Exploración Urológica

Transcripción

1 454 Exploración Urológica Generalidades anatómicas y fisiológicas Las vías urinarias se constituyen por dos riñones, dos ureteres, la vejiga y la uretra. Los riñones son órganos macizos situados en la región lumbar justamente por encima de la cintura, entre el peritoneo parietal y la parte posterior de la cavidad abdominal. Por ello se dice que están en situación retroperitoneal. En relación con la columna vertebral están situados entre la última vértebra torácica y la tercera lumbar. Están parcialmente protegidos por las costillas 11 y 12. Un riñón adulto mide unos 11.5 cm de alto, por 5.5 a 6 cm de ancho por 2.5 cm de grueso. Pesa entre 120 y 170 gramos. Es cóncavo en la parte que se enfrenta a la columna vertebral y convexo por la parte opuesta. En el centro de la parte cóncava se encuentra el hilio, por donde el uréter abandona el riñón y por donde entran los vasos renales, linfáticos y los nervios. El riñón derecho se encuentra ligeramente más bajo que el izquierdo porque es desplazado por el hígado. Cada riñón está rodeado de tres capas de tejido: Cápsula renal: es una membrana transparente, fibrosa y continua con la capa externa del uréter. Sirve para aislar al riñón de posibles infecciones. Grasa perirenal o cápsula adiposa: es una capa de grasa de grosor variable que protege al riñón de golpes y traumas y que lo mantiene en posición en la cavidad abdominal.

2 455 Fascia renal: es una capa de tejido conjuntivo denso que separa la grasa perirenal de la grasa pararenal. También recibe el nombre de fascia fibrosa renal de Geroto. Los riñones son alargados en sentido vertical, su eje mayor es oblicuo hacia abajo y afuera, por delante se relacionan con numerosas estructuras, que se debe recordar en los diversos padecimientos que afectan a las vías urinarias; el riñón derecho se relaciona en su tercio superior y medio con el hígado, y en su tercio inferior con el colón; el riñón izquierdo, esta en relación con el estomago y el bazo en su tercio superior, en su porción media con el páncreas, en su polo inferior con el yeyuno y en su convexidad externa e inferior, con el resto del colon descendente. Los ureteres son dos largos tubos que comunican a la pelvis renal con la vejiga urinaria, su longitud aproximada es de 30 centímetros, siendo el izquierdo un poco más largo, su calibre en el tercio superior es de 8 a 10 mm, a nivel de la región lumbar su diámetro es de 9 a 15 mm y presenta un estrechamiento en el cruzamiento con los vasos ilíacos, finalmente, y en su paso por la porción intramural de la vejiga presenta un segundo estrechamiento con un diámetro de 2 a 3 mm. La vejiga es el reservorio de la orina, se sitúa detrás de la sínfisis del pubis, tiene forma de pera. La vejiga llena adquiere forma de globo; en condiciones normales la vejiga está contenida en la pelvis, en la retención urinaria se dsitiende pudiendo llegar su borde superior hasta el nivel del ombligo. Su capacidad fisiológica normal es de cm cúbicos. Tiene una base ancha de forma triangular, el trígono vesical, en cuyos vértices superiores desembocan los ureteros y de su inferior sale la uretra.

3 456 La uretra representa la parte final de las vías urinarias, en el varón mide unos 20 cm. de longitud, en la mujer es más corta; en el varón presenta tres segmentos, el segmento prostático, en donde desemboca la próstata y los dos conductos deferentes, el membranoso que es un engrosamiento de fibras musculares y corresponde al esfínter externo, y el segmento cavernoso que termina en el meato urinario. La sección coronal de un riñón revela una zona rojiza llamada corteza renal y una capa interna llamada médula renal. Dentro de la médula hay entre 8 y 18 estructuras en forma de cono llamadas pirámides medulares renales. Tienen un aspecto estriado debido a la presencia de túbulos y vasos sanguíneos alineados y rectos. Las bases de las pirámides finalizan en las papilas renales, colindantes con el seno renal. Entre las pirámides medulares se encuentran las columnas renales o columnas de Bertin. Conjuntamente la corteza y las pirámides medulares constituyen el parénquima renal (porción funcional del riñón). Estructuralmente, el parénquima de cada riñón consiste en millones de estructuras microscópicas llamadas nefronas que son las unidades funcionales del riñón. En el seno renal se observa una amplia cavidad llamada pelvis renal. El borde de la pelvis renal contiene una extensiones en forma de copa llamadas cálices menores que, a su vez, forman los cálices mayores. Hay 2 o 3 cálices mayores y 8 a 18 cálices menores. Cada uno de los cálices menores recibe la orina de los conductos colectores de las pirámides y la envía a los cálices mayores. De estos, la orina pasa a la pelvis renal y sale por el uréter para ir a la vejiga urinaria.

