Hospital Universitari de Bellvitge Institut Català d Oncologia. Tractament del càncer de mama

Transcripción

1 Hospital Universitari de Bellvitge Institut Català d Oncologia Tractament del càncer de mama

2 2 Í n d e x Tractament del càncer de mama Elaborat pel Comitè de Càncer de Mama Hospital Universitari de Bellvitge (HUB) i Institut Català d Oncologia (ICO) Composició del Comitè Anatomia Patològica (HUB): I. Català, F. Climent, A. Petit, T. Soler Cirurgia Plàstica i Reparadora (HUB): A. López, J. Muñoz, J. M. Serra Infermeria UFM (ICO): R. Fernández, A. Rodríguez, Y. Valverde Ginecologia(HUB): E. Benito, A. García, M.J. Pla Institut de Diagnòstic per la Imatge (IDI): D. Martínez de la Haza Medicina Nuclear (HUB) T. Bajén, A. Benítez, A. Rodríguez Gasén Oncologia Mèdica (ICO): C. Falo, A. Fernández, M. Gil, C. Mesia. S. Pernas, A. Urruticoechea Oncologia Radioteràpica (ICO): A. Eraso, F. Moreno Radiodiagnòstic (HUB): A. Gumà, R. Ortega, L. Prieto, A. Valdivieso Unitat de Consell Genètic (ICO): M. Salinas, A. Teulé Edita Àrea de Comunicació i Audiovisuals de l HUB 1a edició: juny de a edició: juny de 2011 Dipòsit legal: B

3 3 Í n d e x Índex 1. Introducció 2. Conducta davant la sospita de càncer 2.1 Valoració clínica 2.2 Estudi d imatge Actitud davant alteracions clíniques (Vegeu l annex 1) Lesió palpable Telorrea Altres: retracció de la pell o edema Actitud davant una lesió radiològica no palpable (Vegeu annex 1) Valoració de l axil la i fossa supraclavicular Indicacions de la ressonància magnètica (RM) mamària Pacients amb diagnòstic de carcinoma de mama Altres indicacions Consideracions de les troballes detectades per RM Contraindicacions de la ressonància magnètica mamària 2.3 Diagnòstic citohistològic 2.4 Maneig de les lesions d alt risc 3. Valoració terapèutica 3.1 Avaluació clinicoradiològica 3.2 Estudi d extensió (annex 3): 3.3 Estadificació clínica cctnm (vegeu l annex 2) 3.4 Determinació de factors biològics del pronòstic (annex 4): 3.5 Indicacions de tomografia per emissió de positrons (pet) 4. Tractament primari del càncer de mama 4.1 Carcioma ductal in situ(cdis) 4.2 Carcinoma lobel lar in situ 4.3 Elecció del tractament primari del carcinoma infiltrant 4.4. Tractament quirúrgic (annexes 5 i 6) Indicacions de cirurgia primària Cirurgia oncoplàstica Mastectomia amb reconstrucció Mastectomia sense reconstrucció Exèresi radioguiada Gangli sentinella (GS) Limfadenectomia axil lar Cirurgia després del tractament sistèmic primari Reconstrucció mamària diferida Cures postoperatòries (vegeu l annex 8) 4.5 Diagnòstic histològic postcirurgia Informe patològic del carcinoma in situ Informe patològic del carcinoma invasiu 4.6 Tractament sistèmic primari Quimioteràpia primària en casos T2 i N Tumors T1N Quimioteràpia prèvia al tractament quirúrgic en casos localment avançats (T3-4 o N2-3) Hormonoteràpia prèvia al tractament quirúrgic 5. Tratament sistèmic adjuvant 5.1 Ganglis negatius 5.2 Ganglis positius 5.3 Tipus de tractament quimioteràpic 5.4 Tipus de tractament hormonal adjuvant 5.5 Trastuzumab adjuvant 6. Radioteràpia adjuvant a la cirurgia 6.1 Radioteràpia complementària al tractament conservador Radioteràpia complementària per carcino a ductal in situ Radioteràpia complementària al carcinoma lobel lar in situ Radioteràpia complementària per carcino ma infiltrant

