PROYECTO EN VIVIENDA SALUDABLE. "Curso Virtual sobre el Control de Vectores, Reservorios y Agentes en la Vivienda y el peridomicilio"

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1 PROYECTO EN VIVIENDA SALUDABLE Iniciativa de la OPS/OMS, Red VIVAS, RIE y Red APA "Curso Virtual sobre el Control de Vectores, Reservorios y Agentes en la Vivienda y el peridomicilio" CONTROL DE LA ENFERMEDAD DEL CHAGAS A TRAVES DEL MEJORAMIENTO DE LA VIVIENDA EN LA PROVINCIA SUD YUNGAS; LA PAZ, BOLIVIA Por: Dr. Daniel Rojas Loayza RESUMEN En Bolivia la lucha contra la enfermedad de Chagas es considerada como prioridad nacional, debido a que sus principales indicadores son alarmantes. Más del 50% del territorio nacional es endémico, cerca del 20% de la población estaría infectada, la mayor tasa de infecciones de América Latina. Se estima que la población infectada es de 1,8 millones de habitantes y que el riesgo abarca a más de 3.7 millones de personas en todo el país; presentándose bolsones poblacionales con más del 40% de personas afectadas crónicamente. En el marco del Programa para el Control y la eliminación de la Enfermedad del Chagas en Bolivia, y del subprograma de Mejoramiento de Viviendas en zonas afectadas con Enfermedades endémicas de la Política Nacional de Vivienda y Servicios Básicos, este proyecto apoyará el objetivo del Gobierno de controlar la enfermedad de Chagas de la población en riesgo en cuatro comunidades (Chulumani, Irupana Tajma y Chicaloma) de la Provincia Sud Yungas del Departamento de La Paz Bolivia y de la participación de la comunidad en las tareas de vigilancia epidemiológica. Las principales acciones a desarrollarse, son las de mejoramiento de la vivienda, y capacitación a población bajo el umbral de la pobreza y de alto riesgo endémico. Se promoverá la participación de la comunidad en actividades de capacitación. Todas estas acciones cumplen con la prioridad de crear las condiciones para que los hogares pobres inviertan en capital humano, mediante la educación y capacitación. De acuerdo a estas acciones de lucha contra el mal de chagas se desarrolla el presente proyecto, para contribuir a mejorar la salud y calidad de vida de las familias en áreas endémicas de la Provincia Sud Yungas del departamento de La Paz, acciones que se implementarán bajo dos componentes principales: el primero referido a mejoramiento de viviendas, para el mejoramiento funcional y estructural de hasta viviendas en cuatro

2 municipios Chulumani, Irupana, Tajma y Chicaloma; y el segundo componente dirigido a acciones de Información Educación y Comunicación para llegar a un total de habitantes de estos municipios y el segundo componente de mejoramiento de viviendas. El objeto de este proyecto es mejorar la calidad y condiciones de vida de habitantes de cuatro municipios de la provincia de Sud Yungas con alta incidencia de enfermedad de Chagas, mediante el mejoramiento estructural y funcional de hasta viviendas. Con el propósito de contribuir en la interrupción de la transmisión vectorial de la enfermedad de Chagas a nivel domiciliario, mediante acciones sostenibles de mejoramiento de viviendas adicionales a las de capacitación, información, educación y comunicación. ANÁLISIS DEL PROBLEMA. Bolivia presenta en el momento la más grave situación epidemiológica en cuanto a la Enfermedad de Chagas Humana, entre los 19 países afectados en el continente. Con cerca de dos tercios de su territorio infestados por el vector principal (Triatoma infestansconocida localmente como vinchuca), aproximadamente de bolivianos ya se encuentran infectados por el agente Trypanosoma cruzi y más de se hallan bajo el riesgo de contaminación. La magnitud del problema sanitario que representa la enfermedad de Chagas en Bolivia, obliga a que las investigaciones se orienten a la búsqueda del modo de control más eficaz. Y éstas fueron establecidas en base al hecho que los triatominos son domiciliarios y a la periodicidad de su ciclo biológico, además de los factores estructurales, objetivados en pobreza, falta de información y estilos de vida que favorecen la aparición y persistencia de la enfermedad. La conjunción de todos esos elementos, incidió en la elaboración de la estrategia siguiente: I. Mejoramiento de las viviendas II. Educación y participación comunitaria.. III. Vigilancia epidemiológica, durante el proyecto y después de la culminación del mismo, mediante una extensión. Considerando la importancia de esta enfermedad, previo análisis de las experiencias anteriormente señaladas y dada la posibilidad de llevar a cabo un proyecto interdisciplinario, con participación comunitaria, de obtención de resultados a corto plazo, y con posibilidades de extender sus beneficios Aotras comunidades, se diseñó este proyecto, con el propósito de determinar la efectividad de dos diferentes modos de intervención para el control de la enfermedad de Chagas en áreas rurales. Se incluyeron como intervenciones, el mejoramiento de la vivienda y tareas de información. Los resultados de cada intervención podrán ser evaluados mediante la medición de la infestación de triatominos en las viviendas y la infección humana por T. cruzi, y la percepción de la población respecto de la enfermedad. Dado el carácter social de esta enfermedad, se plantea un acercamiento a las comunidades de estudio por medio de la participación comunitaria, a fin de documentar su naturaleza, así como también aumentar los conocimientos sobre los tipos de materiales de uso tradicional, utilizados localmente para el mejoramiento de las viviendas. ANTECEDENTES Los programas nacionales de control, que emplearon estos insecticidas en acciones programáticas de aplicación intra y peridomiciliaria por aspersión, se desarrollaron en

3 diferentes países de América: Venezuela desde 1950, Brasil con rigurosidad desde 1975, Argentina 1961, y Uruguay 1972, entre otros. Este recurso químico, sin duda debe acompañarse de los otros elementos de control complementarios disponibles, los que no poseen de por sí la misma efectividad ni óptima relación costo-beneficio, siendo imposible la factibilidad, por razones de costo, de un programa basado en el manejo ambiental exclusivo, con mejora o sustitución de la vivienda precaria, rural o suburbana, colonizable por triatomineos. Los mejores logros en materia de control, se obtuvieron a partir de la década de los 90, cuando en el Cono Sur de América, se constituye la Comisión Intergubernamental del Cono Sur para la Eliminación de T.infestans y la Interrupción de la Transmisión Transfusional de la Tripanosomiasis Americana, donde Argentina, Bolivia, Brasil, Chile, Paraguay y Uruguay, coordinan sus esfuerzos nacionales con la secretaría técnica de la Organización Panamericana de la Salud (OPS), tras el objetivo de eliminación de la transmisión vectorial y transfusional de la enfermedad de Chagas. Es así que en 1997, Uruguay certifica la interrupción de la transmisión vectorial y transfusional de T.cruzi, logro que por primera vez en la historia sanitaria de América, alcanza un país endémico para la enfermedad de Chagas. Siguen a este hito sanitario las certificaciones de Chile (1999), y de la mayor parte del área endémica de Brasil (2000). Otras iniciativas internacionales y nacionales, trabajan en estas áreas de control, en Centroamérica y los países andinos, obteniéndose también prometedores resultados. En América Latina la enfermedad de Chagas está considerada como un grave problema para la salud pública, que afecta fundamentalmente a las poblaciones más pobres, estimándose que entre 16 y 18 millones están infectados y cerca de 80 millones bajo riesgo de transmisión. En América Latina la enfermedad de Chagas se encuentra diseminada, desde el sur de los Estados Unidos de Norteamérica hasta el sur argentino. Los porcentajes de prevalencia serológica oscilan entre 5% y 60% dependiendo de las zonas estudiadas 1. Datos conservadores de la Organización Mundial de la Salud señalan que en una población de 360 millones de personas que viven en los países endémicos, al menos 90 millones están expuestos al riesgo de contraer la enfermedad y entre 16 y 18 millones de personas están infectadas 1. En estos infectados el 40% desarrolla algún tipo de lesión crónica y el 0.2% presentan complicaciones cardíacas severas que requieren el uso de marcapasos. El Chagas crónico es incurable y la eficacia de las drogas (nifurtimox y benznidazole) usadas en la fase aguda es discutida. Además, los antígenos de T. cruzi parecen estimular reacciones autoinmunes que hacen remota la posibilidad de una vacuna. En Bolivia la lucha contra la enfermedad de Chagas es considerada como prioridad nacional debido a que sus principales indicadores son alarmantes. Mas del 50% del territorio nacional es endémico, cerca del 20% de la población estaría infectada, la mayor tasa de infecciones de América Latina. Se estima que la población infectada es de 1,8 millones de habitantes y que el riesgo abarca a más de 3,7 millones de personas en todo el país; presentándose bolsones poblacionales con más del 40% de personas afectadas crónicamente. En la Provincia de Sud Yungas y especialmente en los municipios priorizados en el proyecto: Chulumani, Irupana, Tajma y Chicaloma son consideradas como áreas endémicas.

