PRINCIPALES DETERMINANTES DE LA DEMANDA POR SEGUROS PRIVADOS VOLUNTARIOS EN SALUD, DE LOS HOGARES DE LA ZONA CENTRAL NACIONAL EN EL AÑO 2003

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1 PRINCIPALES DETERMINANTES DE LA DEMANDA POR SEGUROS PRIVADOS VOLUNTARIOS EN SALUD, DE LOS HOGARES DE LA ZONA CENTRAL NACIONAL EN EL AÑO 2003 DIANA CAROLINA ARIAS CORREA VIVIANA VARGAS LADINO UNIVERSIDAD CATÓLICA POPULAR DEL RISARALDA FACULTAD DE CIENCIAS ECONÓMICAS Y ADMINISTRATIVAS PROGRAMA DE ECONOMÍA INFORME FINAL PEREIRA JUNIO 2010

2 PRINCIPALES DETERMINANTES DE LA DEMANDA POR SEGUROS PRIVADOS VOLUNTARIOS EN SALUD, DE LOS HOGARES DE LA ZONA CENTRAL NACIONAL EN EL AÑO 2003 DIANA CAROLINA ARIAS CORREA VIVIANA VARGAS LADINO Informe Final Asesor ARMANDO GIL OSPINA UNIVERSIDAD CATÓLICA POPULAR DEL RISARALDA FACULTAD DE CIENCIAS ECONÓMICAS Y ADMINISTRATIVAS PROGRAMA DE ECONOMÍA INFORME FINAL PEREIRA JUNIO 2010

3 CONTENIDO Pág. INTRODUCCION 1 2. REFERENTE TEORICO CONCEPTUAL CONCEPTUAL EMPIRICA TEORICA METODOLOGIA DATOS VARIABLES ESTADISTICAS DESCRIPTIVAS MODELO ESTIMACION Y RESULTADOS CONCLUSIONES 34 BIBLIOGRAFIA 36 1

4 Listado de Tablas Tabla N 1..7 Tabla N Tabla N Tabla N 4.27 Tabla N Tabla N Tabla N

5 1. INTRODUCCIÓN Arrow (1963) en alusión a la Salud, indicó que el mercado de servicios médicos no se ajustaba al modelo competitivo debido a la existencia de incertidumbre con respecto a la emergencia inesperada de las enfermedades y a la efectividad de su tratamiento, por lo que la demanda por servicios está determinada por acontecimientos irregulares e impredecibles. El riesgo y la incertidumbre se presentan como elementos inherentes y consustanciales con el propio mercado de los servicios médicos (Arrow, 1963). En un estado de enfermedad, a los costes directos de tipo monetario hay que sumarles el dolor y la pérdida de horas productivas durante el período de convalecencia. A la incertidumbre de recibir un tratamiento adecuado, se une la de la cuantía de estos costes. Todo ello constituye diversos riesgos frente a los cuales los individuos pueden desear asegurarse (Ordaz et al., 2005) El reconocimiento de la incertidumbre como una característica importante del lado de la demanda, implica que los hogares o personas enfrentan la necesidad de incurrir en atenciones médicas costosas, hecho que puede impedir la efectiva atención y, probablemente, asumir pérdidas financieras en caso que la obtengan. Dado que la incertidumbre respecto a la incidencia y gravedad de la enfermedad involucra a todos los individuos y dada la natural aversión al riesgo de enfermar surgen los mercados de seguros, tanto públicos como privados. Las principales fallas en el funcionamiento de mercados de seguros privados son consecuencia de la existencia de información imperfecta y asimétrica entre los contratantes. (Lago y Moscoso, 2005) En este contexto, se aprecia el seguro de salud como un instrumento que permite asegurar las condiciones de acceso de las personas a los servicios médicos. Específicamente, tratándose de un seguro voluntario mediante el pago de una prima, ésta cubre una serie de riesgos que implican la ocurrencia de eventos y la necesidad de servicios de salud 1

