AnálisisdelaSonrisa: VisiónVertical

Transcripción

1 AnálisisdelaSonrisa: VisiónVertical (y parte II)

2 DR RAFAEL MUÑOZ MORENTE Doctor en Odontología Profesor asociado de Ortodoncia y Ortopedia Dentofacial de la Facultad de Odontología de la Universidad de Granada Profesor colaborador del Máster de Ortodoncia de la Facultad de Medicina y Odontología de la Universidad de Valencia Práctica exclusiva en Ortodoncia Málaga E mail: dr rafaelmorente@wanadoo es Diagnóstico diferencial de la sonrisa gingival La percepción estética que se obtuvo de la sonrisa gingival fue diferente en función del grupo al que pertenecieran los evaluadores: al público en general y a los dentistas generales (hasta 4 mm) o al grupo de ortodoncistas, cuyo límite de aceptabilidad estética llegó hasta 2 mm de exposición gingival 10. Se puede establecer un límite razonable de 3 mm de exposición de encía, aunque hemos de tener en cuenta un dimorfismo sexual acusado en este rasgo de la sonrisa. De cualquier manera, la clave es el correcto diagnóstico del motivo por el cual la distancia margen gingival-labio superior se ve aumentada cuando el paciente sonríe 11. Para ello, seguiremos el protocolo diagnóstico-propedéutico que ha propuesto recientemente Kokich para el análisis de la sonrisa gingival en pacientes en crecimiento: 1. En primer lugar se valora la posición del labio superior en relación con el borde incisal de los incisivos centrales superiores en reposo. En un individuo en crecimiento, si el paciente muestra alrededor de 4 mm de exposición dentaria en reposo 12 y presenta una sonrisa gingival, el movimiento ortodóntico de los incisivos superiores está contraindicado, especialmente si se trata de varones 13. Este parámetro es crítico estéticamente, porque es una característica inevitable del envejecimiento. Por tanto, los incisivos maxilares están en una correcta relación con el labio superior y la sonrisa gingival se debe a una erupción pasiva alterada (figs. 9, 10 y 11) o a un labio superior hipermóvil. 2. El segundo aspecto a valorar es la movilidad labial. Un labio hipermóvil es aquel que se mueve excesivamente en dirección apical cuando el paciente sonríe. En este aspecto es obligado recordar el trabajo de Tjan y cols. 14, que clasifican las sonrisas en tres tipos: sonrisa baja, mostrando menos del 75% de la longitud de la corona del incisivo central; sonrisa media, mostrando entre el % del incisivo central, y sonrisa alta, mostrando una banda de encía. Pero la gran aportación de estos autores fue la correlación que establecen con el sexo, resultando la sonrisa baja una característica de predominio masculino (2,5:1) y la sonrisa alta una característica de predominio femenino (2:1). Este dimorfismo sexual significativo también fue descrito por Peck y Peck 15, encontrando que la muestra de mujeres elevaba 1,5 mm más que los varones el labio superior en máxima sonrisa. También describen la longitud del labio superior, existiendo una diferencia media de 2,2 mm a favor de los varones. De cualquier manera, en análisis cefalométricos de tejidos blandos contemporáneos ya se tiene en cuenta este dimorfismo sexual, con valores de normalidad

3 a b c d e f g Fig Caso clínico : paciente con sonrisa gingival y erupción pasiva alterada a b c d e f g Fig Caso clínico : fotografías del reposo y sonrisa durante el tratamiento antes y después de la cirugía estética periodontal h