4 Para el control de la enfermedad de chagas el Ministerio de Vivienda y Servicios Básicos MVSB, ha puesto en marcha un programa de mejoramiento estructural y funcional de 93,000 viviendas, ubicadas en áreas endémicas de todo el país. De la misma manera el Ministerio de Salud y Previsión Social MSPS, esta ejecutando un programa de control de la enfermedad, mediante la eliminación del Triatoma infestans (vinchuca) en el ambiente domiciliar, aplicando insecticida (piretroide) en viviendas, control de la transmisión transfusional y el tratamiento de 300 mil casos en menores de 15 años diagnosticados en el área rural, periurbana y atención al infectado chagásico en centros de salud. Bolivia es un país de bajos ingresos, con déficit alimentario, con un PNB per cápita de $US 970 en Tiene indicadores sociales similares a los países del Africa Sub-Sahariana, es uno de los países más pobres de América Latina. Cerca de dos tercios de su población vive en condiciones de pobreza, con bajos niveles de educación, salud y nutrición. Sólo el 12 por ciento de las familias consume las calorías indicadas como requerimiento energético mínimo. El índex agregado para la seguridad alimentaria del hogar de la FAO para 1997 es de En las zonas rurales donde la pobreza es más aguda, el 94% de los hogares no llega a satisfacer sus necesidades básicas. La situación suele ser peor para los hogares encabezados por mujeres y para las familias que sólo hablan un idioma indígena. Bolivia presenta en el momento la más grave situación epidemiológica en cuanto a la Enfermedad de Chagas Humana, entre los 19 países afectados en el continente. Con cerca de dos tercios de su territorio infestados por el vector principal (Triatoma infestans conocida localmente como vinchuca), aproximadamente de bolivianos ya se encuentran infectados por el agente Trypanosoma cruzi y más de se hallan bajo el riesgo de contaminación La transmisión por vectores, particularmente el vector domiciliario, significa más del 80% de todos los casos de infección. Se ha encontrado que un alto porcentaje de vinchucas (de 30 a 90%) estaría infectadas con el parásito. La vinchuca vive en techos de madera y paja, en las rendijas de las paredes, etc. de las viviendas de los hogares y transmite su infección (trypanosoma cruzi) en las noches particularmente, de forma que las malas condiciones físicas de las viviendas rurales, y las costumbres y mentalidad de la población, ambos vinculados a la pobreza generalizada de la población boliviana son los factores principales que contribuyen a la presencia del vector. Al nivel poblacional y social, la Enfermedad de Chagas tiene en Bolivia un elevado impacto, ocasionando más de 20% de muertes en individuos con la enfermedad aguda o congénita, y generando cardiopatía grave en cerca de 20% (mínimo) de todos los infectados, lo que vale decir, unos bolivianos. Investigaciones llevadas al cabo en Santa Cruz, Cochabamba y Tupiza detectaron una prevalencia entre 35 y 55% de mujeres chagásicas en estos Departamentos y una incidencia de casos congénitos entre 4 y 9% de los partos de mujeres. Los esfuerzos en Bolivia por desarrollar un programa contra el Chagas vienen desde los años 80, con tentativas y investigaciones aisladas, habiéndose conformando realmente un programa nacional en los años 90, especialmente después del arranque de la Iniciativa del Cono Sur, en La principal finalidad de las políticas de salud es la de luchar frontalmente contra las enfermedades transmitidas por vectores y entre éstas contra la enfermedad de Chagas para lo que cuenta con un Programa Nacional de Control de Chagas que comprende tres componentes: control vectorial, control de la transmisión transfusional y tratamiento de menores de 12 años.

5 A esto se suma la política de vivienda que ha creado expresamente un subprograma de mejoramiento de viviendas en zonas afectadas por enfermedades endémicas con el objetivo de mejorar las condiciones de habitabilidad para disminuir y/o prevenir la propagación de los vectores de las enfermedades endémicas, principalmente el Chagas dirigido a poblaciones de bajos ingresos. El Programa Mundial de Alimentos ha venido apoyando desde 1986 los esfuerzos del Programa Nacional de Chagas para controlar la enfermedad del Chagas mediante el proyecto 2801 ( ) y su primera expansión, el (de 1992 a 1999) titulado Atención Primaria en Salud en las zonas rurales infectadas por la enfermedad del Chagas. Ambos han comprometido hasta el momento 29 millones de dólares en ayuda alimentaria como incentivo para mejorar las condiciones de salud de la población de mayor riesgo. Esta asistencia es considerada por el Gobierno como habiendo sido crucial por, en momentos de debilidad institucional y falta de recursos del gobierno, haber garantizado una continuidad en el proceso de lucha contra el Chagas. Esto ha hecho posible la elaboración del actual programa nacional, para el cual se ha obtenido un préstamo del Banco Interamericano de Desarrollo (BID) y el respaldo técnico y financiero de otras agencias de Naciones Unidas, como el PNUD y la OPS/OMS. Una Misión de revisión del proyecto, realizada entre marzo y abril de este año, concluyó que el apoyo del PMA a este proyecto constituyó un espacio fértil para la movilización de la comunidad en torno a la lucha contra la vinchuca y proporcionó alimentos a familias rurales de extrema pobreza, en épocas de sequía y de gran inseguridad alimentaria. En Bolivia, los casos de infección por T. cruzi y la presencia de su principal vector el Triatoma infestans, están distribuidos en gran parte del territorio nacional. En estudios realizados establecen porcentajes de infestación para la región oriental que oscilan entre el 11% y el 60%. El 64% de la población vive en áreas rurales del país y según datos censales disponibles, las viviendas rurales están predominantemente construidas de barro, poseen techos de paja y piso de tierra. Los insectos triatominos infestan y se crían en las rendijas de las paredes de adobe o estaqueo, entre las tablas de madera y en los techos de paja, prefieren lugares oscuros, de mucha humedad y de poca ventilación. Es común encontrar triatominos en el peridomicilio en galpones, gallineros y en maderas apiladas, ladrillo etc., lo cual posibilita la gran dispersión del vector en las áreas rurales del país, y consolida la asociación entre vector y tipo de vivienda predominante en dichas áreas. Estimaciones sobre la incidencia de la enfermedad de Chagas en Bolivia calculan nuevos infectados por año y una pérdida por años de trabajo debido a muertes prematuras para la fase aguda y crónica de la enfermedad de aproximadamente 30 millones de dólares. Al nivel poblacional y social, la Enfermedad de Chagas tiene en Bolivia un elevado impacto, ocasionando más de 20% de muertes en individuos con la enfermedad aguda o congénita, y generando cardiopatía grave en cerca de 20% (mínimo) de todos los infectados, lo que vale decir, unos bolivianos. Investigaciones llevadas al cabo en Santa Cruz, Cochabamba y Tupiza detectaron una prevalencia entre 35 y 55% de mujeres chagásicas en estos Departamentos y una incidencia de casos congénitos entre 4 y 9% de los partos de mujeres. Los esfuerzos en Bolivia por desarrollar un programa contra el Chagas vienen desde los años 80, con tentativas y investigaciones aisladas, habiéndose conformando realmente un programa nacional en los años 90, especialmente después del arranque de la Iniciativa del Cono Sur, en La principal finalidad de las políticas de salud es la de luchar frontalmente contra las enfermedades transmitidas por vectores y entre éstas contra la enfermedad de Chagas para lo que cuenta con un Programa Nacional de Control de Chagas