6 inesperados; en este sentido, el gasto de la atención médica se desplaza a la firma aseguradora, la cual distribuye el riesgo entre grupos amplios de población para que al final la suma de los recaudos se aproxime a los gastos esperados. (Restrepo et al, 2007). Ahora bien, después de señalar la incertidumbre como característica esencial del mercado de salud, sobreviene otra cuestión no menos importante, como es el caso del acceso a los servicios de salud. En efecto, el aseguramiento y protección de la salud constituye un bien (o derecho) que está sujeto, por razones de eficiencia y equidad, a la provisión o financiación pública. En Colombia, el Sistema General de Seguridad Social en Salud (SGSSS) que es el asegurador público universal, coexiste con un mercado de seguros privados que suplementan las prestaciones del SGSSS 1. Entonces, por qué un segmento de la población compra seguros de salud voluntario? y cuáles son los determinantes de dicha compra? En el marco institucional colombiano, se presentan varias razones que explican la existencia de la demanda y el gasto en seguros privados voluntarios de salud 2, las cuales trascienden el fenómeno de la aversión al riesgo financiero de afrontar una enfermedad (propio de un modelo básico de utilidad esperada), sobre todo cuando el aseguramiento público cubre las necesidades de atención esenciales de la población a través del plan obligatorio de salud (POS). Las explicaciones probables tienen que ver con las características del funcionamiento del sector público, especialmente aquella referida a la calidad en las prestaciones de servicios en comparación con los que ofrece el sector 1 Algunos estudios encontraron resultados tales que los sectores público y privado no son sustitutos entre sí (Murray, 1995), y otros, hallaron la relación contraria (Over, 1996). Citado por Lago y Moscoso (2005) 2 El gasto privado comprende las erogaciones de todo el conjunto de bienes y servicios en materia sanitaria realizadas por el sector de las familias. Por lo tanto comprende todos los gastos de bolsillo de los agentes privados de la economía que tengan como objeto la obtención de algún bien o servicio que tenga relación con la salud, y todas aquellas erogaciones que tengan como fin el pago de una prima a un ente asegurador que en el futuro pueda ser financiador para la obtención de algún bien o servicio relacionado con la salud. (Ventura et al, 2000) 2

7 privado, la existencia de listas de espera en los diversos niveles de atención en el Sistema (precio de espera), así como la equidad horizontal del trato dispensado; todo ello, puede motivar que una proporción de la población destine parte de su presupuesto a la compra de seguros privados o voluntarios de salud como una forma de financiar futuras demandas y usos de servicios de salud. Continuando con el caso colombiano, la clasificación del gasto privado en salud según Barón (2007), incluye los siguientes componentes: Gasto privado Total de las Familias: seguros privados voluntarios + gasto directo o de bolsillo. En detalle, el gasto privado comprende: seguros voluntarios y planes prepagados, seguros obligatorios por accidentes de tránsito (SOAT), aportes de seguridad social, copago, cuotas y otros, gasto directo o de bolsillo y gasto indirecto (costos de transporte). Los seguros voluntarios y planes prepagados tuvieron un comportamiento creciente en el período en Colombia (Barón, 2007). Representó 3.6% del gasto total en salud en el primer año de la serie, y 5.2% para el último año. Además, la variación porcentual promedio de la serie fue de 6.4% Es precisamente, en este marco del gasto de seguro privado o voluntario en salud, en el cual se planteó la pregunta del presente trabajo de investigación, en los siguientes términos: Cuáles son los principales determinantes del gasto por compra de seguros voluntarios de salud, de los hogares de la Zona Central del país, en el año 2003? En coherencia con la formulación del problema de estudio, se plantea como principal objetivo determinar los 3

8 factores que explican la demanda por seguros de salud privados voluntarios, de los hogares de la Zona Central Nacional, en el año Del objetivo general del trabajo se deriva la importancia de hallar las relaciones entre las variables que están contenidas implícitamente en la pregunta de investigación, las cuales se encontraron en los modelos teóricos y empíricos explorados. En efecto, los antecedentes que se referencian más adelante, dan cuenta de las relaciones entre el nivel de ingresos, la edad, el género, la composición del hogar y la ubicación geográfica de los hogares con el gasto que éstos hacen en seguros voluntarios de salud. Para alcanzar su objetivo general y dar respuesta a la pregunta formulada, el presente trabajo se dividió en cuatro capítulos. El primero de ellos introduce y motiva el contenido de la investigación presentada. El segundo capítulo contiene el referente teórico conceptual, el cual incluyó tres apartados: 1) revisión de literatura; 2) evidencia empírica y 3) marco teórico. Comienza con una revisión bibliográfica de la literatura sobre demanda y utilización de servicios médicos y prosigue con trabajos relacionados con el gasto en seguro voluntario en salud. En el modelo económico, se consideran hogares que se protegen frente a la contingencia de la enfermedad contratando seguros voluntarios de salud. Esta revisión sitúa el marco conceptual necesario para introducir el modelo teórico que sirve de referencia al estudio econométrico posterior. En el tercer capítulo se presenta en detalle la metodología. En este apartado se operacionalizan las variables que están contenidas en el problema objeto de estudio; se especifica y valida un modelo empírico orientado a caracterizar ciertos aspectos de orden demográfico y socioeconómico de los hogares de la zona central del país en el ámbito de la salud; vale decir, se presenta un apartado dedicado a la modelización del gasto de seguro voluntario de salud. El modelo econométrico utilizado es un probit ordenado. La existencia 4