4 a b c d e f g Fig Caso clínico : resultado final tras tratamiento estético interdisciplinario para mujeres de ,9 y para varones de ,5 en la longitud del labio superior, aunque también existen para todos los valores de los tejidos blandos 16. Los varones presentan, por tanto, una menor exposición de los incisivos al sonreír que las mujeres, debido a sus labios superiores característicamente más largos. Por la naturaleza crítica de la medición de la sonrisa en la planificación vertical, debe tomarse esta medición por triplicado para verificar la precisión. Además, debe intentarse observar la sonrisa del paciente cuando él no sepa que el clínico lo está haciendo; es decir, una sonrisa natural, no buscada. El objetivo es conseguir entre 3 y 5 mm de exposición incisal con los labios relajados. Un movimiento excesivo del labio superior sería de 9 a 10 mm desde reposo a máxima sonrisa. En esta situación, un paciente podría presentar un incisivo central con una altura de corona clínica normal (en adultos la altura normal es de entre 9 y 12 mm, con una media de 10,6 mm para los varones y 9,6 mm para las mujeres) 17 y exposición dentaria en reposo normal, pero mostrar una sonrisa gingival simplemente porque el labio se eleva excesivamente durante la sonrisa. No hay solución definitiva para un labio hipermóvil. 3. El siguiente punto a tener en cuenta es la posición de la unión amelocementaria (LAC) respecto al margen gingival libre y a la cresta ósea de los dientes del grupo anterosuperior. Un simple sondaje clínico nos puede ayudar a localizar el LAC cuando éste se encuentra subgingival, y con la aplicación de ligera anestesia infiltrativa periapical podemos sondar la localización de la cresta ósea. También nos podemos servir de una radiografía periapical para determinar la discrepancia entre el LAC y el margen óseo. La relación de la cresta ósea respecto al LAC varía con la edad. Así, en jóvenes, la cresta se localiza a una distancia promedio de 1 mm del LAC (menos de 1 mm antes de los 20 años). Por el contrario, en el adulto la cresta ósea se sitúa más apicalmente, con una distancia media de 2,5 mm 18. No sólo esta distancia es variable con la edad, también se ha demostrado cómo los componentes de la unión dentogingival evolucionan a lo largo de la vida. De forma general, podemos decir que en los jóvenes el surco gingival tiene menos profundidad y la adherencia epitelial es más larga que en el individuo adulto 19. Una segunda causa de sonrisa gingival es el retraso de la migración apical del margen gingival sobre los dientes anteriores maxilares o erupción pasiva alterada. Normalmente, al erupcionar los dientes durante la infancia y la adolescencia, el margen gingival migra apicalmente hasta alcanzar su posición normal en el adulto. Como ya hemos mencionado anteriormente, estas distancias varían con la edad y, por tanto, hay que tenerlo en cuenta a la hora de realizar un correcto diagnóstico. En muchos niños y adolescentes la altura de la corona clínica del incisivo central será más corta que la altura de la

5 a b c d e f Fig Caso clínico : paciente con sobreerupción de los incisivos centrales superiores y presencia de sonrisa gingival g corona anatómica, debido a la presencia de erupción pasiva alterada del margen gingival labial. En estas situaciones, podrían transcurrir varios años hasta que el margen gingival migre apicalmente. Por este motivo, puede ser necesario realizar técnicas de cirugía plástica periodontal con el objetivo de corregir esta discrepancia estética. 4. Si en la evaluación inicial de la exposición dentaria de los incisivos centrales en reposo se presenta un valor superior a 4 mm, el problema puede ser debido a un labio superior corto, sobreerupción de los incisivos centrales o un exceso vertical maxilar. Para distinguir entre estas tres posibles causas etiológicas, primero valoramos la forma y posición del labio superior, la incompetencia labial y la altura facial inferior del paciente cefalométricamente. Si el paciente presenta unas proporciones faciales normales, pero tiene un labio superior significativamente incompetente, el problema es normalmente un labio superior corto. No hay solución real para el labio superior corto. Si el labio superior es normal y el paciente muestra más de 4 mm de borde incisal en reposo, entonces el paciente presenta sobreerupción de los incisivos superiores o un exceso vertical maxilar. Es fácil diferenciar estas dos entidades entre sí comparando el plano oclusal anterior y posterior. Si los dientes anteriores maxilares están sobreerupcionados, se encontrarán claramente de forma coronal al plano oclusal posterior (figs. 12 y 13). La solución para este problema es la utilización de mecánica de intrusión (arcos utilitarios o extraorales) para corregir la posición dentaria. Si el paciente presenta un exceso vertical maxilar, tanto los dientes anteriores como los posteriores han sobreerupcionado en relación a los tejidos blandos del paciente. Este tipo de problema en pacientes en crecimiento puede ser mejorado mediante aparatología que previene la erupción posterior del maxilar (bloques de mordida, imanes de repulsión, tracción de tiro alto) con un alto nivel de dificultad, siendo necesario en muchos casos un procedimiento de impactación maxilar con cirugía ortognática. En conclusión, no todas las sonrisas gingivales son iguales. La variabilidad de la exposición gingival para Arnett y McLaughlin 20 se relaciona con: La longitud del labio superior. La longitud vertical del maxilar. La longitud de las coronas clínicas de los incisivos superiores. La presencia de erupción pasiva alterada. La magnitud de la elevación del labio al sonreír. Sobreerupción de los incisivos superiores. Por tanto, la exposición excesiva de encía al sonreír puede estar originada por un labio superior corto, un exceso vertical de maxilar, coronas cortas, hipertrofia gingival y/o una amplia elevación del labio superior al sonreír.