4 457 El corpúsculo renal está constituido por el glomérulo y la cápsula de Bowman, el glomérulo está formado por una tupida red de capilares sanguíneos envueltos por la cápsula de Bowman; en el interior de la cápsula entra una arteriola, denominada aferente, y sale otra, la eferente. La cápsula de Bowman está formada por una membrana de dos hojas, que al invaginarse sobre si misma aloja al glomérulo, creando en su interior un espacio, el espacio de Bowman, donde se colecta la orina que filtra el glomérulo. El túbulo contorneado proximal nace como continuación del corpúsculo renal, su pared, en la parte proximal, lo constituye una capa de células epiteliales apoyada en una membrana basal; las células tubulares proximales son las encargadas del 80% del transporte activo del sodio. El asa de Henle tiene forma de U, con una porción descendente delgada y una porción ascendente, que en su primera parte, es delgada y pasa a ser gruesa paulatinamente en su trayecto; el túbulo contorneado distal es la continuación del asa de Henle. El túbulo colector es recto y se reúne entre sí para terminar en los cálices de la pelvis renal. La nefrona es la unidad funcional del riñón y su función básica es la depuración del plasma sanguíneo de sustancias indeseables y de retener las sustancias requeridas por el cuerpo. Cada glomérulo esta formado por una red de capilares, anastomosados entre sí, ramificados y encerrados en la cápsula de Bowman.

5 458 Fisiología renal Tres procesos generales intervienen en el volumen y composición de la orina y tienen lugar en la nefrona: Filtración glomerular. Reabsorción de sustancias desde el líquido tubular a la sangre. Secreción de sustancias desde la sangre al líquido tubular. La nefrona es la unidad básica del funcionamiento del riñón y produce esencialmente un filtrado prácticamente libre de proteínas a nivel del glomérulo. Este filtrado contiene numerosos iones y moléculas pequeñas, que son reabsorbidas a distintos niveles de los túbulos para formar la orina definitiva. La filtración glomerular es, esencialmente, un proceso físico, mientras que en la absorción y secreción tubulares intervienen mecanismos de transporte además de fuerzas físicas. Las paredes de los capilares glomerulares responsables de la filtración tienen, en conjunto un área de + 1 m2. Estas paredes son permeables para moléculas de un peso molecular inferior a , de modo que muchos azúcares, aminoácidos y péptidos de menor tamaño son eliminados en la orina sin un mecanismo de reabsorción tubular. Filtración glomerular Existen unos 2 millones de nefronas. Las paredes de los capilares glomerulares están especializadas gracias a los poros de la capa endotelial y los podocitos en dejar pasar solo las moléculas pequeñas mediante un proceso

6 459 de filtración que sigue las leyes de la física. La tasa de filtración molecular depende de los siguientes factores (que pueden estar relacionados entre sí): * Flujo de sangre en el glomérulo (flujo renal) * Permeabilidad de la pared capilar que actúa como filtro * Presión hidrostática en el interior de los capilares glomerulares. Debida a su posición entre las arterias aferente y eferente, esta presión es bastante elevada * Presión osmótica debida a las diferentes concentraciones de solutos a ambos lados de la pared presión hidrostática en el interior de la cápsula de Bowman (Cualquier alteración de uno de estos parámetros influirá sobre la velocidad o tasa de filtración). Semiología urológica Cólico renal o nefrítico El cólico nefrítico o cólico renoureteral se produce por obstrucción del uréter por cálculos o coágulos sanguíneos. En su forma típica es fácil de reconocer, aparece después de los esfuerzos, de inicio súbito, sin pródromos y se asocia con manifestaciones de la micción; menos veces el dolor puede estar precedido de pródromos dolorosos, mal definidos y acompañados de hematuria y disuria. El cólico nefrítico típico es muy intenso, el enfermo se agita, sin encontrar sitio ni posición adecuados que aminoren la molestia, el enfermo se mueve, se acuesta,

7 460 se sienta y refleja inquietud alarmante; la duración del dolor es variable, desde unos cuantos minutos hasta horas o días, así, por ejemplo, cuando es producido por cálculos la molestia no desaparece hasta que el cálculo es expulsado, lo cual puede tardar desde minutos, horas, días o muchas semanas. El dolor es en la región lumbar, otras veces en el hipocondrio correspondiente; disminuye por la acción de analgésicos y antiespamódicos, es episódico, aunque durante los intervalos sin dolor puede persistir una molestia subaguda, sobre todo en la región lumbar y a consecuencia de la distensión de las vías urinarias secundaria a la obstrucción. El sitio del dolor varia de acuerdo a la altura de la obstrucción renoureteral; en el cólico ureteral se describen los siguientes 3 puntos: punto paraumbilical o ureteral superior, localizado en la intersección de una línea imaginaria que parta del ombligo hacia el borde externo del recto anterior del abdomen (corresponde al nacimiento del uréter); el punto ureteral medio localizado en el borde externo del músculo recto anterior a la altura de las crestas ilíacas (corresponde al sitio donde el uréter es cruzado por los vasos ilíacos); el punto ureteral inferior coincide con la desembocadura del uréter en la vejiga. El cólico renoureteral por obstrucción del tercio inferior del uréter se acompaña de síntomas vesicales, como polaquiuria, disuria, tenesmo vesical, deseo imperioso de orinar y con frecuencia hematuria, la cual puede ser macroscópica o más veces, microscópica. El cólico ureteral que se origina en su tercio superior

