POLÍTICA DE AISLAMIENTO EN LOS HH.UU. VIRGEN DEL ROCÍO

Transcripción

1 POLÍTICA DE AISLAMIENTO EN LOS HH.UU. VIRGEN DEL ROCÍO Comisión Hospitalaria de Infecciones y Política Antimicrobiana-Julio 2009 Aprobado por la Comisión Central de Calidad. HH.UU. Virgen del Rocío. Sevilla

2 Grupo de trabajo Coordinación: Antonia Gasch Illescas F.E.A. S. Medicina Preventiva y Salud Pública (UCEIMP) Raquel Valencia Martín F.E.A. S. Medicina Preventiva y Salud Pública (UCEIMP) Miembros: Marta Herrero Romero F.E.A. S. de Enfermedades Infecciosas de Adultos (UCEIMP) Mª Jesús Rodríguez Hernández F.E.A. S. de Enfermedades Infecciosas de Adultos (UCEIMP) Macarena Anchóriz Esquitino F.E.A. Unidad de Enfermedades Infecciosas Pediátrica José Garnacho Montero F.E.A. Unidad de Gestión Clínica de Cuidados Críticos y Urgencias Secretario Facultativo de la Comisión de Calidad Mª Reyes López Márquez M.I.R. S. Medicina Preventiva y Salud Pública (UCEIMP) 2

3 POLÍTICA DE AISLAMIENTO EN LOS HH.UU. VIRGEN DEL ROCÍO... 1 Grupo de trabajo... 2 INTRODUCCIÓN... 6 PRECAUCIONES ESTÁNDAR Higiene de manos... 9 Técnica de descontaminación de manos... 9 Cuando utilizar las técnicas de descontaminación de manos... 9 Otros aspectos relacionados con la higiene de las manos Equipos de Protección Personal (EPP) Guantes Mascarillas quirúrgicas, protección ocular o protección facial Bata Equipo médico del paciente Limpieza de la habitación Manejo de residuos Manejo de lencería Protocolo para la higiene respiratoria y el manejo de la tos en las instalaciones sanitarias Alertas visuales Protocolo para la higiene respiratoria y el manejo de la tos Colocación de mascarillas y aislamiento de personas con síntomas respiratorios Precauciones contra las gotitas respiratorias Prácticas de inyección seguras Prácticas de control de la infección para realización de procedimientos sobre la columna o espacio epidural Prevención de riesgos laborales Normas de uso y mantenimiento de juguetes AISLAMIENTO DE CONTACTO Ubicación del paciente Habitación individual Aislamiento de cohortes Equipo de protección personal (EPP) Bata Guantes e higiene de manos Política de personal Señalización del aislamiento Equipo médico del paciente Manejo de la historia clínica Higiene del paciente Limpieza de la habitación Manejo de residuos Política de visitas Transporte del paciente Alta del paciente a otra Unidad/Servicio Finalización de las Precauciones del Contacto Recomendaciones específicas para algunos gérmenes multirresistentes AISLAMIENTO DE GOTAS O DE CONTACTO RESPIRATORIO Ubicación del paciente Habitación individual Aislamiento de cohortes Equipo de protección personal (EPP) Mascarilla Uso de gafas de protección Política de personal Señalización del aislamiento Limpieza de la habitación Manejo de residuos Política de visitas Transporte del paciente Alta del paciente a otra Unidad/Servicio Finalización de las Precauciones por Gotas AISLAMIENTO AEREO

4 1. Ubicación del paciente Habitación de aislamiento aéreo Aislamiento de cohortes Recomendaciones específicas ante sospecha de tuberculosis transmisible por vía aérea Quirófanos/ salas para realización de broncoscopias Consultas o salas donde se realiza la inducción de esputo o aerosolterapia Sala de autopsias Pacientes en ubicaciones con salas de espera comunes (salas de urgencias, consultas, etc.) Equipo de protección personal (EPP) Mascarilla de filtro de partículas Política de personal Señalización del aislamiento Equipo médico del paciente Manejo de la historia clínica Higiene del paciente Limpieza de la habitación Manejo de residuos Política de visitas Transporte del paciente Alta del paciente a otra Unidad/Servicio Finalización de las Precauciones de aéreas AISLAMIENTO PROTECTOR Ubicación del paciente Habitación individual Paciente con sospecha/diagnóstico de enfermedad de transmisión aérea Equipo de protección personal (EPP) Bata Guantes e higiene de manos Mascarilla Política de personal Señalización del aislamiento Equipo médico del paciente Manejo de la historia clínica Higiene del paciente Limpieza de la habitación Manejo de residuos Política de visitas Transporte del paciente Alta del paciente a otra Unidad/Servicio Finalización de las Precauciones del Aislamiento protector Bibliografía consultada Anexo I Cinco momentos para la higiene de manos Anexo II Normas de uso de los Equipos de Protección Personal (EPP) A) Secuencia de colocación de los EPP B) Normas generales durante el uso de los EPI C) Secuencia de retirada del EPP Anexo III Ejemplos de indicaciones y tipo de guantes Anexo IV RESIDUOS PELIGROSOS SANITARIOS IIIa INFECCIOSOS Anexo V Indicación y duración de aislamiento por enfermedades Anexo Recambios de aire por hora (ACH) y tiempo necesario para eliminación de contaminantes aerotransportados con eficacia del 99% y 99.9% Tabla resumen de las precauciones estándar Tabla resumen de las precauciones basadas en la transmisión

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6 INTRODUCCIÓN La transmisión de la infección en el hospital requiere tres elementos: una fuente de microorganismos infectantes, un huésped susceptible y un medio de transmisión para el microorganismo. Pueden actuar como fuente de microorganismos los pacientes, el personal sanitario, las visitas y el medio ambiente. Podría tratarse de personas con enfermedad aguda o en período de incubación de una enfermedad contagiosa, de personas colonizadas por algún agente infeccioso sin enfermedad aparente o de portadores crónicos de algún microorganismo infeccioso; a veces, la propia flora de algunas personas se convierte en fuente de infección. Pueden constituirse también en fuente de infección objetos inanimados que se contaminan, incluyendo equipos, material médico y medicación. El huésped susceptible es el segundo elemento considerado. La resistencia a los microorganismos varía ampliamente de una persona a otra. Al margen de la susceptibilidad individual (edad, enfermedades subyacentes), la concurrencia de otros factores como tratamientos médicos (antimicrobianos, corticoesteroides y otros agentes inmunosupresores), exposición a radiaciones y roturas de la primera barrera de defensa, como las ocasionadas por intervenciones quirúrgicas o la inserción de catéteres, pueden conducir a los pacientes a una mayor susceptibilidad a la infección. La transmisión de los microorganismos puede efectuarse por varias vías, e incluso el mismo microorganismo puede ser transmitido por más de una ruta. Las principales vías de transmisión son la de contacto, la que se produce a través de gotitas, la aérea y las que se producen a través de vehículo común y a través de vectores. Las dos últimas no son consideradas en este texto al jugar un papel muy poco significativo en el ámbito de la infección relacionada con los cuidados de salud. La transmisión por contacto es la forma más frecuente e importante de transmisión de la infección nosocomial. Se divide en dos subgrupos: transmisión por contacto directo y por contacto indirecto. La primera supone el contacto de superficies corporales y la transferencia física de microorganismos. La forma indirecta precisa el contacto del huésped susceptible con un objeto intermedio contaminado, usualmente inanimado, ó con las manos contaminadas. Transmisión de contacto directo: se produce por el contacto de una superficie corporal con otra, permitiendo la transferencia física de microorganismos entre un huésped susceptible y una persona colonizada o infectada. Este tipo de transmisión es más eficiente que el contacto indirecto pero menos frecuente en el hospital. Es más frecuente entre pacientes y trabajador sanitario que entre pacientes y cuando el patógeno es altamente virulento o el paciente o trabajador sanitario está inmunodeprimido. Ejemplos: Accidente biológico de un trabajador sanitario. Desarrollo de una lesión herpética por parte de un trabajador sanitario que ha tenido contacto con el virus herpes simple al realizar cuidado oral de un paciente sin el uso de guantes. Transmisión por contacto indirecto: cuando un huésped susceptible tiene contacto con un objeto contaminado, generalmente inanimado (como instrumental quirúrgico contaminado, agujas, gasas, apósitos) o una persona. Las manos del personal son habitualmente las responsables de este tipo de transmisión. Ejemplos: Contacto de las manos de los trabajadores sanitarios con sitios del cuerpo de un paciente colonizado o infectado, o con un objeto inanimado, sin realizar higiene de manos entre diferentes pacientes. Uso de elementos contaminados con sangre o fluidos corporales (medidores de glucosa, termómetros), sin realizar limpieza ni desinfección entre usos con diferentes pacientes. Uso compartido de juguetes en áreas pediátricas (descritos como vehículo de transmisión de virus respiratorios o Pseudomonas aeruginosa). Instrumentos inapropiadamente procesados entre usos con diferentes pacientes (endoscopios, instrumental quirúrgico); o con defectos de fábrica que interfieren con la efectividad del reprocesamiento. La transmisión por gotas o respiratoria, teóricamente, es una forma de transmisión por contacto, pero su mecanismo es diferente a los de la transmisión directa e indirecta, por lo que se clasifica a parte. Las gotitas que contienen a los microorganismos se generan a partir de la persona fuente con acciones como toser, estornudar o hablar, o durante ciertos procedimientos como el aspirado de secreciones o la broncoscopia. Estas gotas son propulsadas desde la persona fuente a una corta distancia (no más allá de 1 metro), a través del aire, depositándose en la conjuntiva, mucosa nasal o boca del huésped. Como las gotas no permanecen suspendidas en el aire, no se requieren medidas especiales de ventilación. 6

7 La transmisión aérea ocurre por la diseminación de los núcleos de las gotitas respiratorias que se han evaporado. Estas partículas de pequeño tamaño (5 micras ó inferior), contienen microorganismos que se mantienen suspendidos en el aire durante largos períodos. De esta forma pueden ser inhalados por el huésped susceptible, por lo que se requieren medidas especiales de soporte y aislamiento para prevenir su transmisión. Para evitar la transmisión de infecciones se utilizan determinadas medidas y procedimientos conocidos como precauciones. Dentro de las precauciones se distingue entre las precauciones estándar y las precauciones basadas en la transmisión. Las precauciones estándar, se proponen su aplicación para el cuidado de "todos" los pacientes, independientemente de su diagnóstico y presunto estado de infección, se considera la estrategia más importante. Se aplican a piel no intacta, mucosas, sangre y todos los fluidos corporales, secreciones y excreciones, excepto sudor, contengan o no sangre visible. Engloba procedimientos rutinarios como el lavado de manos en sus diferentes versiones, uso de determinados elementos de barrera (guantes estériles o no según proceda, utilización de bata, gafas protectoras,...) según procedimientos a realizar, etc. Las precauciones basadas en la transmisión están diseñadas para pacientes de los que se conoce o se tiene la sospecha de que están colonizados o infectados por patógenos. Estas precauciones se refieren a la transmisión por contacto (aislamiento de contacto), aérea (aislamiento aéreo) y por gotas respiratorias (aislamiento respiratorio o de gotas) Estas precauciones deben combinarse para aquellas enfermedades que tienen mecanismos múltiples de transmisión, además del aislamiento físico del paciente (habitación individual), se plantean otras medidas como el tratamiento del aire (presión negativa, filtros), uso de mascarilla, vestuario específico para personal y visitas, control de las visitas, etc. Tanto si son utilizadas solas, o en combinación con otras precauciones basadas en la transmisión, deben asociarse siempre a las precauciones estándar. Existe un conjunto de medidas de precaución que se diferencian de las anteriores en su objetivo, al tratar de proteger al paciente susceptible, habitualmente inmunodeprimido, del contacto con microorganismos potencialmente patógenos. Se llaman por ello precauciones inversas, pero también se conoce como aislamiento protector. Estas recomendaciones están recogidas en la literatura en forma de guías de práctica clínica y otros trabajos que se originan en ámbitos diferentes al nuestro. De este modo, no siempre resulta factible llevar estas recomendaciones a la práctica. En este sentido, la guía de los Centers for Disease Control and Prevention y el Hospital Infection Control Practices Advisory Comittee plantea las recomendaciones como un esquema o guía a partir de las cuales cada institución debe crear sus propias políticas de aislamiento. El abordaje para la prevención de la transmisión de las infecciones en el hospital puede verse modificada por las respectivas necesidades y circunstancias y las directivas locales. Se acepta la modificación de las recomendaciones si se mantienen los principios de la epidemiología y transmisión de la enfermedad, y las precauciones incluyen todos los medios posibles y disponibles en el hospital para limitar la transmisión. El objetivo de este protocolo de política de aislamientos en los HH.UU. Virgen del Rocío es realizar una adaptación de las recomendaciones de precauciones basadas en la transmisión a las peculiaridades de nuestro centro. El previo conocimiento de los recursos disponibles en cada uno de los hospitales puede permitirnos reelaborar las recomendaciones encontradas en la literatura, incluyendo los matices necesarios para hacerlas más factibles y eficaces. Las recomendaciones que se exponen a continuación se acompañan, cuando ha sido posible, según el nivel de evidencia científica en las que estén basadas; utilizándose las siguientes categorías: Categoría IA: Implementación firmemente recomendada en todos los hospitales. Apoyada sólidamente por estudios experimentales o epidemiológicos bien diseñados. Categoría IB: Implementación altamente recomendada en todos los hospitales. Apoyada en algunos estudios experimentales, clínicos o epidemiológicos y con base teórica importante. Categoría II: Sugerida para la puesta en práctica en algunos hospitales. Basada en estudios clínicos o epidemiológicos que sugieren su eficacia, o en razonamiento teórico sólido, o en estudios definitivos aplicables a alguno, pero no todos, hospitales. Ausencia de recomendación: tema no resuelto. Prácticas para las cuales no existe consenso o la evidencia de su eficacia es insuficiente. 7

8 En aquellas recomendaciones para las que no existe un nivel de evidencia suficiente o no existía acuerdo en las recomendaciones encontradas en la literatura se ha utilizado el consenso entre los miembros del grupo de trabajo. 8

9 PRECAUCIONES ESTÁNDAR Estas precauciones deben aplicar siempre a todos los pacientes y en todos los cuidados sanitarios, independientemente de la existencia o la posibilidad de una infección activa. Son la principal medida para evitar las infecciones relacionadas con la asistencia sanitaria entre pacientes y entre pacientes y personal sanitario. Estas precauciones se aplican siempre que se prevea contacto con: - piel o mucosas, - sangre, - fluidos corporales, - secreciones o excreciones, excepto sudor; dado que se basan en el principio de que todo ello puede contener microorganismos transmisibles 1. Higiene de manos Debe realizarse frecuentemente, es la medida más importante para disminuir el riesgo de transmisión de infecciones. (IB) En líneas generales el lavado higiénico de manos para el personal sanitario queda reducido a la realización de actividades no laborales, es decir: antes y después de comer, antes y después de utilizar el baño y antes y después de estornudar o sonarse la nariz. Mientras que la higiene de manos o descontaminación de manos se utilizará para cualquier actividad que suponga contacto directo con el paciente o con materiales o mobiliario del entorno del paciente y que puede estar contaminado. Para el lavado higiénico de manos se utilizará agua y jabón no antimicrobiano o agua y jabón antimicrobiano en cada una de las situaciones anteriormente descritas (IB). Si posteriormente se va a realizar cualquier actividad sobre el paciente se debe realizar descontaminación de las manos previamente. Técnica de descontaminación de manos - Cuando las manos no están manchadas de forma visible, se recomienda utilizar de forma rutinaria una solución a base de alcohol para descontaminar las manos (IA): Aplique el producto en la palma de la mano y frote las manos cubriendo toda la superficie de las manos, incluidos los dedos, hasta que las manos estén secas (IB). - Cuando las manos están evidentemente manchadas o contaminadas con material proteínico, sangre u otros líquidos corporales, se utilizará agua y jabón antimicrobiano (IA): Humedezca primero las manos, aplique el jabón y frote las manos enérgicamente durante al menos 15 segundos, cubriendo toda la superficie de las manos, incluidos los dedos. Aclare las manos con agua y séquelas minuciosamente con papel secamanos desechable. Si no se dispone de grifo de pedal o de codo utilice el papel secamanos para cerrar el grifo (IB). Evite usar agua caliente, ya que la exposición repetida al agua caliente puede aumentar el riesgo de dermatitis (IB). No está permitido el uso de toallas de tela para uso múltiple, ya sean toallas individuales o en rollo (II) Cuando utilizar las técnicas de descontaminación de manos - Antes de tener un contacto directo con los pacientes (IB) - Antes de ponerse unos guantes estériles cuando se vaya a realizar un procedimiento aséptico (p.e. introducir un catéter intravenoso central) (IB) - Antes de realizar cualquier procedimiento invasor como colocar sondas urinarias permanentes, catéteres en vías periféricas u otros dispositivos invasivos que no requieren cirugía (IB) - Después de quitar los guantes. - Después del contacto con la piel intacta de un paciente (p.e. al tomar el pulso o la presión arterial, levantar al paciente, etc.) (IB) 9