6 que comprende tres componentes: control vectorial, control de la transmisión transfusional y tratamiento de menores de 12 años. A esto se suma la política de vivienda que ha creado expresamente un subprograma de mejoramiento de viviendas en zonas afectadas por enfermedades endémicas con el objetivo de mejorar las condiciones de habitabilidad para disminuir y/o prevenir la propagación de los vectores de las enfermedades endémicas, principalmente el Chagas dirigido a poblaciones de bajos ingresos. Se considera entonces, que la enfermedad de Chagas es el resultado de la interacción entre el T. cruzi, los triatominos y las personas que viven en pobre situación socioeconómica. La interrupción de esta interacción se ha llevado a cabo en zonas endémicas por medio de las medidas de control del vector y la promoción del desarrollo social, entre ellas rociamientos con insecticidas, mejoramiento de viviendas, programas de educación sanitaria y participación de la comunidad, no obstante, las evaluaciones de efectividad de estos procedimientos se han realizado de modo aislado y discontinuo. El control químico del vector por rociado convencional con insecticidas ha sido utilizado con éxito en Argentina, Brasil, y Venezuela. Estos programas, han sido afectados en sus resultados, por la suspensión de los rociamientos lo que ha aumentado la infestación, o debido al reemplazo por especies secundarias, como dio en el del Brasil 9. No obstante, la aplicación de ciertos tratamientos, especialmente con piretroides, mantiene las viviendas libres de triatominos por un período mayor de un año. La experiencia brasilera, la más rica en información en lo referente a las campañas de control, nos muestra la necesidad de la participación de las comunidades en el control, especialmente en la fase de vigilancia, la cual es la más larga, cara y difícil de mantener. Experiencias realizadas en Brasil Central, en el estado de Goias, han demostrado el éxito de programas piloto en la fase de vigilancia, al incorporar a la comunidad utilizando procedimientos de monitoreo de triatominos, como el empleo de bolsas plásticas para notificación en puestos de referencia y el uso de hojas de papel blanco para la detección de heces de triatominos. Otro procedimiento utilizado por el control de los vectores triatomínicos es el mejoramiento de la vivienda, que además de aumentar el bienestar, crean un ambiente hostil a los insectos, es decir, más iluminado, ventilado y carente de grietas que le pudieran servir como escondrijos. Este tipo de intervención es de mayor costo pero se considera de efecto relativamente duradero. Recientemente, programas de mejoramiento de viviendas se han llevado a cabo en Venezuela con la ayuda del Ministerio de Salud y con el apoyo de las comunidades rurales con el fin de garantizar la persistencia de las acciones tomadas. Este programa tuvo como objetivo central, producir un sistema de construcción de viviendas aceptable por los campesinos, usando técnicas y materiales familiares para ellos. El programa relacionó con éxito al Estado con el campesino, trabajando juntos en el mejoramiento y estimulando el sentido de responsabilidad social. El costo de las casas modificadas osciló entre 150 y 300 dólares americanos. Por otra parte, existe una profusa literatura referida al campesinado, lo que no redundado en un esclarecimiento conceptual. Antes bien, se ha consolidado el sentido polisémico del vocablo, pero es razonable efectuar una caracterización contextual de la realidad que vive el campesino boliviano. Algunos elementos que conforman el contexto socio-económico son: * El sector primario es el más importante de la economía boliviana, ya que genera alrededor del 30 por ciento del PIB, representaba cerca de la mitad de la población ocupada y es

7 responsable del 90 por ciento de las exportaciones y de las divisas correspondientes. Sin embargo, la conjunción de factores climáticos adversos y la disminución de los precios internacionales, agregada a la inexistencia de una política agraria definida y a una ineficiente política crediticia, indujo a un progresivo deterioro de las condiciones de vida de la población rural. * Dada la persistencia de un modelo económico que privilegia la acumulación y que tiende a favorecer al sector agroexportador y del importación de bienes de consumo, es dable esperar un mayor desmejoramiento de los niveles de vida de la población campesina. Al parecer, una vez más, los costos de la modernización y de las consecuencias del deterioro de los términos de intercambio, recaen sobre los campesinos. * El aporte o la participación de los pequeños campesinos en la economía nacional, no tiene correlato adecuado en la participación política, aunque existe una tendencia a aumentar los espacios de expresión ciudadana, los que eventualemnte habrán de ampliarse con la vigencia de la descentralización gubernativa y la consolidación del rol de los municipios. Todo ello bajo el supuesto de la disponibilidad real de recursos y de la capacidad de gestión y honestidad de los mandatarios electos (gobernadores e intendentes municipales), ya que de fracasar ellos, se producirá una agudización de la crisis económica y una peligrosa exasperación de la convivencia social. * Algunas características que definen la situación del pequeño campesino son las siguientes: ** El campesinado constituye un grupo social dependiente: el restrictivo acceso a los recursos productivos los sitúa en una posición de subordinación y dependencia. Tienen poca o nula capacidad de decisión sobre los hechos económicos o políticos y se hallan sometidos a formas de control social que tienden a consolidar el extrañamiento en el proceso de toma de decisiones. Las relaciones de asimetría de poder tienen que ver con el control de la tierra, por la mediación de ésta en los ingresos monetarios y no monetarios, que definen la estrategia de sobrevivencia familiar del pequeño campesino. ** Estilo de desarrollo agrícola no favorable: la economía campesina se halla en desventaja estructural ante una economía de agricultura comercial, debido a que en la primera, el determinante crítico del nivel del producto está dado por el "factor trabajo" y no por una alta tecnología productiva. Además, categorías económicas tales como renta, interés, mercancía, valor de trabajo, racionalidad económica, riesgo, sentido empresarial, especialización y competencia, no tienen el mismo sentido que en el "sector moderno" de la economía. Por otra parte, el trabajo incorporado no se expresa necesariamente en dinero y su medición presenta dificultades en términos de salarios o jornadas, dado que la familia constituye una unidad laboral desdoblaba sólo en ejercicios analíticos. Incluso el ponderado espíritu de "competitividad" experimenta una redacción cultural que lo neutraliza, ya que las comunidades campesinas tienden a valorar el simple hecho de poder estar juntos en cálida convivencia, antes que una relación de competencia para maximizar la producción. En definitiva, la situación de dependencia y el estilo de desarrollo desfavorable configuran el marco estructural, donde es posible identificar otras restricciones como las que siguen: ** La tecnología inadecuada es uno de los elementos que restringen, dentro de la racionalidad económica vigente, tanto la productividad como la producción, y se refiere concretamente a: + la baja dotación de implementos y herramientas agrícolas; + los paquetes tecnológicos inapropiados para las características productivas de la unidad familiar campesina;