9 de relaciones no lineales entre la disposición marginal a pagar y algunas variables explicativas del modelo motiva la aplicación de técnicas de estimación. El método de estimación es por Máxima Verosimilitud (MV). Además, se relaciona la base de datos utilizada -Encuestas de Calidad de Vida/2003-, y se indica con amplitud el enfoque cuantitativo-cualitativo; el tipo de investigación descriptivacorrelacional y el método ex post facto. Seguidamente, se operacionalizan las variables del problema. Luego, se realiza un análisis entre las variables (dependiente e independientes) del problema de investigación, para determinar las relaciones y el grado de significancia entre ellas. En el capítulo cuarto, se discuten los principales resultados y hallazgos. Se hace un análisis de contrastación entre los datos, signos y relaciones halladas en el estudio con aquellos encontrados en trabajos similares. Finalmente, se establecen las conclusiones propias del estudio considerando las interpretaciones teórico-conceptuales y las validaciones metodológicas y empíricas, así como las correspondientes consideraciones de los autores frente al trabajo respecto a futuros estudios en el mismo campo. Además, se incluye un glosario con la definición conceptual de los principales términos incluidos y se anexan los aspectos metodológicos del tratamiento estadístico. 5

10 2. REFERENTE TEÓRICO-CONCEPTUAL Los seguros privados son altamente regresivos, pues el valor de la prima está ajustado al riesgo de la persona, lo cual hace que los más enfermos -generalmente los que perciben menos ingresos-, enfrenten primas más costosas; de otra parte, los hogares de bajos recursos no podrían adquirir pólizas con coberturas integrales pues les resultarían muy onerosas. Por último, el gasto de bolsillo es la más regresiva de todas las fuentes, pues solo recae sobre aquellas personas que consultan o se enferman, afectando de manera especial el ingreso de los hogares más pobres (WHO, 2000). Revisión de la literatura 2.1 Conceptual El cuadro 1, elaborado a partir de Trías (2004), resume algunos de los modelos económicos utilizados en los estudios de la demanda por servicios de salud, los cuales se clasifican siguiendo un orden cronológico. Dos grandes vertientes se constituyeron en los decenios setenta y ochenta, los cuales han constituido tradiciones importantes para los ulteriores desarrollos en este campo de investigación. En la primera, aparece como su máximo exponente Grossman (1972), caracterizada por la demanda libre del consumidor por servicios de salud. En la segunda se encuentra Zweifel (1981), la cual tipifica la demanda inducida por el médico y, en general la institución de salud, una vez el consumidor haya decidido utilizar servicios de atención médica. 6