6 a b c d e f Fig Caso clínico : resultado estético final aceptable tras tratamiento ortodóntico únicamente g a b c d e f g Fig Caso clínico : paciente con sobremordida vertical acentuada

7 Conclusiones Los errores más frecuentes en el tratamiento ortodóntico contemporáneo según Zachrisson 21 a raíz de todo lo expresado anteriormente serían: Sobreintrusión de los incisivos superiores en pacientes con sobremordida acentuada especialmente en varones (figs. 14, 15 y 16). Arco de la sonrisa demasiado recto ( este individuo ha llevado aparatos ) (figs. 17, 18 y 19). Insuficiente valoración estética en general por parte del ortodoncista o equipo interdisciplinario. a b Fig Caso clínico : tratamiento ortodóntico con aparatología fija y arco recto a b c d e f Fig Caso clínico : resultado estético final mejorable Arco de la sonrisa recto g

8 a b c d e f Fig Caso clínico : paciente con gran sobremordida vertical sin presencia de sonrisa gingival a b c d e f Fig Caso clínico : resultado estético final mejorable Arco de la sonrisa invertido g

9 a Fig Caso clínico : a) sonrisa inicial con arco de la sonrisa consonante y b) sonrisa final con arco de la sonrisa invertido b Bibliografía Lombardi RE The principles of visual perception and their clinical application to denture esthetics J Prost Dent ; : Rufenacht CR Principios de integración estética Quintessence Ackerman MB Ackerman JL Smile analysis and design in the digital era J Clin Orthod ; ( ): Ackerman MB Digital video as a clinical tool in orthodontics: dynamic smile design in diagnosis and treatment planning In: th Annual Moyer`s Symposium Vol Ann Arbor: University of Michigan Department of Orthodontics; Morley J Eubank J Elementos macroestéticos en el diseño de la sonrisa JADA Vol Julio Agosto : Muñoz Morente RJ Ferrer Molina M El papel del ortodoncista en el diseño estético de la sonrisa Ortod Esp ; ( ): Montañes E Muñoz R Tratamiento estético multidisciplinario en el paciente adulto Maxillaris : Paredes V Gandía JL Cebrían RM Método de medición del índice de Bolton mediante digitalización de la arcada dentaria Ortod Esp ; : Naranjo Motta R Muñoz Morente R El diseño estético de la sonrisa: estética gingival Maxillaris ; : Kokich VO Jr Kiyak HA Shapiro PA Comparing the perception of dentists and lay people to altered dental esthe tics Jesther Dent ; : Kokich V An interview with Vincent Kokich World Journal of Orthodontics ; : Vig R Brundo G The kinetics of anterior tooth display J Prosthet Dent ;( ): Zachrisson B Mechanical intrusion of maxillary incisors: a treatment strategy to be abandoned? World Journal of Orthodontics ; : Tjan A Miller G The G Some esthetic factors in a smile J Prosthet Dent ;: Peck S Peck L Kataja M Some vertical lineaments of lip position Am J Orthod Dentofacial Orthop ; : Arnett W Concejo C Martín C Planificación y diagnóstico de las deformidades dentofaciales mediante el análisis cefalométrico de los tejidos blandos Rev Esp Ortod ; : Gillen RJ Schwartz RS Milton TJ Evans DB An analysis of selected normative tooth proportions Int J Prosthodont ; : Boyle W Via F Mc Fall W Jr Radiographic analysis of alveolar crest height and age J Periodontol ; : Gargiulo AW Wentz FM Orban B Dimensions and relations of the dentogingival junction in humans J Periodontol ; : Arnett W McLaughlin R Planificación facial y dental para ortodoncistas y cirujanos orales Mosby Zachrisson BU Making the premolar extraction smile full and radiant World Journal of Orthodontics ; :

