, otras patologías (por ejemplo, la malaria) deben ser investigadas y el paciente contar con un seguimiento regular. La admisión al hospital en estas fases de observación no es necesaria. Respecto de los potenciales contactos en los puntos de entrada, las orientaciones a los mismos deben darse a partir de la difusión por medios gráficos o audiovisuales en el mismo punto de entrada con información sobre la necesidad de concurrencia inmediata a los centros de salud ante la mínima aparición de síntomas compatibles con EVE. III. Identificación de Casos sospechosos en Puntos de Entrada Para la identificación de un caso de infección por el virus del Ébola se deberá tomar en cuenta tanto las manifestaciones clínicas, la historia de viaje y la historia de exposición reportada por el paciente u obtenida a través de la investigación epidemiológica. Sobre estos aspectos, deberá consultar el inspector de Sanidad de Fronteras a los viajeros o a la tripulación cuando se presenten con síntomas. 12

13 Según la Dirección de Epidemiología del Ministerio de Salud de la Nación, se considera CASO SOSPECHOSO a: Todo paciente que haya presentado FIEBRE (mayor a 38 C) y alguno de los siguientes Antecedentes Epidemiológicos: Contacto con Caso Confirmado de EVE, en los 21 días anteriores a la aparición de síntomas; Antecedente de viaje a regiones con circulación confirmada de virus del Ébola, durante los 21 días previos a la aparición de síntomas; Contacto directo con muestras de Laboratorio recolectadas de casos sospechosos de Enfermedad por Virus del Ébola, durante los 21 días previos a la aparición de los síntomas. Todo caso compatible con infección por EVE o evento inusual asociado a infección por virus del Ébola o caso confirmado de infección por Ébola - dentro del ámbito del punto de entrada - deberá ser notificado a través de los canales establecidos por el RSI a la autoridad central de Sanidad de Fronteras área RSI-. sanidaddefronteras@hotmail.com.ar y rsiargentinamsal@gmail.com, y al siguiente Teléfono Celular de Guardia: El personal de los establecimientos de salud, de aeropuertos, puertos y otros puntos de entrada deberá estar alerta sobre la posibilidad de introducción y sobre la necesidad de seguir adecuadamente las medidas de protección. IV. Búsqueda de Contactos Se define como CONTACTO a toda persona que haya sido expuesto al virus Ébola, por contacto físico directo, con una persona ó animal enfermo ó muerto infectado con dicho virus durante los últimos 21 días. Los Contactos pueden diferenciarse según el riesgo en: Contacto estrecho (de Alto Riesgo): Aquel que ha tenido contacto físico directo con: 13

14 - Un paciente sintomático, con su sangre, orina o demás secreciones, ó - Con sus ropas, ropa de cama, ó - Fómites contaminados con sangre, orina o fluidos del paciente Ha atendido al paciente o manejado sus muestras, sin las medidas de protección adecuadas (contactos familiares, de enfermería, de ambulancia, médicos y otro personal). NO ES UN CONTACTO, aquella persona que utilizó adecuadas medidas de protección; Ha tenido contacto con el cadáver de una persona fallecida por Enfermedad por virus Ébola. Ha tenido contacto con un animal infectado con enfermedad por virus Ébola (EVE), su sangre, fluidos corporales o su cadáver. - Contacto casual (de Bajo Riesgo): Coincidencia en un mismo espacio con un paciente sintomático, pero sin contacto físico directo con él, ni con sus fluidos corporales. Cuando entre los contactos estrechos o casuales se encuentren viajeros internacionales en tránsito, las autoridades nacionales de Sanidad de Fronteras deberán determinar la manera más aceptable y menos disruptiva para dar seguimiento al contacto. Si el viajero continua viaje, se deberá informar a las autoridades del país receptor sobre la llegada de estos viajeros a los que habrá que hacer monitoreo por 21 días, vía el CNE. A tales fines el inspector de Sanidad de Fronteras reportará a su jefatura, quien comunicará al CNE la novedad. - Contacto potencial: Todos los viajeros provenientes de las zonas afectadas, que desconocen haber tenido contacto con el virus: compartieron lugares públicos o instituciones, en las que desconocen si se produjeron casos Respecto de estos contactos potenciales será suficiente la información que se brinde masivamente en los puntos de entrada por medio de folletos, banners, etc.- sobre su auto monitoreo de síntomas de EVE y consulta médica inmediata, si los mismos se le manifestaren. 14