4 4 Í n d e x 6.2 Radioteràpia complementària a la mastectomia 6.3 Radioteràpia hipofraccionada 6.4 Radioteràpia en pacients ancianes 6.5 Braquiteràpia exclusiva 6.6 Radioteràpia radical 6.7 Radioteràpia complementària a cirurgia posttractament sistèmic primari 6.8 Radioteràpia complementària a hemimastectomia amb reconstrucció plàstica 7. Seguiment de la pacient 7.1 Efectes a llarg termini secundaris a la cirurgia 7.2 Efectes a llarg termini secundaris als tractaments sistèmics 7.3 Efectes a llarg termini secundaris a l RT 8. Recidiva local 8.1 Recidiva local en un tractament quirúrgic conservador 8.2 Recidiva local en seu de mastectomia 8.3 Recidiva ganglionar homolateral 9. Tractament de la malaltia metastàtica 9.1 Tractament hormonal de la malaltia metastàtica 9.2 Tractament quimioteràpic de la malaltia metastàtica 9.3 Tractament del càncer de mama metastàtic HER-2 positiu 9.4 Bifosfonats en les metàstasis òssies 9.5 Tractament local de la malaltia metastàtica Radioteràpia a nivell de lesions metastàtiques Cirurgia de la malaltia metastàtica 10. Situacions especials 10.1 Adenopatia axil lar com a presentació del càncer de mama ocult 10.2 Càncer de mama hereditari 10.3 Càncer de mama en l embarassada 10.4 Càncer de mama en HOMES 10.5 Malaltia de Paget del mugró 10.6 Càncer de mama en la pacient anciana 10.7 Cistosarcoma phyllodes Annexos 1. Algoritmes de diagnòstic per la imatge 2. Estadificació tnm per al càncer de mama (2010, UICC 7A. edició) 3. Avaluació preterapèutica 4. Factors de pronòstic 5. Cirurgia ambulatòria 6. Tècnica quirúrgica A. Tècnica de la tumorectomia B. Tècniques oncoplàstiques C. Tècnica de la mastectomia sense reconstrucció immediata D. Tècnica de la mastectomia amb RECONSTRUCCIÓ IMMEDIATA 7. Tècnica de detecció del gangli sentinella 8. Cures postoperatòries a pacients intervingudes de càncer de mama 9. Tractament sistèmic en el càncer de mama 10. estudi de neoplàsia de mama després de quimio/hormonoteràpia 11. Algoritme diagnòstic per a la determinació d HER-2 en càncer de mama* Abreviatures Bibliografia

5 5 Í n d e x 1. Introducció Com a resultat d una investigació continuada, les dones que actualment són diagnosticades d un càncer de mama tenen més opcions terapèutiques i més possibilitats d una llarga supervivència que abans. L objectiu principal del tractament del càncer ha de ser assolir la millor taxa de supervivència possible. El càncer de mama és la neoplàsia més freqüent entre les dones. S estima que a Catalunya se n diagnostiquen cada any uns casos 1. Com a conseqüència de l alta prevalença del càncer de mama, amb uns casos a Catalunya, encara representa la principal causa de mort per càncer en les dones. Però des de principis dels anys noranta fins a l actualitat, observem una disminució mantinguda del 2% anual en la taxa de mortalitat per aquesta causa. Són diversos els motius que han permès aquest canvi, destaquen la implantació de mesures de diagnòstic precoç i els avenços terapèutics, però també el fet d assumir l abordatge interdisciplinari del càncer de mama. La supervivència del càncer de mama als 5 anys ha experimentat un increment significatiu: ha passat del 66,7% del període al 75,9% del període La Unitat Funcional de Mama (UFM) sempre ha cercat el diagnòstic ràpid i l administració del tractament més eficaç a la pacient amb càncer de mama, procurant sempre la mínima morbiditat possible. Aquest protocol té els següents objectius: Assolir el diagnòstic en el mínim temps possible i oferir a la malalta totes les possibilitats terapèutiques. Assolir la mínima taxa de buidament axil lar augmentant la tècnica del gangli sentinella. Adequar les indicacions dels tractaments sistèmics a les oncoguies nacionals, internacionals i als coneixements actuals de la biologia molecular, intentant cercar grups de tumors de mal pronòstic i estudiant els factors que permeten predir la resposta als diferents tractaments. Mantenir una alta taxa de cirurgia conservadora, que és el tractament estàndard del càncer de mama localitzat. En els casos en què no sigui factible practicar un tractament conservador s han d oferir tècniques quirúrgiques d oncoplàstia o de reconstrucció immediata. Minvar els efectes secundaris de la radioteràpia mitjançant una millor delimitació dels òrgans crítics i dels teixits sans.