10 UnNuevoSistemadeBarrasTelescópicas parasimplificartécnicamentelacargainmediata

11 DRA MIREIA PATO MARTÍN AUTORES Dra Mireia Pato Martín Odontóloga Dr Pablo Pina Adell Odontólogo Dr Jesús Toboso Ramón Médico odontólogo Dr Lino Esteve Colomina Médico estomatólogo Servicio de Cirugía Oral y Estomatología del HCP (Barcelona) Introducción El tratamiento mediante implantes en pacientes edéntulos totales o parciales está aumentando en la práctica dental diaria. La gran demanda estética y funcional de los pacientes produce una constante presión para reducir el tiempo de espera entre la cirugía y la carga de los implantes 1. La carga inmediata en implantes reduce el tiempo de tratamiento e incrementa la aceptación del paciente 2. No obstante, en algunos casos, cargar los implantes de forma temprana puede comprometer la osteointegración de éstos 1. Según Gapski R et al., los factores que pueden influir en el éxito de la carga inmediata son la selección del paciente, el tipo de hueso, el tipo de recubrimiento de la superficie del implante, la macro y la microestructura del implante, presencia de estabilidad primaria, control de fuerzas oclusales y el diseño de la prótesis 3. Uno de los objetivos críticos hoy en día en el tratamiento con implantes es conseguir una buena integración de los tejidos blandos alrededor del implante. Numerosos artículos han reportado el éxito de la preservación de los tejidos blandos en cargas diferidas, pero Siar CH et al. han demostrado que la integración de los tejidos blandos no está influenciada por el tiempo que se tarde en cargar los implantes 4, siendo en numerosas ocasiones superior en carga inmediata. Desde un punto de vista histológico, muchos artículos demuestran que la carga inmediata beneficia al proceso de osteointegración. Degidi M. et al. demuestran que la carga inmediata aumenta el porcentaje de superficie de contacto entre implante y hueso hasta un 65-70% y la ausencia de espacios, tejido fibroso e infiltrado inflamatorio en la interfase implante-hueso vivo 5. Rocci A. et al. afirman que la carga inmediata mejora sensiblemente la curación de los tejidos blandos y duros periimplantarios. Muestran que tanto la remodelación como la densidad ósea es mejor cuando los implantes se cargan de forma inmediata o temprana 6. La carga inmediata no sólo está determinada por las necesidades del paciente y la decisión del odontólogo de cuándo cargar los implantes, sino que la toma de impresiones para que el protésico tenga la disposición espacial de los implantes conjuntamente con la problemática de no tener el laboratorio protésico en la misma consulta retrasa enormemente la colocación de la prótesis. Todo ello lleva al desarrollo de diferentes sistemáticas que permitan, en aquellos casos que sea indicado, la posibilidad de realizar la cirugía y la colocación de la prótesis el mismo día de la intervención. El objetivo de este estudio es demostrar la posibilidad de cargar los implantes inmediatamente después de la cirugía utilizando un sistema de barras telescópicas, que evita pasos intermedios, sustituyendo el proceso de colado metálico por la colocación directa de elementos prefabricados adaptables a las distintas posiciones espaciales que tengan los implantes en boca. Así se acorta notablemente la confección de una prótesis inmediata o el reajuste de una prótesis que el paciente pudiera portar previamente. Izquierda barra hembra y derecha barra macho

