Salud Comunitaria. Aspectos promocionales en la salud del adulto mayor. Resumen. El mundo envejece. Población mundial de ancianos

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1 Salud Comunitaria Aspectos promocionales en la salud del adulto mayor Valentín Barenblit, Silvia Molina Resumen Este trabajo forma parte del libro Aspectos Psicosociales del Mayor, Salud Comunitaria, Creatividad y Derechos Humanos. Desarrollamos nuestra tarea desde un enfoque interdisciplinario, con una mirada amplia sobre ese sujeto que disfruta y sufre en el recorrido de su camino vital, en cuyo transcurso envejece. Nos proponemos aportar a la construcción de una teoría que permita el desarrollo de prácticas solidarias y democráticas que promoverán nuevas preguntas y nuevas búsquedas. No hay viejos o ancianos con conductas homogéneas, hay personas con todas las diferencias y semejanzas incluidas en un proceso de envejecimiento sometido a múltiples variables. Se envejece como se ha vivido, según la clase social a la que se pertenezca, según el sexo y las condiciones de trabajo desempeñado. Estas características son las que contribuyen a la compleja tarea de construcción de la identidad en contextos socioculturales en los cuales el individuo envejece hasta la muerte, dando así, sentido a la vida. Ante la complejidad del desafío, proponemos, desde los principios de la atención primaria de la salud, el desarrollo de prácticas integradoras, solidarias y democráticas en la construcción de un futuro mejor. El envejecimiento: una crisis conceptual En España, como en muchos países del norte, se plantea una revisión conceptual de la problemática del adulto mayor. Esta crisis conceptual está vigorosamente sintetizada en la convocatoria que la Universidad Nacional de Lanús ha hecho para este encuentro con el fin de articular, epistemológicamente y de manera estratégica, los distintos aspectos psicosociales que competen al adulto mayor, con los conceptos de salud comunitaria, creatividad y derechos humanos. Esta formulación aparece extremadamente interesante, en tanto este sector de la población ha sido frecuentemente desatendido de las estrategias de inspiración comunitaria; bloqueado en su potencial de creatividad y, por cierto, no ha sido adecuadamente sostenido desde la plena vigencia de los derechos humanos que le competen, como a tantos otros sectores de la población. La crisis ha desconceptualizado la denominación de estos sujetos, eludiendo o acentuando determinado tipo de características: Tercera Edad, gente madura, viejos, ancianos o gent gran (gente grande) en Cataluña. Por lo tanto, preferimos a partir de aquí la denominación de adulto mayor. El mundo envejece El envejecimiento es un fenómeno universal que ha atravesado, a lo largo del desarrollo de la humanidad, todas las culturas. En la actualidad, existe un fenómeno único en la historia del desarrollo humano que es el envejecimiento poblacional. Fenómeno general, pero no homogéneo, dado que los países más viejos son los que tienen mayor índice de envejecimiento. 1 Población mundial de ancianos Tabla 1. Población mundial de ancianos Mundial: millones 8,5% millones 13,7% Argentina 13,56% Europa: 23,8% España (65 años) 17,23% Suiza 34,8% Holanda y Alemania 31% Fuente: Naciones Unidas Si bien Europa es un continente envejecido, España tiene una población relativamente joven con respecto a otros países europeos, marcando un proceso de crecimiento de la población que corresponde: por una parte, a factores altamente positivos desde el punto de vista social, como el V. BARENBLIT, S. MOLINA 5

2 descenso de las tasas de mortalidad con el consiguiente alargamiento de la vida al que se suman por otra parte los cambios en las pautas de fecundidad con la consecuente disminución de la natalidad. Sin embargo, el crecimiento vegetativo de España es del 0,4% (sólo superado por Irlanda con el 0,7%), en tanto que en la mayoría de los países comunitarios el crecimiento demográfico está muy próximo a cero o aun por debajo. 2 Los estudios demográficos prevén que el Estado Español será uno de los países industrializados con el porcentaje más elevado de gente grande en el año La población del estado español perderá aproximadamente unos 10 millones de personas y un 20% de su dimensión actual en el 2050, salvo que se permita un número significativo de ingreso de inmigrantes, según anuncios de la ONU. En Cataluña, en particular, la población en edad jubilatoria se ha duplicado en los últimos 25 años. Podríamos caracterizar el proceso de envejecimiento como: Irregular Envejecimiento de los envejecidos Desigualdad territorial Pocas probabilidades de atenuación por la inmigración La República Argentina, a pesar de ser un país joven, presenta una curva poblacional de envejecimiento, semejante a los países más desarrollados. 3 El envejecimiento es un proceso diferencial El crecimiento de la población envejeciente, así como el aumento de la expectativa de vida, no pueden ser considerados como fenómenos demográficos exclusivamente, sino que representan una verdadera crisis ética, política e institucional. 