CAPÍTULO 33 SUERO AUTÓLOGO

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1 CAPÍTULO 33 SUERO AUTÓLOGO Rosalía Méndez Fernández, José M. Benítez del Castillo 1. INTRODUCCIÓN El suero autólogo tiene una composición bastante similar a la de la lágrima y, de ahí, que ya hace tiempo, se pensó que podría ser útil en el tratamiento de patología de la superficie ocular, especialmente del ojo seco (1-3). En 1975, Ralph presenta un estudio con un bomba de perfusión continua de fluidos en la superficie ocular, ensayando con diversos sustitos lagrimales, entre ellos el suero y el plasma homólogos y autólogos (1). En 1984, Fox presenta otro estudio en el que el suero autólogo se muestra eficaz en el tratamiento del ojo seco (2). Sin embargo, este tratamiento no comenzó a hacerse popular hasta finales de los 90, fundamentalmente gracias a los trabajos publicados por Kazuo Tsubota (4-7). Actualmente sabemos que el suero autólogo aporta a la superficie ocular una serie de nutrientes, vitaminas y factores de crecimiento, fundamentales para la renovación epitelial; ofreciendo una gran ventaja adicional sobre el simple uso de lágrimas artificiales, las cuales carecen de estos componentes esenciales. Así, en el ojo seco severo y otras patologías de la superficie ocular, el déficit de estos componentes lagrimales biológicamente activos puede ser reemplazado satisfactoriamente mediante la aplicación de suero autólogo. 2. CONCEPTO 2.1. Suero El suero es la parte líquida de un fluido orgánico, sangre en este caso, después de la coagulación del mismo. El suero está, por tanto, desprovisto de los componentes celulares y de los factores de coagulación de la sangre. Hay que diferenciarlo del plasma, que es la parte líquida de la sangre en la que están suspendidos los elementos formes. El suero sanguíneo es el plasma desprovisto de sus factores de coagulación, fundamentalmente el fibrinógeno. En Oftalmología, cuando hablamos de suero autólogo, nos referimos, indistintamente, a suero o plasma y así lo haremos a lo largo de este capítulo. Es más, la mayoría de las veces, lo que estamos utilizando es plasma autólogo y no suero autólogo, aunque le denominemos suero autólogo. Quizá sea mejor tolerado localmente, a nivel ocular, el suero que el plasma, al estar el primero desprovisto de la fibrina, que puede ser más irritante y pegajosa. Pero, por otro lado, no existen estudios que nos garanticen que, juntamente con el coágulo, no esté precipitando alguno de los factores presentes en el suero y que consideramos beneficiosos para el tratamiento de la superficie ocular Autólogo Autólogo quiere decir que es del propio ser al que se lo aplicamos. También podría tratarse de suero homólogo, es decir, de otro individuo de la misma especie o de suero heterólogo, de un ser de otra especie. El suero homólogo también se ha utilizado (1), pero existe el riesgo de transmisión de infecciones y de posibles reacciones inmunes Suero autólogo Cuando hablamos de suero autólogo en Oftalmología, nos referimos al plasma o suero sanguíneo del propio individuo utilizado en forma de colirio para el tratamiento de diversas alteraciones de la superficie ocular. 3. PREPARACIÓN Y CONSERVACIÓN DEL SUERO AUTÓLOGO Al tratarse de una preparación autóloga, la industria farmacéutica no puede comercializarlo y nos vemos obligados a fabricarlo a partir de la extracción de sangre del propio paciente Preparación Se toma una muestra de sangre del paciente, que se obtiene por venopunción, generalmente en la fosa cubital y bajo las condiciones de asepsia habituales.