8 461 medio puede irradiarse hacia abajo, bien hacia la ingle o genitales externos, en el caso del varón hacia el escroto, y en la mujer hacia la vulva, no mejora con los cambios de postura corporal y se intensifica con los movimientos bruscos. Dolor vesical La causa más frecuente de dolor en la vejiga es por su irritación o inflamación de ordinario infecciosa; el dolor es referido a la uretra distal y se asocia con manifestaciones vesicales: urgencia urinaria, polaquiuria, tenesmo y disuria terminal. El dolor vesical en la retención urinaria aguda se refiere a la región suprapúbica, se acompaña de síntomas vesicales y de globo vesical palpable. Poliuria Se denomina poliuria a la diuresis mayor, en un adulto, a 2000 cc en 24 horas; la poliuria puede ser hipotónica, hipertónica o isotónica, dependiendo de la concentración de solutos. La vejiga urinaria en el adulto varón tiene una capacidad de mililitros, siendo un poco menor en la mujer. La micción promedio normal en el adulto en 24 horas es de mililitros, pero el volumen varía de acuerdo a los líquidos ingeridos, pérdidas de agua por otras vías, como vómito, diarrea e insensibles (respiración y sudor), y sobre todo por la capacidad del riñón para concentrar o diluir la orina. Causas comunes de poliuria Beber una gran cantidad de líquidos, particularmente los que contienen alcohol o cafeína.

9 462 Demasiada sal o glucosa en la dieta o aplicadas por vía endovenosa. Ingerir ciertos medicamentos, especialmente diuréticos. Diabetes mellitus. Diabetes insípida. Polidipsia psicógena, más frecuente en mujeres mayores de 30 años. Insuficiencia renal. Anemia drepanocítica. Exámenes de imagen que impliquen inyectar un colorante especial (medio de contraste) en la vena: la cantidad de orina producida se incrementará hasta por 24 horas después de esto. La poliuria puede coexistir con polaquiuria, y en muchos casos con polidipsia; la nocturia es casi obligada en la poliuria. Oliguria y anuria En la práctica se denomina anuria a la excreción de orina de 0-50 ml en 24 horas; oliguria a la excreción de orina en 24 horas, entre mililitros; la oliguria puede ser secundaria de deshidratación, a reducción del volumen plasmático y por nefropatías agudas o crónicas. En la insuficiencia renal aguda se pierde la función del riñón a consecuencia de factores prerenales, renales o posrenales; entre los primeros esta la disminución efectiva del flujo arterial renal, como en el shock o

10 463 sangrado, en las renales se incluyen la glomerulonefritis, disfunciones tubulares, inflamaciones intersticiales, entre otras; los factores posrenales suelen ser obstrucción de los ureteres o vejiga. La insuficiencia renal aguda cursa con una fase anúrica que, de resolverse, pasa a la fase poliúrica. La rápida pérdida de la función renal causa retención de compuestos nitrogenados, sobre todo urea y creatinina; la oliguria o la anuria en esta fase casi siempre están presentes. La uremia es un cuadro clínico asociado con la insuficiencia renal, las manifestaciones incluyen aumento de los productos nitrogenados en la sangre, fatiga, cefalea, anorexia, disnea, náuseas, vómito y diarrea, en los casos avanzados puede haber respiración de Cheyne- Stokes, respiración con olor amoniacal, deshidratación, espasmos musculares, convulsiones, delirio y coma. Retención urinaria Retención urinaria es la incapacidad para evacuar adecuadamente la orina contenida en la vejiga, puede presentarse como episodio agudo, es la retención urinaria aguda, o episodio crónico obstructiva, denominada retención urinaria crónica. La vejiga es incapaz de vaciarse ya por obstrucción mecánica o pérdida de la fuerza detrusora (contracciones capaces de expulsar la orina). La retención urinaria es más común en varones adultos y viejos, es poco común en las mujeres. La retención urinaria aguda cursa con dolor vesical intenso, aunque los pacientes muy graves pueden ser incapaces de comunicar la molestia. La retención urinaria crónica es de desarrollo gradual e indolora. La retención urinaria aguda suele ser un episodio súbito manifestado con dolor suprapúbico intenso, necesidad urgente para orinar y la incapacidad para hacerlo; la

11 464 orina sale en pequeñas cantidades por si sola, sin el acto de la micción, es la orina por rebosamiento. La palpación abdominal detecta la vejiga vesical distendida como una masa dura, globosa y con dolor, en ocasiones el fondo vesical puede llegar hasta la altura del ombligo. Se denomina orina residual a la que permanece en la vejiga después de una micción espontánea; se certifica cateterizando al individuo después de solicitarle que orine. Se considera orina residual anormal en un adulto, de 100 centímetros cúbicos o más. En la retención urinaria crónica no se perciben muchas molestias, hay retardo para iniciar la micción y marcada reducción en la fuerza y calibre del chorro de la orina, con frecuencia hay orina por rebosamiento; es frecuente en los prostáticos y se asocia con el antecedente de cantidades importantes de orina residual. Polaquiuria Un adulto normal orina con una frecuencia de 3 a 5 veces en el día, habitualmente no lo hace por la noche; el volumen de cada micción oscila entre mililitros; el chorro de la orina es regular, sin esfuerzo, rápido y sin escape postmiccional. La polaquiuria es el aumento en la frecuencia de las micciones, puede ser por disminución en la capacidad funcional de la vejiga, por aumento de la orina residual común en las obstrucciones prostáticas, y por lesiones inflamatorias vesicales. En las cistitis aguda hay polaquiuria, orina dolorosa y urgencia para orinar. La polaquiuria puede ser síntoma vesical y/o de la uretra, menos veces es por problemas psicológicos. La polaquiuria es acompañante obligada de la poliuria.

12 Disuria 465 La disuria es la dificultad, dolor o ardor durante la micción, a veces se expresa como el deseo constante de orinar, urgencia urinaria o la emisión lenta y dolorosa de orina, a esto último se le denomina estranguria. La disuria es común en la cistitis aguda y en la prostatitis aguda. La disuria puede ser al inicio de la micción (disuria inicial), durante ella (disuria total), al final (disuria terminal), e incluso después de orinar (disuria posmiccional), frecuente en los cálculos vesicales, y en ciertas cistitis y prostatitis. Urgencia urinaria Urgencia urinaria es la necesidad imperiosa de orinar, es secundaria a la irritación de la uretra posterior o del trígono vesical, por inflamación, litiasis o tumores. La urgencia urinaria suele acompañarse de polaquiuria. El tenesmo vesical es el deseo continuo, doloroso e ineficaz de orinar. Nicturia (nocturia) Nicturia es la emisión de orina durante la noche, en particular si el paciente es despertado del sueño por el deseo de orinar. La producción de orina disminuye durante el sueño y éste normalmente no es interrumpido para orinar. Algunas personas tienen nicturia habitual, que se agrava con la ingestión excesiva de líquidos, bebidas alcohólicas o cafeinadas, sobre todo si se ingieren durante la tarde o antes de acostarse. La nocturia se presenta en muchos padecimientos y de ordinario se acompaña de polaquiuria y poliuria, entre ellos destacan los que producen edema importante, como insuficiencia cardiaca, insuficiencia hepática y enfermedades renales; la nocturna se produce secundaria

13 466 a la movilización de líquidos desde los espacios intersticiales (edema) hacia el torrente circulatorio, durante el decúbito. En la gestación avanzada la nocturia se debe a la movilización de los líquidos intersticiales desde los miembros inferiores al torrente circulatorio. En el adulto varón la causa más frecuente de nocturia es la hiperplasia prostática, se produce por el aumento de la orina residual, la polaquiuria siempre esta frecuente. La nicturia es frecuente en los diabéticos y como consecuencia de la poliuria. Incontinencia urinaria La incontinencia urinaria es la perdida del control voluntario de los esfínteres vesical o uretral, se distinguen 4 tipos de incontinencia: Verdadera De esfuerzo De urgencia De rebosamiento (falsa incontinencia). En la incontinencia verdadera se orina sin previa sensación, puede ser constante o episódica, puede ser debida a lesión de los esfínteres producida durante el parto o prostatectomía; el ejemplo más común es el de una mujer que al realizar esfuerzos se orina a consecuencia de daño en el piso pélvico durante el parto. La incontinencia por esfuerzo se caracteriza por la perdida de orina en relación con los esfuerzos físicos, como toser, reír, entre otros, se debe a la debilidad de los esfínteres y es frecuente en mujeres adultas y multíparas. En la incontinencia por urgencia la perdida de orina es involuntaria y súbita, se observa en la cistitis aguda, un

14 467 ejemplo común es la inflamación vesical que cursa con polaquiuria, dolor vesical e incontinencia. En la falsa incontinencia hay orina por rebosamiento, se presenta en la retención urinaria; el rebosamiento sobreviene al igualarse la presión intravesical con la resistencia uretral, es un síntoma común en la retención urinaria por obstrucción vesical por hiperplasia prostática. Enuresis Enuresis a la emisión involuntaria de la orina, generalmente por la noche y durante el sueño; en un síntoma común en niños. El control vesical consciente y total se logra de ordinario entre los 3 y 5 años de edad. Alrededor del 15% de los niños a la edad de 5 años tienen enuresis, la cual disminuye en forma progresiva hasta solo presentarse en el 1 o 2 % de los jóvenes de 15 años. La enuresis puede ser causada por diversos factores, como retraso en la maduración del sistema nervioso, disfunción vesical y causas psicológicas. Los niños con enuresis funcional logran en promedio el control vesical a los 10 años de edad. La enuresis suele ocurrir durante el sueño profundo, lo que supone se relaciona con los trastornos del sueño. Exploración física urogenital Palpación del riñón Los riñones, situados debajo del diafragma y de las últimas costillas, son órganos retroperitoneales difíciles de palpar normalmente, aunque en raras ocasiones, sobre todo en individuos delgados, el polo inferior del riñón derecho puede palparse. Entre las técnicas de palpación del riñón dos son las más utilizadas, la de Guyon y la de Israel.

15 468 Técnica de Guyon La de Guyon se realiza con el paciente en decúbito dorsal y con sus extremidades inferiores en semiflexión, el explorador se sitúa al lado derecho del riñón que va a explorar, coloca una mano, la mano pasiva, entre la mesa y la región costolumbar del enfermo, la otra mano, la activa, se coloca en la cara anterior del abdomen, inmediatamente por fuera del recto anterior y paralela a la línea media, de esta manera el riñón queda virtualmente entre las dos manos; se inicia la palpación en forma ascendente con la mano activa, se inicia a la altura de la fosa ilíaca derecha y se asciende paulatinamente hasta llegar al reborde costal. Técnica de Israel La exploración del riñón de derecho se realiza con el paciente en decúbito lateral izquierdo, y en decúbito lateral derecho de ser el izquierdo, se le solicita al

16 469 enfermo que semiflexione las piernas para entonces colocar una mano en la región costolumbar, y la otra en la pared anterior del abdomen y por fuera del músculo recto anterior, ambas manos deben estar paralelas a la línea media del cuerpo; se solicita al paciente que inspire profundamente para que con ello el riñón descienda y es entonces cuando el explorador procura, con la mano activa, presionar tratando de palpar el órgano, ello se hace al final de la inspiración; mediante esta técnica en individuos delgados, y con buena relajación muscular, se logra palpar normalmente el polo inferior del riñón derecho; es fácil hacerlo cuando el riñón derecho está crecido o descendido. Técnica de Israel De palpar el riñón se le investiga forma, tamaño, estado de la superficie, consistencia y si se despierta o no dolor durante la maniobra. En los niños dos patología renales aumentan el tamaño del riñón, son en orden de frecuencia el nefroblastoma o tumor de Wilms y el riñón poliquístico. En el adulto el riñón puede crecer en el tumor de células

17 470 claras o hipernefroma, otras causas son hidronefrosis, quiste de riñón, tumor poliquístico o hipertrofia compensadora. Puñopercusión de Murphy La puñopercusión de Murphy se utiliza para despertar dolor renal en caso de patologías como nefritis, pielonefritis o litiasis; la técnica se realiza con el paciente en posición de sentado y con ligera inclinación hacia delante, para entonces percutir sobre la mano que se aplica en la fosa renal, la cual se hace golpeando con el puño cerrado de la mano activa; la técnica de Giordano es igual y para los mismos propósitos, se efectúa con el borde cubital de la mano activa. Exploración de la vejiga La vejiga vacía no es palpable. Por percusión se detecta si contiene al menos 150 centímetros cúbicos de orina, sobre todo en el adulto. En la retención urinaria la vejiga se distiende en ocasiones hasta llegar aún por encima del nivel del ombligo; la vejiga distendida es fácilmente palpada. En la retención urinaria crónica

18 471 la vejiga aparece a la palpación blanda y no dolorosa, en ocasiones la blandura la hace escapar a la palpación, en este caso la percusión la delimita y los estudios de imagen la confirman. En la retención urinaria aguda es fácil palpar el globo vesical, se explora con el paciente en decúbito dorsal y piernas semiflexionadas; la vejiga es dolorosa, de bordes lisos y regulares, y de consistencia elástica. La percusión y las técnicas de imagen corroboran el globo vesical; la percusión se realiza de arriba hacia abajo del abdomen, con suavidad y gentileza. Exploración de la próstata La próstata esta situada inmediatamente por debajo de la vejiga y tiene normalmente un peso aproximado de 20 gr.; en su tercio interior esta contenida la uretra posterior, y por detrás la atraviesan los conductos eyaculadores. La próstata se palpa al tacto digital rectal, con el paciente en, la posición de Sims: decúbito lateral izquierdo con flexión forzada de la extremidad derecha sobre la cadera y con semiflexión de la extremidad izquierda; también puede hacerse en la posición genupectoral. Con el paciente en posición se introduce el dedo enguantado y lubricado con gentileza en el recto y se dirige hacia la región anterior del abdomen, tratando de palpar la próstata. La próstata normal mide aproximadamente 3 cm de largo, y 4 cm de ancho, es semiblanda, como la eminencia tenar contraída; la superficie es lisa, con bordes bien limitados y no dolorosos.

19 472 La hiperplasia prostática benigna se inicia alrededor de los 30 años, para la edad de 80, el 85% de los adultos la padecen. Cerca de un tercio de varones entre los 40 y 79 años de edad tienen síntomas urinarios de hiperplasia prostática; titubeo para orinar, sensación de no vaciar por completo la vejiga, intermitencia en el chorro de la orina, debilidad en el chorro y goteo posmicción, también polaquiuria, nocturna y urgencia urinaria. Los síntomas urinarios secundarios a hiperplasia prostática se cuantifican con la valoración de los 7 síntomas que la sociedad internacional de síntomas prostáticos ha definido: * 1. En el último mes que tan frecuente ha tenido la sensación de no vaciar por completo su vejiga después de que termina de orinar? * 2. En el último mes que tan frecuente ha tenido que orinar dos horas después (o en menos tiempo), después de una micción? * 3. En los últimos meses, cuando va a orinar, que tan frecuente ha tenido que retener la micción y comenzar de nuevo, y de ser así cuantas veces en el mismo acto? * 4. En el último mes que tan frecuente le ha sido difícil posponer (no aguantar el deseo de orinar)? * 5. En el último mes que tan frecuente ha tenido disminución de la fuerza del chorro urinario? * 6. En el último mes que tan frecuente ha tenido que pujar para iniciar la micción? * 7. En el último mes que tan frecuente lo ha despertado el deseo de orinar? Las respuestas a cada pregunta, o a todas, pueden ser un no o un si absoluto, menos de 1 vez, la mitad de las veces, cerca de la mitad de las veces, más de la mitad y casi siempre.

20 473 La exploración ecografía de la próstata, en forma directa o con aplicación del transductor en el recto, es de gran utilidad para valorar el crecimiento y en muchos casos su benignidad o malignidad. En ocasiones se realiza biopsia guiada con ecográfica. Clínicamente la prostatitis se divide en tipo I, tipo II, tipo III y tipo IV: * La tipo I se caracteriza por inicio agudo de fiebre, escalofríos, malestar general, dolor de espalda o perineal y síntomas urinarios, particularmente disuria, polaquiuria y urgencia. El cuadro clínico generalmente es dramático y el paciente puede parecer muy enfermo. La palpación transrectal del órgano es muy dolorosa * La tipo II de ordinario afecta a adultos viejos y se asocia con infecciones urinarias recurrentes. La presentación clínica es menos dramática que la I pero incluye síntomas vesicales, dolor pélvico y disfunción sexual * La tipo III se caracteriza por dolor pélvico, con frecuencia asociado con síntomas urinarios bajos y dolor durante la eyaculación * La prostatitis tipo IV es, por definición, asintomática, y solo es posible reconocerla mediante exámenes de laboratorio y/o de imagen. El cáncer de próstata es, después de los tumores de piel, el carcinoma más frecuente en varones de la tercera edad. La edad es un factor de riesgo para el cáncer de próstata, particularmente de los 50 años en adelante; más del 70% de los cánceres de próstata son en mayores de 65 años. La más de las veces la enfermedad es asintomática en los

21 474 estadios tempranos; las manifestaciones de obstrucción vesical reflejan un padecimiento avanzado. Más del 95% de los casos son adenocarcinomas. Cerca del 60% de los cánceres prostáticos son asintomáticos, y el diagnóstico se establece al elevarse el antígeno prostático. La palpación digital de un nódulo prostático es la segunda forma más frecuente de sospecha diagnóstica que obliga a la confirmación mediante biopsia con guía ecográfica. El antígeno prostático tiene mejor sensibilidad pero baja especificidad, ya que también se eleva en la hipertrofia benigna de la próstata y en prostatitis. Ante un antígeno prostático elevado debe continuarse con ecografía transrectal y biopsia. Elevaciones mayores de 4 ng/ml son diagnósticas en el 70-80% de los tumores. Es recomendable el examen anual de antígeno prostático en varones de 50 años o más. Examen de orina El análisis de orina es esencial en todo paciente, idealmente se utiliza la primera orina de la mañana. Debe ser examinada en los primeros 30 minutos de emitida, para identificar los cilindros antes de que se desintegren, y evitar cambios en el ph y en la densidad de la orina. En las mujeres es recomendable obtener la muestra después de un baño normal y con aseo vulvar, eliminándose el primer chorro, que puede estar contaminado. Durante la menstruación, e incluso uno o dos días después de ella, la orina puede contener sangre; Ante un reporte de hematuria o eritrocituria en una mujer es útil certificar lo mencionado.

22 475 El examen básico debe incluir al menos lo siguiente: * * * * * * * * * * * * Color Color Olor Densidad PH Glucosa Cetonas Proteínas Hemoglobina Hematuria y eritrocituria Leucocituria y piuria Sedimento urinario Cristales. El color puede ser claro o turbio, la turbiedad puede deberse a la precipitación de uratos, fosfatos o sulfatos; la orina normal es amarilla clara a ambarina. Otros colores pueden dar la pista sobre la presencia de sustancias anormales y para identificarlas se requieren exámenes específicos. El color amarillo intenso o verde puede ser por bilirrubina, el color rojo a rojo oscuro por eritrocitos, hemoglobina o mioglobina; el color morado oscuro por porfirinas que se producen al exponer la orina por tiempo prolongado a la luz solar. El color normal de la orina es dado por el urocromógeno, que por oxidación se transforma en urocromo. El urocromo se diluye en las grandes diuresis y la orina adquiere un color claro semejante al agua. En la deshidratación se eleva la concentración del urocromo y la orina se torna amarillo rojiza. Al agitar la orina que contiene pigmentos biliares se forma espuma coloreada, que no sucede en las

23 476 coloraciones rojizas por cualquier otra causa, tampoco sucede en la hemoglobinuria, que se produce en las ictericias hemolíticas. Algunos medicamentos colorean la orina, es el caso de ciertas vitaminas y antisépticos urinarios. El color lechoso puede ser dado por grasa o pus, lo primero constituye la quiluria y la segunda la piuria. Olor La orina recién emitida tiene olor sui generis, que significa que huele a orina, y es dado por compuestos orgánicos aromáticos. El olor fuertemente amoniacal se debe a la fermentación de la urea por bacterias, se observa en la orina colectada por largo tiempo, también en infecciones urinarias y en la retención urinaria (orina colectada a largo tiempo y con frecuencia afectada). La infección urinaria por colibacilos le imprime un olor fétido por la elaboración de hidrógeno sulfurado. El olor a manzana puede acontecer en diabéticos descompensados, es dado por la acetona. El olor a violetas es secundario a la ingestión de azafrán. Densidad La densidad o gravedad específica de la orina valora la capacidad del riñón para concentrar o diluir la orina. Se considera normal una densidad de , los valores normales no son siempre constantes: generalmente, aumentan durante una dieta con poca agua y disminuyen como consecuencia de la ingestión de líquidos Después de un ayuno por 8 horas, condiciones habituales en la que se obtiene la muestra matutina, la densidad es no mayor de La densidad es dada por la cantidad

24 477 y calidad de sustancias o solutos disueltos en la orina. La capacidad del riñón para concentrar o diluir la orina depende de la hormona antidiurética. Ocasionan densidad urinaria baja los padecimientos del túbulo renal y la diabetes insípida. La diabetes mellitus, que ocasionan poliuria y glucosuria, aumentan la densidad urinaria. Se denomina isostenuria a la densidad urinaria fija, por lo general alrededor de PH Normalmente la orina es ácida, con un ph de , y varía con la alimentación. El ph de la orina puede resultar afectado por diversos factores después de la recolección, como dejar la orina en un recipiente destapado por mucho tiempo. Las bacterias usualmente incrementan el ph a medida que descomponen la urea en amoníaco. Un PH alto en la orina puede deberse a: Succión gástrica Insuficiencia renal Acidosis tubular renal Infección urinaria Vómito. Un ph bajo en la orina puede deberse a: Enfermedad pulmonar obstructiva crónica (por ejemplo, enfisema) Cetoácidosis diabética Diarrea Inanición La orina se torna ácida cuando se almacena por varias horas después de emitida.

25 478 Glucosa urinaria Mediante las técnicas semicuantitativas habituales no es posible detectar glucosa en la orina, solo se identifican cifras por encima de 50 mg/100 ml; mediante métodos especiales se sabe que la concentración normal de la glucosa en la orina varia entre 3-25 mg/100 ml. La glucosa normalmente se filtra en el glomérulo para ser reabsorbida por completo, la mayor parte en el túbulo proximal. Una glucosa sérica por arriba de 200 mg/dl, excede la capacidad tubular para ser reabsorbida y aparece en la orina (glucosuria). Causas menos frecuentes de glucosuria son anormalidades renales, incluyendo daño tubular agudo, padecimientos hereditarios renales que cursan con glucosuria y en el síndrome de Fanconi (disfunción del túbulo proximal) Cetona en la orina Los cuerpos cetónicos son el ácido acetoacético, la acetona y el ácido beta hidroxabutílico, y son productos terminales del metabolismo de los ácidos grasos, su excreción urinaria produce cetonuria. Normalmente no hay cuerpos cetónicos en la orina. Los cuerpos cetónicos, y la cetonuria, indican que el metabolismo celular, para producir energía, se realiza a expensas de los ácidos grasos más que de la glucosa. En la descompensación diabética se disminuye progresivamente la utilización de la glucosa circulante, utilizándose los ácidos grasos como fuente de energía. Son causas de cetonuria la acidosis diabética, el ayuno prolongado, la desnutrición extrema, la cetoacidosis alcohólica y en la intoxicación por alcohol propílico. Proteínas urinarias Normalmente solo las proteínas de bajo peso molecular son filtradas por el glomérulo, la mayor parte son reabsorbidas en los túbulos.

26 479 La excreción normal de proteínas en varones es de 0-60 mg/dl y en mujeres 0-90 mg/dl. La proteinuria moderada son productos terminales del metabolismo de los ácidos grasos es común en pielonefritis, fiebre y en la proteinuria ortostática benigna, también en glomerulonefritis focal idiopática. La proteinuria severa se presenta en el síndrome nefrótico (>3.5 g-d), en la glomerulonefritis, diabetes mellitus, lupus eritematoso sistémico, trombosis renal, amilodosis y en el síndrome nefrótico. La coexistencia de proteinuria y glucosuria es común en la nefropatía diabética; la coexistencia de proteinuria y hemoglobinuria se observa en procesos inflamatorios agudos; la de proteinuria con eritrocituria de 10 o más eritrocitos por campo de gran aumento, más cilindros hemáticos, indica sangrado renal por daño glomerular o tubular, también se observa en la glomerulonefritis aguda o subaguda. En el síndrome nefrótico hay asociación de proteinuria con cilindros grasos, sin glucosuria ni hemoglobinuria; en la pielonefritis se observa proteinuria, bacteriuria y piuria, con cilindros de glóbulos blancos. La proteína de Bence-Jones caracteriza al mieloma múltiple. Hemoglobina Si el nivel de hemoglobina en la sangre se eleva demasiado, por hemólisis, entonces la hemoglobina comienza a aparecer en la orina, lo cual se denomina hemoglobinuria

27 480 La hemoglobina le imprime a la orina un color uniforme y, a diferencia de la coluria, forma poca o ninguna espuma al ser agitada. Los sangrados urinarios causan hemoglobinuria y eritrocituria. Hematuria y eritrocituria Hematuria es la presencia de sangre en la orina. El color de la orina puede variar desde el color rojo vivo hasta el color café (descrito como de bebida cola) dependiendo de si esta sangre es fresca o ha sido transformada en hemoglobina ácida por acción del ph urinario. La orina normal no posee sangre. Se acepta como máximo de 1 o 2 hematíes por campo en el sedimento de orina centrifugada, lo cual obviamente no produce cambios en la coloración de la orina; la orina se colorea cuando hay 100 o más hematíes por campo de mayor aumento. Puede existir eritrocituria, por contaminación, en la mujer durante la menstruación o hasta dos días después de ello. La hematuria microscópica puede ocurrir en la fiebre, en ejercicios intensos y en muchas lesiones de las vías urinarias, desde el glomérulo hasta el meato urinario. Son causas de hematuria macroscópica la litiasis urinaria, los defectos de la coagulación, la necrosis papilar renal, el infarto renal, la glomerulonefritis, la anemia de células falciformes, el síndrome de Goodpasture, carcinoma renal, cistitis hemorrágica y prostatitis. La hematuria puede existir en los traumatismos abdominales que lesionan las vías urinarias.

28 481 Leucocituria y piuria Es normal de 0-10 leucocitos por campo de gran aumento. Se denomina piuria cuando los glóbulos blancos exceden 10 por campo; en las mujeres, para evitar la contaminación vaginal, la muestra se obtiene previa ducha y aseo vulvar y descartando el primer chorro de orina. Leucocituria mas bacteriuria, y leucocituria excesiva, significa infección urinaria. Sedimento urinario El sedimento urinario se investiga en un frotis de orina centrifugada durante 5 minutos. Normalmente en el sedimento urinario se encuentran eritrocitos, leucocitos, cilindros hialinos y cristales de urato, fosfato y oxalato; la anormalidad se presenta cuando se excede el número de células, cilindros y bacterias que se consideran normales. Los cilindros se forman al precipitar las proteínas en los túbulos renales, su estudio permite conocer el estado del epitelio tubular y establecer el sitio de su formación. Los siguientes son los cilindros más frecuentes: Hialinos Leucocitarios Granulosos Hemáticos Grasos o lipoideos De células epiteliales. Los cilindros hialinos son transparentes e incoloros, provienen de las células normales de los túbulos, también pueden ser vistos en muestras recientes y en orinas concentradas.

29 482 Los leucocitarios aparecen en la pielonefritis, glomerulonefritis aguda, y en la inflamación intersticial del parénquima renal. Los cilindros granulosos son consecuencia de la autodestrucción las celular tubulares, están formados por gránulos de proteínas; se observan en casos de proteinuria. Los hemáticos están formados por eritrocitos, indican enfermedades glomerulares primarias. Los cilindros grasos o lipoideos se tiñen con colorantes específicos y se deben a la autodestrucción de las células tubulares (igual que los granulosos). Los cilindros de células epiteliales son consecuencia de células tubulares que se descaman y atrapan en las proteínas precipitadas, es normal encontrar uno o dos por campo de gran aumento. Cristales Los cristales se forma en la orina que tiene mucho tiempo almacenada y no tiene significación clínica; el estudio debe ser efectuado en orina recién emitida; la formación de cristales depende de la temperatura y Ph de la orina. Los cristales de urato son más frecuentes en la orina ácida, se presentan en algunas enfermedades metabólicas como la gota. Los cristales de oxalato predominan cuando la orina es ácida y por ingerir alimentos ricos en oxalato, como uvas, tomates o manzanas. Los cristales de fosfato predominan en la orina alcalina. Los de cistina son secundarios a nefrolitiasis (por cistina) o hematuria.