10 - Después del contacto con fluidos o excreciones corporales, mucosas, piel no intacta y apósitos de heridas, independientemente de que se aprecien o no manchas en las manos (IA) - Siempre durante la asistencia de un paciente se pase de una zona contaminada a otra limpia del cuerpo (II) - Después del contacto con objetos inanimados (incluido el equipo médico) situados en las inmediaciones del paciente (II) En el anexo I Cinco momentos para la higiene de manos se muestran de modo gráfico los cinco puntos críticos en que se debe realizar higiene de mano durante la atención a pacientes. Otros aspectos relacionados con la higiene de las manos No se deben utilizar uñas postizas o extensiones cuando se tenga contacto directo con pacientes de algo riesgo (p.e. pacientes ingresados en Unidades de Cuidados Intensivos o Servicios de cirugía) (IA). Las uñas naturales deben tener menos de 0,65 cm de largo (II). Se recomienda no utilizar joyas en dedos ni mueca (anillos, pulseras ) en áreas asistenciales ya que está demostrada su contaminación y la de la piel cercana y por tanto la posibilidad de transmisión de contacto. 2. Equipos de Protección Personal (EPP) En el Anexo II se exponen las Normas de Uso de EPP Guantes Se deben utilizar guantes limpios no estériles siempre que exista riesgo de contacto con (IB): - sangre, - fluidos corporales, secreciones, excreciones, - artículos contaminados, - justo antes de tocar mucosas o piel no intacta. Antes de colocar los guantes e inmediatamente después de retirarlo hay que realizar higiene de manos. Los guantes no sustituyen la higiene de manos.(ib) Los guantes se retiraran: - inmediatamente después de su uso, antes de tocar superficies ambientales no contaminadas y antes de atender a otro paciente. (IB) - tras contacto con material potencialmente infeccioso (materia fecal, drenajes de heridas...) (IB). - entre tareas y procedimientos sobre el mismo paciente después del contacto con materiales que pueden contener una alta concentración de microorganismos (pasar de una zona corporal contaminada a otra limpia) (II). Usos incorrectos más frecuentes de los guantes: No retirar de guantes tras atender al paciente y seguir realizando tareas. Circular con los guantes puestos por la Unidad. Atender el teléfono con los guantes. Realizar anotaciones en la historia con los guantes. Utilizar el mismo par de guantes para atender a varios pacientes. Lavar los guantes. En el anexo III se exponen algunos ejemplos con las indicaciones del uso de guantes y el tipo de guantes necesarios en cada caso Mascarillas quirúrgicas, protección ocular o protección facial Sirven para proteger mucosas de ojos, nariz y boca durante actividades que puedan generar aerosoles o salpicaduras de sangre, fluidos corporales, secreciones y excreciones (IB). Se utilizará mascarilla, gafas, o careta facial o una combinación de ellos según las necesidades que se anticipen. 10

11 2.3. Bata Se debe utilizar bata limpia de manga larga, no estéril para proteger la piel y ropa cuando se vayan a realizar actividades que: - Puedan generar aerosoles o salpicaduras de sangre, fluidos corporales, secreciones, o excreciones. - Siempre que haya heridas de gran extensión o supuración. Si la bata se mancha se debe eliminar/cambiar inmediatamente y realizar higiene de manos.(ib) 3. Equipo médico del paciente Cuando se utilicen equipos médicos reutilizables y estos se manchen con sangre, fluidos corporales, secreciones ó excreciones se deben manejar cuidadosamente para evitar el contacto con la piel, mucosas y ropa; y, así, la transferencia de los microorganismos a otros pacientes o al entorno. Tras el uso del material reutilizable se limpiará adecuadamente y se tratará según su categoría (crítico, semicrítico, no crítico) antes de su uso en otro paciente. (IB) Los equipos médicos de un solo uso deben ser desechados tras su utilización. (IB) 4. Limpieza de la habitación Se seguirán los protocolos de limpieza del hospital para todos los pacientes, salvo excepciones que requieren una limpieza especial (aislamiento de contacto, aislamiento de gotas, aislamiento protector, situaciones de brotes epidémicos, etc.). El personal de limpieza utilizará los EPP en caso indicado tal y como se indica en este documento. 5. Manejo de residuos * En bolsa negra: Residuos generales asimilables a urbanos (material de oficina, residuos de alimentación, lencería, etc.) * En bolsa marrón: Residuos sanitarios asimilables a urbanos o sanitarios no específicos: residuos propios de la actividad sanitaria que han estado en contacto con fluidos corporales u otros líquidos biológicos y que no se incluyen entre los residuos peligrosos sanitarios (incluyen restos de curas, bolsas de orina vacía, yesos, pañales, recipientes desechables de aspiración, material que habiendo estado contaminado se ha procesado para su descontaminación, etc.). * En contenedor verde con bolsa roja si éste es reutilizable o en contenedor verde directamente, sin necesidad de bolsa, si es desechable: Residuos peligrosos sanitarios IIIa (residuos infecciosos especificados en anexo IV, cultivos de agentes infecciosos, residuos infecciosos de animales de experimentación, vacunas vivas y atenuadas, sangre y líquidos biológicos con volumen superior a 100 ml). * En contenedor rígido con tapa dotada de mecanismo de desactivación: Objetos cortantes y/o punzantes (como bisturís, agujas, etc.). Hay que comprobar que en el momento de desechar estos contenedores están bien cerrados. 6. Manejo de lencería La ropa limpia se almacenará en lugar limpio y protegido del polvo y de posibles contaminantes. La ropa usada se manipulará con cuidado en el interior de la habitación evitando la dispersión de partículas. Se introducirá directamente en las bolsas para enviar a lencería, sin arrastrar por el suelo y sin levantar polvo. Si la lencería está manchada con sangre, fluidos corporales, secreciones y excreciones se deberá manipular, transportar y procesar de forma que se evite el contacto con piel no intacta y mucosas, así como con las prendas de vestir (IB). 11

12 7. Protocolo para la higiene respiratoria y el manejo de la tos en las instalaciones sanitarias Se aplica a toda persona con sintomatología de infección respiratoria: tos, congestión nasal, rinorrea, o con aumento de secreciones respiratorias, tanto pacientes como familiares o acompañantes. En el primer punto de contacto del personal sanitario y usuarios del sistema sanitario con una persona potencialmente infectada se pondrán en práctica las medidas que ha continuación se enumeran 7.1. Alertas visuales Señalización/carteles que puedan ser bien entendidos (traducidas a los idiomas que sean necesarios) en la entrada de instalaciones de atención ambulatoria/urgente (p.e. salas de triage, sala de espera de urgencias, consultas, etc.) que contengan instrucciones para que, en el momento del ingreso, informen al personal sanitario de la presencia de síntomas de infección respiratoria para que el caso sea atendido debidamente y se ponga en marcha el Protocolo para la higiene respiratoria y el manejo de la tos (II) Protocolo para la higiene respiratoria y el manejo de la tos Cubrir boca y nariz al toser o estornudar. Utilizar toallitas de papel para contener las secreciones respiratorias y eliminarlas a después de su uso. Realizar higiene de manos o descontaminación de manos (solución de base alcohólica) después de estar en contacto con secreciones respiratorias y objetos o materiales contaminados con estas (II). En las salas de espera de los Servicios médicos, los pacientes y acompañantes/visitas deben disponer de materiales necesarios para cumplir con lo estipulado en el Protocolo para la higiene respiratoria y el manejo de la tos: Toallitas de papel y papeleras que puedan abrirse sin tocarlas (p.e. de pedal) para su eliminación (II). Dispensadores de soluciones de base alcohólica en lugares de fácil acceso y en aquellos lugares donde haya lavabos se debe asegurar que siempre estén disponibles los productos necesarios (p.e. jabón y toallas desechables) (IB) Colocación de mascarillas y aislamiento de personas con síntomas respiratorios En las épocas de mayor prevalencia de infección respiratoria en la comunidad, se deben ofrecer mascarillas a aquellas personas que presenten tos. Se pueden utilizar tanto las mascarillas higiénicas (las que se apoyan sobre las orejas) como las quirúrgicas (IB). Cuando el espacio en las salas de espera y el número de sillas lo permitan, invitar a las personas que estén tosiendo a que se sienten al menos a 1 metro de distancia de otras personas Precauciones contra las gotitas respiratorias Advertir al personal sanitario que, además de las Precauciones estándar, deben seguir también las Precauciones contra las gotitas respiratorias (p.e. utilizar una mascarilla quirúrgica), cuando examinen a un paciente con síntomas de infección respiratoria. Estas precauciones deben mantenerse hasta que se determine que la causa de los síntomas no es un agente infeccioso que requiera utilizar las Precauciones contra las gotitas respiratorias. Si el propio personal sanitario es el que presentara una infección de vías respiratorias, deberá evitar el contacto con pacientes de ato riesgo y en caso de no ser posible utilizará mascarilla quirúrgica. 8. Prácticas de inyección seguras Se deben aplicar los principios básicos de una técnica aséptica para la preparación y administración de medicación parenteral: - uso de aguja y jeringa estéril, de un solo uso, desechables para cada inyección, - prevenir la contaminación de equipos de inyección y la medicación. Siempre que sea posible, uso de viales de dosis única, especialmente cuando los medicamentos se administren a varios pacientes. 12

13 9. Prácticas de control de la infección para realización de procedimientos sobre la columna o espacio epidural Se consideran procedimientos sobre la columna o espacio epidural p.e. punción lumbar, anestesia epidural o espinal, mielogramas, etc. y requieren las siguientes precauciones adicionales: Preparación antiséptica de la piel. Uso de guantes estériles. Mascarilla quirúrgica para limitar la dispersión de gotitas orofaríngeas (IB). 10. Prevención de riesgos laborales Los objetos cortantes o punzantes (aguja, bisturí, otros) deben ser manipulados con cuidado para evitar lesiones, tanto durante su uso, como una vez finalizado al desecharlo o reprocesarlos. No se deben reencapuchar las agujas usadas. No se deben doblar, romper, o manipular agujas usadas con la mano. Tras su uso, las jeringas y agujas desechables, hojas de bisturí, y otros artículos cortantes desechables se introducirán directamente en contenedores resistentes a pinchazos, que deben estar situados tan cerca como sea posible del lugar de utilización. Los contenedores deben estar situados cerca de la zona donde se utilice este tipo de material o se utilizaran contenedores más pequeños de manera que se puedan transportar (IB). Nunca se eliminaran objetos cortantes/punzantes en bolsas de plástico. En caso de exposición accidental (percutánea o cutáneomucosa) con líquidos biológicos potencialmente infecciosos para enfermedades de transmisión sanguínea 1 se considera accidente de trabajo y debe se considera una urgencia que será atendida en el S.Medicina y SP en horario laboral de 8-15h y fuera de este horario se atenderá en primer lugar en U.Urgencias del Hospital General remitiéndose posteriormente para el seguimiento al S.Medicina Preventiva y SP. 11. Normas de uso y mantenimiento de juguetes En la zona de hospitalización sólo se permitirá introducir juguetes y aparatos que puedan mantenerse limpios y desinfectados, según las recomendaciones que se exponen. Las zonas de juego y juguetes deben limpiarse y desinfectarse al menos una vez a la semana, los juguetes se limpiaran y desinfectarán en el momento de introducción en el centro y según sea necesario, con un desinfectante apropiado y seguido de enjuague con agua. Los juguetes de tela y peluches deben lavarse en lavadora con un ciclo de agua caliente o limpieza en seco al menos una vez a la semana y según sea necesario. También podrían lavarse en frío si los productos de limpieza se utilizan en la concentración adecuada. Los juguetes de plástico duro deben lavarse con agua tibia jabonosa utilizando un cepillo para limpiar las grietas; se enjuagarán con agua limpia y se introducirán en una solución antiséptica durante minutos y posteriormente se volverán a enjuagar con agua y se dejaran secar. También se pueden lavar en lavavajillas o lavadora con ciclo de agua caliente Siempre que sea posible utilizar juguetes desechables. No deben compartirse los juguetes. Cualquier juguete utilizado por un paciente, antes de ser devuelto a la sala de juegos o de ser utilizado por otro niño ha de limpiarse como se ha descrito anteriormente. Deben evitarse los juguetes de baño. 1 Fluidos biológicos potencialmente infecciosos: sangre, fluidos sexuales, líquido sinovial, peritoneal, pericárdico, amniótico, pleural, líquido cefalorraquídeo, otros líquidos biológicos con sangre visible. 13

14 AISLAMIENTO DE CONTACTO Se utilizarán estas precauciones en los pacientes conocidos o con sospecha de infección o colonización por microorganismos que puedan ser transmitidos por contacto directo con el paciente o contacto indirecto con superficies u objetos utilizados en el ambiente del paciente. Se exponen las principales circunstancias que requieren adoptar este tipo de precauciones: Infección o colonización por microorganismos multirresistentes de especial relevancia clínica o epidemiológica, p.e.: Acinetobacter baumannii multirresistente, Staphylococcus aureus resistente a meticilina, Pseudomonas aeruginosa multirresistente o resistente a carbapenemas, enterobacterias productoras de BLEE, Enterococos resistente a vancomicina. Determinadas infecciones entéricas: o o Clostridium difficile Pacientes incontinentes o con pañales y que presentan infección por: E.coli enterohemorrágica Shigella Rotavirus Hepatitis A Determinadas infecciones cutáneas: o Difteria cutánea o Herpes simplex neonatal o mucocutáneo o Impétigo o Pediculosis (piojos) o Escabiosis (sarna) o Grandes abscesos (no contenidos) o decúbitos o Síndrome de la piel escaldada por estafilococo o Forunculosis estafilocócica en niños o Herpes zoster, varicela Conjuntivitis viral o hemorrágica Infecciones por virus respiratorio sincitial, virus parainfluenza y enterovirus en niños pequeños. En el anexo V se detalla la indicación y duración de este tipo de precauciones.() A continuación se explican las diferentes recomendaciones de precauciones/ aislamiento de contacto, que se deben aplicar siempre junto con las Precauciones estándar. 1. Ubicación del paciente Habitación individual Se recomienda ubicar al paciente en habitación de uso exclusivo. En caso de neonatos se recomienda aislamiento en incubadora. Aislamiento de cohortes Si no es posible disponer de habitación individual, ubicarlo junto con otro paciente sin otras infecciones transmisibles activas y que presente infección activa/colonización por el mismo microorganismo (mismo germen y mismo patrón de resistencias) (IB). Si no es posible ninguna de estas dos opciones se tendrá en cuenta la epidemiología del microorganismo y la situación de los posibles convivientes para determinar la ubicación (IB). Cuando no se disponga de habitación individual para pacientes infectados/colonizados se intentará disponer de mayor separación física entre pacientes ( 1 metro entre camas) y se utilizaran cortinas de separación, para evitar al máximo el contacto directo entre ellos. Evitar poner a estos pacientes en la misma habitación que otros con condiciones que pueden aumentar el riesgo de infección (p.e. heridas abiertas, traqueostomías, accesos vasculares, etc.) o que puedan facilitar la transmisión (p.e. incontinente, heridas supurantes, etc.) (II). Si no se dispone de habitación individual para el aislamiento de contacto, se deberán retirar los equipos de protección personal (EPP) tras la atención de cada paciente aunque ambos estén en aislamiento de contacto. (IB) 14