6 6 Í n d e x 2. Conducta davant la sospita de càncer La valoració de qualsevol pacient amb sospita de càncer de mama exigeix, en la primera visita, una aproximació al diagnòstic i una planificació terapèutica interdisciplinària. El diagnòstic de càncer de mama a la UFM té les característiques següents: Diagnòstic ràpid de malignitat, si és possible en la primera visita. Valoració interdisciplinària del cas. Informació a la pacient del diagnòstic, del pronòstic i de les possibilitats terapèutiques, el més completa i precisa possible. Metodologia diagnòstica El diagnòstic de càncer de mama exigeix la integració dels estudis següents [E], [II], [SIGN]: 2.1. Valoració clínica 2.2. Estudi d imatge 2.3. Diagnòstic citohistològic 2.1 Valoració clínica La valoració clínica ha de tenir en compte els punts següents: - Factors de risc de càncer de mama (personals, hereditaris, familiars). - Antecedents patològics i malalties concomitants que poden influir en els tractaments que s han de seguir. - Característiques clíniques del tumor: mida, temps d evolució, localització, infiltració d estructures veïnes, multicentricitat i presència d adenopaties. - Correcta estadificació de la malaltia. 2.2 Estudi d imatge L exploració radiològica inicial davant una sospita de càncer és una mamografia estàndard bilateral [E]. Es complementarà amb projeccions addicionals, ecografia o altres proves d imatge, si el cas ho requereix [III], [ACR]. Inclourà els paràmetres següents: - Descripció morfològica de la lesió. - Mida tumoral i localització. - Multicentricitat/multifocalitat. - Grau de sospita de malignitat. Amb l objectiu d estandarditzar la terminologia dels informes mamogràfics utilitzarem el BI- RADS (Breast Imaging Reporting and Data System). Es valora la lesió en cinc categories: 1. Negativa, normal. 2. Benigna. Cal seguir amb els controls habituals. 3. Probablement benigna. Cal fer un control als 6 mesos. Es pot fer una PAAF (punció d aspiració amb agulla fina) o una BAG (biòpsia amb agulla gruixuda) si la pacient no pot

7 7 Í n d e x seguir el control, està ansiosa o té una altra lesió que és un carcinoma. 4. Sospita de carcinoma. Cal fer un estudi citohistològic. 5. Altament suggestiva de carcinoma. Cal fer un estudi citohistològic. En els casos dubtosos que vinguin d un altre centre, els radiòlegs de la unitat faran una valoració amb les exploracions necessàries Actitud davant alteracion clíniques (Vegeu l annex 1) TT Lesió palpable Cal fer l exploració radiològica abans de cap punció diagnòstica per no modificar les característiques morfològiques del tumor (hematoma) [E]. Les exploracions radiològiques a realitzar seran una mamografia i una ecografia [II], [ACR]. En dones menors de 30 anys l exploració inicial serà una ecografia [E]. Si ambdues exploracions són negatives i l exploració física no és sospitosa, es recomanaran controls clínics. Si ambdues exploracions són negatives i l exploració física és sospitosa, es valorarà completar l estudi mitjançant una PAAF/BAG i una ressonància magnètica (RM). En lesions BI-RADS 4 i 5 es realitzarà sempre un estudi citohistològic. TT Telorrea En els casos amb secreció uniorificial unilateral (hemàtica o transparent), les exploracions radiològiques són una mamografia i una ecografia mamària [II]. Eventualment es realitzarà empremta de la secreció. Si l ecografia visualitza lesions intraductals, no és necessària la galactografia. Si l ecografia visualitza lesions nodulars, es farà un estudi citològic o histològic per descartar una lesió papil lar. Si la mamografia i l ecografia són negatives, s intentarà fer la galactografia del conducte afectat. En casos de lesions papil lars extenses o exploracions radiològiques habituals no concloents, es pot completar l estudi amb una ressonància magnètica. En els casos de secreció verdosa o làctia, pluriorificial i/o bilateral, no estarà indicat realitzar una galactografia. TT Altres: retracció de la pell o edema Es durà a terme una mamografia i les exploracions complementàries necessàries per descartar la malignitat Actitud davant una lesió radiològica no palpable (Vegeu annex 1) El grau de sospita radiològica classificarà la lesió segons el BI-RADS. També es valoren els factors de risc individual de la pacient. Com a mètode de guia de l estudi citohistològic s utilitzarà preferentment l ecografia. La ressonància magnètica com a mètode de guia es reservarà per a les lesions només visibles per mitjà d aquesta tècnica.