12 Fig Fig Fig Materiales y Métodos Se valoran dos casos, realizados por los doctores Jesús Toboso Ramón y Lino Esteve Colomina: una rehabilitación con una prótesis híbrida confeccionada mediante barras telescópicas, de la casa Eckermann Laboratorium, soportada por cinco implantes, y una rehabilitación con siete implantes en el maxilar superior, donde cuatro serán cargados de forma inmediata con la colocación de una sobredentadura, que estará soportada por una mesoestructura constituida con barras telescópicas de la misma casa. Tras la aceptación y firma del consentimiento informado, se procede a la cirugía bajo anestesia local, siguiendo los pasos que se indican: Exodoncia de los dientes remanentes, excepto en el caso 1. Incisión mediocrestal. Levantamiento de un colgajo de espesor total para exponer el hueso alveolar. Fresado del hueso alveolar a las velocidades de rotación recomendadas, con las fresas de grosor creciente del sistema Eckermann Laboratorium. Colocación directa del implante en el lecho quirúrgico labrado en el hueso. Cierre de la herida con puntos simples de sutura. Cuidados posoperatorios: antibióticos y antiinflamatorios, aplicación local de clorhexidina y evitar presiones sobre la herida. Los puntos se retiran a la semana. Sistemática de barras telescópicas Una vez colocados los implantes, se procede a la colocación de las barras telescópicas, con el fin de confeccionar una mesoestructura que soporte una sobredentadura inmediata o una prótesis híbrida. Sobre los implantes se colocan los moldeadores (fig. 1), que tienen dos funciones: Moldear los tejidos blandos. Soportar el pilar. Sobre estos moldeadores, se colocan los pilares (fig. 2), que tienen unas muescas, que permiten la inserción de las barras telescópicas. Existen dos tipos de barras telescópicas (fig. 3), macho y hembra. Estas barras se ensamblan entre ellas formando una mesoestructura conjuntamente con los pilares. Caso Paciente de 47 años, con enfermedad periodontal avanzada, gran pérdida de soporte y acúmulo de cálculo (fig. 4). Se colocaron cinco implantes Eckermann All Spiral en el maxilar inferior y cuatro implantes en el maxilar superior. Los implantes del maxilar inferior fueron cargados a los tres días mediante una prótesis híbrida, confeccionada con barras telescópicas de la casa Eckermann Laboratorium. Tras la confección de una férula quirúrgica con la ayuda de unos modelos de estudio (fig. 5), se procedió a exodonciar los dientes remanentes (fig. 6) y, posteriormente, a colocar los implantes superiores e inferiores (fig. 7). a Fig b

13 Una vez colocados los implantes, y antes de suturar, se procedió a la colocación de los moldeadores y pilares del sistema sobre los cinco implantes del maxilar inferior. Se ensamblaron las barras, se ajustaron a la distancia entre los implantes y se fijaron en la posición correcta (fig. 8). Una vez colocadas las barras y fijadas, tomamos una medida de arrastre posicional (fig. 9) y colocamos casquillos metálicos de cicatrización (fig. 10) en espera de la confección de la prótesis por parte del laboratorio. Mediante este sistema, el protésico dispondrá de una mesoestructura que le indicará la posición espacial de los implantes y sobre la que confeccionará la prótesis en un corto periodo de tiempo. El maxilar inferior se rehabilitó con una prótesis híbrida sobre la mesoestructura conformada por las barras telescópicas. El maxilar superior se rehabilitó con una sobredentadura, que se colocó el mismo día que la prótesis híbrida (figs. 11 y 12). Fig Fig a Fig b Fig Fig

14 Fig a Fig b a b c d Fig

15 Caso Paciente de 50 años, con maxilar superior edéntulo (fig. 13), al que se le colocaron siete implantes, de los cuales cuatro, que eran Eckermann All Spiral, fueron cargados inmediatamente con una sobredentadura soportada sobre unas barras telescópicas de la casa Eckermann Laboratorium (fig. 14). Tras la colocación de los implantes y antes de suturar, se procedió a la colocación de los moldeadores y pilares del sistema sobre cuatro implantes (fig. 15). Se ensamblaron las barras, se ajustaron a la distancia entre los implantes y se fijaron en la posición correcta. Se ajustó la prótesis colocando los caballitos con resina autopolimerizable en la posición deseada (fig. 16). En la revisión, a los 15 días de la intervención, observamos que la cicatrización de los tejidos blandos había sido ampliamente satisfactoria (fig. 17). Fig a Fig b b a c Fig d