11 Tabla 1. Enfoques de la demanda en servicios de Salud Autor (es) Perspectivas teóricas Modelos econométricos Neumann y Morgensntern (1944) La teoría de la demanda por seguro está basada en la teoría de la utilidad esperada. Schultz (1962) Becker (1965), Lancaster (1966) La teoría convencional del seguro de salud sostiene que las personas compran un seguro para protegerse de los riesgos financieros de la enfermedad. La suposición subyacente es que los individuos con aversión al riesgo prefieren ciertas pérdidas en los seguros de la misma magnitud esperada. Se considera al consumo como una actividad productiva en la que los bienes y servicios sirven para generar ciertos estados individuales (por ejemplo, un estado de salud particular). Dado que esta actividad requiere tiempo y esfuerzo, debe considerarse el costo de oportunidad invertido en la producción los estados La novedad del planteamiento reside en que se la asigna importancia al tiempo, además de al dinero (nueva teoría del consumidor). Grossman (1972). Enfoque tradicional. Se basa en la teoría del consumidor, donde la demanda de servicios médicos está determinada por el paciente pero condicionada por el sistema de salud. La demanda de servicios de salud es el resultado a un problema de maximización intertemporal de utilidad del paciente, en el cual se consideran funciones de producción de salud. Modelos en una parte en la tradición de Grossman; Cauley (1987) y Cameron et al (1988) usan modelos de regresión para variables enteras; y Coulson et al. (1995) emplean modelos de mínimos cuadrados no lineales. Zweifel (1981). Enfoque de Agencia. El paciente elige si busca tratamiento o no, pero una vez que se da el primer contacto, el médico determina el número de visitas y tipo de tratamiento que recibe el usuario. Considera las asimetrías de información entre el médico y el paciente con relación al tipo y cantidad de tratamiento médico necesario. El proceso de toma de decisiones puede dividirse en dos partes. En la primera, el paciente (principal) inicialmente elige si busca tratamiento o no y en la segunda, una vez que el paciente empezó el tratamiento, el médico Modelos en dos partes para el enfoque de agencia por ejemplo Manning et al (1981), Pohlmeier y Ulrich (1995); y Gertham (1997)). 7

12 (agente) determina el número de visitas. Gertler et al (1987) y Dor et al (1987) Proponen que la estimación de la demanda por servicios de salud se puede analizar utilizando un modelo de elección discreta. Gertler establece una función de utilidad indirecta condicionada que no asume, antes bien permite evaluar el sentido (decreciente) de la TMgS entre el consumo de la canasta de otros bienes y el consumo de servicios de salud, con lo cual se pone a prueba (y se corrobora) la normalidad del bien salud y de los servicios de salud. Dor supone que la salud es un bien normal y plantea una función de utilidad del tipo Cobb-Douglas. Este supuesto, por otro lado, define la elección del proveedor sobre la base de la restricción del ingreso y la combinación precio-calidad preferida por el consumidor. Modelo de elección discreta, que considera la toma de decisión de los individuos que enfrentan un evento perjudicial de salud (enfermedad o accidente). Un individuo típico elige una canasta compuesta por el consumo de bienes distintos de los servicios de salud, y una opción de atención médica que conlleva cierta recuperación en la salud de la persona. Fuente: Trías (2004). Reelaborado por los autores. Tal como lo señala Villalba (2004), las primeras investigaciones relacionadas con los determinantes de la demanda por servicios de salud se focalizaron en los factores monetarios, como el costo de la atención (precio de la consulta y los medicamentos), el ingreso per cápita, el ingreso familiar, entre otros factores. Estudios posteriores, como los de Becker (1965), Grossman (1972) y Acton (1975), incorporaron en el análisis de los determinantes de la demanda por servicios de salud, el costo del acceso para la utilización del servicio, el costo de oportunidad y variables demográficas (personales). En efecto, la literatura referida a los determinantes de la demanda por servicios de salud relaciona variables no monetarias (relacionados con el costo del acceso: tiempo de desplazamiento y tiempo de espera) para la utilización de los servicios de salud, con el costo de oportunidad y con las variables personales), para explicar la conducta de los 8

13 hogares o las personas cuando deciden realizar gasto en salud. En esta línea de investigación, Villalba (2004) destaca los trabajos de Grossman (1972), Heller (1981), Gertler y Van der Gag (1990). Estos autores han centrado su interés en la demanda de los servicios de salud, concebida -individual y socialmente- como el deseo de utilizar un determinado servicio de salud. En cuanto a la formalización teórica y empírica, los modelos del análisis de la demanda establecen sistemas de ecuaciones de demanda derivadas de la optimización de una función de utilidad sujeta a una restricción de ingreso monetario, bajo el supuesto que éste se asigna a dos tipos de bienes; uno formado por el grupo de los servicios médicos, y el otro, constituido por el conjunto de los demás bienes. Desde este enfoque, se realizaron trabajos considerando la existencia de costos de tiempo (precio de espera) asociados con las actividades de consumo. Con relación a la información que se utiliza, si ésta proviene de encuestas, entonces los modelos econométricos que se elaboran para el estudio, dependen de la variable elegida para representar la utilización; por ejemplo, los modelos de elección discreta son apropiados cuando se quiere explicar la decisión que reporta más utilidad al individuo entre dos o más alternativas. Cuando se analiza el nivel de gasto en servicios de atención médica del paciente, suelen aplicarse los modelos censurados, dada la elevada proporción de gasto nulo y la distribución asimétrica del gasto positivo. Si la variable estudiada para la asistencia médica es el número de visitas o contactos con el sistema de salud, se emplean los modelos count data o los modelos hurdle, debido a la naturaleza discreta de los valores de tales variables (Clavero et al., 2005). Cuando el fenómeno objeto de estudio viene determinado por una única decisión, es preciso considerar el enfoque teórico que se va a adoptar para explicar la utilización; en este caso, corresponde al enfoque de Grossman (1972) y conviene aplicar los modelos probit, logit, 9