4 Los datos sobre el envejecimiento poblacional llevan a reflexionar sobre el peso que para la sociedad tiene este sector en constante aumento, dado que significa un incremento de la demanda de bienes y servicios que se traducen en una mayor saturación de los sistemas de seguridad social, produciendo un impacto importante en los actuales recursos previstos, laborales, educacionales, sanitarios y sociales. En Argentina, además, esta demanda recae sobre sistemas ya sobrecargados porque a las condiciones que imponen los cambios demográficos y el envejecimiento en general, se agregan tanto acá como en el conjunto de los países de América Latina las consecuencias de los procesos inflacionarios, el endeudamiento externo, las políticas de ajuste económico y la reestructuración de los Estados, con su consecuencia de precariedad, tanto laboral como en los sistemas de protección social. Estas condiciones de desarrollo producen empobrecimiento, aumentan la vulnerabilidad de las personas al producir desamparo, pérdida de los lazos sociales y de la solidaridad, disgregación de las familias y grupos barriales, violentando las necesidades de empleo e ingreso económico, de vivienda y bienestar en general. Cuando el proceso de envejecimiento de las personas se inserta en un marco de incertidumbre como el descrito, las condiciones de este envejecimiento se ven ampliamente vulneradas. Se envejece como se ha vivido No hay viejos o ancianos con conductas homogéneas, hay personas con todas las diferencias y semejanzas, incluidas en un proceso de envejecimiento sometido a múltiples variables. Según señala Mario Strejilevich (1990), «[...] cada grupo cultural produce su propio tipo de envejecimiento, sus propios viejos, y las cualidades que designan a este producto deberán ser leídas dentro del momento socio-histórico-político de su producción». Estas características contribuyen a la infinita y compleja tarea de construcción de la identidad en el marco de cambios culturales profundos. El concepto de envejecimiento resulta diferencial, se envejece según la clase social de pertenencia, el nivel de educación, el sexo, el tipo y las condiciones del trabajo desempeñado, el hábitat, así como el contexto sociocultural en el que el individuo envejece, cumpliendo con un proceso irreversible que lo acerca a la muerte, dando así sentido a su vida. El proceso de envejecimiento en el mundo no es homogéneo, sino que está ligado a las condiciones regionales del desarrollo de los países. Dentro de cada país este proceso también presenta complejidades, se separan grupos delimitados por las características particulares generadas durante la etapa más productiva de la vida, tanto en el individuo como en la familia y en la sociedad: Se envejece como se ha vivido. Quién haya sido un desempleado o marginado en algún aspecto durante su juventud, será un viejo pobre. El envejecimiento de los sectores más vulnerables de la sociedad producirá una doble 6 INTERCANVIS 24 JUNY 2010

3 marginación: por la edad y por lo económico, que modificará indefectiblemente el proceso de envejecimiento, su manera de estar en el mundo y preservar la autonomía. La cuestión de la pobreza En la mayoría de los países de la Unión Europea, en términos medios, los ancianos consiguieron salir de la situación de pobreza en los primeros años de la década de En estos países el objetivo de la cobertura de las necesidades económicas de los mayores ha sido alcanzado con éxito por los respectivos sistemas de protección social, a través de los sistemas públicos de pensiones. En España, la cuestión económica sigue siendo un problema para los ancianos. El sistema de protección social español no ha conseguido el objetivo de proporcionar a los ancianos un mínimo bienestar económico. El Programa 2000 sobre Pobreza y Marginación estimó que la mayoría de los pobres estaban constituidos por ancianos cuyas pensiones no les permitirán conseguir los ingresos necesarios para vivir dignamente, sin embargo, desde 1990 se ha conseguido un avance importante al eliminar la categoría de ancianos sin ingresos e incorporar a todos los ciudadanos mayores al régimen de pensiones. La revalorización del sistema de pensiones, la tendencia iniciada hacia la equiparación entre las pensiones mínimas y el salario mínimo interprofesional pueden ir transformando la condición económica de la vejez española y acercando su problemática a la europea en su conjunto. En Argentina, el empobrecimiento de los hogares que tenían una persona mayor de 60 años entre sus integrantes, llegaba en el año 2000, al 13%, y en algunas zonas se elevaba hasta el 20% (NBI). Estas cifras resultan dramáticas después de la crisis del 2001 que empujó a la pobreza a millones de personas, muchas de ellas ancianos. Como vemos, parte importante de esta población ha sufrido la caída de sus ingresos y muchos de ellos se han visto obligados a transitar esta etapa difícil del ciclo vital en condiciones de pobreza. Momento vital en que aumenta el riesgo de enfermar o morir y se reduce la posibilidad de generar nuevos ingresos, es decir, se trata de una situación difícilmente superable. En Argentina existen dos fuentes públicas de apoyo a los ingresos de los mayores: el Sistema de Seguridad Social con contribuyentes (SIJP), de reparto y de capitalización; y el Sistema No Contributivo (asistencia a los ingresos) para aquellos no cubiertos por el SIJP. Las contingencias comprendidas: vejez, invalidez, desamparo por muerte. Prestaciones por edad avanzada: la finalidad de esta prestación es brindar cobertura a aquellos afiliados de 70 años o más, que tengan imposibilidad de acreditar los años de servicios exigidos para obtener una jubilación. En 1994, cuando el sistema fue reformulado la cobertura del SIJP alcanzaba, solamente, el 37% de los mayores de 65 años que viven en zonas urbanas (hombres de más de 65 años y mujeres de más de 60 años). En 1998 la cobertura fue algo menor entre los indigentes del área urbana (42% de mujeres y 52% de hombres) y los pobres (41% mujeres y 77% hombres). Todas las personas tienen derecho a percibir ingresos que les permitan cubrir sus necesidades Los ingresos suficientes para satisfacer las necesidades básicas resultan fundamentales al promover una mejor calidad de vida de las personas y garantizar el cumplimiento de uno de los derechos humanos fundamentales. La atención socio-sanitaria para mayores en España la brinda el Instituto de Mayores y Servicios Sociales español (IMSERSO) responsable del diseño de las políticas públicas para la atención de los mayores en España (Anexo). El IMSERSO diseñó el Plan Gerontológico Nacional, pero la transferencia a las Comunidades hace que, tanto éstas como cada provincia, hayan organizado de manera distinta y con diferentes niveles de evolución los programas sociales para adultos mayores. El plan se desarrolla por convenios que bajan a las comunidades, y con énfasis en el desarrollo de centros residenciales, hogares y clubes, estancias diurnas, ayudas económicas y turismo social. Estas estrategias aparecen vinculadas a la idea de permanencia de las personas en el seno de la comunidad y de esta manera retrasar el momento de la institucionalización cuando ésta resultara imprescindible. En Argentina, los lineamientos en el tema corresponden a la Dirección Nacional de Ancianidad, y las prestaciones están cubiertas para la mayoría de la población que nos ocupa, por el Programa de Asistencia Médica Integral (PAMI), pensado para dar respuesta a las complejidades de V. BARENBLIT, S. MOLINA 7