15 Los pacientes pediátricos no utilizarán las áreas comunes (salas de juegos, aulas, etc.), mientras estén bajo este tipo de aislamiento. Los pacientes ambulatorios (consultas externas, hospital de día, etc ) que requieran estas precauciones se trasladaran a una sala de exploración o cubículo independiente lo más pronto posible (II). 2. Equipo de protección personal (EPP) En el Anexo II se exponen las Normas de Uso de EPP Bata Bata limpia no estéril con manga larga y puño ajustable: cuando se entra en la habitación de aislamiento/box o zona donde se encuentra el paciente sometido a precauciones/aislamiento de contacto. Tiene como finalidad que la ropa de trabajo no contacte con paciente, superficies de su entorno u objetos que puedan estar contaminados. Esta bata se retirará y desechará antes de abandonar la habitación/box/entorno del paciente. (Una bata por paciente) Guantes e higiene de manos Además de utilizar guantes siguiendo las recomendaciones de las Precauciones Estándar, se utilizarán guantes limpios no estériles cuando se entre en la habitación del paciente, para toda atención directa al paciente o contacto estrecho con el paciente o su entorno (p.e. administración medicación a través de un acceso venoso, manipulación de una bomba de infusión, etc.) (IB). Los guantes se deben retirar antes de salir de la habitación del paciente y se realizará inmediatamente higiene de manos con solución alcohólica preferentemente o jabón antiséptico en determinadas situaciones (manos con heridas visibles, manos visiblemente sucias o manchadas con material biológico, etc.) (IB). El material necesario para realizar la higiene de manos estará disponible en la zona de retirada del EPP. Una vez que se han retirado los guantes y se han desinfectado correctamente las manos, se debe asegurar que las manos no vuelven a entrar en contacto con superficies o material de la habitación del paciente potencialmente contaminado, para evitar la transmisión cruzada (IB). Para ello, además de disponer de soluciones alcohólicas en la zona de retirada de EPP, se tendrá especial cuidado en no tocar superficies de la habitación como el picaporte de la puerta (abrir la puerta con el codo o proteger el picaporte con papel desechable). 3. Política de personal Se recomienda que, siempre que sea posible, se adscriba personal sanitario con dedicación exclusiva para la atención de estos pacientes. En caso de no ser posible, estos pacientes serán atendidos siempre en último lugar y extremando al máximo la adherencia a las precauciones que aquí se especifican. El manejo de las exposiciones de personal sanitario susceptible a aquellas enfermedades que dispongan de quimioprofilaxis efectiva se realizará de manera precoz por el S. Medicina Preventiva. 4. Señalización del aislamiento La indicación de este tipo de aislamiento debe estar reflejada en lugar visible antes del acceso al paciente (p.e. en la cabecera de cama para pacientes en UCI o en la puerta de entrada a la habitación para pacientes en planta), de forma que cualquier personal sanitario o no sanitario (p.e. personal de limpieza), así como las visitas, sepan la indicación y puedan aplicar las medidas aquí recogidas. El médico responsable del paciente en el momento de la indicación del aislamiento será el encargado de trasladar esta información al paciente y sus familiares y al personal de enfermería. 15

16 También debe quedar recogida de forma clara en la historia clínica y plan de atención de enfermería la indicación del aislamiento así como la indicación de retirada del mismo en aquellas situaciones que lo hagan posible. 5. Equipo médico del paciente Siempre que sea posible, utilizar el material no crítico exclusivamente para ese paciente (o para la cohorte de pacientes infectados/colonizados con el mismo microorganismo). Siempre que sea posible se dispondrá de un carro de curas y cuidados individual para estas habitaciones y permanecerá siempre en su interior. Si se utiliza un equipo o material común se debe limpiar y desinfectar adecuadamente antes de su uso en otro paciente (IB). Se incluyen en este material común que debe ser procesado (limpieza y desinfección) tras su uso y previo al uso en otros pacientes: ecógrafos, grúas de movilización de pacientes, etc... Ejemplo del tratamiento de equipo médico compartido: Fonendoscopio: se pueden interponer elementos de barrera entre la membrana del fonendoscopio y la piel del paciente (guante, funda de membrana) que se desecharan posteriormente. En caso de no haber dispuesto de este elemento de barrera se realizará desinfección de la membrana y del tubo antes y después de su uso (con alcohol 70 C o alcoh ol yodado). En caso de que el fonendoscopio sea de uso compartido entre el personal también se realizará esta desinfección en las olivas. Manguito de aparato de presión no individual: colocar un paño de barrera entre el aparato y la piel. Este paño se desechará posteriormente. El equipo médico que se designe de uso exclusivo para el paciente sometido a este tipo de aislamiento deberá permanecer en la habitación del mismo. En los pacientes que precisan cuidados domiciliarios, se debe limitar la cantidad de equipo médico que se lleve al domicilio y, cuando sea posible, dejarlo en el domicilio hasta finalizar los cuidados. Para material no crítico (por ejemplo: fonendoscopios) que no podamos dejar en el domicilio, se limpiará y desinfectará antes de abandonar el domicilio, como se ha explicado anteriormente, o se colocaran en una bolsa de plástico para su transporte y posterior limpieza y desinfección (II). 6. Manejo de la historia clínica La historia clínica del paciente no debe entrar en la habitación de aislamiento. Antes de hacer anotaciones en la historia o manipularla se deberá haber retirado todos los elementos del EPP, incluidos los guantes, y realizado la descontaminación de manos (uso de solución alcohólica o jabón antiséptico). 7. Higiene del paciente Aseo diario de los pacientes infectados/colonizados por microorganismos multirresistentes, utilizando jabón antiséptico (II), preferentemente de clorhexidina al 4% y en caso de no disponer de éste se pude utilizar povidona yodada al 7.5% (Betadine jabonoso), con especial atención a la higiene de axilas, ingles y área perineal (IA). El lavado de cabello se realizará al menos dos veces por semana. Cambio de ropa de cama y pijama 1 vez/día y cada vez que lo necesite. 8. Limpieza de la habitación El personal de limpieza utilizará los EPP en caso indicado tal y como se indica en este documento. La limpieza de estas habitaciones se realizará en último lugar y utilizando material de limpieza exclusivo para cada habitación/box de aislamiento (mopa, bayeta, fregona,...) que deberá mantenerse separado del resto de material de limpieza y deberá permanecer en la habitación de aislamiento, en su defecto deberá ser desinfectado antes de su reutilización. Se dispondrá de paños diferentes y fácilmente identificables por colores para: todo objeto y superficie que no sean el sanitario ni el retrete, 16

17 para el sanitario, para el retrete. A pesar de utilizar material exclusivo para estos boxes, hay que tener en cuenta que, durante la limpieza húmeda, las soluciones y utensilios se contaminan rápidamente, por lo que para evitar la diseminación de microorganismos se debe comenzar limpiando por las zonas menos sucias hacia las más sucias, de arriba abajo (iniciando por techos, luego paredes y puertas) y de dentro hacia fuera iniciando por el lado opuesto a la entrada (primero mobiliario más lejano al paciente y nos iremos acercando al paciente, posteriormente aseo y en último lugar el retrete); además de cambiar los utensilios y soluciones de limpieza frecuentemente. Las superficies deben quedar lo más secas posibles. La humedad favorece la multiplicación de los gérmenes Los elementos y/o residuos hospitalarios se retiraran según las normas de bioseguridad y manejo de los mismos. La limpieza rutinaria de la habitación/box se realizará en cada turno y con una periodicidad de 2 veces/día, siguiendo el orden que se propone: Antes de iniciar la limpieza se recogerán los residuos y la materia orgánica si existe (sangre y otros fluidos). Limpieza de superficies con bayeta humedecida en solución desinfectante: Rejillas de climatización, sin desmontar (1 vez cada 6 meses). Ventanas y puertas (semanalmente) Las lámparas, apliques y puntos de luz (diariamente) Mesita auxiliar (diariamente) Superficies de contacto habituales (diariamente): monitores, equipo médico, repisa que existe a los pies de la cama, picaportes y zonas cercanas de la puerta... Baldas bajas y barras de la cama (diariamente) Barrido húmedo. Fregado de suelos con solución desinfectante. La limpieza de suelos se realizará con la técnica de doble cubo (azul: cubo limpio y rojo: cubo sucio) y utilizando lejía diluida al 1:10. Al alta del paciente se deberá realizar una limpieza terminal, en caso de estancia prolongada se recomienda realizar una limpieza terminal periódicamente p.e. cada 10/15 días, aprovechando la realización de pruebas complementarias o trasladando al paciente a otro box/habitación para efectuar la limpieza. Esta limpieza debe tener especial énfasis en todas las superficies que han podido tener contacto con el paciente o sus secreciones/fluidos, todas las superficies horizontales, la cama y colchón, barandillas de la cama y cabeceros/pie de cama, mesitas de noche, incluir el recambio de la cortina de separación entre camas... El orden que se aconseja: Retirada de residuos. Retirada del material textil dentro de una bolsa cerrada. Limpieza de techo. Limpieza de paredes y cristales. Limpieza de superficies horizontales: luces, baldas y superficies horizontales altas, mobiliario, monitores, equipo médico utilizado en el paciente, interruptores, picaportes, colchón, somier, barandillas, cama, mesilla, enchufes, timbre, teléfono, recipientes de residuos,... Incluidas las carpetas que contienen las historias clínicas o soportes de gráficas de enfermería si se introducen en estos boxes/habitaciones. Suelo: barrido húmedo y posterior limpieza con solución desinfectante. Es muy importante que cuando se produzca el alta de estos pacientes no se libere la cama hasta que no se haya realizado de manera correcta y exhaustiva este tipo de limpieza Para la desinfección de las superficies se utilizará: Superficies no metálicas: lejía en dilución 1:10. Para una lejía comercial de 40 gramos de cloro activo por litro (4%) se han de diluir 1 litros de lejía en 9 litros de agua (concentración final de cloro activo: 0,4%). Dejar actuar 10 minutos. Nota: hay que tener en cuenta que en presencia de sangre y materia orgánica esta concentración no es activa, por lo que es imprescindible la limpieza previa de las superficies con detergente. Superficies metálicas: aldehídos (uso según fabricante) 17

18 9. Manejo de residuos Dentro de la habitación se colocará un cubo con bolsa marrón donde se eliminarán los EPP una vez terminado el contacto con el paciente y siempre que no estén manchados con residuos de la localización de la infección. Los residuos procedentes de la localización de la infección (incluyendo pañales), así como el material desechable manchado con estos residuos se eliminaran en bolsa de color roja y contenedor verde reutilizable o en contenedor verde directamente, sin necesidad de bolsa roja, si éste es desechable. En caso de infección sistémica se eliminaran de esta forma todos los residuos. Las bolsas de residuos se cerrarán antes de salir de la habitación y las bolsas rojas se gestionarán como residuos peligrosos sanitarios grupo IIIa (en anexo IV se especifican los residuos infecciosos considerados grupo IIIa). Estos contenedores también estarán disponibles dentro de la habitación. La lencería procedente de la habitación será siempre retirada con bata y guantes, desechándola en bolsa, evitando la movilización de la ropa y se tratará en lavandería central como el resto de la ropa. 10. Política de visitas Limitar al máximo el número de visitas. Deberán entrar a la habitación con bata y se descontaminaran las manos antes y después con solución alcohólica o jabón antiséptico, que estará a su disposición en el baño del paciente u otra zona visible de la habitación, evitando después todo contacto con superficies y objetos presentes en la habitación. Para cualquier contacto con el paciente o superficies inmediatas o relacionadas con él utilizaran guantes limpios no estériles que desechará tras su uso y realizando posteriormente descontaminación de manos. 11. Transporte del paciente Limitar las salidas del paciente de su habitación a las indispensables. Si fuera necesario el traslado asegurar que se cumplen estas precauciones, durante el transporte y en el Servicio de recepción, para limitar el riesgo de transmisión cruzada a otros pacientes y de contaminación de las superficies ambientales o equipamiento medico (IB). Asegurar que se cumplen estas precauciones, durante el transporte y en el Servicio de recepción. Para asegurar que se cumplen las Precauciones de aislamiento de contacto en la Unidad/Servicio que recibe al paciente, esta indicación estará reflejada en la historia clínica y en la petición de la prueba complementaria o procedimiento que motiva el traslado. El monitor de traslado/respirador/otro equipo médico necesario durante el transporte se desinfectará previamente y tras su uso. El celador y personal sanitario que acompañe al paciente durante el traslado deberá utilizar el equipo de protección personal específico siguiendo las recomendaciones de indicación y uso que se exponen en este documento. Durante el traslado en ascensor éste será utilizado exclusivamente para el paciente y el personal que lo acompaña en el transporte, evitando el contacto con las superficies del mismo. Durante el transporte asegurarse que las áreas infectadas/colonizadas se encuentran cubiertas. (II) 12. Alta del paciente a otra Unidad/Servicio Se informará a la Unidad/Servicio de destino de la indicación de aislamiento de contacto. Se realizará higiene del paciente, incluyendo la cabeza, con jabón antiséptico lo más próxima al alta posible y según lo establecido en el apartado 7 higiene del paciente. Se vestirá al paciente con ropa/pijama limpio. La ropa de cama se retirará en la Unidad en la que estaba previamente ingresado (siguiendo las recomendaciones especificadas en el apartado 9 manejo de residuos ) y se colocará ropa de cama limpia. Se realizará limpieza terminal de la habitación/box según las recomendaciones especificadas en el apartado 8 limpieza de la habitación. 13. Finalización de las Precauciones del Contacto Una vez que se hayan resuelto los signos y síntomas o según las recomendaciones específicas por patógeno/enfermedad (IB) (Anexo V) 18

19 A continuación se expone de manera resumida las precauciones específicas para los gérmenes multirresistentes más prevalentes en nuestra institución, que se deben llevar a cabo junto con las Precauciones estándar y precauciones de aislamiento de contacto: 19

20 14. Recomendaciones específicas para algunos gérmenes multirresistentes Staphylococcus aureus Meticillin Resistente (SARM o MRSA) Acinetobacter baumannii Multirresistente Enterobacteria BLEE (productora de betalactamasa de espectro extendido) Pseudomona aeruginosa Multirresistente Stenotrophomona maltophilia Descripción Coco Gram positivo aerobio Cocobacilo Gram negativo no Bacilos Gram negativo Bacilo Gram negativo. Se Bacilo Gram negativo no La resistencia a Meticillina fermentador aerobio. productores de betalactamasas define como multi-resistente fermentador (oxacilina) conlleva Multiresistencia en cepas de espectro extendido cuando es resistente a más Resistencia intrínseca a resistencia a todos los hospitalarias cuando presenta localizadas en plasmidos. de dos grupos de antibióticos múltiples antimicrobianos, con betalactámicos. resistencia a 2 o más a los que es habitualmente más frecuencia antimicrobianos a los que es sensible Pseudomonas carbapenemes. habitualmente sensible. aeruginosa Oportunista de ámbito nosocomial. Implicado en brotes nosocomiales Fuente o Habitual de piel y fosas Puede colonizar tracto digestivo Principal reservorio: tracto Piel y mucosas. Posible Distribución universal: suelo, reservorio nasales, incluso sanos Importados de otros y piel de sanos. En enfermos es más frecuente digestivo. Otros reservorios: orofaringe y heridas colonizadas reservorio tracto digestivo. Otros reservorios: aguas, agua, vegetales, animales y diferentes ambientes hospitales o instituciones. tras estancia en UCI. Adquisición: comunitaria y grifos hospitalarios (agua de grifos, Portadores sanos. También puede colonizar hospitalaria. Adquisición: comunitaria y humidificadores, jabones y Adquisición nosocomial. cualquier material hospitalario. hospitalaria. desinfectantes, catéteres, etc.), incluidas manos del personal sanitario. Adquisición: nosocomial fundamentalmente. Transmisión cruzada demostrada en U.neonatales. Vía de Contacto: Contacto: Contacto: Contacto: Contacto: transmisión Trabajadores (principalmente las manos- C.indirecto) Entre pacientes (C.directo) Visitas-paciente (C.directo) Trabajadores (principalmente las manos-c.indirecto) Fómites: termómetros, geles de ecografía, sondas de oxigenoterapia, aparatos de ventilación mecánica, líquido de diálisis, etc. (C.inidrecto). Trabajadores (principalmente las manos-c.indirecto) Fómites: termómetros, geles de ecografía, sondas de oxigenoterapia, jabón líquido y uñas postizas del personal (C.indirecto). Trabajadores (principalmente las manos-c.indirecto) Entre pacientes (C.directo) Visitas-paciente (C.directo) Fómites (C.inidrecto). Trabajadores (principalmente las manos-c.indirecto) Comisión Hospitalaria de Infecciones y Política Antimicrobiana-Julio 2009 Aprobado por la Comisión Central de Calidad. HH.UU. Virgen del Rocío. Sevilla