15 Declaración de salud del viajero (ajustada previendo el plazo de 21 días no 14) Sanidad de Fronteras debe entregar las Declaraciones de Salud del Viajero con la información de los contactos una vez completadas, a la Dirección de Epidemiología para que la misma disponga realizar el seguimiento de los contactos durante los 21 días posteriores. El inspector de Sanidad de Fronteras deberá quedarse con una copia y hacer firmar una constancia de recepción. El personal de salud involucrado en el cuidado directo del paciente bajo investigación o del caso confirmado de EVE, también deberá ser registrado como contacto y mantenido bajo monitoreo hasta 21 días después de la última oportunidad de exposición, si no contó con equipo de protección. Atento se encuentran distribuidos en los puntos de entrada Declaraciones de Salud que consignan 14 días en lugar de 21 para el seguimiento de contactos, deberá enmendarse en las mismas el plazo que procede considerar, hasta tanto se distribuyan los nuevos textos. Medidas sanitarias respecto de los contactos El monitoreo de contactos (a cargo de la Dirección de Epidemiología) se realizará según el riesgo como se muestra a continuación: Actuación para los contactos estrechos (de Alto Riesgo): Vigilancia activa supervisada durante los 21 días posteriores a la última fecha de exposición posible a la infección; Registrar 2 veces al día la temperatura e investigar la presencia de cualquier síntoma sospechoso, contactando diariamente para detectar precozmente la presencia de signos o síntomas de enfermedad; No se requiere restricción de movimientos o trabajo; Si se presenta un aumento de Tº por encima de 38ºC en ese periodo de tiempo (21 días) y/o cualquier síntoma, deberán contactar por teléfono de forma urgente con la persona/institución responsable de su seguimiento, sin desplazarse de su lugar de residencia, para evitar nuevos contactos. Estos sujetos serán considerados y tratados como casos en investigación hasta que se disponga de los resultados de laboratorio. 15

16 Actuación para los contactos de Bajo Riesgo: No se requiere seguimiento activo de quienes no son contactos estrechos, porque el riesgo de infección es mínimo. Se indicará a estos contactos una vigilancia pasiva durante los 21 días posteriores a la última exposición al caso, solicitando que se tomen la temperatura diariamente, durante los 21 días y que ante la presencia de fiebre o cualquier síntoma de enfermedad, contacten por teléfono con la persona/institución que se les indique como responsable de su seguimiento. Esta orientación también aplicará a los potenciales contactos, a través de mecanismos de difusión previstos en el punto de entrada respectivo. Los individuos identificados como contactos, mientras permanezcan asintomáticos, no requieren el uso de EPP (equipo de protección personal) y podrán continuar en sus actividades cotidianas y deberán permanecer disponibles para el monitoreo por parte del personal de salud, informando al personal de salud sobre cualquier desplazamiento que pueda implicar la falta de monitoreo diario. Por razones operativas, se desaconseja los viajes no esenciales de los contactos durante el período de monitoreo. El contacto deberá ser instruido para comunicarse telefónicamente con el servicio de salud para acordar el traslado. Los pasajeros o contactos que desarrollen síntomas compatibles con EVE, deben ser remitidos a la sala de aislamiento de los hospitales designados, a fin de realizar una evaluación médica y para una posterior investigación. En este momento se debe desencadenar la búsqueda activa de casos, tanto en la comunidad como en los establecimientos de salud. Por cualquier información adicional, o ante la presencia de síntomas, los contactos podrán comunicarse al Traslado del paciente El traslado del paciente con síntomas compatibles de EVE al hospital designado: Hospital de Alta Complejidad El Cruce "Néstor Carlos Kirchner" (Florencio Varela, BA), Hospital de Pediatría "Juan P. Garrahan" (CABA) u hospital provincial designado, deberá ser realizado por profesional de salud capacitado, en un vehículo adecuado para el traslado de pacientes. En el vehículo solo deberá viajar el personal esencial para el cuidado del paciente. 16