2 308 Superficie ocular Se extrae una cantidad de sangre variable, generalmente entre 20 y 50 ml, en función de la pauta de instilación y del tiempo que pensemos mantener el tratamiento y se recoge en un contenedor estéril. Se deja la sangre a temperatura ambiente durante dos horas para que tenga lugar la coagulación de la misma (8). Si lo que queremos es plasma, no realizaremos este paso (6,7). Se centrífuga la sangre durante 5-10 minutos a rpm. Se separa el suero con pipetas, bajo condiciones estériles (campana de flujo laminar). Se diluye el suero al 20% en solución salina balanceada. La razón para utilizar esta concentración es porque así presenta una adecuada viscosidad y continúa manteniendo una concentración relativamente alta de factores de crecimiento (6,7,9,10). Hay autores que lo utilizan a concentraciones mayores: al 30% (2), al 50% (8) o incluso sin diluir, es decir al 100% (8), porque suponen que a mayor concentración tendrá mayor efecto (8). Pero parece que estas concentraciones mayores resultarían pegajosas y peor toleradas localmente, lo que podría resultar en un menor cumplimiento por parte del paciente (11). Por otro lado, la dilución al 20% permite obtener mayor cantidad de colirio de suero autólogo a partir de una única punción al paciente. Además, la eficacia de diluciones al 20% ha sido probada en varios estudios (6,7). Por ello, ésta parece, de momento, la concentración más recomendable. También se ha preparado diluido en cloramfenicol en lugar de en solución salina balanceada (8), para tratar de evitar posibles contaminaciones Conservación Se almacena en viales estériles de 5 ml protegidos de la luz ultravioleta para evitar la degradación de la vitamina A (6,7). En congelador a 20ºC, los factores presentes en el suero (EGF, TGF-β y vitamina A) se mantienen, al menos, tres meses, tanto en el suero sin diluir (6), como en el ya diluido al 20% (7). En nevera a 4ºC, los mismos factores se mantienen, al menos, un mes, tanto en el suero sin diluir (6), como en el ya diluido al 20% (7). Aunque sólo se han determinado niveles de tres factores (EGF, TGF-β y vitamina A) (6,7), se supone que otros componentes esenciales se mantendrán de manera similar. En el suero existen proteínas, como la albúmina o globulinas, que pueden proteger de la degradación a importantes citoquinas (7). Así, con una única extracción de sangre al paciente, conseguimos obtener varios viales de 5 ml de suero autólogo que se almacenan en el congelador. El paciente recoge un vial que lleva a su casa y guarda en la nevera y que semanalmente es sustituido por un nuevo para evitar la contaminación del colirio, aunque los factores presentes en el suero se mantienen más tiempo. 4. PAPEL DEL SUERO AUTÓLOGO EN EL TRATAMIENTO DE LA PATOLOGÍA DE LA SUPERFICIE OCULAR Como ya comentamos al inicio del capítulo, el suero autólogo tiene una composición bastante similar a la de la lágrima y aporta a la superficie ocular una serie de nutrientes para la renovación epitelial que faltan en las preparaciones comerciales. Entre los componentes que el suero autólogo aporta a la superficie ocular destacaremos: Vitamina A. Epidermal growth factor (EGF) o factor de crecimiento epitelial. Beta transforming growth factor (TGF-β). Acidic fibroblast growth factor (afgf). Basic fibroblast growth factor (bfgf). Fibronectina. Antiproteasas, como la α2 macroglobulina. Factores neurales, como la sustancia P e insulinlike growth factor. Agentes antibacterianos, como IgG, lisozima y complemento. El hecho de que la mayoría de los componentes esenciales de la lágrima estén presentes también en el suero, convierte a éste en un posible sustituto para el mantenimiento de la superficie ocular. Aunque estas moléculas biológicamente activas se encuentran tanto en el suero como en la lágrima, la concentración que presentan es muy diferente entre ambos fluidos orgánicos y, por ello, resulta muy difícil determinar cuál es la concentración ideal a la que debe emplearse el suero autólogo. El EGF acelera la proliferación del epitelio corneal (12), siendo efectivo en la curación de las erosiones epiteliales traumáticas (13,14) y pudiendo también facilitar la epitelización gracias a sus propiedades anti-apoptóticas (15,16). La concentración de EGF en la lágrima se ha estimado en 0,7-9,7 ng/ml, siendo mayor que en el suero donde ronda los 0,5 ng/ml (7). La vitamina A es otro factor necesario para el crecimiento epitelial. Cuando falta, el