8 + las investigaciones se limitan a los productos de exportación y desdeñan la búsqueda de alternativas específicas para las unidades campesinas, consideradas como sistema de producción. + la baja cobertura de la asistencia técnica, que llega a una parte mínima de los productores pequeños. ** La falta de capacitación determinada por: + el bajo nivel de alfabetización de la población campesina; + la inadecuación de metodologías que insisten absurdamente en separar el proceso de capacitación de la acción productiva concreta; + el alto costo de las estrategias seleccionadas limita la cobertura de los programas; + la ausencia de planificación participativa en el contenido de las acciones de capacitación; + la falta de compatibilización de los objetivos técnicos, de gestión, políticos y culturales, de la mayor parte de los programas de capacitación. ** La falta de empleos: refleja la incapacidad del sistema o del modelo, para generar empleos en cantidad suficiente, para igualar por lo menos el crecimiento de la Población Económicamente Activa rural. ** Deficiente acceso a los servicios básicos de educación y salud, condicionados por una doble limitación: + la baja cobertura de los sistemas; + la baja calidad de los servicios ofrecidos. JUSTIFICACIÓN De acuerdo a las acciones de lucha contra el mal de chagas se desarrolla el presente proyecto, para contribuir a mejorar la salud y calidad de vida de las familias en áreas endémicas del Departamento de La Paz, acciones que se implementarán bajo dos componentes principales: el primero referido a acciones de Información, Educación y Comunicación y el segundo componente de Mejoramiento de Viviendas para el mejoramiento funcional y estructural de hasta viviendas en cuatro municipios de la Provincia Sud Yungas del Departamento de La Paz. El proyecto se ejecutará bajo la estrategia de responsabilidad compartida con Gobiernos Municipales, Servicio Departamental de Salud (SEDES), Servicio Departamental de Educación, Organizaciones comunitarias de base y los propios beneficiarios, buscando la mayor participación de las comunidades afectadas por la enfermedad y fortaleciendo las capacidades resolutivas locales. Aspecto que permite contar con un programa integral de control del vector, con intervenciones de información, Educación y Comunicación IEC, mejoramiento de viviendas y también el rociado químico por parte del Ministerio de Salud y Previsión Social. La transmisión por vectores, particularmente el vector domiciliario, significa más del 80% de todos los casos de infección. Se ha encontrado que un alto porcentaje de vinchucas (de 30 a 90%) estaría infectadas con el parásito. La vinchuca vive en techos de madera y paja, en las rendijas de las paredes, etc. de las viviendas de los hogares y transmite su infección (trypanosoma cruzi) en las noches particularmente, de forma que las malas condiciones físicas de las viviendas rurales, y las costumbres y mentalidad de la población, ambos vinculados a la pobreza generalizada de la población boliviana son los factores principales que contribuyen a la presencia del vector.

9 Este proyecto, pretende apoyar al Programa Nacional de Control y eliminación del mal de Chagas del Ministerio de Salud, y del Subprograma de Subsidio a la vivienda en áreas endémicas, del Ministerio de Vivienda. Se apuesta a potenciar las capacidades de mujeres y niños como agentes principales de cambio y de salud pública en cuatro comunidades de la provincia Sud Yungas de la ciudad de La Paz, no solo por la alta tasa de migración temporal masculina en el país y fuera de él, sino porque las mujeres son las que responden directamente por la salud de sus hijos, sin embargo la participación del hombre no será discriminada. El conjunto de las acciones que el proyecto pretende ejecutar están dirigidas a la conformación del denominado Escudo Epidemiológico del Plan Estratégico de Salud (PES), del Ministerio de Salud y Previsión Social de Bolivia. FUNDAMENTO TEORICO Triatominos, los vectores de la enfermedad de Chagas Hemipteros hematófagos, de primordial distribución americana, con más de 100 especies conocidas, estos insectos conviven en la naturaleza, en la cercanía de la vivienda humana y en el interior de la misma, con animales mamíferos y el hombre entre quienes transmiten un protozoario flagelado prásito de la sangre y tejidos, Tripanosoma cruzi, el el agente de la enfermedad de Chagas o tripanosomiasis americana. Esta enfermedad de la que los triatominos o vinchucas son vectores responsables de su transmisión aflige en América a de personas y pone en riesgo a más de 30. La vivienda humana constituye el epicentro epidemiológico de la transmisión vectorial de esta parasitosis endémica Los Hemipteros o vulgarmente llamados "chinches", son insectos dotados de un aparato bucal picador/chupador, especializados en alimentarse de sustratos líquidos de diverso tipo. De acuerdo a su fuente de alimentación, pueden agruparse en fitófagos (fito= plantas; fagos= alimentación), los más abundantes en el Orden, que se nutren de linfa vegetal; entomófagos (entomo= insecto; fagos= alimentación), predatores de otros artrópodos a los que succionan sus fluídos y especialmente su hemolinfa; y los hematófagos (hemato= sangre; fagos= alimentación) especializados en alimentarse de sangre como micropredatores sobre hospederos vertebrados (anfibios, reptiles, mamíferos). Estos últimos constituyen la Subfamilia Triatominae, triatominos o triatomineos, que dentro de la Familia Reduviidae de Hemipteros, se alimentan exclusiva o preferencialmente de sangre y son conocidos popularmente como "vinchucas", "barbeiros", "chipos" o "kissingbugs", entre otras denominaciones de origen popular a lo largo y ancho de toda América.

10 Esta adaptación a la hematofagia, presente en los Triatomineos, se obtuvo en un largo proceso basado en diferentes fuentes de alimentacion líquida, que los Hemipteros han ensayado desde el periodo Carbonífero en que aparecieron, y los ha relacionado progresivamente con protozoarios flagelados que también evolucionaron paralelamente en los sucesivos hospederos (vegetales, insectos, vertebrados) que han servido de fuentes de alimentación para los Hemipteros. Hasta que concluyeron en el caso de los Triatomineos hematófagos y su parásito intestinal flagelado, Trypanosoma cruzi, protozoario que completa su ciclo en la sangre y tejidos de diversos mamíferos, incluído el hombre, en quien motiva una de las más importantes enfermedades parasitarias endémicas de América: la enfermedad de Chagas. La vivienda humana insalubre mas frecuentemente rural o suburbana, y su peridomicilio constituyen el escenario del ciclo de transmisión vectorial de T.cruzi. Los Triatomineos Taxonomicamente son 14 Géneros, agrupados en 5 Tribus (Alberproseniini, Bolbodrini, Cavernicolini, Rhodniini, Triatomini), que contienen unas 118 especies de triatomineos, que se distinguen entre los Hemipteros por su alimentación hematofágica, presente en los cinco estados ninfales de su ciclo evolutivo o metamorfosis, y en el estado adulto alado. Morfológicamente, los triatomineos se caracterizan como hemípteros que son por estar dotados de aparato bucal picador chupador, especializado en alimentarse de líquidos, y por la presencia de una típica modificación morfológica de uno de sus dos pares de alas, llamadas hemiélitros, refiriéndose tal denominación al aspecto de fuerte quitinización de la mitad de la superficie (corio y clavo), siendo el resto del ala membranosa (membrana). Otro aspecto de estructura común a todos estos insectos es el reborde del abdomen, conocido como conexivo, en el cual los segmendos abdominales pueden alternar, en la mayoría de ellos, bandeos de color y diseño que son propios a cada especie. Las antenas son de tres segmentos con implantación lateral a la cabeza, y variable en su inserción en la distancia que media entre los ojos y el extremo distal cefálico, según el género de triatomineo que se considere. El cuerpo es comprimido dorso-ventralmente, en una adaptación a los habitats estrechos en los que se refugian (grietas, bajo priedras, bajo cortezas, etc.). El tamaño general varía de especie a especie, pudiendo ubicarse desde los 6cm. del Dipetalogaster maximus de Baja California (México), a los 0,4 cm. de Alberproseinia goyovargasi de Venezuela.