14 algunos modelos censurados y los count dat. Por el contrario, tratándose de dos o más decisiones, se debe considerar el enfoque de Zweifel (1981) y aplicar los modelos two part models (TPM). Para contrastar empíricamente tales modelos, se requieren fuentes de datos sobre uso de servicios de salud. Cuando los estudios se realizan con datos individuales, la información proporcionada por encuestas de corte transversal es la más apropiada para cuantificar el efecto de variables relativas a la salud, demográficas o socioeconómicas sobre la decisión de utilizar la asistencia. Dependiendo de la variable elegida para representar dicha decisión se debe optar por distintas especificaciones. Los modelos logit o probit son apropiados, si la idea es explicar la probabilidad de efectuar una visita o ser hospitalizado. Los estudios, realizados con una única muestra de corte transversal, presenta problemas de endogeneidad de algunas variables explicativas, heterogeneidad en las decisiones de los individuos y la imposibilidad de plantear relaciones dinámicas. (Clavero et al., 2005, 154). Los modelos de elección múltiple se utilizan cuando los consumidores toman una decisión entre dos o más alternativas. En este caso, se trata de una generalización de los modelos logit y probit, basada igualmente en los modelos de utilidad aleatoria. Por tanto, cuando el consumidor elige de varias opciones posibles, equivale a decir que la elegida es la opción que le genera el nivel más alto de utilidad. Propper (2000) estima un modelo logit multinomial para enfrentar tres posibles actuaciones de los consumidores: no demanda, demanda de asistencia pública y demanda de asistencia privada (Clavero et al., 2005). 10

15 2.2 Empírica En el trabajo de Sapelli y Torche (1998) se fijó el objetivo de analizar los determinantes de la elección entre seguro privado y público. Los autores utilizaron un modelo de maximización de utilidad bajo incertidumbre para derivar versiones lineales de la demanda por cobertura de seguro de salud. En el modelo considerado se tuvieron en cuenta las variables que se utilizaron en otras investigaciones [(Cameron y Trivedi 1991; Gertrel y Sturm 1997; Hopkins y Kidd 1996 y Bertranou 1998)]: edad, ingreso, estado de salud y localización geográfica. El modelo utilizado en este trabajo fue el siguiente: D H = f( P, Y, S); donde D H es la cobertura demandada de seguro privado; P es el precio del factor de carga e Y es el ingreso. Al modelo se agregó la función: Prima = p(x)(1+ θ), debido a que no se cont ó con observaciones de precio individual en ese mercado. En un estudio preliminar (1997), los autores constataron que las variables más importantes eran el ingreso, la edad, sector residencial y estado de salud. Los resultados del trabajo se resumen en los siguientes puntos: 1) el ingreso y el hecho de vivir en zonas urbanas aumentaba la probabilidad de adscripción a las instituciones privadas de salud, mientras que la edad tenía el efecto contrario; 2) con relación al estado de salud, la información de tipo pública (edad, sexo, mujeres en edad fértil, etc.) afectaba negativamente la adscripción a ellas; 3) un indicador del estado de salud basado en información privada (no pública, es decir, no conocida por las instituciones privadas y, por lo tanto, que no afecta el precio de un seguro privado) tenía un efecto positivo en la adscripción a las instituciones privadas, indicando que -ceteris paribus- a medida que se deteriora el estado de salud, las personas u hogares valoran cada vez más el paquete que éstas ofrecen frente al que ofrece el sector público de salud. Si las instituciones privadas no logran identificar el mayor riesgo aumentando el precio, estas personas seleccionarán uno de sus planes como cobertura preferida. Esto configura una situación de selección adversa al sistema privado de salud. 11