epitelio tiende a sufrir metaplasia escamosa y queratinización. La concentración de retinol es mucho mayor en el suero que en la lágrima, de manera que el suero autólogo puede ser una forma eficaz de aportar vitamina A en las patologías antes señaladas. Un estudio de Speek, demuestra una concentración de retinol en lágrima de 0,4-10,6 ng/ml (17), mientras que Tsubota encuentra unas concentraciones de retinol en suero de 55 μg/ml (7), es decir, más de veces la concentración hallada en lágrima. El papel del TGF-β en la lágrima es más controvertido. En un estudio de Wilson no encuentra mrna de TGF-β1 en la glándula lagrimal (18), pero posteriormente Gupta refiere niveles de 10 ng/ml en la lágrima (19). Según Tsubota la concentración de TGF-β en el suero es alrededor de 50 ng/ml (7), es decir, cinco veces mayor que en la lágrima. El TGF-β se cree que controla la proliferación epitelial y mantiene las células en un estado indiferenciado. También se sabe que tiene efectos antiproliferativos y altas concentra-

3 Capítulo 33. Suero autólogo 309 ciones de TGF-β pueden retrasar la curación de las defectos del epitelio de la superficie ocular. Esa es otra de las razones para utilizar el suero diluido, para mantener niveles de TGFβ similares a los de la lágrima (7). El afgf y bfgf se ha encontrado que aceleran la curación de defectos epiteliales corneales en conejos (20). La fibronectina promueve la migración y anclaje epitelial. En varios estudios se ha encontrado que facilita la epitelización (21-23), pero un ensayo randomizado (24) sólo mostró diferencia con respecto al placebo en ojos con defectos importantes de la membrana basal (10 mm 2 o mayores). Las antiproteasas del suero, entre ellas la α2 macroglobulina, inhiben las colagenasas corneales y pueden ser beneficiosas en determinadas situaciones, como las quemaduras por álcalis (25). Factores neurales, como la sustancia P e insulinlike growth factor, son importantes para la migración de células epiteliales corneales (26). En las úlceras neurotróficas estas sustancias están disminuidas y pueden ser aportadas con suero autólogo. El suero contiene varios agentes antibacterianos como IgG, lisozima o complemento, que pueden conferir al suero efectos bacteriostáticos, protegiéndolo de la contaminación (7). Finalmente, los lípidos, presentes en el suero, pueden actuar como sustitutos de los lípidos meibomianos y la prealbúmina puede contribuir a la estabilidad lagrimal (27). En principio, entre todos los componentes señalados, parecen la vitamina A, el EGF y la fibronectina los factores más importantes en el mantenimiento de la salud de la superficie ocular, pero muchos otros componentes del suero pueden contribuir en la mejoría clínica de los pacientes tratados con suero autólogo por enfermedad de la superficie ocular. 5. INDICACIONES DEL COLIRIO DE SUERO AUTÓLOGO El tratamiento con suero autólogo tópico estará indicado ante dos grandes contextos, que muchas veces se encuentran asociados: Cuando exista un déficit de nutrientes a nivel de la superficie lagrimal, siendo la situación más frecuente el ojo seco. Cuando intentemos mejorar las condiciones para el crecimiento o mantenimiento epitelial. Entre las patologías en que ha sido estudiado el papel del suero autólogo podemos destacar: Ojo seco grave (síndrome de Sjögren, enfermedad de injerto frente a huésped...). Defectos epiteliales persistentes (úlceras tróficas y neurotróficas...). Erosión corneal recidivante. Queratoconjuntivitis límbica superior. En el post-operatorio del trasplante corneal, limbar o de membrana amniótica. Una indicación que no desarrollaremos, ya que se sale de lo que es el tema de este capítulo, es el posible papel del suero autólogo en patología vitreorretiniana, especialmente en el tratamiento del agujero macular, que ha sido investigado por numerosos autores incluso antes de que se pusiese de moda su aplicación en patología de la superficie ocular (28-35) Ojo seco grave Los sustitutos lagrimales comercializados proporcionan al ojo lubricación pero no nutrición, para ser más fisiológicos algunos intentan imitar la composición iónica de la lágrima, pero aún así son insuficientes en el reemplazamiento del componente nutricional. Comparadas con la compleja composición del suero autólogo, las lágrimas artificiales se muestran muy limitadas en la sustitución de la lágrima endógena. En el ojo seco grave la superficie ocular es deficitaria en todos los factores biológicamente