4 la atención del adulto mayor. Sus principios y propuestas son integrales, pero las prácticas administrativas corruptas alejaron las respuestas que necesitaba uno de los sectores más desprotegidos de la sociedad. Las condiciones de vulnerabilidad Las condiciones generadas durante el período más activo de la vida permiten acceder a mejores condiciones de vida y resultan vulneradas en las situaciones de fragilidad. Ésta afecta a distintos sectores y despierta preocupaciones, especialmente en el otro polo de la vida: el de las poblaciones infanto-juveniles, sin embargo, hay importantes aspectos en condiciones de marginación y de exclusión en la vejez. La pérdida de capacidades en muchos casos está ligada al deseo de recuperarlas y, por lo tanto, a la necesidad de ayuda de otros en ese intento. Frecuentemente, estas dificultades aparecen vinculadas a situaciones de angustia, a temores que incluyen, tanto a quien las padece, como a quien puede brindar la ayuda que también ha de ser tratada desde una perspectiva multigeneracional y en dos dimensiones: individual y colectiva. Es esperable que la sociedad pueda tolerar, facilitar y apoyar a estas personas o grupos de la comunidad ya que el aislamiento empeora su situación. Son necesarias acciones de sensibilización social para comprender y afrontar los efectos de las situaciones de dependencia o de pérdida parcial de autonomía. Los datos y la experiencia de los últimos años permiten afirmar que es probable que las personas necesiten de manera continuada ayuda y atenciones, y ninguna sociedad puede renunciar a la responsabilidad que le cabe en estas situaciones que requieren un esfuerzo colectivo, además de individual. Las condiciones del desarrollo durante el siglo XX promovieron un aumento significativo en las expectativas de vida de las personas, con tendencia francamente creciente a lo largo del siglo, confrontando con una línea decreciente en los índices de natalidad y con una línea también decreciente en la demanda de mano de obra para mantener las economías, con lo cual el 80% de la población económicamente activa pasaría a ser económicamente redundante. Ante tanta exclusión resulta fundamental considerar el principio de la dignidad humana como idea clave para estimular y defender la integración social. Individualismo o solidaridad? El campo de complejidades en el que se desenvuelve el proceso de envejecimiento, las pautas culturales dominadas por la valorización de la inmediatez y el crecimiento de amplios sectores sometidos a condiciones de marginación o exclusión por distintos factores, coloca en primer plano la necesidad de un análisis profundo para la elaboración de respuestas acordes con la complejidad planteada. La vertiginosidad de los procesos sociales transforma la realidad turbulenta sobre la que nos toca actuar. Se trata entonces de mantener una dirección clara en el transcurso de la turbulencia. Esta posibilidad permitirá dar respuestas en cada circunstancia sin perder de vista los objetivos propuestos a largo plazo. No hay un discurso o estrategia aislada que pueda dar cuenta de esta complejidad, sino que es el entrecruzamiento de discursos de los equipos multi e interdisciplinarios el que permitirá el diseño de respuestas integrales e innovadoras desde el conjunto social, pero en el marco de las políticas públicas trazadas como responsabilidad insoslayable del Estado para atender a los ciudadanos. Señala Emiliano Galende (1994), la «necesidad de acompañar el desarrollo, la modernización con políticas sociales destinadas a cubrir los costos humanos del progreso». Por otra parte Galende insiste en que «hay un doble movimiento: creciente fractura de los vínculos colectivos y producción de marginalidad por un lado y la constitución de disciplinas que hacen abordable técnicamente estas problemáticas». Las respuestas tradicionales, estrictamente médicas, resultan insuficientes a la hora de dar cuenta de esta problemática. Se trata de un sector especialmente sensible a las condiciones económicas, que se encuentra por fuera de las relaciones de producción, y sus necesidades básicas deben ser satisfechas, restituyéndose la noción de derecho en el acceso a la vivienda, la salud, la recreación y la preservación de la autonomía. El individualismo como valor dominante promueve (como organizador social) la transferencia de responsabilidades desde lo social a lo individual en la provisión de los recursos. Resulta así que cada persona obtendrá lo que pueda adquirir en el mercado de los insumos socio-sanitarios. En consecuencia, cuando esta posibilidad es insuficiente, el responsable es el sujeto y no la sociedad en su conjunto. 8 INTERCANVIS 24 JUNY 2010