16 En síntesis, los autores encontraron resultados similares en los estudios realizados en los años 1997 y Se corroboró que las principales variables en la determinación de la elección entre seguro privado y público son: ingreso, sector de residencia, edad y estado de salud. El ingreso y el hecho de vivir en zonas urbanas aumentan la probabilidad de adscripción a las instituciones privadas, en tanto que la edad y el estado de salud tienen el efecto contrario. Las variables del modelo resultaron significativas en ambos períodos. De Habich, Madueño y Jumpa (2002) elaboraron un estudio que buscaba estimar el mercado potencial por seguros potestativos en el segmento independientes no asegurados de ingresos medios y altos en Lima Metropolitana 3. Para ello se especificó un modelo ampliado de demanda de seguros potestativos de salud en un mercado dual, en el cual las dimensiones financieras y de salud son componentes fundamentales en la formación de la aversión al riesgo de los personas y de los hogares. Por lo anterior, se aplicaron dos métodos de inferencia de la voluntad de pago por seguros potestativos: (i) Valoración contingente; (ii) Modelo de selección discreta. Las conclusiones más relevantes del trabajo, se resumen a en los siguientes términos: en el área geográfica Lima Metropolitana, existe una demanda potencial que representa aproximadamente el 24% del actual mercado de seguros de salud privados. Por el lado de la demanda, se apreció el relativo desconocimiento de los potenciales usuarios de este segmento laboral sobre el funcionamiento de los seguros y sus beneficios; además, se halló una relativa baja percepción del requerimiento de cobertura de seguros por parte de la población con mejor estado de salud actual. 3 Comprende las provincias de Lima y del Callao. 12

17 Así mismo, se identificó que la política de subsidios públicos de salud genera una distorsión en el mercado al desincentivar el aseguramiento en población con capacidad y voluntad de pago. De acuerdo con los estimados de voluntad de pago, existe un mercado potencial dentro de los hogares de mayores ingresos y menores niveles de riesgo, que requiere que se promueva las ventajas de una sustitución de planes básicos por aquellos de mayor cobertura. Finalmente, el segmento laboral independiente entrevistado, evidenció preferencia por los agentes aseguradores privados. No obstante, en términos de prestación una libre elección entre prestadores de los diversos subsistemas, podría incrementar la disposición de pago por seguros. Otro trabajo en este campo es el realizado por García (1999) intitulado Seguros de salud públicos y privados: el caso chileno. Se desarrolló un modelo de seguros con dos sectores coexistentes, público y privado, que buscaba reproducir los hechos estilizados observados en el caso chileno. El modelo fue construido pensando en la realidad chilena, sin embargo sus conclusiones pueden extenderse a otras experiencias similares. Las ideas centrales del modelo fueron tomadas de varios trabajos acerca de seguros. La especificación básica sigue la tradición de los desarrollados por Rothschild y Stiglitz (1976), Grossman (1979) y Neudeck y Podczeck (1996). En estos modelos se consideró la idea del contrato de seguro, y el comportamiento de personas u hogares heterogéneos, sin embargo, no se contempló la desigualdad de los ingresos de las personas en un contexto de coexistencia de seguros públicos y privados. 13

18 La principal conclusión que se derivo del estudio es que debido a que el seguro público ofrece coberturas homogéneas y totales para todos los asegurados (pero con problemas para cumplirlas), mientras que los seguros privados ofrecen coberturas crecientes con respecto a las aportaciones, las personas de ingreso altos encuentran conveniente afiliarse a los seguros privados, donde obtienen más cobertura con relación a su prima. Mientras tanto las personas de ingresos bajos, encuentran en el seguro público mayor cobertura con relación a su prima que lo que obtendrían en el sistema privado. Adicionalmente, las personas de alto riesgo también encuentran conveniente afiliarse al seguro privado debido a sus mayores necesidades de cobertura, aunque no todas las personas de alto riesgo se afilian en el seguro público pues el factor ingresos influye en la decisión de la persona (si tiene ingresos altos podrá pagar por una mayor cobertura en el sistema privado). Sapelli y Torche (1998) si bien continuaron la línea de trabajo propuesta por Rothschild y Stiglitz (1976), Grossman (1979) y Neudeck y Podczeck (1996), se centraron en un modelo de seguros de salud con dos sectores, público y privado; éste fue el soporte del trabajo empírico. El estudio econométrico mostró que las principales variables que influyen en la decisión de las personas son el nivel de ingreso -a mayores ingresos, es más alta la probabilidad de afiliarse al sistema privado-, la edad -a una edad más avanzada corresponde una menor probabilidad de pertenecer al sistema privado- y sector de residencia -la probabilidad de pertenecer al sistema privado es mayor para aquellos que viven en áreas urbanas. Así mismo, encontraron que aquellas personas con alta probabilidad de enfermar, pero siendo su condición de salud conocidas por ellos únicamente, buscarán asegurarse en los seguros privados; mientras que las personas con alto riesgo fácilmente verificable (por ejemplo observando la edad y el sexo) terminan siendo absorbidas por el sistema público. Por su parte, Hernández et al (2008) realizaron una evaluación inicial del seguro popular sobre el gasto catastrófico de salud en México. Para tal propósito, fue realizado un estudio 14