17 Uso de equipo de protección personal durante el traslado: El personal de cuidado directo de paciente deberá utilizar el EPP (se detalla más adelante). El paciente también deberá utilizar el EPP, para evitar la posible contaminación del ambiente y contactos. El conductor no necesita utilizar equipo de protección personal a menos que no esté separado del ambiente donde se ubica el paciente o esté previsto un posible contacto con el paciente (ej.: apertura de puertas). La Dirección Nacional de Emergencias DINESA deberá coordinar el traslado, cuando ello sea requerido en el plan de contingencia del punto de entrada, sino se hubiera previsto otra alternativa. Los planes de contingencia del punto de entrada, deben tener definido los lugares de derivación de pacientes considerando los centros de salud previstos para ello por el Ministerio de Salud Nacional, en acuerdo con las jurisdicciones. A ese fin deberá consultarse a la Dirección de Epidemiologia del Ministerio de Salud. Limpieza y desinfección de los vehículos utilizados para el traslado de pacientes Después de que un vehículo haya sido utilizado para el traslado deberá ser limpiado y posteriormente desinfectado con solución de hipoclorito al 0,05%. En el caso de derrames de fluidos o secreciones corporales deberá utilizarse una dilución de hipoclorito al 0,5%. Los profesionales que realizan la limpieza, deberán utilizar el equipo de protección personal descripto. Los residuos en contacto con sangre o fluidos deben ser tratados como residuos biológicos, embolsados, identificados e incinerados. Disposición segura de cadáveres El cadáver con causa de muerte sospechosa o confirmada por EVE, deberá mantenerse íntegro y se deberá limitar su manipulación. En lo posible debe ser colocado en bolsas mortuorias resistentes a la filtración de líquidos, las cuales deberán ser debidamente cerradas y colocadas en un féretro cerrado, antes de ser sepultado o incinerado. Mientras esté vigente la declaración de ESPII, se deberá prohibir el traslado de cadáveres desde los países afectados, cumpliéndose con las restricciones usuales ante enfermedades infectocontagiosas. 17

18 Documentación, cargas y equipaje Para estos temas cabe considerar que no son de riesgo, salvo que estén contaminados visiblemente con secreciones o fluidos de viajeros o tripulación considerados como caso sospechoso. Para ello, deben orientar a su personal sobre esta guía Sanidad de Fronteras, Zoonosis, SENASA, Migraciones y Aduana sobre los eventuales riesgos derivados del transporte de carga o del manejo de documentación. Destacándose que eventualmente usando guantes, deben embolsar cualquiera de esos elementos que provengan de los países afectados que pertenezcan a viajeros con síntomas compatibles con EVE y que aparezcan visiblemente contaminados. Procede el lavado de manos con agua y jabón. Se recuerda que el EPP no es necesario cuando se entrevista a los individuos asintomáticos, siempre que se mantenga una distancia mínima de un metro y que deben seguirse las medidas de higiene usuales, tales como lavado de manos frecuente con agua y jabón También merecen un especial control la importación de animales que puedan transmitir la enfermedad, desde los países afectados, requiriéndose que Aduana y SENASA, adopten medidas sobre el particular si se detectan animales enfermos provenientes de los países afectados. Cualquiera de estas novedades referidas a casos sospechosos de EVE, con los alcances definidos en esta guía, sobre animales, cargas, equipajes o documentación deben notificarse a Sanidad de Fronteras, de ser posible en el punto de entrada respectivo 3. Prevención y control de la infección en los centros sanitarios ante pacientes en investigación por sospecha de infección por el virus Ébola La vía principal de transmisión persona a persona, se produce a través del contacto directo o indirecto con fluidos corporales y hemáticos. La transmisión se produce en tanto y en cuanto NO se implementan medidas de Prevención y Control de Infecciones. No está demostrada la Transmisión Aérea. 18

19 Deberán considerarse: I. Precauciones estándares habituales con todos los pacientes, independientemente de su diagnóstico. Los pacientes sospechosos o confirmados por EVE se atenderán además, bajo condiciones de Aislamiento de Contacto y por Gotas. II. Transporte del paciente desde su recepción. III. Habitación del paciente IV. Equipo de Protección Personal (EPP) para el ingreso a la habitación y contactos c/el paciente V. Limpieza del ambiente hospitalario VI. Manejo de residuos en el ambiente hospitalario VII. Manejo de Utensilios para Comer VIII. Ropa de Cama IX. Procedimientos de atención directa del paciente X. Excretas y otros fluidos del paciente. XI. Disposición segura de cadáveres XII. Entrenamiento del Personal I. Precauciones Estándares y Especiales. Con todos los pacientes que se atiendan. Cuando exista riesgo cierto de aparición de casos de EVE, se deberán aplicar las Precauciones Estándar en cuanto a higiene de manos, uso de elementos de protección personal e higiene y desinfección de las superficies del entorno del paciente (las Precauciones Estándar se deben aplicar siempre, con todos los pacientes que se atiendan dentro del hospital). Se deberán mantener cuidados especiales para el descarte de corto punzantes y utilizarlos el mínimo necesario. Llevar los descartadores rígidos de corto punzantes y ubicarlos dentro del entorno del paciente. En la medida de lo posible, utilizar 19