16 a b Fig a b Fig Conclusiones Antes de empezar a buscar respuestas a las dudas de osteointegración inmediata, es importante tener en cuenta que es imposible establecer dogmas o reglas matemáticas dada la variedad interindividual e intraindividuo. En conclusión: La estabilidad primaria constituye un factor clave para pronosticar el éxito del implante. Cuando ésta es suficiente, la carga inmediata es la mejor opción de tratamiento. La cicatrización de los tejidos blandos y la respuesta de los tejidos óseos es superior cuando los implantes se cargan de forma inmediata que cuando lo son de forma diferida. Gracias a las barras telescópicas podemos simplificar el proceso de elaboración de una prótesis implantosoportada inmediata y, sobre todo, acelerar el tiempo del laboratorio, ya que confeccionamos la mesoestructura en el mismo acto quirúrgico. Las barras telescópicas nos permiten la rehabilitación mediante diferentes tipos de prótesis. Es necesario continuar este estudio, así como emprender otros estudios longitudinales similares para documentar los resultados a largo plazo con este original sistema de trabajo. Fotos y casos de los doctores Jesús Toboso Ramón y Lino Esteve Colomina Bibliografía Herrera Briones FJ Romero Olid MN Vallecillo Capilla M Update on immediate implant loading: a review of the litera tura Med oral Jan Feb; ( ): Bianchi F Del Fabbro M Francetti Weinstein RL Testori T Szmukler Moncler S Immediate non occlusal loading vs early loading in partially edentulous patients Pract Proced Aesthet Dent Nov Dec; (): Gapski R Lang NP Mascarenhas P Wang HL Critical review of immediate implant loading Clin Oral Implants Res Oct; ( ): Nentwig GH Ong AH Romanos G Siar CH Toh CG Swaminathan D Yaacob H Peri implant soft tissue integration of immediately loaded implants in the posterior macaque mandible: a histomorphometric study J Periodontol May; ( ): Degidi M Lezzi G Petrone G Piattelli A Histologic evaluation of human immediately loaded and titanium implants inserted in the posterior mandible and submerged retrieved after month J Oral Implantol ; ( ): Burgos PM Gottlow J Martignoni M Rocci A Sennerby L Histology of retrieved immediately and early loaded oxidized implants: light microscopic observations after to month loading in the posterior mandible Clin Implant Dent Relat Res ; suppl :

17 CargaInmediatadeOnceImplantes deinsercióntransgingival Rehabilitación definitiva de una mandíbula y un maxilar edéntulos dos o tres semanas después de la inserción de los implantes

18 DR WERNER MANDER Odontólogo Traunreut (Alemania) Introducción Nuestros principales campos de interés desde 1983 son la implantación inmediata y la carga inmediata, en las que hemos tenido durante todos estos años agradables experiencias y éxitos con muy pocas excepciones, principalmente porque disminuimos la fase de cicatrización y proporcionamos a nuestros pacientes una gran mejoría con una reconstrucción protésica definitiva de dos a tres semanas después de la inserción transgingival de los implantes. Los implantes KOS desarrollados desde 1996 por Dr. Ihde Dental nos permiten tratar el maxilar anterior y las zonas mandibulares. Los implantes KOS preangulados de 15 y 25, con diámetros de 3,7 y 4,1 mm han hecho posible la colocación con seguridad en las áreas de la tuberosidad de ambos maxilares, la paralelización y la carga inmediata. Logramos nuestros objetivos sin aplicar los protocolos implantológicos y prostodónticos tradicionales en los siguientes puntos: 1. Cuando elegimos la profundidad de inserción, nos guiamos solamente por el principio de máxima utilización del hueso existente; por ejemplo: por la inserción extraaxial, evitando las zonas comprometidas (fig. 1), llegando en algunos casos a aceptar inserciones de 30º respecto al plano oclusal. 2. Incrementamos la colocación de los implantes en la tuberosidad o zona retromolar a favor de puentes con cantilevers (prerrequisito: 8-10 pilares en las zonas 15-25, 35-45) (fig. 2). 3. Sobremodelación labial de la cerámica en la zona anterior (figs. 9 y 10). Preparación Si la situación anatómica no está clara, utilizamos un diagnóstico con SimPlant. Normalmente es suficiente con una radiografía panorámica y una plantilla radiográfica de los implantes, con los que obtendremos la información necesaria de las estructuras anatómicas. Por otra parte, usamos en el fresado inicial fresas piloto lanceoladas muy finas (mínimamente invasivas); también usamos estas fresas (cortando parte del vástago) como medidor radiológico, permitiéndonos todavía un cambio de dirección si fuera necesario (fig. 2). Informe del caso Paciente de 42 años, todos sus dientes residuales habían sido extraídos en julio de Fue rehabilitado con una prótesis temporal, hasta que se regenerara la cresta alveolar: de tres a cuatro meses.