5 En búsqueda de la integración y la interdisciplina Las respuestas deben ser integrales e integradas en políticas que promuevan el bienestar social, la participación y el compromiso de todos los actores sociales que se mueven en este campo, basados en la solidaridad. Son necesarias estrategias comunitarias que permitan ampliar la cobertura en el nivel social a través de un abordaje integral del individuo, la familia y el medio, mediante la promoción de alternativas saludables, el trabajo en redes, la integración social, el respeto por los derechos ciudadanos y el desarrollo de estrategias de capacitación. La posibilidad de recuperar la solidaridad y la participación como valores sociales facilitará la integración de las personas mayores. Pensar la totalidad de la problemática de un sujeto implica además del análisis de las variables individuales y familiares dar cuenta del entorno institucional, las actividades y el ambiente en los cuales las personas se desenvuelven. Los sujetos son sujetos de la enunciación de los discursos y de los hechos relevantes de la historia antes que sujetos de enunciados, tal como se nos presentan. El aumento de los años de vida como consecuencia de los logros sociales, expresa las características de la configuración actual de nuestra sociedad, afecta al conjunto de generaciones y, por lo tanto, las oportunidades de aportar y recibir de las personas mayores, satisfactoriamente. Comprometen tanto a los propios actores como al conjunto de la sociedad. En un encuentro de expertos en el año 1986, en Cataluña, algunas de las conclusiones propuestas alientan este compromiso: La gente grande forma parte de la actual sociedad por derecho propio y tenemos la responsabilidad como ciudadanos de considerar que los problemas y los desafíos les competen tanto a los adultos mayores como a los jóvenes, es decir al conjunto social. La mayor atención a la problemática de los adultos mayores es necesaria y nos convoca desde nuestra responsabilidad y con los recursos disponibles, tanto por nuestra condición de ciudadanos como por la de profesionales. Cómo mejorar el envejecimiento satisfactorio? Considerando la necesidad del otro, que los sujetos tienen para su desarrollo, resulta un avance estratégico vincular la atención de esta población donde se puedan llevar a término las más intensas y numerosas relaciones de intercambio intergeneracional con el primer sistema de provisión de servicios, es decir, la familia. Tanto las familias como los allegados son aliados importantes y deben recibir apoyo y seguridad desde los equipos de tratamiento, con estrategias grupales y fortalecimiento de las asociaciones para la ayuda de familiares. El componente psicosocial y educativo es un elemento clave para promover en las personas mayores la preservación de niveles satisfactorios en sus posibilidades de producción personal y comunitaria. Estas posibilidades se refieren al conjunto de iniciativas grupales y/o comunitarias que, dirigidas al colectivo de los adultos mayores, permiten recuperar o mantener su competencia adaptativa y un nivel óptimo de habilidades comunicacionales, de aprendizaje, de pensamiento, de integración y de participación comunitaria. Las capacidades adaptativas serán eficaces en tanto resulten funcionales a la satisfacción de los desafíos, expectativas y oportunidades del ambiente y cuando promuevan el desarrollo de las potencialidades. Se trata de un proceso de construcción vital cuyos parámetros están vinculados a la funcionalidad, a la preservación de niveles de autonomía y autodeterminación de las personas como condición de salud, más que a los tradicionales indicadores de salud-enfermedad. En la vejez no hay una línea que separe lo normal de lo patológico, sino un estado de equilibrio homeostático en el complejo salud-enfermedad. Actualmente, entre el 25% y 30% de los adultos mayores requieren algún tipo de asistencia y consumen el 75% de los recursos. Conocer los cambios que se van sucediendo en el envejecer normal nos permitirá armar estrategias para ser aplicadas en el campo de la prevención y la promoción de la salud. La búsqueda de sentidos La programación de intervenciones de carácter renovador para este sector de la población debería basarse en tres conceptos claves: el que se refiere a los aspectos individuales del adulto mayor, el de V. BARENBLIT, S. MOLINA 9

6 familia y el de la promoción psicosocial y educativa. Las acciones de prevención y promociones sociales, sanitarias y culturales, constituyen estrategias de intervención comunitaria que facilitan la inscripción de las personas en un lugar de la historia social. Esta sociedad que promete un sin lugar en la producción a la mayoría de sus integrantes debe, a su vez, dejarlos fuera del circuito de la producción siendo cada vez más jóvenes, y así los adultos mayores, cada vez viven más años y quedan fuera del circuito de la producción más precozmente. Como dicen Singer y Belizu (1997), el proceso de construcción de la subjetividad está estructurado, no solamente por aspectos individuales y familiares, sino que también se relaciona con el campo social, económico y político, de donde resulta que el deseo y las elecciones de las personas están imbuidos de lo social e histórico en tanto la construcción de los imaginarios sociales también determina objetos del deseo. La relación social nunca constituye un más allá ni un después de los problemas de los sujetos y las familias, sino que es instituyente de éstos en la configuración de los ideales. Esta situación biológica, psicológica y social llamada la vejez, no es una realidad estática a la que se arriba por formalidades sociales o cronológicas que implica consecuencias preestablecidas, sino por el contrario esta situación se ha de entender como un proceso de desarrollo vital. El proceso de envejecimiento y los cambios constantes que las personas experimentan en sus cuerpos, en los vínculos y en la sociedad, movilizan distintos mecanismos psíquicos imprescindibles para procesar las pérdidas, los cambios, el desarrollo de las habilidades adquiridas y la incorporación de otras, novedosas para el sujeto. Estos procesos son generales, afectan a todas las personas, independientemente de su edad, por lo tanto las posibilidades de elaboración también están ligadas a la historia de vida. Es en esta historia que se inscriben las condiciones particulares como dificultades