21 Factores de riesgo Precauciones Staphylococcus aureus Acinetobacter Enterobacteria BLEE (productora Pseudomona Sternotrophomona Meticillin Resistente baumannii de betalactamasa de espectro aeruginosa maltophilia (SARM o MRSA) Multirresistente extendido) Multirresistente Se infectan antes los Tratamiento antibiótico Tratamiento antibiótico prolongado de Se infectan antes los Principalmente tratamiento pacientes colonizados por prolongado de amplio amplio espectro (cefalosporinas de 3ª G, pacientes que ya están antibiótico previo SAMR 2. espectro. quinolonas, aztreonam y otros). colonizados (carbapenem, quinolonas y Tratamiento antibiótico Hospitalización Hospitalización prolongada. Estancia en Tratamiento antibiótico cefaloporinas). prolongado o de amplio prolongada. UCI. prolongado o de amplio Enfermedad espectro. Estancia en UCI Colonización gastrointestinal. espectro oncohematológica, Estancia hospitalaria prolongada. Infecciones urinarias recurrentes. Estancia hospitalaria neutropenia, enfermedad prolongada. Colonización Institucionalización (p.e. geriátricos). prolongada pulmonar crónica (fibrosis Proximidad con personas gastrointestinal previa. Hemodiálisis. Nutrición parenteral total Proximidad a personas quistica), insuficiencia colonizadas o infectadas. Ser portador de catéter, Cualquier prueba o tratamiento invasivo: colonizadas o infectadas renal, cirugía. Pacientes con riesgo: Ventilación mecánica. cateter, ventilacion... Pacientes con riesgo: Estancia hospitalaria immunodeprimidos, Cualquier prueba o Diabetes immunodeprimidos, prolongada. intubados, portadores de tratamiento invasivo. Desarrollo de úlceras por presión intubados, portadores de Estancia en UCI. prótesis, catéteres, etc. Recién Nacidos de bajo peso. prótesis, catéteres, etc. Procedimientos invasivos Estándar Estándar Estándar Contacto: para todas las enterobacterias Estándar Estándar Contacto Contacto BLEE excepto para E.coli BLEE Contacto Contacto (indicaciones específicas) Disminuir el riesgo de infección en colonizados reduciendo al máximo los procedimentos invasivos y antibioterapia de amplio espectro. 2 Pacientes colonizados por S.aureus sensible a meticilina tienen menor riesgo de desarrollar infección que pacientes colonizados por SARM. En SAMS no es necesario medidas de aislamiento. 21

22 Precauciones adicionales Higiene del paciente Enterobacteria BLEE Staphylococcus aureus Pseudomona Acinetobacter baumannii (productora de Sternotrophomona Meticillin Resistente aeruginosa Multirresistente betalactamasa de espectro maltophilia (SARM o MRSA) Multirresistente extendido) No está indicada la Aplicación prudente de la descontaminación intestinal No está indicada la antibioterapia, así como de la Especial cuidado en la descontaminación prolongación de los manipulación de los pañales. intestinal procedimientos invasivos. Personal Sanitario utilizará mascarilla quirúrgica en caso de paciente Control de reingreso de pacientes Personal Sanitario utilizará Mantenimiento y desinfección con colonización/infección en: colonizados o infectados. mascarilla quirúrgica en y/o esterilización de los - vía aérea y necesidad de manipulación de la misma (p.e. succión Aislamiento de contacto ante casos caso de paciente con equipos de terapia oral, intubación, nebulizaciones, broncoscopias, etc.) aislado de cualquier Enterobacteria colonización/infección en: respiratoria, hemodializadores, - heridas, quemaduras y abscesos y manipulación de los mismos. BLEE excepto E Coli BLEE en el - vía aérea y necesidad de equipamientos relacionados que sólo estará indicado el manipulación de la misma con agua, aislamiento de contacto cuando: (p.e. succión oral, Durante los episodios -unidades críticas (UCI, intubación, nebulizaciones, epidémicos de colonización UQuemados, UTransplantes,etc.) broncoscopias, etc.) y/o infección, reforzar las -unidades con pacientes Siempre que sea preciso realizar succión oral se utilizará un sistema - heridas, quemaduras y prácticas de higiene de manos inmunodeprimidos (oncología, de succión cerrado para evitar la dispersión de material infectivo abscesos y manipulación y uso de guantes para el hematología, etc.) de los mismos. manejo de zonas o -en caso de brote o cuando la secreciones contaminadas situación epidemiológica lo indique Aseo diario con jabón antiséptico clorhexidina al 4%, con especial atención a la higiene de axilas, ingles y área perineal (en caso de no disponer de éste se pude utilizar povidona yodada al 7.5%) Lavado de cabello al menos dos veces por semana. Cambio de ropa de cama y pijama 1 vez/día y cada vez que lo necesite. 22

23 Staphylococcus aureus Meticillin Resistente (SARM o MRSA) Acinetobacter baumannii Multirresistente Enterobacteria BLEE (productora de betalactamasa de espectro extendido) Pseudomona Aeruginosa Multirresistente Sternotrophomona maltophilia Cuando se considere brote Seguimiento microbiológico Indicación Técnica epidémico en unidades de alto riesgo: UCI, U.Quemados, U.Trasplantes, U.Dialisis, preoperatorios de cirugía ortopédica, neuroquirúrgica y cardiaca. Cultivos semanales de fosas nasales (un solo escobillón para ambas) 1)-Nuevo ingreso de paciente previamente colonizado/infectado por ABMR 2) En UCI cuando se considere situación de brote epidémico 3. Cultivos de muestras tomadas de vías respiratorias bajas u orofaringe y rectales 1) al ingreso. 2) repetir c/7d hasta que número de No existe evidencia de que la vigilancia activa disminuya la transmisión ni las tasas de morbimortalidad Cuando se considere situación de brote epidémico en unidades de alto riesgo En situaciones de endemia se realizará semanalmente cultivos de muestras de vías respiratorias bajas u No existe suficiente evidencia sobre costeefectividad de los programas de cribado para poder establecer una recomendación. colonizados/infectados sea similar a orofaringe y rectales. la situación anterior al brote. 3 Se considera brote epidémico a cualquiera de las situaciones que se presentan a continuación: dos o más casos asociados, incremento signifcativo de casos en relación a los observados o a la aparición de casos en una zona libre de casos. 23

24 Tratamiento del portador y del paciente colonizado Indicación Técnica Indicación de finalización del aislamiento Staphylococcus aureus Meticillin Resistente (SARM o MRSA) Sólo en pacientes con riesgo para desarrollar infección: pacientes críticos, que vayan a someterse a intervención quirúrgica o inmunodeprimidos. - Mupirocina nasal 2%, una aplicación en cada fosa cada 8 horas durante 5 días. Control microbiológico a las 48 h. de finalizar. -Ácido fusídico tópico: Si resistencia a mupirocina confirmada o sospecha por haber realizado 2 tratamientos completos sin resultado. Tras al menos 3 cultivos negativos, separados por 48/72 h cada uno, de zonas frotis nasal y axilar si el pacientes no ha vuelto a presentar aislamientos clínicos por este germen. Enterobacteria BLEE Pseudomona Acinetobacter baumannii (productora de Sternotrophomona aeruginosa Multirresistente betalactamasa de espectro maltophilia Multirresistente extendido) El aparato respiratorio es el lugar más común de colonización e infección. En ausencia de consolidación, No indicada. No indicada. No indicada. el aislamiento del germen no es indicación para establecer tratamiento antibiótico. Hasta finalizar el ingreso o hasta que se obtenga 3 cultivos negativos consecutivos con una semana de Hasta finalizar el ingreso o hasta que se obtenga 3 cultivos negativos consecutivos con una semana de intervalo de frotis rectal y axilar, intervalo de frotis rectal y nasofaringeo, siempre que el paciente no haya vuelto a presentar aislamientos siempre que el paciente no haya vuelto clínicos con este germen. a presentar aislamientos clínicos con este germen. En caso de brote o Unidades con altas tasas endémicas no se levantará la indicación de aislamiento hasta el alta del paciente. 24

25 Staphylococcus aureus Meticillin Resistente (SARM o MRSA) Acinetobacter baumannii Multirresistente Enterobacteria BLEE (productora de betalactamasa de espectro extendido) Pseudomona aeruginosa Multirresistente Sternotrophomona maltophilia Medidas de control al alta hospitalaria Hacer constar en el informe de alta el aislamiento del microorganismo y, en su caso, el estado de portador del paciente Hacer constar en el informe de alta el aislamiento del microorganismo y, en su caso, el estado de portador del paciente. Hacer constar en el informe de alta el aislamiento del microorganismo y, en su caso, el estado de portador del paciente Hacer constar en el informe de alta el aislamiento del microorganismo y, en su caso, el estado de portador del paciente Hacer constar en el informe de alta el aislamiento del microorganismo y, en su caso, el estado de portador del paciente. Medidas de control en reingresos En caso de nueva hospitalización en los próximos 12 meses está indicado cribado del estado de portador (frotis nasal). Si resultara de nuevo positivo para SARM, estaría indicado aislamiento de contacto y las mismas recomendaciones anteriormente mencionadas. En caso de nueva hospitalización en los próximos 12 meses está indicado cribado del estado de portador (frotis rectal y axilar). Si resultara de nuevo positivo estaría indicado aislamiento de contacto y las mismas recomendaciones anteriormente mencionadas. En caso de nueva hospitalización en los próximos 12 meses está indicado cribado del estado de portador (frotis* rectal). Si resultara de nuevo positivo estaría indicado aislamiento de contacto en aquellas circunstancias anteriormente mencionadas y las mismas recomendaciones anteriormente mencionadas. En caso de nueva hospitalización en los próximos 12 meses está indicado cribado del estado de portador (frotis rectal y nasofaringeo). Si resultara de nuevo positivo estaría indicado aislamiento de contacto durante su hospitalización. 25

26 AISLAMIENTO DE GOTAS O DE CONTACTO RESPIRATORIO Se utilizarán estas precauciones en los pacientes conocidos o con sospecha de infección por microorganismos que puedan ser transmitidos por gotitas que se pueden generar al hablar, toser, estornudar o durante maniobras exploratorias, diagnósticas o terapéuticas. Se exponen las principales circunstancias que requieren adoptar este tipo de precauciones: Enfermedad invasiva por Haemophilus influenzae tipo b (meningitis, neumonía, epiglotitis...) Enfermedad invasiva por Neisseria meningitidis (meningitis, sepsis, neumonía) Enfermedad invasiva por Streptococcus del grupo A incluyendo neumonía Infecciones respiratorias bacterianas graves: o Difteria o Mycoplasma pneumoniae o Bordetella pertussis o Faringitis estreptocócica, neumonía o escarlatina en niños Infecciones víricas graves: o Adenovirus o Influenza o Parotiditis o Rubéola o Parvovirus A continuación se explican las diferentes recomendaciones de precauciones/ aislamiento de gotas o de contacto respiratorio que se deben aplicar siempre junto con las Precauciones estándar. 1. Ubicación del paciente Habitación individual. Se recomienda ubicar al paciente en habitación de uso exclusivo. (IB) Aislamiento de cohortes Si no es posible disponer de habitación individual, ubicarlo junto con otro paciente sin otras infecciones y que presente infección activa por el mismo microorganismo (aislamiento de cohortes) (IB). Si no es posible ninguna de estas dos opciones se tendrá en cuenta la epidemiología del microorganismo y la situación de los posibles convivientes para determinar la ubicación (IB). Evitar poner pacientes bajo estas recomendaciones junto con pacientes especialmente susceptibles (p.e. inmunodeprimidos, en los que se prevé estancia prolongada, etc) Cuando no se disponga de habitación individual se mantendrá mayor separación física entre pacientes ( 1m entre camas) y entre el paciente infectado y familiares o visitas (>1m) (IB). Cuando no se disponga de habitación individual se deberá cambiar el EPP y realizar descontaminación de manos (uso de solución alcohólica o agua y jabón desinfectante en los casos indicados) entre pacientes. Los pacientes pediátricos no utilizarán las áreas comunes (salas de juegos, aulas, etc.), mientras estén bajo este tipo de aislamiento. En unidades ambulatorias ubicar al paciente con la mayor brevedad posible en una sala de exploración o consulta independiente, y además se instruirá tanto al paciente como a sus familiares acerca de las medidas higiénicas respiratorias recomendadas ante pacientes que presentan tos 4 (II). (ver apartado 7 protocolo para la higiene respiratoria y el manejo de la tos en las instalaciones sanitarias de las Precauciones estándar). 4 Higiene respiratoria: Instruir a las personas sintomáticas sobre la necesidad de cubrir boca/nariz cuando estornude/tosa, utilizar pañuelos de papel y eliminarlos en recipientes que no se necesiten tocar (cubos con pedal), tras tener contacto con las secreciones respiratorias realizar descontaminación de manos, si se tolera llevar mascarilla quirúrgica o mantener una distancia espacial de al menos 1 metro con otros pacientes, familiares o personal. Comisión Hospitalaria de Infecciones y Política Antimicrobiana-Julio 2009 Aprobado por la Comisión Central de Calidad. HH.UU. Virgen del Rocío. Sevilla

27 2. Equipo de protección personal (EPP) En el Anexo II se exponen las Normas de Uso de EPP Mascarilla Además de las indicaciones de las Precauciones estándar, se utilizará mascarilla quirúrgica siempre que se requiera trabajar a menos de 1 metro de distancia del paciente (IB) Uso de gafas de protección Además de las indicaciones que se recogen en las Precauciones estándar también está indicado su uso en el cuidado de pacientes pediátricos con síntomas de infección respiratoria aguda si se está a una distancia de menos de un metro y existe la posibilidad de tos o se van a realizar procedimientos que la induzcan. 3. Política de personal Ante la sospecha de rubéola o parotiditis se deberá intentar que el personal a cargo sea inmune frente a estas patologías, en cuyo caso no necesitarán tomar precauciones adicionales ni utilizar mascarillas. Si el personal sanitario no es inmune o no conoce su estado deberá limitar su atención a otros pacientes de la Unidad y en caso que esto no sea posible utilizará mascarilla quirúrgica en la atención a estos pacientes. El manejo de las exposiciones de personal sanitario susceptible a aquellas enfermedades que dispongan de quimioprofilaxis efectiva se realizará de manera precoz por el S. Medicina Preventiva. 4. Señalización del aislamiento La indicación de este tipo de aislamiento debe estar reflejada en lugar visible antes del acceso al paciente (p.e. en la cabecera de cama para pacientes en UCI o en la puerta de entrada a la habitación para pacientes en planta), de forma que cualquier personal sanitario o no sanitario (p.e. personal de limpieza), así como las visitas, sepan la indicación y puedan aplicar las medidas aquí recogidas. El médico responsable del paciente en el momento de la indicación del aislamiento será el encargado de trasladar esta información al paciente y sus familiares y al personal de enfermería. También debe quedar recogida de forma clara en la historia clínica y plan de atención de enfermería la indicación del aislamiento así como la indicación de retirada del mismo en aquellas situaciones que lo hagan posible. 5. Limpieza de la habitación El personal de limpieza utilizará los EPP en caso indicado tal y como se indica en este documento. La limpieza de estas habitaciones se realizará en último lugar y utilizando material de limpieza exclusivo para ella (mopa, bayeta, fregona,...) que deberá mantenerse separado del resto de material de limpieza y deberá permanecer en la habitación de aislamiento. Se dispondrá de paños diferentes y fácilmente identificables por colores para: todo objeto y superficie que no sean el sanitario ni el retrete, para el sanitario para el retrete A pesar de utilizar material exclusivo para estos boxes, hay que tener en cuenta que, durante la limpieza húmeda, las soluciones y utensilios se contaminan rápidamente, por lo que para evitar la diseminación de microorganismos se debe comenzar limpiando por las zonas menos sucias hacia las más sucias, de arriba abajo (iniciando por techos, luego paredes y puertas) y de dentro hacia fuera iniciando por el lado opuesto a la entrada (primero mobiliario más lejano al paciente y nos iremos acercando al paciente, posteriormente aseo y en último lugar el retrete); además de cambiar los utensilios y soluciones de limpieza frecuentemente. Las superficies deben quedar lo más secas posibles. La humedad favorece la multiplicación de los gérmenes 27