11 Como insectos hemimetábolos, sus estados ninfales inmaduros se asemejan morfologicamente a los adultos, siendo estos últimos los únicos estados evolutivos dotados de alas, que emplean en vuelos lentos y pesados, que sin embargo en condiciones apropiadas de viento, los pueden llevar a quilómetros de distancia. El ciclo evolutivo completo contiene huevos del tamaño de un grano de alpiste, que son puestos por la hembra en cantidades variables según la especie, desde decenas a cientos a lo largo de la vida del ejemplar; cinco estados ninfales, y adultos que en promedio viven de 90 a 180 días, fecundándose y dando origen a nuevas generaciones, que en el caso de especies de hábitat domiciliario alcanza al número de dos por año. La mayoría de las especies son americanas (unas 118 de las mismas), y las 13 restantes se distribuyen en India, Malasia, China y Australia. La importancia epidemiológica de ser vectores de Trypanosoma cruzi, agente de la enfermedad de Chagas, sólo la poseen las especies de América que según el grado de su adaptación a la vivienda humana (domicilio o su entorno, "peridomicilio") participarán del ciclo domiciliario de transmisión del citado agente, o del ciclo silvestre enzoótico del mismo, que se cumple entre mamíferos silvestres diversos Es así que las diversas especies de triatomineos son clasificadas de acuerdo a su vinculación con la vivienda humana en cinco categorías: especies domiciliarias, especies domiciliarias con hábitat silvestre especies en proceso de adaptación al domicilio, con presencia fundamentalmente peridomiciliar especies silvestres que ocasionalmente pueden incursionar en el intra y peridomicilio especies silvestres. Las categorías 1 y 2, recogen las especies de mayor riesgo epidemiológico para la transmisión de la enfermedad de Chagas, ya que el ciclo biológico completo de huevo a adulto, pasando por mudas sucesivas de cinco estados ninfales de morfología similar al adulto (aunque carentes de alas) se registra en el interior de la vivienda. Esta característica, genera un riesgo elevado de transmisión, basado en la mayor exposición del hombre y sus animales domésticos a la hematofagia de estos insectos. Es un ejemplo típico de la categoría de mayor riesgo, como especie domiciliaria, Triatoma infestans, especie que es responsable de la endemia chagásica en el Cono Sur de América (Argentina, Bolivia, Brasil, Chile, Paraguay y Uruguay) y sur del Perú. En la segunda categoría de especies domiciliarias, con hábitat silvestre simultáneo, son buenos ejemplos Rhodnius prolixus y Panstrongylus megistus. R.prolixus es el triatomineo responsable de la transmisión de T.cruzi al hombre en Venezuela, Colombia y algunas partes de Centroamérica, habitando los techos de hoja de palma de las viviendas rurales, y

12 en las palmeras dentro de nidos de aves y mamíferos. P.megistus, especie en la cual el sabio brasileño Carlos Chagas, detectó y describió a T.cruzi, es de distribución común en todo el centro y sur de Brasil, alcanzando el nordeste de Argentina, el este de Paraguay, y el nordeste de Uruguay. En el Brasil central, coloniza la vivienda y el peridomicilio, siendo un importante vector de Chagas al hombre, pero es silvestre en esa área y en todo el resto de su superficie de distribución, donde habita primordialmente refugios de marsupiales (Didelphis sp.). La tercera categoría, es ocupada por insectos de decididos hábitos y hábitats silvestres, que sin embargo parecen haber iniciado un proceso más tardío de adaptación, con colonización a la vivienda y el ambiente humano. No son buenos transmisores, pero al ser potenciales portadores de T.cruzi, al igual que todo triatomineo implican algún tipo de riesgo aunque más bajo que en los triatomineos previamente descritos. Son especies de esta categoría: Triatoma rubrovaria, Triatoma sordida, Rhodnius pallescens, R.ecuadoriensis o Panstrongylus rufotuberculatus. En la cuarta categoría predomina netamente la característica de insectos silvestres, aunque esporádicamente se pueden detectar incursiones de individuos, o mínimas colonizaciones en el domicilio o más frecuentemente en peridomicilio, tal es el caso de: Panstrongylus geniculatus, Triatoma platensis o Rhodnius neglectus. La quinta categoría agrupa insectos netamente silvestres, asociados fuertemente a una fuente casi única de hematofagia, con hábitats restrictos, siendo ejemplos claros los hematófagos de murciélagos Cavernicola pilosaocavernicolalenti. Tanto en adultos (machos y hembras), como en ninfas de primero al quinto estado evolutivo, los hábitos de vida de los triatomineos están basados en la akinesia (quietud) en un refugio, que puede ser un hueco o rajaduras de paredes, suelos o techos de viviendas en las especies domiciliarias, o entre ramas y piedras de los nidos y madrigueras de animales en los silvestres. El estímulo del hambre moviliza al insecto sobre su hospedero, del cual obtendrá su dieta de sangre, atraído por el calor de su cuerpo, el anhídrido carbónico de su respiración o las vibraciones de sus movimientos. El triatomineo se acercará, para desplegar su trompa o probóscide de tres segmentos, altamente especializada para perforar la piel, y canalizar capilares de donde absorber su dieta hemática. Primero inyectará sustancias anestesiantes, que impiden una reacción rápida del huésped, y vasolidatadores que facilitan el flujo de sangre en el área de la picadura. Esta trompa, se compone de una vaina que sirve de estuche (epifaringe), y piezas vulnerantes como estiletes (mandíbulas y maxilas), dotada de terminales nerviosos que informan de contacto físico y tenores de ATP (adenosín trifosfato), compuesto energético en el cual son ricos los glóbulos rojos, que circulan en los vasos capilares que el insecto busca localizar. Este aparato bucal se constituye además en un canal por el cual tanto se inyecta la saliva anestesiante y vasodilatadora, como comienza una activa absorción de sangre, movilizada por la faringe musculosa del insecto. El acto de alimentación se ejerce, si no hay reacción del hospedero, a replección, siendo detenido espontáneamente, cuando el volumen de sangre absorbida dilata el abdomen al punto que terminales nerviosos de esa localización transmiten impulsos inhibidores a la faringe del insecto. El acto de la alimentación en estos insectos, culmina de forma refleja en una deyección espontánea que puede registrarse con mayor o menor posterioridad a la alimentación realizada. Dato de especial importancia, para la transmisión de T.cruzi por vía de la contaminación fecal de mucosas o piel lacerada.