19 Fig Ángulo de inserción de aproximadamente o evitando la pared lateral del seno maxilar paralelización inmediata usando un implante KOS preangulado de o Fig Después de cuatro años no se observa ninguna reabsorción causada por cargas extra axiales; evitando estructuras peligrosas lingualmente en el y lateralmente en el y Fig Las finas fresas piloto lanceoladas permiten la posterior corrección de cualquier dirección axial incorrecta y las distancias al nervio y al seno maxilar pueden ser determinadas con más precisión Fig Fresas piloto (con el vástago cortado) para la medición radiográfica en un paciente con implantes KOS El sangrado sumamente bajo permite el uso de estos implantes con pacientes de riesgo (anticoagulantes diabéticos) (cirujano: Dr Frank Fabritius) Sobre el modelo superior desdentado, se hizo un modelado en cera, con el fin de fabricar una guía para el puente provisional de 14 unidades de carga inmediata. En octubre de 2003, con anestesia local, hicimos doce fresados piloto transgingivales y colocamos doce fresas piloto con el vástago cortado para la medición. Posteriormente, realizamos una placa radiográfica de control (fig. 3). Cuando colocamos los implantes, podemos usar una guía para la orientación del fresado. Sin embargo, no se necesitó ninguna ayuda en este caso, debido a la situación favorable del hueso. Los fresados deben estar separados entre sí de 7 a 8 mm para proteger la futura formación de la papila. Los fresados iniciales no deberían hacerse muy profundos en las proximidades de las estructuras peligrosas, para evitar dañarlas. Hay que ser especialmente cuidadoso con el futuro camino de inserción. Para que los implantes de carga inmediata KOS tengan éxito (algunos de los cuales pueden ser bastante delicados), dependerá de que todos sean ferulizados inmediatamente. Esto es particularmente importante, sobre todo en la fase de colocación de la prótesis temporal de carga inmediata. La medida de compresión también juega un papel importante; la cual, como máximo, debe estar entre Nm. Después del control radiográfico, viene el enroscamiento de los implantes. Todos los implantes pueden ser colocados transgingivalmente. Las primeras vueltas se hacen usando las llaves de enroscamiento. Tan pronto como los implantes tengan su dirección en el hueso, podremos colocar el atornillador en la carraca y bajo ligera presión, y axialmente continuaremos el enroscamiento hasta que la cabeza del implante se asiente ligeramente sobre la encía. Cuando insertamos implantes preangulados KOS, usamos expansores de hueso KDS del sistema. Éstos fueron insertados hasta el 80% de su