8 8 Í n d e x Valoració de l axil la i fossa supraclavicular La primera valoració s ha de realitzar per palpació sistemàtica i minuciosa. L examen ecogràfic de l axil la ipsolateral a la lesió mamària es farà en tots els casos de sospita o diagnòstic de carcinoma, i constituirà una tècnica més en l algoritme diagnòstic de les pacients amb sospita de càncer de mama [E]. En el diagnòstic de carcinoma intraductal, es farà una ecografia axil lar en pacients candidates a l estudi del gangli sentinella. En pacients en tractament neoadjuvant, també es durà a terme una ecografia axil lar en la valoració de la resposta al tractament. L estudi de la fossa supraclavicular per despistatge d adenopaties es realitzarà en casos d alteració a la palpació i detecció per ecografia d adenopaties a nivell tres. Quan l estudi ecogràfic mostri ganglis limfàtics amb criteris de sospita d afectació, es procedirà a realitzar una PAAF i un estudi citològic de la mostra. Si el grau de sospita ecogràfica d afectació és elevat i el resultat citològic negatiu, es procedirà a una segona punció. Si també és negativa i la pacient és candidata a gangli sentinella (GS), es procedirà a aquesta tècnica per l estadificació ganglionar. Si el tractament primari és sistèmic, es pot plantejar realitzar estudi de GS pretractament en funció de l estadificació mamària Indicacions de la ressonància magnètica (RM) mamària L examen de RM de mama és un complement a les altres tècniques d imatge de la mama, i no s ha d utilitzar en lloc de les tècniques convencionals de mamografia i ecografia. TT Pacients amb diagnòstic de carcinoma de mama a) Valoració de l extensió tumoral en pacients candidates a tractament conservador: --Carcinoma intraductal extens tributari de tractament conservador amb oncoplàstia, per valorar l extensió i detectar la presència de focus de carcinoma invasiu subjacent. --Diagnòstic de carcinoma lobel lar infiltrant [III]. --Carcinoma de mama no mesurable mitjançant mamografia i/o ecografia. --Sospita de multicentricitat per mamografia/ecografia per valorar l extensió tumoral i descartar la presència de focus contralaterals. --Recidiva de tractament conservador candidata a braquiteràpia intraoperatòria. b) Pacients candidates a tractament amb quimioteràpia primària: es farà una RM abans de començar el tractament i una altra per a la valoració de la resposta abans del tractament quirúrgic. c) En pacients candidates a tractament amb hormonoteràpia primària, s individualitzarà a cada pacient la realització de RM. d) Pacients amb signes o símptomes de carcinoma de mama i estudis convencionals normals [II], [IV]: --adenopaties axil lars malignes --malaltia de Paget TT Altres indicacions a) Sospita de recidiva local amb proves convencionals negatives