para adaptarse a los cambios, disminución de las posibilidades de satisfacer las necesidades de contacto con el otro, actitudes compensatorias ante el placer, pérdida de estatus social y disminución de los ingresos. Con frecuencia, las personas mayores refieren entre sus preocupaciones más importantes problemas que tienen que ver con la soledad, la falta de amistades, la pareja, la sexualidad, el alejamiento de los hijos. A partir de esa realidad, el sujeto toma conciencia de su inscripción en el tiempo y de su finitud. La tolerancia a la frustración por las pérdidas vinculadas a los ideales deberá encontrar respuestas en la búsqueda de nuevos sentidos, de nuevas investiduras. Este es un movimiento importante en tanto que permite generar nuevas búsquedas, nuevos vínculos de representaciones y afectos que posibiliten construir sentidos que trasciendan lo individual y contribuyan a la revalorización de las experiencias pasadas. Cómo construir un enfoque preventivo del envejecimiento? La permanencia de los adultos mayores en el seno de la comunidad, depende tanto de los cuidados de la salud como de la atención de un conjunto de necesidades, cuya cobertura resulta imprescindible para la preservación de la autonomía. Podríamos definir las respuestas a estas necesidades como los diversos cuidados a desplegar. Ambos términos necesidades 5 y modalidades de cuidado 6 y los conceptos subyacentes están inspirados en la literatura científica. 7 De esta manera, la noción de necesidad está vinculada al derecho. 8 La recuperación de las posibilidades de ejercer esos derechos de ciudadanía constituye uno de los puntos esenciales para evitar el aislamiento y la segregación. La mejora en la atención de la salud requiere que la gente grande disponga de las informaciones que contribuyan a conservar y mejorar su salud así como también la utilización de los recursos necesarios para la atención de sus padecimientos. Estamos convencidos de los efectos positivos que produce el cuidado físico y psicológico, pero también resultan necesarios soportes adecuados para que muchas personas puedan acceder satisfactoriamente a estos cuidados. La construcción de un enfoque promocional de la salud, preventivo del envejecimiento, introduce una perspectiva interesante que en muchos casos no está presente en los programas de salud o ha ido perdiendo espacio en los proyectos de atención a la salud en general y a la salud mental en especial. La prevención está indefectiblemente relacionada con la calidad de vida de las personas, por cuanto son estas condiciones las que determinarán la manera de envejecer. El objetivo es la preservación de la autonomía, el mantenimiento y la recuperación de capacidades básicas, interpersonales y sociales. Los seguros sociales, pensiones y jubilaciones deben ser suficientes para garantizar los recursos económicos que satisfagan las necesidades básicas 10 INTERCANVIS 24 JUNY 2010

7 de alojamiento, cuidados de la salud, alimentación, acceso a la comunicación, la educación permanente y el transporte, así como factores facilitadores de las oportunidades para el uso creativo del tiempo libre. Los avances que se han producido en cuestiones primordiales como pensiones, asistencia sanitaria y otros servicios que brindan y cubren las necesidades de atención, deben mejorar las carencias actuales y es una preocupación que debemos perfilar para el futuro, considerando la proyección demográfica de la humanidad. La mayor longevidad de la sociedad reclama que los ciudadanos y ciudadanas incluyan el concepto de que la calidad de vida debe acompañar al aumento de los años que vivimos. Esta construcción la hemos de hacer conjuntamente desde distintas responsabilidades y competencias, los gobiernos, los ciudadanos comprometidos en las diferentes generaciones y los propios mayores, es decir el conjunto de los actores sociales. Cómo desarrollar perspectivas personales y participativas? Niklas Luhmann (1983) propuso que, dada la gran variedad de roles desempeñados y los múltiples escenarios en que cumplimos nuestras tareas, cada uno de nosotros está parcialmente desplazado, podríamos decir, parcialmente excluido. Las condiciones de competencia en la lucha contra la exclusión generan incertidumbre, promueven los desarrollos individualistas, el aislamiento y el miedo. Es sobre estas variables que la participación comunitaria resulta esencial. Se trata de potenciar las capacidades de las personas para enfrentar estas condiciones y actuar sobre ellas para generar cambios. La efectiva participación en la distribución de los recursos permitirá el desarrollo de las personas dentro de su comunidad, promoviendo los intercambios económicos y simbólicos que operan como valores determinantes en la producción de salud mental. Es la participación la que puede asegurar una distribución del poder, una apertura a lo creativo y al desarrollo de la capacidad sublimatoria del sujeto. Son muchas las personas mayores que defienden su permanencia activa tanto en la vida social como en sus ilusiones. Son conscientes de que la participación no tiene restricciones de edad y dan pruebas de cómo esa inclusión puede mejorarse. Los conocidos aportes de estos mayores son muchos y variados, pero frecuentemente no suelen aprovecharse de la mejor manera posible. Resulta necesario, entonces, resaltar la importancia que tienen cuando con ellos se consiguen estimular los intereses y cuando los resultados están a la altura de las gratificaciones, que promueven el desenvolvimiento y la participación. La constatación de cambios en la red de contención familiar y el análisis de los procesos que dieron origen y consolidaron las organizaciones de la tercera edad, posibilitan una comprensión más cabal del empoderamiento de este sector. Las organizaciones solidarias de los sectores más pobres han desarrollado a lo largo de su existencia distintos mecanismos de sobrevida, aportando capacidades