28 Los elementos y/o residuos hospitalarios se retiraran según las normas de bioseguridad y manejo de los mismos. La limpieza rutinaria de la habitación/box se realizará en cada turno y con una periodicidad de 2 veces/día, siguiendo el orden que se propone: Antes de iniciar la limpieza se recogerán los residuos y la materia orgánica si existe (sangre y otros fluidos). Limpieza de superficies con bayeta humedecida en solución desinfectante: Rejillas de climatización, sin desmontar (1 vez cada 6 meses). Ventanas y puertas (semanalmente) Las lámparas, apliques y puntos de luz (diariamente) Mesita auxiliar (diariamente) Superficies de contacto habituales (diariamente): monitores, equipo médico, repisa que existe a los pies de la cama, picaportes y zonas cercanas de la puerta... Baldas bajas y barras de la cama (diariamente) Barrido húmedo. Fregado de suelos con solución desinfectante. La limpieza de suelos se realizará con la técnica de doble cubo (azul: cubo limpio y rojo: cubo sucio) y utilizando lejía diluida al 1:10. Al alta del paciente se deberá realizar una limpieza terminal, en caso de estancia prolongada se recomienda realizar una limpieza terminal periódicamente p.e. cada 10/15 días, aprovechando la realización de pruebas complementarias o trasladando al paciente a otro box/habitación para efectuar la limpieza. Esta limpieza debe tener especial énfasis en todas las superficies que han podido tener contacto con el paciente o sus secreciones/fluidos, todas las superficies horizontales, la cama y colchón, barandillas de la cama y cabeceros/pie de cama, mesitas de noche, incluir el recambio de la cortina de separación entre camas... El orden que se aconseja: Retirada de residuos. Retirada del material textil dentro de una bolsa cerrada. Limpieza de techo. Limpieza de paredes y cristales. Limpieza de superficies horizontales: luces, baldas y superficies horizontales altas, mobiliario, monitores, equipo médico utilizado en el paciente, interruptores, picaportes, colchón, somier, barandillas, cama, mesilla, enchufes, timbre, teléfono, recipientes de residuos,... Incluidas las carpetas que contienen las historias clínicas o soportes de gráficas de enfermería si se introducen en estos boxes/habitaciones. Suelo: barrido húmedo y posterior limpieza con solución desinfectante. Es muy importante que cuando se produzca el alta de estos pacientes no se libere la cama hasta que no se haya realizado de manera correcta y exhaustiva este tipo de limpieza Para la desinfección de las superficies se utilizará: Superficies no metálicas: lejía en dilución 1:10. Para una lejía comercial de 40 gramos de cloro activo por litro (4%) se han de diluir 1 litros de lejía en 9 litros de agua (concentración final de cloro activo: 0,4%). Dejar actuar 10 minutos. Nota: hay que tener en cuenta que en presencia de sangre y materia orgánica esta concentración no es activa, por lo que es imprescindible la limpieza previa de las superficies con detergente. Superficies metálicas: aldehídos (uso según fabricante) 6. Manejo de residuos Dentro de la habitación se colocará un cubo con bolsa marrón donde se eliminarán los EPP una vez terminado el contacto con el paciente y siempre que no estén manchados con residuos de la localización de la infección. Los residuos procedentes de la localización de la infección (incluyendo pañales), así como el material desechable manchado con estos residuos se eliminaran en bolsa de color roja y contenedor verde reutilizable o en contenedor verde directamente, sin necesidad de bolsa roja, si éste es desechable. En caso de infección sistémica se eliminaran de esta forma todos los residuos. Las bolsas de residuos se cerrarán antes de salir de la habitación y las bolsas rojas se gestionarán como residuos peligrosos sanitarios grupo IIIa (en anexo IV se especifican los residuos infecciosos considerados grupo IIIa). Estos contenedores también estarán disponibles dentro de la habitación. 28

29 La lencería procedente de la habitación será siempre retirada con bata y guantes, desechándola en bolsa, evitando la movilización de la ropa y se tratará en lavandería central como el resto de la ropa. 7. Política de visitas Limitar al máximo el número de visitas. Deberán entrar a la habitación con bata y se descontaminaran las manos antes y después con solución alcohólica o jabón antiséptico, que estará a su disposición en el baño del paciente u otra zona visible de la habitación, evitando después todo contacto con superficies y objetos presentes en la habitación. Las visitas deberán mantener una separación física con el paciente de al menos 1 metro, en caso contrario o que se sospeche que no serán cumplidores de esta medida utilizarán mascarilla quirúrgica durante su permanencia en la habitación. 8. Transporte del paciente Limitar las salidas del paciente de su habitación a las indispensables. Si es necesario el transporte del paciente éste deberá llevar mascarilla quirúrgica para limitar la dispersión de gotas respiratorias (IB). Asegurar que se cumplen estas precauciones, durante el transporte y en el Servicio de recepción. Para asegurar que se cumplen las Precauciones de aislamiento de contacto respiratorio o gotas respiratorias en la Unidad/Servicio esta indicación estará reflejada en la historia clínica y en la petición de la prueba complementaria o procedimiento que motiva el traslado. El personal que realiza el transporte no necesita utilizar ningún EPP adicional (no necesita usar mascarilla). (II) 9. Alta del paciente a otra Unidad/Servicio Se informará a la Unidad/Servicio de destino de la indicación de aislamiento de gotas o de contacto respiratorio. 10. Finalización de las Precauciones por Gotas Una vez que se hayan resuelto los signos y síntomas o según las recomendaciones específicas por patógeno (IB). (Anexo V) 29

30 AISLAMIENTO AEREO Se utilizarán estas precauciones en los pacientes conocidos o con sospecha de infección por microorganismos que puedan permanecer suspendidos durante mucho tiempo en el aire y pueden ser dispersados por corrientes de aire dentro de la habitación o a mayores distancias. Se exponen las principales circunstancias que requieren adoptar este tipo de precauciones: Sarampión Varicela, incluyendo herpes zoster diseminado y zoster localizado en inmunodeprimido Tuberculosis Fiebres hemorrágicas (virus Ébola, virus de Lassa, etc.) A continuación se explican las diferentes recomendaciones de precauciones/ aislamiento de contacto, que se deben aplicar siempre junto con las Precauciones estándar. 1. Ubicación del paciente Habitación de aislamiento aéreo Habitación individual que deberá reunir las siguientes características (IA/IC): Habitación con presión negativa respecto a las áreas adyacentes. Al menos 6 recambios de aire por hora si la habitación no es de nueva construcción y 12 recambios de aire por hora en habitaciones de nueva construcción o remodeladas. Extracción de aire directamente al exterior ó, en caso de no ser posible, se filtrará el aire recirculante a través de filtros de alta eficacia HEPA. El Servicio de Mantenimiento debe ser responsable de la supervisión diaria de las condiciones de presión negativa de dicha habitación. La habitación deberá permanecer con la puerta cerrada. Aislamiento de cohortes Si no es posible disponer de habitación individual, ubicarlo junto con otro paciente sin otras infecciones transmisibles activas y que presente infección activa por el mismo microorganismo y en zonas diferentes a pacientes que presenten alto riesgo de infección (p.e. inmunodeprimidos) (II). Los pacientes pediátricos no utilizarán las áreas comunes (salas de juegos, aulas, etc.), mientras estén bajo este tipo de aislamiento. Recomendaciones específicas ante sospecha de tuberculosis transmisible por vía aérea A continuación se realizan recomendaciones específicas en relación con determinadas ubicaciones para pacientes en los que sospecha o existe un diagnostico de tuberculosis con transmisión aérea (tuberculosis bacilífera, tuberculosis pulmonar o laríngea no tratada, etc. ): Quirófanos/ salas para realización de broncoscopias Cuando sea posible, posponer aquellos procedimientos quirúrgicos o invasores sobre la vía aérea no urgentes hasta que se considere al paciente como no bacilífero. En caso contrario se debe realizar la intervención teniendo en cuenta las siguientes recomendaciones: En quirófanos: Si es posible utilizar quirófanos que dispongan de antequirófanos, ya que esto nos permite mantener la presión habitual en el quirófano (positiva) y se generará la presión negativa en el antequirófano. Si no se dispone de este tipo de quirófanos se debe invertir la presión de quirófano para mantenerlo en presión negativa, mantener las puertas del quirófano cerradas y reducir al mínimo el tránsito de entrada y salida y en el pasillo. En salas para realización de broncoscopias: Siempre que sea posible se realizará en una sala que cumpla con los requisitos de ventilación de una habitación de aislamiento aéreo. Realizar la intervención en último lugar. 30

31 Limitar el personal al mínimo indispensable. El personal que tenga que realizar una cirugía o cualquier otro procedimiento que requiera técnica aséptica deberá utilizar mascarilla FFP2 sin válvula de espiración, en caso de no poder utilizarla sin válvula se deberán colocar encima una mascarilla quirúrgica. El personal que tenga que realizar maniobras invasoras sobre la vía aérea como la realización de broncoscopia deberá utilizar mascarilla con eficacia de filtrado superior (FFP3). Si se utiliza equipo de ventilación o de anestesia se deberá colocar un filtro antibacteriano (capacidad de filtro de partículas <0.3 µ con una eficacia de filtración >95%) en el tubo endotraqueal (o en la zona espiratoria del circuito del ventilador). Tras la intervención el paciente se deberá recuperar en una habitación de aislamiento aéreo. Estas salas (quirófanos, salas de broncoscopios) deben permanecer cerradas sin utilizar durante un tiempo que dependerá del número de recambios de aire por hora de la habitación. (En Anexo VI se específica el tiempo con relación a diferentes números de recambios de aire por hora). Consultas o salas donde se realiza la inducción de esputo o aerosolterapia La inducción de esputo debe realizarse en zonas que tengan habilitadas medidas de extracción local del aire (p.e. cabinas con sistemas de ventilación) o en una sala que reúna los requisitos especificados para las habitaciones de aislamiento aéreo. Después de la inducción de esputo o terapia de inhalación se debe mantener la sala sin utilizar durante el tiempo necesario para garantizar la eliminación de partículas contaminantes. (En Anexo VI se específica el tiempo en relación a diferentes números de recambios de aire por hora). Mientras el paciente tenga tos deberá permanecer en una habitación de aislamiento aéreo. Sala de autopsias Es indispensable la coordinación entre clínicos y patólogos para garantizar el uso de las medidas de protección necesarias dado que puede existir alto riesgo de transmisión en la manipulación de órganos o durante la realización de procedimientos que pueden generar aerosoles (p.e. esternotomía). La sala de autopsias deberá cumplir los requisitos de ventilación de una habitación de aislamiento aéreo. Durante la realización de procedimientos que puedan generar aerosoles se utilizaran equipos con sistemas de extracción incorporados (p.e. sierra eléctrica con sistema de extracción incorporada) El personal utilizará mascarilla con filtro de partículas FFP3. Tras finalización de la autopsia se debe dejar la sala sin utilizar y con la puerta cerrada según lo especificado en el anexo VI, en caso de que esto no sea posible se continuarán utilizando las mascarillas con filtro de partículas. Pacientes en ubicaciones con salas de espera comunes (salas de urgencias, consultas, etc.) En los pacientes ambulatorios o que acuden a través de urgencias se deben establecer sistemas de triage que permitan identificar la sospecha de infecciones que requieran estas precauciones para trasladarlos a una sala de exploración o cubículo independiente lo más pronto posible limitando el tiempo de espera en salas comunes con otros pacientes (IA). Si fuera posible, la sala debería tener las mismas características que las habitaciones de aislamiento aéreo, si no las tuviera, deberá ser una sala bien ventilada y el paciente deberá llevar mascarilla quirúrgica y una vez que abandone esta sala debe permanecer con la puerta cerrada y sin utilizar aproximadamente una hora para asegurarnos un recambio de aire apropiado (IB/IC). El paciente debe ser informado de las recomendaciones del protocolo para la higiene respiratoria y el manejo de la tos (apartado 7 de las Precauciones estándar). Es importante que los pacientes inmunodeprimidos incluyendo aquellos que presentan infección por VIH estén separados físicamente de aquellos pacientes en los que se sospecha o se conoce la existencia de enfermedad tuberculosa transmisible. 2. Equipo de protección personal (EPP) En el Anexo II se exponen las Normas de Uso de EPP. 31

32 2.1. Mascarilla de filtro de partículas En caso de pacientes con varicela, sarampión, herpes zoster diseminado o herpes zoster localizado en inmunodeprimido, el personal que los atienda deberá ser inmune a la enfermedad por la que está indicada este aislamiento y no necesitará utilizar ningún tipo de mascarilla. En caso de no ser inmune o desconocer su estado inmunitario para la enfermedad se recomienda que no atienda a estos pacientes y se designe a otro personal inmune, y en caso de no ser posible utilizará mascarilla con filtro de partícula FFP2. Se utilizará mascarilla de filtro de partículas, FFP2 o superior, cuando se vaya a entrar en una habitación con paciente en el que se sospeche o se haya confirmado: tuberculosis pulmonar o laríngea (IB) tuberculosis extrapulmonar con lesiones en piel y sobre se vayan a realizar procedimientos que puedan producir aerosoles desde las lesiones (p.e. irrigación, incisión y drenaje, etc.) (IB) Viruela (tanto personal con antecedentes o no de vacunación). (II) Se utilizará mascarilla de filtro de partículas con eficacia de filtrado superior, FFP3, cuando se vayan a realizar los siguientes procedimientos en pacientes con sospecha/diagnóstico de tuberculosis pulmonar o laríngea: Realización de maniobras invasoras cobre la vía aérea, como broncoscopias Inducción de esputo Aerosolterapia Realización de autopsia 3. Política de personal El personal sanitario susceptible a sarampión, varicela, herpes zoster diseminado o localizado en inmunodeprimido o viruela no debe atender a pacientes en los que se sospeche o se hayan confirmado estas patologías, siempre que exista disponible personal inmune no susceptible (vacunado o antecedente de infección pasada) (IB). El manejo de las exposiciones de personal sanitario susceptible a sarampión, varicela o viruela se realizará de manera precoz por el S.Medicina Preventiva (Anexo V) 4. Señalización del aislamiento La indicación de este tipo de aislamiento debe estar reflejada en lugar visible antes del acceso al paciente (p.e. en la cabecera de cama para pacientes en UCI o en la puerta de entrada a la habitación para pacientes en planta), de forma que cualquier personal sanitario o no sanitario (p.e. personal de limpieza), así como las visitas, sepan la indicación y puedan aplicar las medidas aquí recogidas. El médico responsable del paciente en el momento de la indicación del aislamiento será el encargado de trasladar esta información al paciente y sus familiares y al personal de enfermería. También debe quedar recogida de forma clara en la historia clínica y plan de atención de enfermería la indicación del aislamiento así como la indicación de retirada del mismo en aquellas situaciones que lo hagan posible. 5. Equipo médico del paciente Siempre que sea posible utilizar el material no crítico exclusivamente para ese paciente (o para la cohorte de pacientes infectados/colonizados con el mismo microorganismo). Si se utiliza un equipo o material común se debe limpiar y desinfectar adecuadamente antes de su uso en otro paciente (IB). El equipo médico que se designe de uso exclusivo para el paciente sometido a este tipo de aislamiento deberá permanecer en la habitación del mismo. En pacientes que precisen ventilación mecánica y se sospecha o existe un diagnostico de tuberculosis con transmisión aérea (tuberculosis bacilífera, tuberculosis pulmonar o laríngea no tratada, etc. ), para disminuir 32