19 transversal a partir de la Encuesta de Evaluación del Seguro Popular (2002). Se estimó primero la relación del seguro popular de salud (SPS) y otras covariables con el GC mediante un modelo probit. Después se estimó nuevamente la relación de las covariables y el gasto catastrófico (GC) tomando en cuenta la endogeneidad del GC con la afiliación al SPS, utilizando para ello un modelo probit bivariado. Finalmente, se realizaron algunas simulaciones para ver con más detalle la influencia de la utilización por tipo de servicio sobre el GC. Dentro de los resultados se destaca que los hogares afiliados al seguro tienen la probabilidad de incurrir en GC 8% menor, en comparación con los hogares no afiliados control de las demás covariables y corrección de la endogeneidad-. La probabilidad de GC siempre fue menor para los afiliados, independientemente del tercil económico al que pertenecían y del tipo de servicio utilizado. De este modo se concluyó que el SPS empieza a proteger financieramente a los hogares. La literatura también da cuenta de distintos trabajos españoles relacionados con la demanda de seguros privados de salud; unos considerando factores socioeconómicos (González, 1995 y 1996), y otros, la posible existencia de riesgo moral (Szabó, 1997 y Vera, 1999). De manera similar, el interés investigativo de trabajos adicionales ha pretendido analizar el efecto del tiempo de espera en consulta y la demanda de seguros privados de salud en las decisiones de los consumidores por seguros de salud de los sectores públicos y/o privados (Jofre, 2000). Mientras que Costa y García (2002) estiman un modelo pseudo-estructural en el que se incluyen como factores explicativos, entre otros, la prima pagada por un seguro de salud y la percepción de la calidad de ambos tipos de prestaciones por parte de los hogares. Costa y García (2003) citan una serie de estudios en los que sintetizan los principales factores que determinan el gasto privado en salud, entre otros, Parker y Wong, (1997); Phelps (1997) y Fan, Sharpe y Hong (2000). Tales determinantes que son comunes dentro 15

20 del marco teórico de la demanda por servicios de salud, son el ingreso, el empleo, los factores demográficos y socioeconómicos -edad, sexo, composición y tamaño del hogar, educación y lugar de residencia-, la presencia de la enfermedad y la información y las preferencias. Éstas son las principales variables que forman las ecuaciones que se estiman en los modelos econométricos de algunos trabajos encontrados. Por su parte, en Calnan et al. (1993) se muestra cómo una menor satisfacción con el sector público de salud está asociada a la compra de seguros privados voluntarios de salud. Asimismo, la ideología política constituye un aspecto especialmente relevante en Besley et al. (1996), mostrando que en Gran Bretaña existe una asociación entre el voto conservador y la compra de un seguro privado de salud. Finalmente, conviene destacar que el desarrollo del mercado de seguros de salud, en algunos casos, ha sido incentivado por el propio sector público a través de subvenciones o desgravaciones fiscales más o menos transparentes, como ha ocurrido en el caso español. Grossman (1979), por otra parte, analiza la posibilidad de obtener un equilibrio pooling extendiendo el modelo de Rothschild y Stiglitz para analizar las condiciones en las cuales se podría obtener un equilibrio no-nash. En la misma línea de análisis, Neudeck y Podczeck (1996) hacen una aplicación de los modelos de Rothschild y Stiglitz, y Grossman a los mercados de seguros de salud (García, 1999). 16

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