20 descartadores con capacidad jeringas y agujas. para descartar juntas (sin desmontar), II. Transporte del paciente desde su recepción: se definirá el área de ingreso del paciente, (Ej. Emergencias), desde la cual será trasladado al sector definido para su atención. A tal fin se dispondrá de una camilla específica, a la cual se le adicionará un arco balcánico grande, que se ubicará sobre el paciente y sobre el que se desplegará y fijará, una lámina de plástico transparente cristal. Tanto el camillero, como el/los médico/s y enfermeras /os participantes, utilizarán vestimentas de seguridad como se ha descrito más arriba. III. Habitación del paciente: preferentemente individual, con baño privado y puerta cerrada (asegurar que la puerta de la habitación permanezca siempre cerrada). Las personas que ingresen a la habitación deben estar previamente registradas por el personal que a tal efecto se designe. A modo orientativo se recomienda habilitar 2 cuartos en forma contigua. Uno sucio para que el personal se retire la vestimenta protectora previamente rociada con solución desinfectante (Ej. Peroxomonosulfato de potasio o solución de hipoclorito de sodio al 0,05% - según disponibilidad-, esperando al menos 10 minutos antes de retirar) y proceda a su desecho dejando caer dentro de una bolsa de residuos grande (roja de 120 micrones, 80 x 110 cm), dentro de la cual se ubicará para desvestirse (Ver instructivo). La bolsa que contiene la ropa descartable usada, precintada, se desechará en cesto específico ubicado en este sector sucio. Luego el personal deberá retirarse el ambo que tenía debajo de la vestimenta protectora y ducharse. Pasará finalmente al cuarto limpio en el cual el personal ya duchado, se colocará su ropa personal (si ya se retira de la Institución) o un nuevo ambo descartable si debe volver a ingresar a la habitación del paciente. También en este cuarto limpio se pondrá la vestimenta protectora para el ingreso al área de aislamiento. 20

21 IV. Equipo de Protección Personal (EPP) para el ingreso a la habitación y contactos c/el paciente. El personal debe ingresar a la habitación de aislamiento con vestimenta protectora (disponible en cuarto limpio y antes de atender a los pacientes). La vestimenta protectora incluye: Guantes (preferentemente doble par de guantes). El primer par de guantes, es de acrilonitrilo EN 374. Sobre estos guantes se coloca un par de guantes de vinilo. Otra opción, es usar dos pares de guantes de vinilo juntos. Los guantes se deben colocar sobre las mangas de traje tipo mono ( tivek o mameluco ) o camisolín impermeable. Si quedan flojos, asegurar con cinta de embalaje para evitar que puedan desplazarse. Calzado: se pueden usar botas impermeables, botas industriales de seguridad o en su defecto botas de lluvia. El pantalón del ambo debe ubicarse dentro de las botas. Si la caña de la bota resultara corta, se debe fijar el pantalón y la bota mediante cinta de embalaje. La cinta de embalaje siempre será de naturaleza impermeable (no de papel). En situaciones de urgencia donde no se disponga de botas seguras o haya que usar calzado de otro tipo, se deberá adicionar cubre calzado impermeable, ajustado al pantalón. En situaciones con alto riesgo de que el personal sufra salpicaduras importantes, se cubrirá la parte inferior de las piernas (desde debajo de la rodilla a los tobillos con plásticos resistentes (en su defecto con bolsas de residuos), fijados al pantalón con cinta de embalaje o bolsas de residuos fijadas de igual forma. El calzado personal no puede quedar expuesto al medio ambiente que rodea al paciente. Vestimenta protectora: o Objetivo principal: No debe quedar expuesta ninguna superficie corporal, razón por la cual se debe chequear que todo componente de la vestimenta protectora resulte ajustado, no presente riesgo de deslizamiento, ni permita la exposición de piel del operador al medio ambiente que rodea al paciente. De ser necesario, los accesorios se fijan entre sí, con cinta de embalaje. 21