activos que, en condiciones normales, aporta la película lagrimal, principalmente EGF y vitamina A. En esta situación, muchas veces, el tratamiento habitual con lágrimas artificiales sin conservantes en pauta de instilación frecuente no es suficiente y se hace necesario recurrir a otros posibles tratamientos, entre ellos el suero autólogo se presenta como una de las opciones más adecuada, ya que así tratamos de aportar a la superficie ocular estos nutrientes de los que carece y que faltan en las preparaciones comerciales. En esta indicación la instilación del colirio de suero autólogo debe ser muy frecuente para tratar de suplir la falta de producción local mediante la administración exógena. La pauta utilizada varía entre una gota cada hora y una gota 6 veces/día, según la severidad del ojo seco, alternando con lágrimas artificiales sin conservantes. El tratamiento suele ser largo, en función de la evolución, generalmente reduciendo la frecuencia de instilación del suero autólogo a medida que va mejorando el estado de la superficie ocular. Habitualmente, en los pacientes con ojo seco que responden al suero autólogo el efecto es rápido, refiriendo mejoría sintomática en las primeras 48 horas (8). Hay muchos trabajos que apoyan la eficacia del suero autólogo en el ojo seco (2-6,8,36-42), algunos de ellos en patologías específicas, como en el síndrome de Sjögren (2,3,6), en el penfigoide ocular cicatricial y enfermedad de Stevens-Johnson (4,38-40) o en la enfermedad de injerto frente al huésped (41). Para Tsubota el suero autólogo es el tratamiento de elección del ojo seco grave del síndrome de Sjögren (SS). Su afirmación se basa en que considera que en el ojo seco no- SS la secreción lagrimal refleja se altera poco y puede abastecer a la superficie ocular de nutrientes esenciales (fundamentalmente vitamina A y EGF) aunque la secreción lagrimal basal esté muy disminuida; pero en el SS falta tanto la producción lagrimal basal como la refleja, por lo que la superficie ocular se encontrará absolutamente desprovista de estos factores esenciales y será necesario aportarlos exógenamente para poder mantener la integridad de la misma (6,42).

4 310 Superficie ocular 5.2. Defectos epiteliales persistentes Muchos tratamientos han sido utilizados en el tratamiento de los defectos epiteliales persistentes. El concepto de añadir componentes vitales específicos que ayuden al proceso de cicatrización en defectos epiteliales persistentes es, teóricamente, muy atractivo (figs. 1, 2, 3 y 4). La fibronectina es uno de los factores más importantes en la migración epitelial y ha sido utilizada en el tratamiento de los defectos epiteliales (43,44). Epidermal growth factor y vitamina A se han mostrado efectivos en el tratamiento de los defectos epiteliales persistentes (12-14,45-47). Dos causas frecuentes de defecto epitelial persistente son el ojo seco grave y la queratitis neurotrófica. En el ojo seco ya vimos que existe déficit de muchos factores de crecimiento por la falta de producción a nivel lagrimal. En la queratitis neurotrófica, factores neurales, como la acetilcolina o la sustancia P están disminuidos en la córnea. Nishida (26) da gran importancia a la sustancia P e insulinlike growth factor en la curación normal de las heridas corneales. Una alternativa sencilla y eficaz de aportar estos factores esenciales que faltan o están disminuidos es la aplicación de suero autólogo. Así, en la literatura existen varios trabajos que apoyan la eficacia del suero autólogo en el tratamiento de los defectos epiteliales persistentes (7,8-11,48,49). En un trabajo Tsubota et al miden «in vitro» el efecto del suero en la migración celular de células de epitelio corneal humano, encontrando que tanto el suero al 10 como al 20% aceleran dicha migración con respecto al control, sin existir diferencias significativas entre ambas concetraciones (7). La pauta de tratamiento en los defectos epiteliales persistentes varía según el defecto y la patología de base. En general, la instilación suele ser al principio frecuente, desde Figura 1: Defecto epitelial persistente en ojo seco en paciente con síndrome de Sjögren. Figura 3: Defecto epitelial persistente asociado a disminución de sensibilidad por cirugía ORL. Figura 2: Resultado a los 2 meses de tratamiento con suero autólogo 20% en el paciente de la figura 1. Figura 4: Resultado a los 3 meses del tratamiento con suero autólogo 20% en el paciente de la figura 3.