9 9 Í n d e x b) Cribratge en dones amb risc elevat de carcinoma de mama. c) Avaluació de pròtesis. d) Valoració de malaltia residual després d un tractament conservador amb marges macroscòpics afectes. e) Seguiment de pacients d alt risc intervingudes de carcinoma de mama Consideracions de les troballes detectades per RM L elevada sensibilitat de la RM condiciona moltes vegades la detecció de lesions incidentals o àrees hipercaptants que poden ser de naturalesa benigna o maligna i que plantegen un problema diagnòstic. Diferenciarem entre focus, definit com a captació focal puntiforme menor de 5 mm, única i inespecífica, no caracteritzable; nòdul, definit com una lesió ocupant d espai de la qual se n pot valorar la morfologia, els marges i el tipus de captació; i captació no nodular o lesió tipus non mass, definida com àrea hipercaptant que no correspon ni a focus ni a nòdul. No es prendran decisions sobre l extensió de la cirurgia de mama (tractament conservador o mastectomia) basant-se només en les troballes per RM, sinó que caldrà un estudi citohistològic de les àrees sospitoses. [II], [E], [EUSOBI], [NCCN], [FNCLCC]. - Lesions BIRADS 2 (incloent focus): no requereixen seguiment. - Lesions BIRADS 3 tipus nòdul: ecografia dirigida o second look per caracteritzar la lesió. Si l ecografia és negativa, cal un control per RM al cap de 9 mesos. - Lesions BIRADS 3 tipus non mass (lineal, focal o regional): control per RM als 6 i 12 mesos. - Lesions BIRADS 4 o 5: ecografia dirigida o second look per caracteritzar la lesió. Si la mamografia o ecografia són negatives, s hauria de practicar una biòpsia guiada per RM, tot i que el cas es presentarà a Comitè per decidir conjuntament el maneig més adient en cada cas. - Lesions que serien considerades com a BI- RADS 3 en pacients no de risc (p. ex. lesions tipus non-mass focals o regionals unilaterals), s haurien de considerar com BIRADS 4 en pacients d alt risc. - Lesions que serien considerades com a BI- RADS 2 en pacients no de risc (p. ex. alguns focus o masses molt ben definits no detectats per ecografia), s haurien de considerar com BI- RADS 3 en pacients d alt risc Contraindicacions de la ressonància magnètica mamària Pes excessiu de la pacient (120 kg). Falta d accés venós necessari per injectar el contrast de forma òptima. Incapacitat de la pacient de mantenir-se en postura prona sense moure s. Embaràs. Filtració glomerular < 30

10 1 0 Í n d e x 2.3 Diagnòstic citohistològic Per arribar al diagnòstic final de les lesions mamàries podem utilitzar les tècniques següents: - Punció d aspiració amb agulla fina (PAAF). - Biòpsia radioguiada amb agulla gruixuda (BAG). - Biòpsia radioguiada assistida per buit (BAB). - Biòpsia radioguiada oberta. Es realitzarà una PAAF: 1. Tumoracions de < 20 mm sense afectació ganglionar (N-). 2. Adenopaties clínicament sospitoses (ja siguin a l aixella i/o supraclaviculars) 3. Tumoracions en dones de > 80 anys no candidates a QT primària. 4. En pacients entre 75 i 80 anys s individualitzarà, segons la comorbiditat, la necessitat de BAG o PAAF. Es realitzarà una BAG: 1. Estudi diagnòstic de microcalcificacions. 2. PAAF no diagnòstiques. 3. Tumoracions de mida > 20 mm. 4. Quimioteràpia neoadjuvant. Es realitzarà una BAB: 1. Estudi diagnòstic de microcalcificacions. 2. Diagnòstic de distorsions de l arquitectura. 3. En lesions d alt risc (hiperplàsia ductal atípica, lesió columnar amb atípies, lesions papil lars) en les quals es pugui evitar una biòpsia excisional. 4. Rebiòpsia en casos de discordança entre lesió radiogràfica i resultat de la BAG. El consentiment informat es donarà a la consulta de la UFM o al centre de referència que ens derivi l exploració. En cas de realitzar una PAAF i de ser necessària també la determinació dels factors pronòstics per a la planificació terapèutica, aquests se sol licitaran de forma explícita en la mateixa petició, ja sigui des de la UFM o bé des de radiologia. Es podrà sol licitar un estudi immunohistoquímic de RE, RP, Ki-67 i HER-2 en bloc cel lular i d hibridació in situ de HER-2 en extensions citològiques. En les pacients diagnosticades mitjançant PAAF que van d entrada a cirurgia, els factors pronòstics es realitzaran directament de la mostra de tumorectomia/ mastectomia sense necessitat de fer cap altra petició. Si la citologia no és concloent, caldrà l estudi histològic mitjançant BAG. En cas de persistir la discordança es repetirà la BAG. En la mesura que sigui possible, s evitarà l exèresi diagnòstica del nòdul per tal de no dificultar la pràctica del gangli sentinella, o de poder valorar la resposta del tumor a un tractament sistèmic primari. Els casos en què persisteixi una discordança d algun component de la tríada (clínica, radiològica, citohistològica) es presentaran al Comitè per a valorar conjuntament l actitud a seguir (biòpsia excisional, RM). La BAG permet establir la presència d infiltració tumoral de l estroma, el tipus histològic del tumor i el grau histològic. A partir del material tissular de la BAG es podrà determinar l expressió de receptors d estrògens i progesterona, de HER-2 i l índex de proliferació cel lular (ki-67) així com altres marcadors que en el futur puguin ser d utilitat clínica.