22 ! Cobertura de la superficie corporal: En todas las opciones, el personal deberá primeramente, estar vestido con un ambo descartable. Opción 1: traje tipo mono o tivek, también llamado mameluco, que cubre completamente la superficie corporal por lo menos hasta el cuello, incluyendo parte posterior de la cabeza. Debe ser de naturaleza impermeable y resistente a desgarros. Si cubre hasta el cuello solamente, se adiciona una capucha de igual tela impermeable que el traje mono, que tiene adicionado un visor a la altura de los ojos. Si no tiene adicionado un visor y la zona de los ojos queda expuesta, se debe utilizar en conjunto con antiparras ajustables. Si el traje mono cuenta con capucha, puede adicionarse una máscara facial de policarbonato transparente (similar a la usada en las Unidades de Hemodiálisis para prevenir salpicaduras en el rostro) y un barbijo quirúrgico. Sobre el mono", Tivek o mameluco, se debe colocar un delantal impermeable y resistente (de ser factible de la misma tela con la cual se ha confeccionado el traje mono y de naturaleza descartable). Si no se cuenta con delantales plásticos descartables, se puede usar en su reemplazo, camisolines descartables biobarrera. La máscara facial no es de naturaleza descartable por lo cual una vez retirada debe ser rociada con desinfectante (Ejemplo: Peroxomonosulfato de potasio: Virkon S, solución de hipoclorito de sodio al 0,05% o paño impregnado con desinfectante dejando actuar aproximadamente 15 a 20 minutos. Luego sumergir en una cubeta con detergente enzimático, por espacio de otros 15 minutos, enjuagar y sumergir en cubeta con el 22

23 desinfectante durante 20 minutos. Enjuagar y dejar secar antes de volver a usar). Las antiparras tampoco son de naturaleza descartable. Se deben tratar de igual forma a la señalada para las máscaras faciales de policarbonato transparente. El personal se viste inicialmente solo, pero luego de la desinfección de su mono, capucha, máscara facial y antiparras, debe ser asistido para su retiro. Siempre el último elemento de protección personal que debe retirarse es el barbijo quirúrgico y el primero el delantal plástico o camisolín biobarrera. Opción 2: camisolín hidro y hemorrepelente, totalmente impermeable y de naturaleza desechable. Debe ser de modelo envolvente (cerrar hacia adelante o a los costados, contar con posibilidad de atar en forma segura, permitiendo que no quede piel expuesta. Los puños deben ser ajustados y contar con doble pechera. En situaciones con alto riesgo de que el personal sufra salpicaduras importantes, se cubrirá la parte inferior de las piernas (desde debajo de la rodilla a los tobillos con plásticos resistentes (en su defecto con bolsas de residuos), fijados al pantalón con cinta de embalaje. El calzado personal no puede quedar expuesto al medio ambiente que rodea al paciente. La cabeza, excepto los ojos, debe ser cubierta completamente hasta debajo de los hombros con capucha de tela impermeable. Los ojos se cubrirán con antiparras y se utilizará siempre barbijo quirúrgico. Siempre el último elemento de protección personal que debe retirarse, es el barbijo quirúrgico y el primero, el delantal plástico o camisolín biobarrera. Opción 3: Mameluco confeccionado en monofilamento de poliéster, con proceso teflón resistente a los líquidos. 23

24 Sobre este mameluco se coloca un camisolín descartable de calidad biobarrera o en su defecto un camisolín plástico descartable. Se adiciona al mameluco, una capucha completa y botas sanitarias con suelo de caucho, tipo náutica y plantilla acolchada interna. Tanto la capucha completa como las botas estarán confeccionadas en monofilamento 4 de poliéster con proceso teflón. La capucha completa debe ser usada con un barbijo quirúrgico debajo. Por arriba de la capucha completa se ubicarán las antiparras a la altura de los ojos. Las botas sanitarias funcionan como cubre calzados y deben colocarse sobre calzado seguro (cerrado sobre el pie). Siempre el último elemento de protección personal que debe retirarse es el barbijo quirúrgico y el primero el delantal plástico o camisolín biobarrera. Cobertura de ojos y boca Si la capucha no cuenta con visor transparente, no se cuenta con pantallas de polipropileno transparentes para ubicar sobre la capucha incorporada al traje mono, tivek o mameluco, se deben adicionar antiparras de buena calidad y barbijos quirúrgicos de tres capas. o Antiparras de buena calidad (que no se empañen, ni distorsionen la visión) y se ajusten perfectamente a la piel de la cara y laterales. o Barbijos quirúrgicos de tres capas con ajuste de tiras laterales para atar (no se deben utilizar barbijos quirúrgicos que cuentan con elásticos para sujetar detrás de las orejas). Las tiras superiores e inferiores deben estar ubicadas de forma paralela al barbijo quirúrgico y atarse las tiras superiores a lo alto de la cabeza y las inferiores a la base de la nuca. Estos barbijos tienen un tiempo relativo de vida útil por lo que deben cambiarse con cierta frecuencia. 24