básicas para la implementación de programas sociales. En los últimos años se ha tendido a incluir participativamente a los beneficiarios en la gestión concreta, poniéndoles al cargo de acciones que pocos años atrás se suponían propias y exclusivas de las instituciones estatales. Estas responsabilidades de los sujetos potenciaron e incorporaron a la organización como tema: participación y capacitación de habilidades para la gestión. Es decir, con cierta vertiginosidad, organizaciones de la tercera edad que fueron impulsadas por los grupos fundacionales con un objetivo recreacional frente a los cambios políticos y sociales, se ven impelidas a transformarse en organizaciones prestadoras de servicios, con la consiguiente consolidación de efectos solidarios grupales, produciendo nuevos sentidos. Participar significa tomar parte de algo con otros, significa formar parte de un proyecto, tener parte en él, pero la participación real está vinculada a tomar parte activamente en la distribución de los recursos y la toma de decisiones. Esta experiencia participativa promueve el empoderamiento de los actores, generando una conciencia crítica acerca del poder, la inequidad y las necesidades de organización y participación que favorezcan el crecimiento del control individual y social, y que, por lo tanto, mejoren la calidad de vida comunitaria. La construcción del campo de la atención a la salud mental Con relación al así llamado paciente psiquiátrico, no se puede hablar en España de una unidad conceptual, operativa ni estratégica. Este aspecto, en las distintas comunidades autónomas, se ha desarrollado con particularidades regionales en el enfoque de la reforma, con modelos diferenciados, pero con un elemento común: el pasaje de la asistencia psiquiátrica a la construcción del campo V. BARENBLIT, S. MOLINA 11

8 de la atención a la salud mental. Esta transformación no es homogénea en el Estado Español. Hay líneas maestras que definen las distintas transformaciones o reformas que se han dado y que se sintetizan muy bien con esa transformación profunda, que es epistemológica, profesional y comunitaria, de la asistencia psiquiátrica a la atención de la salud mental. En Cataluña, en especial, la finalización de la dictadura franquista y la apertura democrática han facilitado no solamente la sensibilización de la comunidad y de los distintos agentes sociales, sino también de las instituciones de la administración pública. Hay una amplia red de alternativas posibles para apoyar, sostener a la gente mayor. Hay quienes dicen y eso es estimulante para los que ya pasamos la barrera de los 60 o los 70 que es previsible que una importante cantidad de ciudadanos llegue a los 95 o 100 años. 9 Esto requerirá, sin duda, de respuestas sociales. Las hay de diversos tipos, algunas tienen que ver con organizaciones comunitarias que recrean capacidades en la gente mayor o jubilada, otras tienen que ver con el apoyo o sostenimiento a la familia para poder afrontar, de mejor manera, la cuestión del envejecimiento, que adquiere un tope importante de complejidad en la enfermedad de Alzheimer. Las familias, y en ocasiones otros allegados, son fundamentales para la integración y la rehabilitación de las personas mayores, especialmente las que resultan afectadas por enfermedades mentales o procesos demenciales. En la mayoría de los casos, el grupo familiar y los allegados son aliados importantes en el tratamiento. Es necesario contener la situación familiar, lograr que perciban el apoyo y la seguridad que puede ofrecerle el equipo de atención, evitando que se vea desbordada por la responsabilidad que representan habitualmente los cuidados imprescindibles en la convivencia con la persona enferma. Las alternativas para la inclusión en propuestas socioculturales que promuevan la integración y la utilización del tiempo libre, así como los alojamientos alternativos, ya sean vacacionales, diurnos o nocturnos según las necesidades, descomprimen situaciones familiares y promueven su funcionalidad. Los equipos de atención deben contar con recursos profesionales con capacidad para colaborar con las familias y grupos de convivencia del paciente, para que puedan participar activamente en los procesos de contención y recuperación de las personas. La enfermedad de Alzheimer es, en estos momentos, uno de los problemas que preocupa más a los sectores de la salud, especialmente a aquellos que tienen que ver con la neurología, con los tratamientos psicosociales, con la salud mental. Pero son las familias con el apoyo adecuado las que se van convirtiendo, no sólo en agentes sociales transformadores en el campo de la salud mental, sino también agentes sociales muy calificados en los programas de atención a estas problemáticas. Asociaciones de familiares consiguen, con estrategias de linaje comunitario, apoyar, sostener el desarrollo de programas muy importantes que frecuentemente tienen la misma o mayor creatividad y poder, dentro del tejido social, que las asociaciones de profesionales. Este es un aspecto muy importante, porque las familias con suficiente apoyo de la administración pública se convierten en agentes socio-sanitarios o psicosociales de primerísima calidad, y sus agrupaciones sientan bases jurídicas y logran avances importantes en la medida en que pueden apelar a transformaciones desde el punto de vista de los sectores políticos y de los responsables de la administración pública. Resulta importante pensar desde una perspectiva comunitaria que, junto con el paciente identificado, o junto con el mayor discapacitado, hay una familia que también se ve inmersa en una serie de conflictos, pero que tiene recursos para sostener y mejorar esa fragilidad. Será pertinente reflexionar sobre los aspectos resilientes que tienen tanto los grupos familiares como los grupos sociales y comunitarios. La colaboración efectiva con asociaciones de autocuidado, de usuarios, de familiares, de allegados o de voluntarios es una parte importante en los cuidados comunitarios ya que: Contribuyen de manera valiosa a través de actividades culturales, ocio, vínculos de amistad y apoyo. Posibilitan la formación de asociaciones de familiares y voluntarios, facilitan la circulación de la información y la planificación de acciones conjuntas. Gestionan actividades de los programas psicosociales vinculadas al alojamiento, las ocupaciones y el trabajo. Promueven y difunden los derechos de las personas. Ejercen control ciudadano sobre la calidad y continuidad de los cuidados. 12 INTERCANVIS 24 JUNY 2010