11 1 1 Í n d e x En tots els casos de diagnòstic de carcinoma infiltrant es determinaran sistemàticament els factors pronòstics (receptors hormonals, Ki-67 i HER-2), sense necessitat de fer cap altra petició. Aquesta informació és imprescindible en els casos que requereixin quimioteràpia neoadjuvant. El temps òptim de validació de resultats serà d una setmana. En cas d un resultat de HER-2 no concloent/borderline (2+) per immunohistoquímica o en cas que es cregui necessari es cursarà l estudi del número de còpies del gen HER-2 mitjançant la tècnica d hibridació in situ.* (Veure l annex 4: Algoritme diagnòstic per la determinació de HER2 en càncer de mama). En pacients que ja tenen un diagnòstic citohistològic realitzat en un altre centre, se sol licitarà sistemàticament a la UFM la revisió del bloc de parafina (laminetes només en cas que no sigui possible un bloc de parafina), per a la confirmació diagnòstica. En cas de ser necessaris també els factors pronòstics se sol licitaran de forma explícita en la mateixa petició. 2.4 Maneig de les lesions d alt risc 1. Hiperplàsia ductal atípica: BAB / exèresi. 2. Lesions de cèl lules columnars: - Sense atípia: control* - Amb atípia: BAB / exèresi 3. Neoplàsia lobel lar in situ (no pleomòrfic): control*. 4. Neoplàsia lobel lar amb incorrelació entre les troballes radiopatològiques o amb trets atípics (carcinoma lobel lar in situ pleomòrfic): BAB/exèresi. 5. Lesions papil lars: - Si la BAG/BAB és benigne i concordant amb la radiologia: control*. - Si la BAG/BAB és amb atípies, discordant amb la radiologia (nòdul) o per indicació del patòleg: BAB o exèresi 6. Distorsió focal de l arquitectura: es realitzarà una BAB per estereotàxia amb el màxim de mostres possibles. Si el diagnòstic és de benignitat i la lesió ha desaparegut radiològicament, es pot realitzar un control evolutiu. A causa de la complexitat d aquestes lesions, tots aquests casos es presentaran al Comitè de Mama per la valoració clínica, radiològica i patològica. *control: mamografia bilateral anual.