25 o Barbijos N 95: el uso de respiradores o barbijos de protección respiratoria N 95, es obligatorio cada vez que se realicen procedimientos que generen aerosoles como intubación endotraqueal, aspiración de secreciones, etc. V. Prácticas Bioseguras para personal de Laboratorio Los Laboratorios que reciban muestras de pacientes bajo investigación por sospecha de enfermedad por virus Ébola (EVE) deben ser advertidos de que el manejo inadecuado de estas muestras, implica un serio riesgo para la salud de todo el personal del Laboratorio. El nivel de contención mínimo para el manejo de este tipo de muestras es el nivel 2 (BSL- 2)*. Debido a la naturaleza de la EVE, se recomiendan imperiosamente el empleo de las prácticas operativas especiales que se detallan a continuación *No se debe realizar aislamiento viral fuera de un Laboratorio de Bioseguridad Nivel 4 (BSL- 4). Protección del Personal La selección del equipo de protección personal a utilizar depende del grado de exposición. A continuación se detalla el EPP más adecuado recomendado para diferentes situaciones: Personal de Laboratorio Clínico Mameluco impermeable resistente a fluidos, sobre el delantal o ropa de trabajo. (Ej. Tyvec). Chaleco o delantal con cierre trasero de material impermeable (ej. Tychem) Para protección de cabeza y rostro elegir una de las siguientes alternativas: Capucha completa (ej. 3M 0446) más antiparras, más respirador para partículas (ej. N95 o N100); ó Capucha completa (ej. 3M 0446) más máscara completa con filtros para partículas (ej. N95 o N100); ó 25

26 Unidades autónomas de purificación de aire (PARP, según siglas en ingles: Powered Air- Puryfing Respirator). Doble par de guantes: 1º par de látex o nitrilo o vinilo; 2º par de acrilonitrilo o guantes quirúrgicos (puño largo). Botas de goma, el mameluco debe cubrir la bota (por fuera). Manejo de muestras de pacientes bajo investigación Para los tratamientos de apoyo a los pacientes, las pruebas de laboratorio de rutina incluyen la química tradicional, hematología, y otras pruebas de laboratorio. Para una protección adecuada al personal de salud que realizan estas pruebas de laboratorio sobre muestras de pacientes con sospecha de EVE, además del uso de EPP, como se ha descrito anteriormente, se recomienda una evaluación de riesgos del local, por parte del director del laboratorio o el responsable de bioseguridad. Las muestras de pacientes con sospecha de EVE no deben ser manipuladas sobre mesada. Aquellas prácticas con el potencial de generación de aerosoles (ej. pipeteo, centrifugación, aspiración, preparación de portaobjetos) deben ser realizadas bajo Cabina de Seguridad Biológica (CSB) certificada dentro de un laboratorio nivel 2 (BSL- 2) o mayor. Analizadores automáticos: se pueden utilizar luego de realizar una evaluación de riesgos local para la potencial de generación de aerosoles. Si los puertos o aberturas presentes en el sistema, pueden generar aerosoles, se recomienda que el aparato esté ubicado, ya sea dentro de una CSB, o bien cubierta o aislada con una cubierta de película plástica flexible. Después de su uso, los analizadores deben desinfectarse según lo recomendado por el fabricante o con 500 partes por millón de solución de hipoclorito de sodio (dilución 1: 100 de cloro de uso doméstico). Los diagnósticos diferenciales que podrán ser realizados en el INEI- ANLIS Dr. C. G. Malbrán bajo solicitud del médico tratante son: Malaria, Leptospirosis, Dengue y Fiebre Amarilla. 26