13 Cada triatomineo puede absorber entre 3,6 y 642 miligramos de sangre (según la especie, estadio, y ayuno previo del ejemplar). Sobre una persona dormida, en una vivienda infestada por triatomineos, decenas de ellos pueden ejercer su hematofagia, generalmente nocturna. La vivienda humana y sus construcciones anexas (corrales, galpones, graneros, etc.) son el hábitat antropogénico de las especies domiciliadas, las cuales están dotadas de mayor potencial como vectores de la enfermedad de Chagas hacia el hombre, y mantienen un hábitat más o menos constante. Pero en materia hábitats de especies de triatomineos silvestres, la variedad es muy grande en especies que se dispersan desde Illinois en Estados Unidos, hasta Chubut en la Patagonia argentina. Existen triatomineos de hábitat rupestre (bajo piedras), los que habitan en huecos o bajo cortezas de árboles, o en madrigueras de mamíferos y/o nidos de aves, pero siempre en cercanía a una fuente alimentación por hematofagia, que facilite su existencia en acecho, a la espera de un hospedero. La variedad de ambientes en los que viven estos insectos es muy grande, existiendo especies propias de las selvas húmedas tropicales; del Chaco paraguayo, boliviano o argentino; o del "cerrado" del Brasil central, aún del sertón nordestino brasileño, de la Patagonia argentina, exclusivas de los valles de Chile, o propias de los bosques o desiertos nearticos de Estados Unidos. Tan grande es la variedad de adaptación a temperaturas, promedio de lluvias, y humedad entre otras variables, que son mitigadas por las condiciones propias del microhábitat en el que el insecto vive y se desarrolla. Los desplazamientos de los triatomineos pueden ser activos, ejecutados por si mismos, o pasivos, transportados por el hombre sobre o dentro de enseres y equipajes. Los desplazamientos activos pueden ser ejecutados por locomoción caminando, única alternativa de la que disponen las ninfas, o por vuelo, siendo propio de los adultos en condiciones determinadas de temperatura, atracción lumínica y/o estado de nutrición del ejemplar. Sin embargo, y fundamentalmente en el caso de los triatomineos domiciliados, el transporte pasivo que realiza el hombre de huevos, ninfas y adultos en equipajes, muebles y enseres, es el principal movimiento dispersor de estos insectos. Basta pensar en la diseminación de Triatoma infestans, por Chile, Perú, Argentina, Paraguay, Brasil y Uruguay desde el Valle de Cochabamba en Bolivia de donde la especie es autóctona, en tiempos históricos precolombinos (Chile, Perú y Noroeste argentino), tiempos de la colonia española y hasta el siglo XIX (resto de Argentina, Paraguay, Uruguay y Sur de Brasil), y en el propio siglo XX (Brasil central, centro-oeste y nordeste brasileño), para comprender como consecuentemente al traslado que el hombre efectuó de este vector, también se amplió el área endémica de la tripanosomiasis americana. Registrados en las crónicas de viaje de ilustres exploradores y naturalistas de los siglos XVIII y XIX, los triatomineos recibieron la atención de Darwin, Humbolt, y D'Orbygni entre otros; apareciendo en la literatura citados por Hudson en el siglo XIX; y en la ciencia médica de la mano de los geniales hallazgos de Carlos Chagas en 1907, cuando la especie Panstrongylus megistus en Minas Gerais, es asociada con la transmisión de un nuevo protozoario parásito, T.cruzi, y con una nueva enfermedad humana la tripanosomiasis americana, o enfermedad de Chagas. Su asociación con T.cruzi Los Hemipteros en sus diversas familias y subfamilias, ya sean fitófagos, predatores entomófagos o hematófagos, poseen asociación de tipo huésped-parásito con protozoarios flagelados que parasitan según el caso, la luz de su tubo digestivo, sus tejidos o ambos.

14 Es así, que puede listarse la presencia de phytomonas, que son flagelados parásitos de la savia y tejidos de plantas, en el tubo digestivo de hemípteros fitófagos que actúan como vectores de esta infección vegetal. En hemípteros predatores se pueden detectar blastochritidias, que son flagelados parásitos de hemolinfa y tejidos de artrópodos, siendo succionados por la alimentación predatoria de estos hemipteros, cerrándose el ciclo con eliminación fecal de quistes de resistencia de blastocrhitidia y fecalismo alimentario de sus congéneres u otros insectos. En el caso de los Triatomineos, que son los hemípteros redúvidos hematófagos por definición, los protozoarios flagelados implicados son los del género Trypanosoma, encontrándose por ello dos especies vinculadas a este parasitismo, el vector invertebrado (triatomineo) y el huésped y reservorio veretebrado mamífero (hombre o animales). Trypanosoma cruzi (Chagas, 1909) responsable de la enfermedad de Chagas o tripanosomiasis americana, que afecta con su infección al hombre y a mamíferos domésticos (perro, gato, etc.) y silvestres (armadillos, comadrejas, zorros, zorrillos, roedores, etc.); y Trypanosoma rangeli (Tejera, 1920) especie sin patología conocida para el hombre u otros mamíferos, registrada en Colombia y Venezuela en los triatomineos Triatoma dimidiata y Rhodnius prolixus, e infectando personas y animales domésticos, son los tripanosomas que hasta la fecha se conocen parasitando triatomineos. Trypanosoma cruzi que es la especie parásita y patógena para el hombre, cierra un ciclo que comienza con formas flageladas móviles, que circulan en la sangre periférica del hombre o el animal infectado, recibiendo el nombre de tripomastigotas. En ellas en un largo total de 25 u se observan un flagelo que emerge por el extremo anterior de la célula, un núcleo celular, una membrana ondulante que recorre el borde del parásito, y un organelo llamado kinetoplasto, que da origen al flagelo de locomoción, ubicado en cercanía al extremo posterior del parásito. Absorbido con la sangre, por parte de un triatomineo, en el tubo digestivo del insecto comienza un ciclo de transformaciones morfológicas y biológicas, en asociación a las condiciones del microambiente que le rodea, y del contacto con los receptores celulares del tubo digestivo del insecto. Es así, que la transformación más importante que sufre lo lleva a la forma flagelada y móvil conocida como epimastigota. Esta forma unicelular alargada, en la cual el kinetoplasto toma una posición cercana al extremo anterior del parásito, y su largo total crece a las 30u promedio, es la forma de reproducción de Trypanosoma cruzi en el vector, que actúa como huésped invertebrado, y pueden contarse por miles en el contenido del tubo digestivo medio del triatomineo infectado. No es una forma infectante para el hombre, pero sí la que amplifica la cantidad del parásito en el tubo digestivo del insecto, por bipartición longitudinal.

15 La epimastigote, permanece unida al epitelio del tubo digestivo por una unión mecánica y bioquímica de receptores, visibles a microscopía electrónica como estructuras de membrana celular, tipo desmosoma. Cuando una señal química evolutiva indica la liberación de la epimastigota de la superficie de los tejidos del insecto, se desarrollan en el parásito los cambios morfológicos microscópicos y moleculares, que lo transforman en un nuevo tripomastigota, muy móvil, altamente invasiva e infectante: el tripamastigota metacíclico. Esta nueva forma, es eliminada por miles en la materia fecal que el triatomineo elimina, en un acto reflejo, con posterioridad a la alimentación con sangre. Si los tripomastigotas metacíclicos toman contacto con mucosas (labios, conjuntiva, etc.) o con soluciones de continuidad de la piel (heridas, erosiones de rascado, etc.), entrarán en el organismo del mamífero susceptible, para producir la infección tripanosómica. En el lugar de entrada al organismo, las formas tripomastigotas metacíclicas equipadas con receptores y enzimas capaces de permitirles la invasión de células de su hospedero, con preferencias celulares y tisulares que son propias de cada cepa o población de Trypanosoma cruzi, inician la colonización del citoplasma celular, transformándose en formas redondeadas de unas 2 a 3u de diámetro; uninucledas y dotadas de un organelo llamado rizoplasto, que es el primordio de futuro flagelo. Por división binaria, estas formas amastigotas, así llamadas por carecer de flagelo, comienzan a multiplicarse por decenas hasta destruir la célula que las alberga, esta destrucción mecánica, la expresión de antígenos parasitarios en la superficie de la célula parasitada, la excresión de productos antigénicos circulantes y otras acciones que alteran la inmunomodulación del hospedero, se constituyen en la base de las alteraciones patológicas que explican el proceso de la enfermedad de Chagas, aún no totalmente comprendido en sus mínimos detalles de desarrollo. De la ruptura de la célula, con salida de nuevas células parasitarias flageladas de tipo tripomastigota, que se vuelcan al espacio intercelular y a la circulación, derivan nuevas poblaciones circulantes del parásito, que nuevamente invaden células y siguen desarrollando un ciclo perdurable durante toda la infección. Formas tripomastigotas circulantes de Trypanosoma cruzi, pueden ser absorbidas cuando un triatomineo pica a un individuo o animal infectado, y así se renueva el ciclo parasitario completo. El control de los Triatomineos El control de los triatomineos está dirigido al control de las poblaciones intra o peridomiciliarias, de las especies de mayor significación epidemiológica como vectores de la enfermedad de Chagas. La consideración más lógica para el control de estos insectos es el concepto de lucha antivectorial integrada (LAI), que coordine y emplee de forma eficaz, eficiente, oportuna, adecuada y segura elementos de control como: manejo medio ambiental, lucha química, lucha biológica, educación e información sanitaria, participación de la comunidad, y vigilancia entomo-epidemiológica. Sin embargo, debe dejarse claro que hasta la actualidad, es la lucha química mediante el empleo de insecticidas de acción residual en el domicilio, la herramienta mayor de control que se dispone sobre los triatomineos, e indirectamente sobre el control de la transmisión de la enfermedad de Chagas. Desde el hallazgo de la acción insecticida sobre T.infestans, del isómero gama del hexaclorociclohexano (Gamexán) en el año 1945, y su posterior certificación de actividad de control/eliminación en el terreno en ensayos pioneros de campo realizados en Brasil (1948),