12 1 2 Í n d e x 3. Valoració preterapèutica L avaluació preterapèutica de la pacient amb càncer de mama ens permet determinar: - Estadificació clínica de la malaltia (TNM) (veure annex 2) - Identificar contraindicacions per al tractament conservador de la mama, per a la reconstrucció immediata o per als tractaments sistèmics. Consta de: 3.1 Avaluació clinicoradiològica - Exploració mamària i de cadenes ganglionars (axil lar, supraclavicular i cervical). - Exploració física completa per a descartar malaltia metastàtica (auscultació respiratòria, palpació abdominal). - Mamografia bilateral. - Ecografia mamària. - Ecografia axil lar en totes les pacients amb carcinoma. 3.2 Estudi d extensió (Annex 3) L estudi d extensió comprèn totes aquelles proves complementàries necessàries per descartar malaltia metastàtica (M1). En els països occidentals, el percentatge de pacients que es diagnostiquen amb càncer de mama metastàtic d inici és del 5%. El risc de trobar malaltia metastàtica d inici depèn de la mida tumoral (T) i de l afectació ganglionar (N). Així, tumors de mida 20 mm sense afectació ganglionar tenen una baixa probabilitat de presentar malaltia metastàtica d entrada i no està justificat sol licitar un estudi d extensió exhaustiu; d altra banda, en el càncer de mama localment avançat, la probabilitat de malaltia metastàtica és molt alta i en aquests casos sí que és obligatori un estudi d extensió complet. A la pràctica, definim tres situacions diferents en funció del pronòstic i l abordatge terapèutic: I) T 1-2 N 0 : amb baixa probabilitat de malaltia metastàtica. II) T 2-3 /N 0-1 : amb moderada probabilitat de malaltia metastàtica. III) T 4 i/o N 2 : alta probabilitat de malaltia metastàtica. TTI. Tumor < 3 cm i N 0 (baixa probabilitat de metàstasi a distància): Estudi preoperatori: analítica completa (bioquímica hepàtica, coagulació), RX tòrax, ECG Consulta a anestesista TTII. Tumor > 3 cm/n 0 -N 1 (moderada probabilitat de metàstasi a distància): Analítica oncològica, coagulació, RX tòrax, ECG Gammagrafia òssia (5% de positivitat) TTIII. T 4 o N 2 (alta probabilitat de metàstasi a distància) Analítica oncològica, CA 15.3, coagulació, RX tòrax, ECG Gammagrafia òssia (20-25% de positivitat) TAC toràcic i abdominal Notes: - Eco abdominal: se sol licitarà quan hi hagi una alteració analítica de la funció hepàtica o una exploració abdominal patològica. - Si hi ha àlgies òssies cal demanar gammagrafia òssia prequirúrgica.

13 1 3 Í n d e x 3.3 Estadificació clínica cctn (Vegeu l Annex 2) El sistema d estadificació TNM s utilitza per determinar l extensió anatòmica de la malaltia maligna segons criteris clínics (ctnm) i patològics (ptnm). Resum dels principals canvis en la darrera revisió (2010): - T4: es defineix com un tumor de qualsevol mida amb extensió directa a la paret costal i/o a la pell (amb ulceració o letàlides cutànies) - La categoria T4b es defineix com ulceració de la pell, nòduls satèl lits a la pell ipsolaterals o edema de pell focal. L afectació únicament de la dermis sense ulceració i que no representi un nòdul satèl lit no es considera un T4. - N0 i+: aquesta categoria engloba la presència de cèl lules tumorals aïllades o nius petits de cèl lules de menys de 0,2 mm. Addicionalment, s ha afegit en aquesta categoria la presència de menys de 200 cèl lules en una única secció histològica del gangli. - N1mi: en aquest apartat s inclou la presència de grups de cèl lules neoplàstiques entre 0,2 i 2 mm i també s ha afegit la presència de més de 200 cèl lules tumorals de forma aïllada/dispersa o en forma d un focus gairebé cohesiu el líptic o esfèric en una única secció histològica. * TNM Classification of Malignant Tumours. UICC International Union Against Cancer 2009 Wiley-BlackWell Edited by LHSobin, MK Gospodarowicz and Ch Witteking- 7th Edition * Protocol for the Examination of Specimens From Patients with Invasive Carcinoma of the Breast. S.C. Lester et al. Archives of Pathology and Laboratory Medicine 133:10, Consideracions de la valoració del ctnm: L estadificació clínica es farà tenint en compte l exploració física, la mamografia, l ecografia o la RM (quan calgui). - Mida del tumor. Ens basem, per ordre de fiabilitat, en: 1r. ECO (quan es disposi d RM s agafarà aquest valor) 2n. Mamografia 3r. Exploració física. - Càncer de mama bilateral: en l estadi del càncer de mama bilateral sincrònic es valorarà cada mama per separat. Eliminat CA microinvasor - Carcinoma de mama multifocus (ipsolateral): per classificar la T, s utilitzarà el focus primari de major grandària. S haurà d especificar que és un cas de múltiples tumors primaris ipsolaterals, i aquests casos s hauran de considerar de manera individual. - Malaltia de Paget del mugró: si no ni ha tumor palpable associat (clínic) o carcinoma invasiu (patològic) es classifica com T is. Si hi ha Paget amb tumor palpable (clínic) o component invasiu (patològic) es classifica d acord amb el diàmetre del tumor o component invasiu. - Presència d invasió de la paret toràcica (la paret toràcica inclou costelles, músculs intercostals, i serrat anterior, però no el múscul pectoral). - Pell de la mama: dimpling de la pell, retracció del mugró, o altres canvis cutanis excepte aquells descrits en T 4b i T 4d poden ocórrer en T 1, T 2 o T 3 sense canviar la classificació. - Carcinoma inflamatori de la mama (T 4d ): entitat clinicopatològica que es caracteritza per la induració difusa de la pell de la mama, usualment sense una massa palpable subjacent. Radiològicament es pot detectar una massa i hi ha un engruiximent característic de la pell de la mama. Aquesta presentació clínica es deu a l embolització tumoral dels limfàtics dèrmics.