27 Consideraciones operativas adicionales o Designar e identificar al personal competente y bien entrenado en la práctica de rutina y en Bioseguridad que realizará las tareas requeridas con este tipo de muestras. o Designar áreas de Laboratorio y los equipos que serán utilizados para las pruebas. o Minimizar las actividades y el personal no necesario en el área, durante el procesamiento de las muestras. o Minimizar actividades que puedan generar aerosoles, siempre que sea posible (por ejemplo, mezcla de muestras con la pipeta, centrifugación). o Limitar el uso de vidrio o de objetos punzantes, siempre que sea posible. o Rotular o etiquetar los tubos claramente antes de la recolección de las muestras de pacientes, y segregar muestras durante la manipulación en el Laboratorio. o Los pedidos de pruebas deben estar claramente identificados como sospecha de Ébola, y los contenedores deben estar etiquetados como Material Categoría A según el instructivo de toma y envío de muestras o Asegurar que todas las muestras se almacenen de forma segura y con acceso sólo al personal autorizado. Salud Ocupacional Las exposiciones potenciales a estos especímenes, deben ser reportados inmediatamente de acuerdo a las políticas y procedimientos institucionales. Descontaminación Desinfectantes efectivos El virus Ébola es susceptible a: Lavandina doméstica (hipoclorito de sodio) al 5.25%.* Acido acético 3%. Glutaraldehído 1%. Productos basados en alcohol, en diluciones 1:10 a 1:100 al menos 10 minutos. 27

28 Hipoclorito de calcio. * La recomendación de WHO para limpiar derrames de sangre o fluidos es el uso de una dilución 1:10 de lavandina 5.25% (55g/l de cloro activo) empapando el área y dejando actuar por 10 minutos. Para superficies que pueden corroerse o decolorarse usar una dilución 1:100 por más de 10 minutos. (6) Los contenedores con las muestras a ser transportados para pruebas confirmatorias, así como los contenedores secundario y terciario, deben ser descontaminados utilizando desinfectantes efectivos previos al embalaje. Descontaminación de EPP: Quitarse el par de guantes externo. Rociar con desinfectante en forma descendente desde la cabeza a los pies, incluyendo la suela del calzado (este procedimiento debe realizarlo una persona a otra). Todo el equipo debe ser empapado en la solución desinfectante. Quitarse los EPP de forma de evitar el contacto con la piel y cabello, especialmente cualquier zona de la cara. Disponer los EPP para su descontaminación o eliminación. Lavarse las manos inmediatamente después de quitarse el equipo con abundante agua y jabón. Derrames Ante un derrame accidental, de una muestra bajo investigación: Evacuar y asegurar el área. Permitir que los aerosoles se asienten por 30 minutos cómo mínimo. El personal que realice el procedimiento de limpieza debe estar equipado con los EPPs de máxima protección descriptos previamente. Cubrir el derrame con suficiente material absorbente y empapar con desinfectante; dejar actuar 15 minutos. Retirar el material absorbente y volver a limpiar con desinfectante. Todos los EPP utilizados deberán ser removidos inmediatamente después de completar la tarea, colocados en una bolsa de autoclave y ser esterilizados. De no contar con autoclave, sumergirlos en lavandina al 10% por al menos 10 minutos. 28

29 Residuos Todo material potencialmente contaminado deberá ser esterilizado apropiadamente, antes de ser descartado. Colocar los residuos dentro de una bolsa para autoclave*. Autoclavar o en caso de lo contar con autoclave, descontaminar con lavandina diluida al 10% dejando actuar al menos 10 minutos antes de colocar en la bolsa roja. Colocar en bolsa roja para su incineración. Incinerar. En caso de que la jurisdicción no lo permita, operar con la normativa vigente para eliminación de residuos patogénicos. ATENCION: LAS MUESTRAS PARA EL DIAGNOSTICO DE VIRUS EBOLA DEBEN SER ENVIADAS A INEIANLIS Carlos G Malbrán. Ver documentos: INEI- ANLIS. Ébola. Toma y envío de muestras de caso sospechoso Ficha notificación y pedido de estudios de laboratorio del Ministerio de Salud que aparece en la página de INEI- ANLIS INEI- ANLIS Algoritmo del proceso diagnóstico Para más información orientativa de procedimientos ver documentos con imágenes en la página de ANLIS- INEI: OPS- Toma segura de muestras OPS - envío de muestras. Las fichas que aparecen son ejemplos. Utilizar las que se indican en las páginas de INEI- ANLIS y del Ministerio de Salud de la Nación. OPS- Reglamentaciones de transporte VI. Limpieza del ambiente hospitalario (Incluyendo baños y espacios para cambios de vestimentas del personal de salud) De acuerdo con los protocolos institucionales, se recomiendan productos que limpien y desinfecten en forma simultánea (Ej. 29