16 Argentina (1949), y Uruguay (1950), ha sido constante el empleo de nuevos recursos químicos insecticidas, recurriéndose al empleo de fosforados (malatión) en la década del setenta, carbamatos (propoxur) en los 70 y 80, y finalmente los piretroides a partir de 1980 a la actualidad. Estudio en Detalle: Los Triatominos, la Enfermedad de Chagas, y las Paredes y los Techos. Podemos observar variaciones en la preferencia de especies de triatominos para varios materiales de construcción del techo, pero algunos vectores pueden encontrarse en otros tipos de techo - en Oaxaca, México, Rhodnius prolixus ha sido encontrado en techos de tejas, de asbestos y con vegetación (Olyra latifolia) (Ramsey JM y colegas, Med Vet Entomol. En condiciones naturales en el campo, los huevecillos de Rhodnius prolixus están pegados a las hojas de palmas que se utilizan en la construcción de techos, constituyendo su uso un factor de riesgo en la infestación de la vivienda. Es interesante que, en un estudio de laboratorio con Triatoma infestans, los insectos tienen preferencia por lugares de elevada temperatura (34o C.) en vez de una temperatura más baja (de 26o C.), también prefieren refugios con HR de 20% en vez de 80%. Estas preferencias ambientales son diferentes que las de muchas especies de mosquitos que prefieren lugares con %HR más alta. Uno de los grupos de vectores más asociados a las condiciones de los techos y paredes son los triatominos, vectores de la enfermedad de Chagas. La enfermedad de Chagas y sus vectores tienen dos ciclos principales de transmisión, un ciclo silvestre y un ciclo doméstico, con etapas diferentes, discutido en detalle por Dias. Salvatella y colegas han concluido que, desde el punto de vista epidemiológico, las especies de triatominos más importantes son aquellas con capacidad para colonizar la habitación humana. Hablan de "La importancia de las casas y peridomicilios como hábitats para triatominos está relacionada con varios aspectos: La presencia de una biomasa importante de fuentes alimentación potencial para los insectos (ser humanos, animales domésticos y sinantropicos, etc.) Protección contra las temperaturas extremas de los climas fríos o calientes; Grietas y otros lugares para esconderse; Pequeñas poblaciones o ausencia de enemigos naturales y predadores; Normas [comportamientos] culturales de las poblaciones humanas relacionado con una tolerancia o rechazo a la proximidad de los insectos; y Tipos de materiales usados para construcción de las casas y anexos peridomiciliares." Salvatella y colegas, en el mismo artículo, concluyen que los vectores del mal de Chagas domésticos más importantes en su transmisión son Triatoma infestans, Rhodnius prolixus, Triatoma dimidiata y Panstrongylus megistus; otras especies domésticas de importancia secundaria son Rhodnius pallescens, Triatoma sordida, Triatoma brasiliensis, Triatoma lenti, Triatoma mazzottii, Triatoma phyllosoma, Triatoma maculata y Triatoma lecticularia. A esta lista JCP Dias 38 ha agregado Rhodnius pictipes, Rhodnius nasutus, Triatoma pseudomaculata, Triatoma barberi, y Triatoma longipennis como especies con capacidad y evidencia de colonización en casas y transmisión del mal de Chagas en el ambiente domiciliar. Es posible encontrar hasta triatominos en una sola casa. En un estudio realizado en el estado de Goiás, Brasil, de Andrade y colegas han identificado varios elementos de la casa y el peridomicilio como factores significativos la infestación pon Triatoma infestans y Triatoma sordida. Los factores definitivos de riesgo (razón ajustada) más importantes en la casa (área doméstico) eran: la construcción incompleta de la casa, paredes hecho de palitos

17 y lodo sin yeso, piso hecho de tierra, almacenaje de alimentos en la casa, y la presencia de roedores (Rattus sp.) en la vivienda. Los factores de riesgo más importantes en el peridomicilio fueron la presencia de corrales para animales y de palmeras en el cercado (razón de aventaja adjustada). En Costa Rica, Starr y colegas han determinado los posibles factores de riesgo (razón noajustada) para la infestación de casas con Triatoma dimidiata, el vector principal de la enfermedad de Chagas en Costa Rica, las cuales son: la casa sucia y en malas condiciones, el piso hecho de tierra (versus cemento, ladrillo o madera), y la presencia de leña en la casa. Un factor de riesgo definitivo (razón ajustada) es la presencia de techos de tejas (versus metal), pero piensan que ese factor es principalmente resultante de la presencia de pilas de tejas almacenadas al lado de las paredes de la casa. Un posible factor protector es la existencia del humo - se sospecha que la saturación del techo de la casa con humo puede limitar su infestación con triatominos En dos aldeas de la provincia de Santiago del Estero, Argentina (área endémica para Triatoma infestans), se hizo un estudio de factores de riesgo de infestación en casas rurales ha mostrado una diferencia significativa entre las casas con grietas en las paredes interiores (o sin yeso) versus las casas con paredes sin grietas. Los techos son los principales criaderos del vector (83%) versus las camas (12%) y los bienes de la casa (5%); encontraron pocos triatominos en las paredes, solo en paredes con grietas o sin yeso. En el mismo estudio, se ha mostrado que las casas con techos hechos del arbusto simbol (Pennisetum sp.) son más infestados por el vector que las casas con techos de otros materiales En Venezuela, J Gamboa y colegas han mostrado que la sustitución de techos de palmera por techos de zinc puede disminuir la población de Rhodnius prolixus; pero RJ Tonn ha comentado que el cambio a un techo metálico no es una intervención sin impacto negativo - tiene que reconocer que es preciso cambiar el diseño de la casa como resultado de la necesidad de compensación por la falta de ventilación en viviendas con techos de zinc, por aumento de la temperatura ambiental dentro de la misma, y la falta de una salida para el humo producido por la cocina interior - es decir, también puede ser necesario instalar más ventanas y/o puertas (o ventiladores) y una chimenea, con el cambio a un techo metálico. Los techos metálicos no sirven tampoco, para climas fríos, porque no pueden dar protección contra el frío como sucede en el altiplano de Bolivia o el chaco de Argentina. En estos lugares de extremas temperaturas, las poblaciones locales construyen las casas con techos planos hechos de palitos de arbustos rellenados con tierra, un hábitat ideal para Triatoma infestans y prácticamente imposible de aplicar efectivamente los insecticidas. Para las lugares de temperaturas extremas, puede recomendarse el uso de azulejos (localmente fabricado), como se utilizan en partes de Brasil y las tierras bajas de Perú.