33 el riesgo de contaminación del equipo de ventilación o de contaminar el ambiente utilizar circuitos de ventilación cerrados, reduciendo al mínimo las aperturas de estos circuitos y se deberá colocar un filtro antibacteriano (capacidad de filtro de partículas <0.3µ con una eficacia de filtración>95%) en la rama espiratoria del respirador. En caso de precisar ventilación con ambú también se debe colocar este tipo de filtros. 6. Manejo de la historia clínica No existen recomendaciones específicas. 7. Higiene del paciente No existen recomendaciones específicas.. 8. Limpieza de la habitación El personal de limpieza utilizará los EPP en caso indicado tal y como se indica en este documento. La limpieza de estas habitaciones se realizará en último lugar y utilizando material de limpieza exclusivo para cada habitación/box de aislamiento (mopa, bayeta, fregona,...) que deberá mantenerse separado del resto de material de limpieza y deberá permanecer en la habitación de aislamiento, en su defecto deberá ser desinfectado antes de su reutilización. Se dispondrá de paños diferentes y fácilmente identificables por colores para: todo objeto y superficie que no sean el sanitario ni el retrete, para el sanitario, para el retrete. A pesar de utilizar material exclusivo para estos boxes, hay que tener en cuenta que, durante la limpieza húmeda, las soluciones y utensilios se contaminan rápidamente, por lo que para evitar la diseminación de microorganismos se debe comenzar limpiando por las zonas menos sucias hacia las más sucias, de arriba abajo (iniciando por techos, luego paredes y puertas) y de dentro hacia fuera iniciando por el lado opuesto a la entrada (primero mobiliario más lejano al paciente y nos iremos acercando al paciente, posteriormente aseo y en último lugar el retrete); además de cambiar los utensilios y soluciones de limpieza frecuentemente. Las superficies deben quedar lo más secas posibles. La humedad favorece la multiplicación de los gérmenes Los elementos y/o residuos hospitalarios se retiraran según las normas de bioseguridad y manejo de los mismos. La limpieza rutinaria de la habitación/box se realizará en cada turno y con una periodicidad de 2 veces/día, siguiendo el orden que se propone: Antes de iniciar la limpieza se recogerán los residuos y la materia orgánica si existe (sangre y otros fluidos). Limpieza de superficies con bayeta humedecida en solución desinfectante: Rejillas de climatización, sin desmontar (1 vez cada 6 meses). Ventanas y puertas (semanalmente) Las lámparas, apliques y puntos de luz (diariamente) Mesita auxiliar (diariamente) Superficies de contacto habituales (diariamente): monitores, equipo médico, repisa que existe a los pies de la cama, picaportes y zonas cercanas de la puerta... Baldas bajas y barras de la cama (diariamente) Barrido húmedo. Fregado de suelos con solución desinfectante. La limpieza de suelos se realizará con la técnica de doble cubo (azul: cubo limpio y rojo: cubo sucio) y utilizando lejía diluida al 1:10. Al alta del paciente se deberá realizar una limpieza terminal, en caso de estancia prolongada se recomienda realizar una limpieza terminal periódicamente p.e. cada 10/15 días, aprovechando la realización de pruebas complementarias o trasladando al paciente a otro box/habitación para efectuar la limpieza. Esta limpieza debe tener especial énfasis en todas las superficies que han podido tener contacto con el paciente o sus 33

34 secreciones/fluidos, todas las superficies horizontales, la cama y colchón, barandillas de la cama y cabeceros/pie de cama, mesitas de noche, incluir el recambio de la cortina de separación entre camas... El orden que se aconseja: Retirada de residuos. Retirada del material textil dentro de una bolsa cerrada. Limpieza de techo. Limpieza de paredes y cristales. Limpieza de superficies horizontales: luces, baldas y superficies horizontales altas, mobiliario, monitores, equipo médico utilizado en el paciente, interruptores, picaportes, colchón, somier, barandillas, cama, mesilla, enchufes, timbre, teléfono, recipientes de residuos,... Incluidas las carpetas que contienen las historias clínicas o soportes de gráficas de enfermería si se introducen en estos boxes/habitaciones. Suelo: barrido húmedo y posterior limpieza con solución desinfectante. Es muy importante que cuando se produzca el alta de estos pacientes no se libere la cama hasta que no se haya realizado de manera correcta y exhaustiva este tipo de limpieza y haya transcurrido el número de recambios de aire por hora necesarios para considerar la habitación libre de partículas infecciosas (ver Anexo VI). Para la desinfección de las superficies se utilizará: Superficies no metálicas: lejía en dilución 1:10. Para una lejía comercial de 40 gramos de cloro activo por litro (4%) se han de diluir 1 litros de lejía en 9 litros de agua (concentración final de cloro activo: 0,4%). Dejar actuar 10 minutos. Nota: hay que tener en cuenta que en presencia de sangre y materia orgánica esta concentración no es activa, por lo que es imprescindible la limpieza previa de las superficies con detergente. Superficies metálicas: aldehídos (uso según fabricante) 9. Manejo de residuos Dentro de la habitación se colocará un cubo con bolsa marrón donde se eliminarán los EPP una vez terminado el contacto con el paciente y siempre que no estén manchados con residuos de la localización de la infección. Los residuos procedentes de la localización de la infección (incluyendo pañales), así como el material desechable manchado con estos residuos se eliminaran en bolsa de color roja y contenedor verde reutilizable o en contenedor verde directamente, sin necesidad de bolsa roja, si éste es desechable. En caso de infección sistémica se eliminaran de esta forma todos los residuos. Las bolsas de residuos se cerrarán antes de salir de la habitación y las bolsas rojas se gestionarán como residuos peligrosos sanitarios grupo IIIa (en anexo IV se especifican los residuos infecciosos considerados grupo IIIa). Estos contenedores también estarán disponibles dentro de la habitación. La lencería procedente de la habitación será siempre retirada con bata y guantes, desechándola en bolsa, evitando la movilización de la ropa y se tratará en lavandería central como el resto de la ropa. 10. Política de visitas Limitar al máximo el número de visitas. En caso de indicación de aislamiento por sarampión, varicela, herpes zoster diseminado o herpes localizado en inmunodeprimido, desaconsejar la entrada a visitas no inmunes a estas enfermedades. Si la visita es inmune no necesita utilizar mascarilla. Para el resto de indicaciones deberán utilizar una mascarilla con filtro de partículas FFP Transporte del paciente Limitar las salidas del paciente de su habitación a las indispensables. (II) Si fuera necesario el traslado, el paciente deberá utilizar una mascarilla quirúrgica y adherirse a las precauciones de higiene respiratoria y el manejo de la tos (apartado 7 de las Precauciones estándar) (II). 34

35 En caso de que el paciente presente lesiones en piel relacionadas con la varicela, viruela o tuberculosis, estas lesiones deberán estar cubiertas para prevenir la posibilidad de aerosolización y de transmisión por contacto de material infectivo. (IB). Si se cumplen estas recomendaciones no es necesario que el personal sanitario que realiza el transporte utilice EPP (II). Asegurar que se cumplen estas precauciones, durante el transporte y en el Servicio de recepción. Para asegurar que se cumplen las Precauciones de aislamiento aéreo en la Unidad/Servicio esta indicación estará reflejada en la historia clínica y en la petición de la prueba complementaria o procedimiento que motiva el traslado. Durante el traslado en ascensor éste será utilizado exclusivamente para el paciente y el personal que lo acompaña en el transporte, evitando el contacto con las superficies del mismo. 12. Alta del paciente a otra Unidad/Servicio Se informará a la Unidad/Servicio de destino de la indicación de aislamiento aéreo. 13. Finalización de las Precauciones de aéreas Una vez que se hayan resuelto los signos y síntomas o según las recomendaciones específicas por patógeno en anexo V.(IB) 35

36 AISLAMIENTO PROTECTOR Se utilizarán estas precauciones en los siguientes pacientes o circunstancias: Pacientes que acaban de recibir un trasplante alogénico de médula ósea (IB) Otros pacientes con riesgo alto de infección por hongos: Pacientes inmunodeprimidos no neutropénicos, especialmente la población sometida a trasplantes de órganos y durante el periodo inmediatamente posquirúrgico o de máxima inmunosupresión (durante las 3 primeras semanas). Pacientes neutropénicos (menos de 500 neutrófilos/µl). A continuación se explican las diferentes recomendaciones de precauciones/ aislamiento protector, que se deben aplicar siempre junto con las Precauciones estándar. 1. Ubicación del paciente Habitación individual Habitación uso exclusivo para el paciente con al menos 12 recambios de aire por hora y presión positiva con respecto a las áreas adyacentes (presión diferencial >12.5 Pa (IB). El aire circulante será previamente filtrado a través de filtros absolutos o HEPA (capacidad de filtración del 99.97% de partículas con diámetro >0.3µm) (IB). Las rejillas de impulsión y de extracción de aire deben estar situadas en paredes opuestas de la habitación para conseguir que la dirección del flujo de aire sea de un lado a otro de la habitación por encima de la cama del paciente (IB). El Servicio de Mantenimiento deberá revisar las condiciones de presión de la habitación diariamente (IA). La habitación deberá estar correctamente sellada para evitar filtraciones de aire externo: no deben existir defectos en los muros, techos, ventana, tomas de electricidad, etc... Se deben evitar bloqueos al flujo de salida del aire (p.e. por aves). Está prohibido que en estas habitaciones se coloquen plantas o flores secas o frescas (II). El mobiliario de la habitación debe tener superficies no porosas y lavables (II). No se deben utilizar alfombras en estas habitaciones (IB). La habitación deberá permanecerá siempre con la puerta y ventanas cerradas de forma que se garantice cierta presión diferencial positiva con respecto a áreas adyacentes. Siempre que sea posible dispondrá de una antesala u otro lugar específico para que toda persona que vaya a entrar en la habitación se prepare convenientemente. Los pacientes pediátricos no utilizarán las áreas comunes (salas de juegos, aulas, etc.), mientras estén bajo este tipo de aislamiento. Paciente con sospecha/diagnóstico de enfermedad de transmisión aérea Si el paciente sometido a aislamiento protector tuviera también la indicación de aislamiento aéreo (p.e. tuberculosis pulmonar o laríngea, varicela) se deben tener en cuenta también las medidas de aislamiento aéreo (IA): Utilizar una habitación que cumpla los requerimientos de ventilación especificados en la indicación de aislamiento protector y que disponga de antesala para evitar contaminación del aire exterior (IB) que pudiera generar la presión positiva de la habitación (IB). Si el aire de la habitación no pudiera ser extraído directamente al exterior deberá filtrarse previamente a su recirculación por un filtro absoluto o HEPA (IB). 36

37 2. Equipo de protección personal (EPP) En el Anexo II se exponen las Normas de Uso de EPP Bata Bata limpia no estéril con manga larga y puño ajustable: cuando se entra en la habitación Guantes e higiene de manos Realizar descontaminación de manos antes de entrar en la habitación y antes y después de realizar un procedimiento que requiera descontaminación de manos. Utilizar guantes siguiendo las recomendaciones de las Precauciones Estándar 2.3 Mascarilla Mascarilla quirúrgica que cubra la boca y la nariz: cuando se entra en la habitación. 3. Política de personal Ningún miembro del personal sanitario podrá entrar en la habitación si poseen alguna enfermedad infecciosa (incluido resfriado común y/o herpes labial). Ningún miembro del personal sanitario podrá entrar en la habitación si poseen alguna enfermedad infecciosa transmisible o ha recibido vacuna de virus vivos atenuados en las semanas previas (polio oral, varicela o triple vírica). 4. Señalización del aislamiento La indicación de este tipo de aislamiento debe estar reflejada en lugar visible antes del acceso al paciente (p.e. en la cabecera de cama para pacientes en UCI o en la puerta de entrada a la habitación para pacientes en planta), de forma que cualquier personal sanitario o no sanitario (p.e. personal de limpieza), así como las visitas, sepan la indicación y puedan aplicar las medidas aquí recogidas. El médico responsable del paciente en el momento de la indicación del aislamiento será el encargado de trasladar esta información al paciente y sus familiares y al personal de enfermería. También debe quedar recogida de forma clara en la historia clínica y plan de atención de enfermería la indicación del aislamiento así como la indicación de retirada del mismo en aquellas situaciones que lo hagan posible. 5. Equipo médico del paciente Siempre que sea posible, utilizar el material no crítico exclusivamente para ese paciente, colocando un carro de curas y cuidados individual para estas habitaciones que permanecerá siempre en su interior, incluyendo esfingomanómetro y fonendoscopio. El termómetro será de uso individual y se guardará en seco. Si se utiliza un equipo o material común se debe limpiar y desinfectar/esterilizar (según tipo de material/uso) previamente a su uso en este tipo de pacientes. 6. Manejo de la historia clínica No deben entrar en la habitación de aislamiento la historia clínica ni la gráfica de enfermería. Dentro debe haber material para escribir. 7. Higiene del paciente No existen recomendaciones específicas. 37

38 8. Limpieza de la habitación Durante toda la estancia del paciente se eliminarán todos los equipos innecesarios de la habitación. Después de introducir el material necesario, se realizará una limpieza posterior a fondo previo a la utilización de la habitación. El personal de limpieza utilizará los EPP tal y como se han descrito en estas recomendaciones. Durante la estancia del paciente en la habitación se realizará la limpieza de ésta en primer lugar siguiendo la misma técnica que en las otras habitaciones. Se utilizará material de limpieza exclusivo para cada habitación/box de aislamiento (mopa, bayeta, fregona,...), que deberá mantenerse separado del resto de material de limpieza y deberá permanecer en la habitación de aislamiento, en su defecto deberá ser desinfectado previo a su uso. Se dispondrá de paños diferentes y fácilmente identificables por colores para: - todo objeto y superficie que no sean el sanitario ni el retrete, - para el sanitario, - para el retrete. A pesar de utilizar material exclusivo para estos boxes, hay que tener en cuenta que, durante la limpieza húmeda, las soluciones y utensilios se contaminan rápidamente, por lo que para evitar la diseminación de microorganismos se debe comenzar limpiando por las zonas menos sucias hacia las más sucias, de arriba abajo (iniciando por techos, luego paredes y puertas) y de dentro hacia fuera iniciando por el lado opuesto a la entrada(primero mobiliario más lejano al paciente y nos iremos acercando al paciente, posteriormente aseo y en último lugar el retrete); además de cambiar los utensilios y soluciones de limpieza frecuentemente. Las superficies deben quedar lo más secas posibles. La humedad favorece la multiplicación de los gérmenes La limpieza del polvo se deberá realizar siempre en húmedo con paños humedecidos en desinfectante (II). Los elementos y/o residuos hospitalarios se retiraran según las normas de bioseguridad y manejo de los mismos. La limpieza rutinaria de la habitación/box se realizará en cada turno y con una periodicidad de 2 veces/día, siguiendo el orden que se propone: - Antes de iniciar la limpieza se recogerán los residuos y la materia orgánica si existe (sangre y otros fluidos). - Limpieza de superficies con bayeta humedecida en solución desinfectante: - Rejillas de climatización, sin desmontar (1 vez cada 6 meses). - Ventanas y puertas (semanalmente) - Las lámparas, apliques y puntos de luz (diariamente) - Mesita auxiliar (diariamente) - Superficies de contacto habituales (diariamente): monitores, equipo médico, repisa que existe a los pies de la cama, picaportes y zonas cercanas de la puerta... - Baldas bajas y barras de la cama (diariamente) - Barrido húmedo. - Fregado de suelos con solución desinfectante. La limpieza de suelos se realizará con la técnica de doble cubo (azul: cubo limpio y rojo: cubo sucio) y utilizando lejía diluida al 1:10. Al alta del paciente se deberá realizar una limpieza terminal, en caso de estancia prolongada se recomienda realizar una limpieza terminal periódicamente p.e. cada 10/15 días, aprovechando la realización de pruebas complementarias o trasladando al paciente a otro box/habitación para efectuar la limpieza. Esta limpieza debe tener especial énfasis en todas las superficies que han podido tener contacto con el paciente o sus secreciones/fluidos, todas las superficies horizontales, la cama y colchón, barandillas de la cama y cabeceros/pie de cama, mesitas de noche, incluir el recambio de la cortina de separación entre camas... El orden que se aconseja: - Retirada de residuos. - Retirada del material textil dentro de una bolsa cerrada. - Limpieza de techo. - Limpieza de paredes y cristales. - Limpieza de superficies horizontales: luces, baldas y superficies horizontales altas, mobiliario, monitores, equipo médico utilizado en el paciente, interruptores, picaportes, colchón, somier, barandillas, cama, mesilla, enchufes, timbre, teléfono, recipientes de residuos,... - Suelo: barrido húmedo y posterior limpieza con solución desinfectante. Es muy importante que cuando se produzca el alta de estos pacientes no se libere la cama hasta que no se haya realizado de manera correcta y exhaustiva este tipo de limpieza 38

39 Para la desinfección de las superficies se utilizará: Superficies no metálicas: lejía en dilución 1:10. Para una lejía comercial de 40 gramos de cloro activo por litro (4%) se han de diluir 1 litros de lejía en 9 litros de agua (concentración final de cloro activo: 0,4%). Dejar actuar 10 minutos. Nota: hay que tener en cuenta que en presencia de sangre y materia orgánica esta concentración no es activa, por lo que es imprescindible la limpieza previa de las superficies con detergente. Superficies metálicas: aldehídos (uso según fabricante) 9. Manejo de residuos No existen recomendaciones específicas, los residuos se eliminaran tal y como se ha expuesto en las Precauciones Estándar. En la antesala de la habitación/ a la salida de la misma se colocará un cubo con bolsa marrón donde se eliminarán los EPP una vez terminado el contacto con el paciente. 10. Política de visitas Limitar al máximo el número de visitas. Deberán entrar a la habitación con bata y mascarilla quirúrgica que cubra boca y nariz, se descontaminaran las manos antes y después con solución alcohólica o jabón antiséptico, que estará a su disposición en el baño del paciente u otra zona visible de la habitación, evitando después todo contacto con superficies y objetos presentes en la habitación. Para cualquier contacto con el paciente o superficies inmediatas o relacionadas con él utilizaran guantes limpios no estériles que desechará tras su uso y realizando posteriormente descontaminación de manos. Ningún acompañante o visitante podrá entrar en la habitación si padece alguna enfermedad infecciosa transmisible (incluido resfriado común y/o herpes labial) o ha recibido vacuna de virus vivos atenuados en las semanas previas (polio oral, varicela o triple vírica). 11. Transporte del paciente Limitar las salidas del paciente de su habitación a las indispensables, limitando también la duración de las mismas, realizándolo solo en caso de extrema necesidad (IB). El paciente llevará una bata de manga larga y mascarilla de filtro de partículas FFP2 durante todo el traslado. Toda persona que tenga que tener contacto con el paciente llevará bata limpia y guantes limpios no estériles. Se debe reducir al mínimo el tiempo de estancia en zonas de hacinamiento (ascensor, salas de espera ). 12. Alta del paciente a otra Unidad/Servicio Se informará a la Unidad/Servicio de destino de la indicación de aislamiento protector. 13. Finalización de las Precauciones del Aislamiento protector En Transplante de órgano sólido hasta 3 semanas después de haber iniciado el tratamiento inmunodepresor. En pacientes neutropénicos cuando la cifra de neutrofilos sea >1000 células/mm 3. En Transplante de Médula Ósea hasta 100 días tras el transplante.. 39

40 Bibliografía consultada Allen KD, Green HT. Hospital outbreaks of multiresistant Acinetobacter anitratus:an airbone mode of spread? J Hosp Infect 1987;9: Julia S. Garner, RN, MN, and the Hospital Infection Control Practices Advisory Committee From the Public Health Service, US Department of Health and Human Services, Centers for Disease Control and Prevention, Atlanta, Georgia. Garner JS, Hospital Infection Control Practices Advisory Commitee. Guideline for isolation precautions in hospitals. Infect Control Hosp Epidemiol 1996; 17:53-80, and Am J Infect Control 1996; 24: Corbella X, Pujol M, Ayats J, et al. Relevance of digestive tract colonization in the epidemiology of nosocomial infectious due to multiresistant Acinetobacter baumannii.clin Infect Dis 1996;23: Committee on Infectious Diseases ans Committee on Hospital Care. American Academy of Pediatrics. The revised CDC Guidelines for Isolation Precautions in Hospitals: Implications for Pediatrics. Pediatrics 1998; 101; Report of a combined working party of the British Society for Antimicrobial Chemotherapy, the Hospital Infection Society and the Infection Control Nurses Association, prepared by G. Duckworth, B. Cookson, H. Humphreys & R. Heathcock. Revised methicillin-resistant staphylococcus aureus infection control guidelines for hospitals Denton M, Kerr K. Microbiological and clinical aspects of infection associated with Stenotrophomonas maltophilia. Clin Microbiol Rev. 1998;11: Public Health Agency of Canada (PHAC). Routine practices and additional precautions for preventing the transmission of infection in health care. Infection control guidelines. Canada Communicable Disease Report, volume 2554, Public Health Agency of Canada (PHAC). Routine practices and additional precautions for preventing the transmission of infection in health care. Infection control guidelines. Canada Communicable Disease Report, volume 2554, Clare A. Dykewicz, et al. Guidelines for preventing opportunistic infections among HSCT. October 20, 2000 / 49(RR10); Sartor C, Jacomo V. Centers for Disease Control and Prevention. 4th Decennial International Conference on Nosocomial and Healthcare-Associated Infections. Atlanta, Georgia, March 5-9, Infect Control Hosp Epidemiol 2000; 21: Herrero M, Gómez MJ, Pachón J, Cisneros JM. Bacteriemias por Stenotrophomonas maltophilia: epidemiología, características clínicas y factores pronósticos. Rev Clin Esp. 2000;200: C.A. Dykewicz. Hospital Infection Control in Hematopoietic Stem Cell Transplant Recipients. Emerg Infect Dis2001; 7(2): Grupo de estudio del aislamiento hospitalario. Donostia - San Sebastián. Medidas de aislamiento para pacientes con infecciones transmisibles Clare A. Dykewicz. Opportunistic Infections among Hematopoietic Stem Cell Transplant Recipients. CID : Fierobe L, Lucet JC, Decré D, Muller-Serieys C, Deleuze A, Joyy-Guillou ML, et al. An outbreak of imipenem - resistant Acinetobacter baumannii in critically ill surgical patients. Infect Control Hosp Epidemiol 2001;22:

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43 SHAUNA ELY TARRAC, RN, MSN, CIC, CNOR, CPAN. Application of the Updated CDC Isolation Guidelines for Health Care Facilities. AORN JOURNAL, March 2008, VOL 87, NO 3: Generalitat Valenciana Conselleria de Sanitat Agencia Valenciana de Salut Hospital General Universitario de Alicante Comisión de Infecciones. Actualización de las recomendaciones de aislamiento en pacientes con infección/colonización por enterobacterias productoras de betalactamasas de espectro extendido (Inf/Col por Entero-BLEE). Fecha de aprobación: Precauciones de aislamiento en centros sanitarios. Medicina Preventiva. Complejo Hospitalario San Millán- San Pedro, La Rioja. Noviembre Red Nacional de Vigilancia Epidemiológica. Protocolo de vigilancia de la rubéola y del síndrome de rubéola congénita. Última revisión: M.C. De Hoyos López, J.M. Pascual Pérez.Escabiosis y pediculosis. Pediatr Integral 2008;XII(4): Zhou, Juvan MS, MPH; Garber, Elizabeth MSc, Saiman, Lisa MD, MPH. Survey of infection control policies for patients with cystic fibrosis in the United States. AJIC: Vol 36(3)April 2008p ORDEN de 11 de diciembre de 2008, por la que se modifica la Orden de 19 de diciembre de 1996, por la que se desarrolla el Sistema de Vigilancia Epidemiológica en la Comunidad Autónoma de Andalucía y se establece la relación de enfermedades de declaración obligatoria. BOJA de 8 de enero de Preparación y respuesta ante una posible pandemia de gripe. Documento Divulgativo. Versión 6 de 20 de mayo de Consejeria de Salud. Andalucia 43

44 Anexo I Cinco momentos para la higiene de manos ANTES DE REALIZAR UNA TÉCNICA ASÉPTICA ANTES DE ATENDER AL PACIENTE TRAS ATENDER AL PACIENTE TRAS CONTACTAR CON FLUIDOS BIOLÓGICOS TRAS CONTACTO CON SUPERFICICIES CERCANAS AL PACIENTE 44

45 1 ANTES DE ATENDER A UN PACIENTE 2. ANTES DE REALIZAR UN PROCEDIMIENTO ASÉPTICO 3. TRAS EXPOSICIÓN A FLUIDOS CORPORALES 4. TRAS TENER CONTACTO CON UN PACIENTE 5. TRAS TENER CONTACTO CON EL ENTORNO DE UN PACIENTE CUÁNDO? POR QUÉ? CUÁNDO? POR QUÉ? CUÁNDO? POR QUÉ? CUÁNDO? POR QUÉ? CUÁNDO? POR QUÉ? Desinfecta tus manos al acercarte al paciente antes de tocarlo Para proteger al paciente de gérmenes que transportan tus manos Desinfecta tus manos inmediatamente antes de realizar cualquier procedimiento aséptico Para proteger al paciente de gérmenes que pueden penetrar en su organismo, incluyendo su propia flora Desinfecta tus manos inmediatamente después de tener contacto con cualquier fluido corporal (y después de retirar los guantes) Para protegerte y proteger al ambiente de gérmenes patógenos de los pacientes Desinfecta tus manos inmediatamente después de tener contacto con el paciente y tras abandonar su entorno Para protegerte y proteger al ambiente de gérmenes patógenos de los pacientes Desinfecta tus manos tras tocar cualquier objeto o mueble cercano al paciente cuando te retires, incluso aunque no hayas tocado la paciente Para protegerte y proteger al ambiente de gérmenes patógenos de los pacientes 45

46 Anexo II Normas de uso de los Equipos de Protección Personal (EPP) A) Secuencia de colocación de los EPP 1º Colocación de la bata: la bata deberá cubrir todo el torso, desde el cuello a las rodillas, los brazos hasta las muñecas; se doblará por la espalda y se anudará por detrás a la altura del cuello y la cintura. 2º Mascarilla o respirador (mascarilla con filtro de partículas): (en caso de que esté indicado): los cordones o la banda elástica se deben asegurar a mitad de la cabeza y en el cuello. La banda flexible se ajustará al puente nasal y se acomodará en la cara y por debajo del mentón. Si se utiliza un respirador (mascarilla con filtro de partículas) se deberá verificar el ajuste del mismo 5 para comprobar que no existen fugas y la mascarilla está bien ajustada. 3º Gafas protectoras o caretas faciales: se colocaran y ajustaran sobre la cara. (en caso de que esté indicado) 4º Descontaminación de manos mediante fricción con solución alcohólica. 5º Guantes: se extenderán para que cubran el puño de la bata de aislamiento. B) Normas generales durante el uso de los EPI Las manos se deben mantener alejadas de la cara, evitando tocar con nuestras manos los EPP. Se limitará el contacto con las superficies ambientales al imprescindible. Los guantes se recambiarán en un mismo paciente si se rompen o si están visiblemente sucios. Entre pacientes tabién se realizará cambio de guantes. Antes de la colocación de guantes, tras su retirada o en el cambio de guantes deberemos realizar siempre descontaminación de manos. C) Secuencia de retirada del EPP 5 Verificación de ajuste: Primer paso: Se cubre el filtro y toda la superficie de la mascarilla con las manos ó con plástico adherente. Segundo paso: Se espira (exhalación), el aire suavemente; si éste se escapa alrededor de la mascarilla, NO ESTÁ AJUSTADA. Tercer paso: Se efectúa una inspiración (inhalación), la mascarilla debe deprimirse ligeramente hacia la cara, si no es así, NO ESTÁ AJUSTADA. 46

47 Todo el EPP utilizado, salvo la mascarilla, se retirará en la puerta o antesala de la habitación antes de abandonarla y se eliminarán en cubo con bolsa marrón dispuesto en el interior de la habitación. El respirador se retirará en último lugar y siempre tras haber abandonado y cerrado la puerta de la habitación y se elimiará en contenedor con bolsa marrón ubicado en control de enfermería de la Unidad. 1º Guantes: Tener siempre presente que el exterior de los guantes está contaminado. Se agarrará la parte exterior del guante con la mano opuesta aún enguantada y retirar. El guante retirado se sujetará con la mano que continúa enguantada. Los dedos de la mano sin guantes se deslizaran por debajo del otro guante a la altura de la muñeca y se retirará cubriendo el otro guante. Eliminar los guantes en el cubo de residuos. 2º Descontaminación de manos tras la retirada de guantes. 3º Gafas protectoras o careta facial: Tener siempre presente que el exterior de las gafas protectoras o de la careta facial está contaminado. Sujetarlas por la banda de la cabeza o la pieza de las orejas y retirarlas. Eliminarlas en el cubo de residuos o en el recipiente designado para material que debe ser reprocesado (limpiar, desinfectar/ esterilizar). 4º Bata: Tener siempre presente que el exterior de la bata y las mangas está contaminado. Desatar los cordones, tocando solamente el interior de la bata pasarla por encima del cuello y los hombros, volverla del revés doblándola o enrollándola para eliminarla. 5º Mascarilla o respirador (mascarilla con filtro de partículas): el exterior de la mascarilla o respirador está contaminado, no debe tocarse. Agarrar primero por los cordones o banda inferior, posteriormente los superiores y retirar. Eliminar en el cubo de residuos. 6º Descontaminación o higiene de manos: tras la retirada del EPP debe realizarse una descontaminación de las manos mediante fricción con solución alcohólica. 47

48 Anexo III Ejemplos de indicaciones y tipo de guantes No es necesario uso de guantes* Guantes limpios no estériles Guantes estériles Procedimientos quirúrgicos Precauciones estándar (contacto (mayores y menores): Tomar la temperatura con sangre, mucosas o piel no traqueostomías, drenaje intacta) torácico/mediastínico, catéter epidural, drenaje ventricular,etc. Tomar el pulso Aislamiento de contacto* Acceso vascular (vías centrales): Incluye las acciones de la columna colocación, curación punto de anterior en pacientes con este tipo inserción, manipulación conexiones de aislamiento. Tomar la presión sanguínea Inserción/retirada de cánulas intravenosas o arteriales Punción lumbar u otro procedimiento sobre espacio espinal o epidural Inyección subcutánea o Extracción de sangre (excepto Cura de heridas intramuscular hemocultivos) Bañar/vestir al paciente Inserción de sondas en tracto Inserción sonda urinaria digestivo Administrar medicación oral Examen pélvico o vaginal Cambio cánulas de traqueostomía Colocar cánulas de oxígeno o ventilación mecánica no invasiva Aspiración endotraqueal Toma de hemocultivos Escribir en la historia clínica Retirada drenajes abdominales, sonda urinaria o drenajes de zona purulenta Parto vaginal Retirada drenaje medastínico, Colocar/retirar la ropa de cama Limpieza de instrumental pleural, ventricular y electrocatéteres Transportar al paciente Manipulación de desechos Preparación de nutrición parenteral Repartir/recoger bandejas de comidas Utilizar el teléfono Vaciar cuñas Aplicación de enemas o retirada de bolsas de orina Radiología intervencionista Preparación citotóxicos Traslado de muestras correctamente envasadas *Siempre que se trate de pacientes en los que no existe indicación de ningún tipo de aislamiento, en caso de estar indicado algún tipo de aislamiento se utilizarán guantes tal y como se especifique en el aislamiento. 48