20 Fig El implante de la zona del fue removido por su poca distancia con el Los implantes en la zona tuberosa se insertaron más profundamente Fig Once Implantes KOS después de la paralelización El trauma gingival era mínimo Fig Puente maxilar completo dos semanas después Sobremodelación labial de la cerámica en la parte anterior Fig Combinación de implantes BOI y KSI Bauer cinco años después de su carga inmediata longuitud y, posteriormente, removidos, creando un filete de roscado invariable, lo que facilitó enormemente la inserción de los implantes angulados, ya que es dificultoso con éstos aplicar presiones axiales durante los primeros giros. Aproximadamente, entre 1 y 2 mm antes del posicionamiento final de los implantes, debemos prestar atención y controlar de nuevo la dirección de inserción, para asegurar que todos los implantes estén finalmente paralelos. Cualquier disparalelismo puede ser corregido mediante cuidadosos tallados o para algunos tipos de implantes doblándolos a nivel del cuello hasta que tengan una posición favorable en el hueso. Como en la mayoría de los implantes, podemos reducir la altura de los pilares si fuera necesario. El caso aquí presentado se completó después de 105 minutos en presencia de otros 16 dentistas. El implante en la posición 24 fue explantado, porque su distancia al implante vecino era demasiado pequeña. Seguimos con un control radiográfico. Los implantes de la tuberosidad fueron posicionados más profundamente en el hueso. El paciente fue sometido con éxito al test de masticación, inmediatamente después de la colocación del puente temporal (fig. 11). Al día siguiente no experimentó inflamación alguna y únicamente había ingerido dos pastillas para el dolor el día de la operación. En base a esta intervención quirúrgica poco traumática, no se le recetaron antibióticos. Discusión Desde 1994 realizamos carga inmediata en el maxilar y en la mandíbula totalmente edéntulos en un periodo de dos a tres semanas. Inicialmente colocábamos si estaba indicado implantes basales osteointegrados (BOI) en la tuberosidad o zona retromolar e implantes KSI Bauer en la zona anterior. La condición básica para la carga inmediata ha sido siempre la misma: que todos los pilares estuvieran ferulizados. Con el paso de los años, nos abstuvimos cada vez más de insertar implantes en las regiones distales, desde el momento en que la inserción lateral evitando la pared mesial del seno maxilar nos permitía colocar implantes con normalidad en la zona del 16/26, con el resultado de tener disponibles entre 8 y 12 pilares. En nuestra experiencia, añadir pónticos molares premolarizados en una posición de cantilever no ha tenido ningún

21 Fig Sobrecontorneado solamente labial para obtener mejores condiciones fonéticas y estéticas Las zonas interdentales están abiertas Fig El mismo caso que en la figura Situación posoperatoria cinco años después No se muestra ninguna inflamación a pesar del sobrecontorneado labial Fig Los doctores Thomas Fabritius (IMF Bucarest) y Mander con el paciente en el test de masticación dos horas después de la cirugía efecto adverso en los pilares de implantes distales (fig. 4), pero los cantilevers fueron diseñados para mantener un contacto mínimo. Lo mismo vale para las restauraciones en la mandíbula. La desviación de los protocolos prostodónticos tradicionales ya se ha comentado, pero lo explicamos aquí con más detalle. La pérdida de hueso provocada por las múltiples extracciones nos obliga en algunas ocasiones a compensarlo añadiendo hasta 10 mm en la pieza metalo-cerámica o a usar alguna clase de encía falsa para ocultar estos defectos. Aunque la superestructura protésica se adapte perfectamente a los pilares de los implantes, nos encontramos a menudo con problemas cosméticos o fonéticos. Este problema especialmente en la zona anterior lo resolvemos con el sobrecontorneado labial, específicamente con la creación de un cuello de cerámica de aproximadamente 1-2 mm. El material de cerámica se pule a alto brillo y tocará el tejido gingival sin ejercer presión. Años de observaciones intensas han resuelto nuestras dudas iniciales acerca de la estética dental e higiene oral (fig. 10). Con esta técnica de diseño prostodóntico, aseguramos que la periimplantitis es un fenómeno que aparece en nuestros trabajos muy raramente. Resumen Como a la mayoría de los pacientes les colocamos los implantes transgingivalmente y las restauraciones definitivas a las 2-3 semanas, estamos obligados a hacer un seguimiento meticuloso las dos primeras semanas después de la implantación. Los errores durante la inserción de los implantes, cargas excesivas, la prótesis temporal desajustada o suelta pueden llevar al fracaso. A pesar de la inserción extra-axial, no ha habido un solo caso de fractura del implante después de la colocación de la superestructura. En nuestra experiencia, un prerrequisito para el éxito es la ferulización de todos los implantes, incluyendo cuando es apropiado cualquier diente residual natural estable. Asimismo, no se aprecia en absoluto inflamación alrededor de los implantes, y cuando se producen, aparece alrededor de los dientes naturales. Artículo publicado en el Implantologie Journal marzo