5 Capítulo 33. Suero autólogo gota cada hora a 1 gota 6 veces al día, disminuyendo progresivamente la frecuencia de aplicación a medida que progresa la epitelización. Los resultados del tratamiento en general son buenos, aunque no todos los casos responden al suero autólogo. De momento los casos publicados son pocos y no permiten extraer conclusiones definitivas, pero podemos hacer una serie de consideraciones: Cuando responden, generalmente se observa la respuesta a partir de las 2 semanas y la curación del defecto epitelial se produce entorno al mes de tratamiento (7,8), aunque otros autores refieren epitelizaciones más rápidas, entorno a los 15 días (48). A mayor duración del defecto epitelial previa a la aplicación del suero autólogo, menor es el efecto del tratamiento (7). Los ojos que se acompañan de defectos estromales profundos no parecen ser buenos candidatos (48). Responden muy bien los defectos epiteliales tras queratoplastia (8) Erosión corneal recidivante Ya hemos visto previamente el papel desempeñado por los distintos factores de crecimiento epitelial, presentes tanto en la lágrima como en el suero autólogo, sobre la curación de los defectos epiteliales corneales. Basándose en estos hechos, se ha intentado, ya hace tiempo, el tratamiento de la erosión corneal recidivante con factores de crecimiento (46) o con fibronectina en colirio (43); pero sólo existe un trabajo publicado sobre la utilización de suero autólogo realizado por nosotros (50). Tratamos el episodio agudo de macroerosión corneal con suero autólogo al 20% según la siguiente pauta (50): 1 gota tres veces al día el primer mes. 1 gota dos veces al día el segundo mes. 1 gota una vez al día el tercer mes. Se ha utilizado una frecuencia de instilación mucho menor que en las indicaciones anteriores, ya que aquí suponemos que el ojo tiene una producción lagrimal, y por tanto de factores de crecimiento, dentro de la normalidad y lo único que hacemos con el suero autólogo es suplementar esos factores activos en la cicatrización epitelial. Aunque el número de pacientes tratados ha sido bajo (11 ojos de 11 pacientes), los resultados han sido buenos, con disminución de la tasa de recurrencias desde 2,2 recurrencias/mes pre-tratamiento a 0,028 recurrencias/mes post-tratamiento, apareciendo las recurrencias después de la suspensión del suero autólogo (50). Parece, por tanto, un tratamiento eficaz en la erosión corneal recidivante, pero habrá que realizar más estudios para determinar la pauta y duración adecuada del tratamiento Queratoconjuntivitis límbica superior En la queratoconjuntivitis límbica superior existe alteración epitelial en conjuntiva bulbar, limbo y córnea superior, con metaplasia, queratinización, erosiones epiteliales y filamentos a ese nivel, considerándose como una forma localizada de ojo seco. De ahí la posible indicación del suero autólogo. Existe un trabajo publicado (51), en el que se tratan 22 ojos de 11 pacientes con una gota de suero autólogo al 20% 10 veces al día durante cuatro semanas añadido al tratamiento del ojo seco que estuviese realizando, observándose respuesta favorable al tratamiento en el 82% de los pacientes. Aunque el número de pacientes estudiado es pequeño, el suero autólogo parece un tratamiento a tener en cuenta en esta patología Como coadyuvante en el tratamiento postoperatorio de la cirugía de superficie ocular, fundamentalmente en el trasplante de córnea, trasplante limbar y trasplante de membrana amniótica Su indicación vendría dada porque teóricamente el suero autólogo favorece la epitelización y contribuye a mantener un epitelio sano tras la cirugía de superficie ocular. Existen varios trabajos publicados que apoyan la suposición anterior (8,39,40,48,52,53). 6. TOLERANCIA Y EFECTOS SECUNDARIOS DEL SUERO AUTÓLOGO El suero autólogo es un tratamiento seguro y bien tolerado, sin efectos secundarios asociados, según concluyen la mayoría de los estudios publicados, incluso en tratamientos prolongados de 10 (41) y de 20 meses (7). Un estudio comparativo entre la hidroxipropilmetilcelulosa 0,3% sin conservantes y el suero autólogo demuestra menor toxicidad del suero autólogo, manteniendo mejor la morfología y los niveles de ATP de las células epiteliales cultivadas in vitro (8). Otro estudio demuestra un aumento de la expresión de MUC-1 en cultivo de células epiteliales conjuntivales tratadas con suero autólogo (6). Al tratarse de un colirio sin conservantes y almacenarlo durante periodos variables de tiempo, preocupa el riesgo