49 Anexo IV RESIDUOS PELIGROSOS SANITARIOS IIIa INFECCIOSOS Infecciones Fiebres hemorrágicas víricas 6 Brucellosis Difteria faringea Difteria cutánea Cólera Encefalitis de Creutzfeldt-Jacob Muermo Tularemia pulmonar Tularemia cutánea Carbunco cutáneo Carbunco inhalado Peste bubónica Peste pneumónica Rabia Fiebre Q Tuberculosis activa Infecciones que precisen aislamiento de contacto: infecciones por microorganismos multirresistentes, colitis pseudomembranosa, conjuntivitis aguda viral, infecciones emergentes Residuos Todos Pus Secreciones respiratorias Secreciones de lesiones cutáneas Excretas Material contaminado con sangre, LCR y tejidos de infectividad alta Secreciones de lesiones cutáneas Secreciones respiratorias Pus Pus Secreciones respiratorias Pus Secreciones respiratorias Secreciones respiratorias Secreciones respiratorias Secreciones respiratorias Residuos procedentes de la localización de la infección, en caso de ser sistémica todos los residuos 6 Fiebres hemorrágicas: Fiebre de Congo-Crimea, de Lassa, Marburg, Ébola, Argentina (Junin), Boliviana (Machupo), Complejos encefalíticos transmitidos por artrópodos vectores (arbovirus) 49

50 Anexo V Indicación y duración de aislamiento por enfermedades ENFERMEDAD PRECAUCIONES ESTÁNDAR AISLAMIENTO CONTACTO AISLAMIENTO GOTAS O RESPIRATORIO AISLAMIENTO AÉREO DURACIÓN PRECAUCIONES OBSERVACIONES Absceso con drenaje DE o hasta que drenaje X X incontrolado controlado con apósito Adenovirus en niños X X X DE Cutáneo: herida supurativa sin drenaje Ántrax (Carbunco) Ambiental: exista polvo que puede contener esporas Aspergilosis X X DE X X X X X (Ver observaciones) X (Ver observaciones) Hasta que se complete la descontaminación del ambiente y superficies Bronquiolitis (VRS) X X DE Celulitis: drenaje incontrolado X X DE C. difficile o colitis pseudomenbranosa o colitis asociada a tratamiento antibiótico X X DE DE Lavado de manos con agua y jabón antiséptico. Las soluciones alcohólicas no tienen acción esporicida. EDO EDO Urgente Consultar con M Preventiva para precauciones adicionales y PPE EDO Sólo se aplican las precauciones de contacto y aérea si es una infección de tejido blando masiva, con exudado abundante y requiere irrigaciones repetidas Valorar la suspensión de antibióticos Evitar uso compartido de termómetros. Higiene de manos con agua y jabón antiséptico porque las soluciones alcohólicas no tienen acción esporicida. Comisión Hospitalaria de Infecciones y Política Antimicrobiana-Julio 2009 Aprobado por la Comisión Central de Calidad. HH.UU. Virgen del Rocío. Sevilla

51 ENFERMEDAD PRECAUCIONES ESTÁNDAR AISLAMIENTO CONTACTO AISLAMIENTO GOTAS O RESPIRATORIO AISLAMIENTO AÉREO DURACIÓN PRECAUCIONES OBSERVACIONES Cólera en niños con pañales o pacientes X X DE EDO Urgente incontinentes Conjuntivitis vírica aguda X X DE Uso de coliriros monodosis Difteria cutánea X X faringea X X Hasta 2 cultivos negativos tras 24h de fin de antibioticos o con intervalo de 24h. EDO Urgente Ebola, fiebre hemorrágica X X X DE Encefalopatía Creutzfeld- Jakob Enterococcus resistente a vancomicina Epiglotitis por Haempophilus influenzae b Eritema infeccioso (Parvovirus B19) EDO Urgente Precauciones de barrera específicas: protección ocular, guantes dobles, cubiertas para piernas y calzados EDO Instrumental desechable o utilizar procedimientos especiales de esterilización en X DE objetos contaminados con tejido neural Los residuos pelgrosos se desecharan en contenedor azul en el que se indica incineración. Hasta 3 cultivos negativos X X tomados con una semana de intervalo. X X X X Escabiosis (sarna) X X 24h tras inicio de tratamiento En inmunodeprimidos con enfermedad crónica mantener el aislamiento toda la hospitalización. Pacientes con aplasia transitoria o alteración transitoria de la serie roja mantener aislamiento 7d. 24h tras inicio de tratamiento EDO Urgente 51

52 ENFERMEDAD Estaphilococcus -Resistente a vancomicina (SAMR) -Piel, herida, quemadura importante -Enterocolitis niño pequeño/incontinente Piel, herida, quemadura importante Estreptococcus grupo A En niños: faringitis, piel (escarlatina), neumonia Enfermedad invasiva Fiebre hemorrágica Lassa, Marbug, Ebola Forunculosis estafilocócica Lactantes y niños Gastroenteritis paciente incontinente o con pañal (Adenovirus, campilobacter, cólera, Cryptosporidium, E.coli, Giardia lamblia, Salmonella, Shigella, Vibrio parahemoliticus, Yersinia enterocolitica, viral) PRECAUCIONES ESTÁNDAR AISLAMIENTO CONTACTO X X AISLAMIENTO GOTAS O RESPIRATORIO X X X X X X x AISLAMIENTO AÉREO DURACIÓN PRECAUCIONES DE (para SAMR ver apartado 14 de aislamiento de contacto) 24h tras inicio de tratamiento X X X DE X X DE X X DE Gripe (influenza virus) X X Gripe aviar (H5N1, H7, H9) 5d excepto en inmunodeprimiedos que es DE X X X X DE OBSERVACIONES Puede ser necesario uso mascarilla (ver apartado 14 de aislamiento de contacto) En caso de brotes se valorará transmisión cruzada personal sanitario y pacientes y MPreventiva valorará la PPE. EDO Urgente Contactar M.Preventiva para precauciones adicionales Son EDO: -Criptosporidiosis -Infección por Ecoli 0157 (Urgente) EDO Paciente con mascarilla quirúrgica en el transporte. Control de brotes: vacuna/quimioprofilaxis EDO Urgente Consultar protocolo específico del hospital. 52

53 ENFERMEDAD PRECAUCIONES ESTÁNDAR AISLAMIENTO CONTACTO AISLAMIENTO GOTAS O RESPIRATORIO AISLAMIENTO AÉREO DURACIÓN PRECAUCIONES Gripe A (H1N1) X X X DE/7 días Hepatitis A paciente incontinente o con pañal Hepatitis E paciente incontinente o con pañal Herida infectada grande no contenida por apósito Herpes simple (VHS) -Neonatal - Mucocutáneo severo (diseminado o primario) Herpes Zoster (VVZ) - Diseminado -Paciente inmnodeprimido X X - En<3 años hasta el alta - En 2-14 años 14 días tras inicio ictericia/clinica - En >14 años 7d tras inicio ictericia/clinica X X DE EDO X X DE X X X X X Hasta que lesiones secas y en fase de costra DE Hasta lesiones en fase costra Impetigo, niños X X 24h tras inicio tratamiento Meningitis por Haemophilus influenzae b / sospecha X X 24h tras inicio tratamiento Meningitis meningocócica / sospecha X X 24h tras inicio tratamiento OBSERVACIONES EDO Urgente Consultar protocolo específico de la Consejería de Salud de Andalucía. EDO (urgente si mecanismo de transmisión alimentario) Valoración por M.Preventiva de PPE. También se aplicaran en niños asintomáticos hijos de madres con infección activa genital por VHS y que haya existido rotura de membranas 4-6h, hasta que los cultivos del niño tomados en las h de edad y tras 48h de incubación sean negativos Trabajadores susceptibles no deben atender a estos pacientes si existen trabajadores inmunes disponibles Valoración por M.Preventiva de PPE en trabajadores susceptibles. EDO urgente Valoración por M.Preventiva de PPE EDO urgente Valoración por M.Preventiva de PPE 53

54 ENFERMEDAD Meningitis tuberculosa en niños PRECAUCIONES ESTÁNDAR AISLAMIENTO CONTACTO AISLAMIENTO GOTAS O RESPIRATORIO AISLAMIENTO AÉREO X X DURACIÓN PRECAUCIONES Hasta que se haya descartado la existencia de tuberculosis pulmonar activa en los familiares que lo visitan. Meningitis urliana (por virus parotiditis) Metapneumovirus humano X X DE Multirresistente Infección/colonización gastrointestinal, respiratoria, piel, herida, quemadura OBSERVACIONES EDO Urgente X X Hasta trascurrido 9 días EDO Urgente X X Ver apartado 14 de aislamiento de contacto Neumonía adenovirus X X X DE Neumonía por B.cepacia en fibrosis quistica (incluye colonización) X X Desconocido Neumonía por Haemophilus influenzae b en pediatría X X Neumonía meningocócica X X Neumonía por Mycoplasma Neumonía por Streptococcus del grupo A en niños Parainfluenza virus lactantes y niños 24h tras inicio de tratamiento 24h tras inicio de tratamiento X X DE X X 24h tras inicio de tratamiento X X DE Parotiditis X X 9d tras inicio hinchazón Pediculosis (piojos) X X 24h tras inicio tratamiento Evitar la exposición con otros pacientes con fibrosis quística EDO Urgente EDO Urgente Aplicar también aislamiento de contacto si existen lesiones en piel. EDO Los TS susceptibles no deben atender a estos pacientes si existen trabajadores inmunes disponibles. Valoración PPE por MPreventiva 54

55 ENFERMEDAD PRECAUCIONES ESTÁNDAR AISLAMIENTO CONTACTO AISLAMIENTO GOTAS O RESPIRATORI O Peste pneumónica X X AISLAMIENTO AÉREO DURACIÓN PRECAUCIONES 48h tras inicio de tratamiento Poliomielitis (virus) X X EDO urgente Pseudomona Multirresistente (incluye Pseudomonas no multirresistente en paciente con fibrosis quística) Respiratoria aguda enfermedad en niños Respiratorio sincitial Virus Niños e inmunodeprimidos X X X X ver apartado 14 de aislamiento de contacto X X DE Rinovirus X X DE Rubéola X X 7d tras inicio exantema Rubéola congénita X X Sarampión X X Hasta 1 año de edad o a partir de los 3m de edad hata que 2 cultivos urinario y nasofaringeos tomados con un intervalo de 1 mes sean negativos 4d tras inicio exantema /DE en inmunodeprimidos Sarna X X 24h tras inicio tratamiento OBSERVACIONES EDO Urgente Valoración PPE por M.Preventiva En pacientes con fibrosis quística, colonizados/no por Pseudomona: -uso mascarilla ante maniobras sobre vías respiratorias -Evitar exposición con otros pacientes con fibrosis quística -cultivos de vigilancia c/2-3m o cuando exista exacerbación. Añadir aislamiento de contacto si secreciones abundantes y existe posibilidad de contacto estrecho (p.ej. pediatria) EDO urgente. Los TS susceptibles no deben atender a estos pacientes si existen trabajadores inmunes disponibles, especialmente las embarazadas. Valoración PPE/actuaciones por MPreventiva en susceptibles EDO urgente EDO Urgente Los TS susceptibles no deben atender a estos pacientes si existen trabajadores inmunes disponibles. Si tienen que entrar deberan llevar mascarilla FFP2. Valoración por M.Preventiva de la PPE/actuaciones 55

56 ENFERMEDAD SAMR (Staphylococcus aureus resistente a meticilina) SARS (Síndrome respiratorio agudo severo) PRECAUCIONES ESTÁNDAR AISLAMIENTO CONTACTO X X AISLAMIENTO GOTAS O RESPIRATORIO AISLAMIENTO AÉREO X X X X Sepsis por H.influenzae b X X Sepsis meningocócica X X DURACIÓN PRECAUCIONES Ver apartado 14 de precauciones de contacto DE y 10d más tras cese de la fiebre, siempre que la clinica respiratoria haya desaparecido o mejorado; o se descarte el diagnóstico 24h tras inicio de tratamiento 24h tras inicio de tratamiento Tosferina (Bordetella pertussis) X X 5d Tuberculosis extrapulmonar con lesión purulenta incluyendo escrófula extrapulmonar sin lesiones purulentas, meningitis en niños pulmonar o laringea/sospecha Ulcera por decúbito infectada grande X X X X X X X X X Mejoría del paciente y no persista el drenaje, o existan 3 cultivos consecutivos de drenaje negativos Hasta que se descarte la existencia de tuberculosis pulmonar activa. En meningitis en niños se descartará en los familiares que lo visitan Tras iniciar tratamiento y mejoría evidente o existan 3 bacilosocopias negativas en días diferentes DE o hasta que el drenaje puede ser controlado por un apósito OBSERVACIONES Puede ser necesario uso de mascarillas EDO Urgente Habitación aislamiento aereo, mascarillas FFP2, protección ocular/facial Consultar protocolo especifico del hospital EDO Urgente Valoración PPE por MPreventiva EDO Urgente Valoración PPE por MPreventiva EDO Valoración PPE por MPreventiva EDO, si es resistente es una alerta Evaluar la posibilidad de infección pulmonar activa EDO, si es resistente es una alerta EDO urgente 56

57 ENFERMEDAD PRECAUCIONES ESTÁNDAR AISLAMIENTO CONTACTO AISLAMIENTO GOTAS O RESPIRATORIO AISLAMIENTO AÉREO Varicela (VVZ) X X X Viruela X X X DE: duración de la enfermedad o hasta que la herida deje de presentar exudado PPE: profilaxis postexposición EDO: enfermedad de declaración obligatoria al Servicio de Medicina Preventiva. TS: Trabajador sanitario DURACIÓN PRECAUCIONES Hasta lesiones en fase costra (7d) En inmunodeprimidos con neumonía por varicela: DE Duración de la enfermedad OBSERVACIONES EDO. Los TS susceptibles no deben atender a estos pacientes si existen trabajadores inmunes disponibles. Valoración por M.Preventiva de PPE/actuaciones en TS susceptibles EDO Urgente Consultar con MPreventiva recomendaciones específicas 57

58 Anexo 6 Recambios de aire por hora (ACH) y tiempo necesario para eliminación de contaminantes aerotransportados con eficacia del 99% y 99.9%. A continuación se presenta una tabla adaptada de la fórmula para la tasa de eliminación de contaminantes aerotransportados, donde se presenta según los recambios de aire por hora que tenga la habitación donde ha estado un paciente con indicación de precauciones de aislamiento aéreo el tiempo requerido para que se eliminen de dicha habitación los contaminantes. Estos valores se aplican a una habitación donde la generación de aerosoles ha cesado. Los tiempos proporcionados asumen una mezcla perfecta del aire en el espacio; estos tiempos serán mayores en salas con una mezcla de aire imperfecta o donde exista estancamiento aéreo. Tabla: Recambios de aire por hora (ACH) y tiempo necesario para eliminación de contaminantes aerotransportados con eficacia del 99% y 99.9%. ACH (Recambios de aire por hora) Minutos necesarios para eliminación de contaminantes aerotransportados con eficacia* 99% 99.9% *Minutos necesarios para la eliminación de contaminantes aerotransportados desde el momento en que ha cesado la generación de núcleos goticulares infecciosos. Comisión Hospitalaria de Infecciones y Política Antimicrobiana-Julio 2009 Aprobado por la Comisión Central de Calidad. HH.UU. Virgen del Rocío. Sevilla

59 Tabla resumen de las precauciones estándar 59

60 Comisión Hospitalaria de Infecciones y Política Antimicrobiana-Julio 2009 Aprobado por la Comisión Central de Calidad. HH.UU. Virgen del Rocío. Sevilla

61 Tabla resumen de las precauciones basadas en la transmisión Comisión Hospitalaria de Infecciones y Política Antimicrobiana-Julio 2009 Aprobado por la Comisión Central de Calidad. HH.UU. Virgen del Rocío. Sevilla

62 Comisión Hospitalaria de Infecciones y Política Antimicrobiana-Julio 2009 Aprobado por la Comisión Central de Calidad. HH.UU. Virgen del Rocío. Sevilla