30 Peroxomonosulfato de potasio, estabilizado o solución de hipoclorito de sodio al 0,05% - 20 cm 3 de lavandina comercial en 10 litros de agua- ). La limpieza y desinfección de estas habitaciones debe contar con supervisión escrita, registrada a través de check- list específicos. El personal de limpieza también utilizará vestimenta protectora completa. Considerar adicionar cobertura especial, para piernas y pies en situaciones donde se encuentre aumentado el riesgo de salpicaduras de fluidos corporales del paciente. Contemplar la posibilidad de usar paños descartables, para efectuar la limpieza y desinfección del entorno del paciente y resto de la habitación y salas adyacentes. LA LIMPIEZA Y DESINFECCION DEL MEDIO AMBIENTE SON MEDIDAS FUNDAMENTALES DE PREVENCION. VII. Manejo de Residuos en el ambiente hospitalario. Recomendaciones dentro del Establecimiento de Atención de la Salud (EAS). Los residuos biopatogénicos (RBP) sospechosos de estar contaminados con virus de Ébola (RBP- E) deberán ser segregados en forma diferenciada al resto de los RBP e identificados. Los RBP- E deben ser inactivados en el EAS mediante el uso de hipoclorito de sodio al 0,5% (5000 ppm de cloro disponible). Aquellos EAS, que posean autoclave deberán esterilizar los RBP- E, siempre que sea posible por sus características intrínsecas, en condiciones que garanticen la destrucción del virus y con el uso de indicadores apropiados. Los residuos generados luego de la desinfección química y/o del auto clavado deberán desecharse en bolsa roja. Cuando no sea posible aplicar ninguna de estas técnicas, el RBP- E debe desecharse en doble bolsa roja. VIII. Manejo de Utensilios para Comer Vasos, platos, cubiertos deben ser de naturaleza descartable. Desechar en cestos de residuos según se haya establecido. 30

31 IX. Ropa de cama: La ropa de cama deberá ser de naturaleza descartable y estar ubicada sobre un colchón forrado con material impermeable en perfectas condiciones (sin estar descosido, con roturas, etc.) Al alta del paciente, las sábanas deben ser descartadas como residuo peligroso. El colchón a través de su funda, se lavará y desinfectará con un producto de limpieza y desinfección simultánea. Las sabanas y resto de ropa de cama descartable deben descartarse como RBP- E. X. Procedimientos de atención directa del paciente: minimizar el uso de agujas u otros elementos corto punzantes; realizar el mínimo posible de extracciones de sangre utilizando insumos de bioseguridad, minimizar flebotomías y colocación de catéteres (utilizar sistemas de infusión con puertos de administración de medicación sin aguja), etc.; evitar realizar procedimientos que generen aerosoles. XI. Excretas y otros fluidos del paciente: se pueden descartar en la red cloacal a través del inodoro (del baño del paciente) o chatero específico (ubicado dentro del baño del paciente). XII. Disposición segura de cadáveres: No se debe realizar la preparación tradicional del cadáver. Se realizará el embolsado, sin limpiar el cadáver y sin retirar catéteres o sondas; solo hacerlo con las soluciones parenterales que estuvieran pasando en el momento del fallecimiento. Los orificios naturales deberán ser obturados. El paciente fallecido se colocará en doble bolsa específica para cadáveres (con cremallera). Una vez que se ha colocado la primera bolsa, se debe rociar con un limpiador - desinfectante simultáneo (Ej. Peroxomonosulfato de potasio, solución de hipoclorito de sodio). Colocar la segunda bolsa y repetir el rociado desinfectante. Acercar el cajón mortuorio a la puerta exterior de la habitación y proceder a introducir el cuerpo dentro del mismo (fuera de la habitación del paciente). Cerrar el cajón y transportar. El 31