9 Capacitación Las posibilidades de participar en los cuidados, tanto ambulatorios como domiciliarios, conllevan la necesidad de poner énfasis en la capacitación de recursos humanos que permita el desarrollo de habilidades para el desempeño comunitario, los cuidados, y promueva el cuidado de los cuidadores. La formación estimulará la configuración del rol de articulador o puente entre la comunidad y los programas destinados al sector a fin de favorecer el acceso a bienes y servicios. Se privilegiarán los conocimientos en materia de promoción psicosocial y educativa que estará orientada a estimular las iniciativas grupales y/o comunitarias que permitan recuperar o mantener sus habilidades personales y sociales, culturales, de comunicación, de aprendizaje, de pensamiento, de integración y de participación comunitaria; lo cual se espera cualifique y dignifique la calidad de vida de este grupo poblacional. Facilitar los procesos de acompañamiento tanto ambulatorios como domiciliarios promoviendo el desarrollo y fortalecimiento de las redes personales, familiares y/o barriales. Capacitar en procesos participativos de monitoreo y evaluación de programas en el ámbito local orientados a mejorar la calidad de vida de la población adulta mayor facilitando su permanencia en el hogar, promoviendo su autonomía e inclusión en el ámbito comunitario cuando fuera posible. Permitir una vinculación más íntima entre la población y los servicios de salud y sociales, creando lazos de compromiso y de corresponsabilidad. Las estrategias sólo pueden ser integrales e interdisciplinarias. Es necesario resignificar las categorías analíticas con las que se conciben los programas destinados a los adultos mayores poniendo énfasis en la revalorización social, económica y cultural de esta etapa de la vida y promoviendo estrategias que permitan que el adulto mayor se incluya reconocidamente y de forma activa en la comunidad como productor de cultura, bienes y decisiones. Valentín Barenblit Tel Silvia Molina Tel Anexo Instituto de Mayores y Servicios Sociales - IMSERSO (España) Entidad gestora de la Seguridad Social, adscripta al Ministerio de Asuntos Sociales es el organismo de la Administración Central del Estado con gestión en servicios complementarios de la Seguridad Social que se encuentran transferidos a las Comunidades Autónomas de Cataluña, Andalucía, Galicia, Comunidad Valenciana, Canarias, País Vasco y Comunidad Foral de Navarra orientado a refugiados, minusválidos físicos y psíquicos y personas mayores: 1. Creación y mantenimiento de residencias para pensionistas de la Seguridad Social, donde se pudiera ofrecer una atención permanente y una asistencia integral. 2. Creación y mantenimiento de hogares y clubes, donde se estimule fundamentalmente la convivencia de los ancianos y se faciliten diversos servicios que complementen la acción asistencial. 3. Planificación y gestión del programa de vacaciones para la tercera edad, dirigido a pensionistas y mayores de 65 años. 4. Planificación y gestión del programa de termalismo social, dirigido a pensionistas y mayores de 65 años que precisen, por su estado de salud de tratamientos termales. 5. Aplicación del Plan Gerontológico Nacional, para coordinar la política de actuación y recursos existentes para la tercera edad. 6. Concertación de reserva y ocupación de plazas para personas mayores con entidades públicas y privadas. 7. Gestión directa o concertada, de las pensiones no contributivas de jubilación contempladas en la Ley Gestión de prestaciones para la adquisición de ayudas técnicas, eliminación de barreras, movilidad y transporte, mediante el programa de prestaciones técnicas y en colaboración con entidades e instituciones públicas y privadas, que permitan potenciar el nivel de autonomía y la integración de las personas con discapacidades. Existen órganos de participación de los colectivos directamente afectados por la actividad del Instituto y que son, en el ámbito de la tercera edad, las asambleas generales y las juntas de gobierno de los centros de día y residencias. V. BARENBLIT, S. MOLINA 13

10 Programa Médico Integral del Instituto Nacional de Servicios Sociales para Jubilados y Pensionados - PAMI (presupuesto millones de pesos anuales) 1. Aplicación del programa de asistencia sanitaria a nivel nacional. Niveles de cobertura sanitaria. Nueve de cada diez ancianos argentinos cuentan con cobertura de seguro de salud. El 9,5% de la población mayor de 65 años no tiene cobertura de seguros médicos (obras sociales, prepagas o mutuales). En los menores de 65 años esta cifra supera el 40%. En el año 2000 los argentinos mayores de 65 años eran personas según las estimaciones oficiales, de ellos contaban con cobertura de seguros de salud. Aproximadamente el 70% de ellos estaba cubierto por el PAMI, esto es personas. Alrededor de un millón de adultos mayores contaba con cobertura de otras obras sociales o seguros prepagos privados, mientras que sumaban alrededor de 320 mil los mayores de 65 años sin cobertura. 2. Atención permanente y asistencia integral en residencias para ancianos. 3. Apoyo y promoción para la creación de hogares de día y clubes, donde se promueva la convivencia de los ancianos y socialización de las personas, con servicios que complementan la acción asistencial. 4. Programas para el turismo. 5. Gestión de pensiones para personas discapacitadas, mujeres madres de siete hijos. 6. Gestión de prestaciones para la adquisición de ayudas técnicas, eliminación de barreras, movilidad y transporte, especialmente dirigidos a las personas con movilidad reducida. 7. Integración social y ayuda gerontológica domiciliaria. Bibliografía Asamblea Mundial de Envejecimiento (Viena 1982). Instituto Nacional de Estadísticas y Censos (INDEC). BREWIN, C.R.; WING, J.; MANGEN, S.; et al. (1987). Principles and practice of measuring needs in the long-term mentally ill: the MRC Needs for Care Assessment. Psychological Medicine, 17, PHELAN, M.; et al. (1995). The Camberwell Assessment of Needs: The validity and reliability of a instrument to assess the needs of people with severe mental illness. British Journal of Psychiatry, 167, MILLER y PANTELIDES (1995). El adulto mayor en América latina. Sus necesidades y sus problemas médico-sociales. CIESS-OPS. BARCELÓ, B.J. (1997). Epistemologia sistèmica i vellesa. Apunts per a la intervenció psicosocial en la vellesa. Revista de Treball Social, 39, Generalitat de Catalunya (1993). Recomanacions Tècniques. Pla Integral de la Gent Gran. Barcelona: Departament de Benestar Social, vol 2. Generalitat de Catalunya (1984). L assistència als Ancians en la Comunitat. Instruments de Prospecció de Serveis Social, 11. Barcelona: Direcció General de Serveis Socials. Imserso (1991). La tercera edad en España aspectos cuantitativos. Proyecciones de la población española de 60 y más años para el período Madrid: Ministerio de Asuntos Sociales, Instituto Nacional de Servicios Sociales. Imserso (1993). Plan Gerontológico. Madrid: Ministerio de Asuntos Sociales. STREJILEVICH, M. (1990). Temas de Psicogeriatría. Ed. Amorrortu. SINGER, D.; BELIVEZU, O. (1997). Tiempo de vivir: subjetividad y envejecimiento. Revista Ateneo psicoanalítica, 1. Buenos Aires. GALENDE, E. (1994). Psicoanálisis y salud mental. Para una crítica de la razón Psiquiátrica. Editorial Paidós. TORRES GONZÁLEZ, F. (coord.). (1999). Documento Red Maristan. Cuidados y necesidades de las personas afectadas por trastornos esquizofrénicos que viven en la comunidad. Documento para el Consenso Internacional. Departamento de Psiquiatría, Facultad de Medicina, 18071, Granada, España. OMS (1971). Planificación y organización de los Servicios Geriátricos. LUHMANN, N. (1983). Fin y racionalidad de los sistemas. Madrid Ed., p BROEKLEGHURST y col. (1975). Tratado de gerontología y geriatría. Ed. Panamericana. FREUD, S. (1988). El malestar en la cultura. Ed. Amorrortu, t. XVII. GREEN, A. (1986). Narcisismo de vida, narcisismo de muerte. Buenos Aires: Ed. Amorrortu. OMS (2001). Salud Mental: Nuevos conocimientos, Nuevas esperanzas. Informe sobre la salud en el mundo. ROBIROSA, M. et al. Turbulencia y Planificación Social, Federación Internacional de Envejecimiento, Centros Abiertos. Ministerio de Trabajo-Secretaría de Seguridad Social de la Nación. (1992). Anteproyecto Ley Nacional de Ancianidad. Informe de Comisiones. 14 INTERCANVIS 24 JUNY 2010

11 ODDONE, J. (1985). Seminario de Formación en Gerontología. Centro Internacional de Gerontologia Social. 1985, octubre. OISS, Secretaría de Desarrollo Social. (1994). La situación de los ancianos en la argentina. Estudio sobre expectativas, demanda y satisfacción de las personas mayores con respecto a las prestaciones médico-sociales. CIESS-OPS, Secretaría de Desarrollo Social. (1995). El Adulto Mayor en América Latina. Sus necesidades y sus problemas médico-sociales Secretaría de Desarrollo Social, Subsecretaría de Tercera Edad. Plan Nacional de Ancianidad Notas 1. Según el informe de la Asamblea Mundial de Envejecimiento (Viena, 1982): Anciano es toda persona mayor de 60 años. Las Naciones Unidas definen a un país como envejecido cuando la población mayor de 60 años supera el 7% del total. 2. España posee una tasa de envejecimiento (porcentaje de mayores de 65 con respecto a menores de 15) que constituye la tercera más baja de la Unión Europea. Una tasa de natalidad que comienza su declinación en la década del 70 mientras para la Comunidad el descenso comienza en la década del 60 y una tasa de mortalidad, la más baja de la Comunidad (por tener una población relativamente más joven). 3. Censo Nacional de Población y Vivienda de 1991: Personas de 60 años y más ascendían a personas: 31% entre 60 y 64 años, 25% entre 65 y 69 años, 18% entre 70 y 74 años, y 25% 75 años y más. En ese mismo lapso, la población de años pasará de 2,6 a 5,2 millones, un incremento del 95%, y la población de 75 y más, pasará de 0,7 a 2,1 millones, lo que constituye un aumento del 175% (Muller y Pantelides, 1991). 4. Entendiendo la situación de crisis como una palabra vinculada al momento de tomar decisiones, más asociada a criterio que a catástrofe, y en sentido hipocrático, dirigida a la toma de decisiones sensatas que garanticen un viraje positivo y no un sin rumbo hacia la incertidumbre. 5. Necesidad en este documento tiene el significado dado en la línea de trabajo abierta por C. Brewing y J. Wing en la década de 1980; seguida en años más recientes por el grupo británico PRiSM (Phelan M, et al.,1995). 6. Modalidad de cuidado se utiliza en el sentido dado en la International Classification of Mental Health Care, documento editado por A. de Jong del centro colaborador de la OMS para la Investigación y la Formación en Salud Mental, Universidad de Groningen, en Se empleó también del mismo modo en el desarrollo del cuestionario Mannheim Service Recording Sheet (W. Rossles, H.J. Salize y U. Biechele, 1993). 7. Red Maristan. 8. Declaración de los derechos de la ancianidad. Constitución Argentina, Rikard, Colin. Mimeo Doctorado en Salud Mental, Universidad Nacional de Lanús, Enfermedad de Alzheimer: 2%-3% (70 años), 10% (80 años), 40% (90 años) o sea 1 de cada 3 ancianos. V. BARENBLIT, S. MOLINA 15

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