14 1 4 Í n d e x - Ganglis limfàtics regionals: axil lars (ipsilaterals) i mamària interna (ipsilateral). Els ganglis limfàtics intramamaris es consideraran com a ganglis axil lars. - Metàstasi a distància. Les localitzacions més freqüents són: os, pulmó, cervell i fetge. 3.4 Determinació de factors biològics del pronòstic (Annex 4) pronòstic i predicció (receptors hormonals, Ki 67 i HER2) per part del servei d Anatomia Patològica, sense necessitat de fer cap altra petició per escrit. El temps òptim de validació de resultats serà d una setmana. En pacients diagnosticades mitjançant PAAF que van d entrada a cirurgia, els factors pronòstics es realitzaran directament de la mostra de tumorectomia/mastectomia. Quan es diagnostica un carcinoma infiltrant de mama, abans de decidir el primer tractament (tractament primari), hem de determinar quin serà el risc de recidiva sistèmica i les possibilitats de respondre a tractaments primaris. Per determinar el risc de recidiva sistèmica, utilitzarem diversos paràmetres: - El diàmetre tumoral obtingut mitjançant mamografia/ecografia. - L afectació axil lar estudiada mitjançant palpació i l estudi ecogràfic, amb citologia que documenti l afectació axil lar. - Factors biològics de predicció: grau nuclear, receptors d estrogen (RE), receptors de progesterona (RP), índex de proliferació cel lular Ki-67 i HER-2. En tots els casos de diagnòstic de carcinoma infiltrant es determinaran sistemàticament aquests factors de

15 1 5 Í n d e x Algoritme 2: Tractament per factors de predicció i de pronòstic en N0 Avaluació per tècniques de radiodiagnòstic T 2 cm T 2-3 cm T > 3 cm Tumorectomia + GS G 1-2 G 3 o T. sistèmic primari RH + i RH (-) o Ki-67 < 25 Ki-67 > 25 HER-2 (-) HER-2 + T. adjuvant < 60 a = QT > 60 anys abans de 21 dies Tumorectomia + GS HER-2 (+) HER-2 (-) RE (-) QT + Hercep QT sola Inhibidor de l aromatasa RE (+) i HER-2(-)

16 1 6 Í n d e x 3.5 Indicacions de tomografia per emissió de positrons (PET) Les indicacions de PET en càncer de mama són les següents: - Sospita de recidiva local o sistèmica, per diagnòstic i reestadificació. - Elevació progressiva del Ca 15,3 amb proves de diagnòstic per imatge no concloents. - Sospita clínica amb proves de diagnòstic negatives. Previ rescat quirúrgic en recaiguda o estadi IV. No hi ha indicació per al diagnòstic inicial ni per a la valoració de resposta a quimioteràpia. En casos especials, es podrà individualitzar la indicació: - Estadificació en pacients amb alta probabilitat de metàstasi a distància (en lloc de TC toracoabdominal i gammagrafia òssia). - En pacients amb malaltia sistèmica per monitorització al tractament adjuvant.