de infecciones. Los botes de suero pueden contaminarse e introducir gérmenes en una superficie ocular ya de por sí alterada y más susceptible a la infección, complicando el cuadro clínico del paciente. Sin embargo, en la mayoría de las series publicadas no aparecen descritas infecciones secundarias al uso de suero autólogo. Tsubota realiza cultivo del suero sobrante en los botes de colirio utilizados por los pacientes, sin encontrar contaminación bacteriana ni fúngica en ninguno de los estudiados (6). Esta baja incidencia de contaminaciones e infecciones secundarias podría explicarse por el hecho de que el suero contiene varios agentes antibacterianos (IgG, lisozima o complemento) que lo protegen de la contaminación (7). Otros autores consideran conveniente añadir agentes bacterióstaticos al suero en un intento de disminuir el riesgo de infec-

6 312 Superficie ocular ción. A pesar de ello, en un trabajo publicado por Poon, Dart et al se describen tres casos de queratitis infecciosas en pacientes con defecto epitelial persistente, dos de ellos tratados con suero autólogo diluido en cloramfenicol y otro con suero autólogo sin diluir (8). Escogen el cloramfenicol para añadir al suero, porque es el antibiótico que utilizan de elección en pacientes con defecto epitelial persistente para la profilaxis de la queratitis microbiana al ser un antibiótico de relativamente baja toxicidad epitelial. Otro posible problema derivado del uso de suero autólogo consiste en el depósito corneal de alguno de los factores presentes en el suero. Así, teóricamente, antígenos y anticuerpos presentes en el suero podrían formar complejos inmunes y depositarse en la córnea, dando lugar a inflamación secundaria. Se ha descrito un infiltrado anular por depósito de inmunoglobulinas en estroma corneal en un paciente tratado por defecto epitelial persistente tras múltiples queratoplastias por queratitis herpética, planteándose la hipótesis de que la lágrima ha podido ser la fuente de las inmunoglobulinas depositadas en la córnea, que fue analizada histopatológicamente (54). Existe otro caso publicado de un infiltrado periférico tras un día de tratamiento con suero autólogo por ojo seco en un paciente con artritis reumatoide, postulándose que el factor reumatoide y otros antígenos, juntamente con autoanticuerpos presentes en el suero, podrían teóricamente dar lugar al depósito de complejos inmunes y secundariamente a inflamación (8). En cuanto a la tolerancia local del suero autólogo en colirio, en general es bastante buena. Quizá se tolere mejor el suero propiamente dicho que el plasma, ya que la fibrina (presente en el plasma y no en el suero) puede ser un poco irritante localmente y resultar más pegajosa. Así mismo, a menor concentración de suero utilizada parece que la tolerancia es mejor (11). 7. CONCLUSIONES El suero autólogo es un tratamiento eficaz, seguro y fácil de obtener que debe intentarse en el tratamiento de las alteraciones epiteliales de la superficie ocular antes de pasar a tratamientos más agresivos. Quedan todavía muchas cuestiones por aclarar, como son: Estudio minucioso de los factores presentes en el suero, las diferencias que existen con el plasma y su variación interindividual. Concentración mínima de suero autólogo necesaria para mantener su efecto. Unificar forma de preparación y conservación. Necesidad o no de algún conservante. Indicaciones reales del suero autólogo y pauta de administración adecuada en cada una de las patologías. Son necesarios estudios multicéntricos bien controlados para poder responder a estas cuestiones. El objetivo final sería emular el efecto del suero en el manejo de este grupo de enfermedades, sin la necesidad de tener que recurrir a material biológico (8). BIBLIOGRAFÍA 1. Ralph RA, Doane MG, Dohlman CH. Clinical experience with a mobile ocular perfusion pump. Arch Ophthalmol 1975; 93: Fox RI, Chan R, Michelson J, el al. Beneficial effect of artificial tears made with autologous serum in patiens with keratoconjunctivitis sicca. Arthritis Rheum 1984; 29: Kono I, Kono K, Narushima K, et al. Beneficial effect of the local application of plasma fibronectin and autologous serum in patiens with keratoconjunctivitis sicca of Sjogren s syndrome. Ryumachy 1986; 26: Tsubota K, Satake Y, Ohyama M, et al. Surgical reconstruction of the ocular surface in advanced ocular cicatricial pemphigoid and Stevens-Johnson syndrome. Am J Ophthalmol 1996; 122: Tseng SCG, Tsubota K. 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