18 En las casas con paredes hechas de palitos y barro o de adobe, la aplicación de lodo a las paredes rotas es una intervención eficaz en el control de la infestación por Triatoma. En un estudio experimental de campo en una casa rural en el estado de Goiás (estado endémico por el mal de Chagas), Schofield y Marsden han observado que la aplicación de un tipo de yeso a la mitad de la casa no reduce la población de triatominos en la vivienda, sin embargo cuando toda la casa esta mejorada por la aplicación del yeso, se eliminaron los triatominos en las paredes de la casa, aunque 8 meses después se encuentran de nuevo los triatominos infestando solamente las pilas de bolsas de almacenaje en los dormitorios. Después de los 8 meses pocos lugares en la pared tienen grietas, y ellos reparan las pequeñas grietas con una mezcla de cal con agua. Dias y Dias, en sus estudios de campo en Luz, Minas Gerias, Brasil encontraron una mezcla de adobe (barro tipo caolín, lodo y estiércol) que proporciona paredes fuertes, lisas e impermeables a las lluvias, que no propician la proliferación de los triatominos. KE Mott y colegas, trabajando en 10 haciendas rurales del estado de Bahía, Brasil, ha identificado que las casas construidas con adobe (con los bloques secados al sol) son menos infestados por el vector triatomino Panstrongylus megistus que las casas hechas de palitos y un yeso de lodo (un promedio de 10% versus 55.5%), también presentaron una seroprevalencia de Trypanosoma cruzi (por CF) en niños menores de 10 años de edad que eran mucho menor. En el mismo estudio por Mott y colegas, observaron que las casas sin aplicación de yeso a las paredes son mas infestados con el vector que las casas que tienen cobertura de las paredes con yeso (una infestación de 50% versus 0% en casas construido con adobe; una infestación de 68,1% versus 20,0% en casas construidas solamente con palitos y lodo). Ellos observaron que la disponibilidad del agua es un factor importante para facilitar la reparación de las casas; he observado la misma importancia de la disponibilidad del agua en Cochabamba, Bolivia (SK Ault, observación personal). El investigador brasileño Emmanual Dias ha concluido, que para el control de triatominos, es más eficaz (y menos caro) el mejoramiento de las casas existentes en vez de construir nuevas casas - en la experiencia de su programa de mejoramiento de viviendas en Minas Gerias en los años 1940s las familias que han recibido casas nuevas hechas de albañilería (también con sistemas de electricidad y agua ) siempre han dado preferencia a las casas hechas de adobe: , 1982). Dando seguimiento a los estudios de revocar (enyesar) casas en Goiás, Brasil, y observando las problemas de reinfestación de las casas, el equipo de Philip Marsden ha recomendado que la aplicación de yeso a las paredes y el mejoramiento de la estructura de la casa debe ser utilizado solamente para casas (familias) con problemas persistentes de reinfestación de la casa cuando no se tiene evidencia de que los tratamientos con insecticidas residuales son controlados lo suficiente debido al comportamiento de la familia (los problemas prácticos de falta de cooperación de la familia en mantener la casa y peridomicilio con condiciones higiénicas, y la necesidad continua de vigilancia y reparación de grietas en las paredes). Vigilancia de los triatominos en el hogar. Para la vigilancia de infestación y reinfestación de la casa por los triatominos,se pueden buscar las marcas (señales) de infestación como las manchas de las excretas sanguinosas de los triatominos, las exuvias, las cáscaras vacías de los huevecillos, o los triatominos propios en los bienes, también buscar los triatominos en las grietas de las paredes, o colocar las cajas sensorios de vigilancia de triatominos como son las de Gómez Nuñes en las paredes cerca de los bienes fijas a la pared o cerca de las grietas en la pared.

19 Las paredes y los techos son colonizadas por un gran número de especies domésticas de Triatominos, y la condición de las paredes y el techo así como el tipo de materiales usados son factores independientes de riesgo de transmisión de la enfermedad de Chagas. Los Triatominos pueden encontrarse en diversos tipos de techos, no solo en aquellos hechos de vegetación. Los techos hechos en parte o completamente de los materiales vegetativos, son nichos principales para Triatoma infestans, el principal vector doméstico de la enfermedad de Chagas en extensas áreas de América Latina. Los techos hechos de vegetación deben reemplazarse con teja de barro de alta calidad, metal u otro material apropiado para la construcción de techos donde sea posible; sin embargo hay limitaciones culturales, climáticas y de costo al reemplazo de los hechos de vegetación. El uso del yeso para reparar las paredes debe hacerse para toda la casa, no solo partes de la misma, al ser eficaz contra la colonización por triatominos. Hay una manera específica y correcta de hacer y usar el yeso que se trató en esta sección. Hay indicios de que los programas de control de la enfermedad de Chagas con componentes del mejoramiento de vivienda deben concentrarse en la reparación y el mejoramiento de la vivienda existente, en vez de construir las nuevas casas ( puediendo ser rechazado por los residentes, basándose en factores culturales y otros). Los residentes de las casas pueden realizar la vigilancia para infestación o reinfestación por triatominos usando diversos métodos discutidos; esta información es importante para los oficiales de los programas de control de la enfermedad de Chagas, así como para los residentes de la vivienda. La base de la casa es el elemento más importante para la estabilidad estructural y sobreviviencia de la casa. También la base es un lugar donde algunos vectores, animales venenosos, reservorios de enfermedades como mamíferos pequeños, y las plagas pueden ser utilizados por ellos como refugio. En las comunidades en vías de desarrollo económico, el mejoramiento de la base de las paredes probablemente es la inversión más importante para casas tradicionales. Schofield y colegas han recomendado que las bases de las paredes de casas de un nivel debe ser localizadas seguramente a un profundidad de cm en un suelo sin raíces y protegido contra las lluvias; ellos presentan un diseño de la base para las paredes, que puede ver en el siguiente gráfico:

20 En América Latina, los triatominos se han encontrado en las grietas en los pisos y paredes de las casas. Los pisos hechos de cemento o el azulejo proporciona en general menos grietas y menos albergue para los vectores, por comparación a los pisos de la tierra o ladrillo. La Triatoma dimidiatea utiliza como albergue las grietas en los pisos sin concreto o otra cobertura. En un estudio de 50 casas durante un período de 14 a los 17 años en una área endémica para Triatoma infestans en Costa Rica, el cambio de pisos de tierra por pisos de concreto ha eliminado poblaciones del vector en 9 de 13 casas y ha disminuido considerablemente en las 4 casas. El mismo estudio reconoce que casas con pilas de leña fuera de ellas son menos infestadas por Triatoma infestans que las casas con almacenaje de leña en su interior, así como que la eliminación del almacenaje de leña está asociado con la eliminación del vector en la casa. La calidad de la base y del piso, su mantenimiento y limpieza, son factores importantes para evitar infestaciones por triatominos. De preferencia, el piso debe ser construido de cemento o azulejos en nuestros países latinoamericanos y del Caribe. La limpieza semanal es importante para evitar la acumulación de materia orgánica que pueda servir de alimento a los vectores, ectoparásitos y plagas. Las camas, que pueden proveer abrigo para triatominos, Cimex, piojos, garrapatas y cucarachas, hasta pulgas, necesitan un cambio de la ropa de la casa semanalmente, y baño de sol periódicamente. OBJETIVOS Objetivos Generales I. Contribuir en la interrupción de la transmisión vectorial de la enfermedad de Chagas en los municipios de Chulumani, Irupana, Chicaloma y Tajma de la provincia Sud Yungas del Departamento de La Paz, mediante acciones sostenibles en dos líneas de acción: