Valoración ecográfica del endocérvix y del mucus cervical en ciclos menstruales ovulatorios

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1 EUROPEAN JOURNAL OF obstetrics & GYNECOLOGY AND REPRODUCTIVE BIOLOGY European Journal of Obstetrics & Gynecology and Reproductive Biology (Ed. Española) 2001; 1: Original Valoración ecográfica del endocérvix y del mucus cervical en ciclos menstruales ovulatorios Ingrid J. M. Duijkers, Christine Klipping Investigaciones Médicas Dinox BV, Groenewoudseweg 317, 6524 TX Nijmegen, Holanda. Aceptado: 17 enero 2000 Resumen Objetivo: Además de los métodos usados sistemáticamente para evaluar el ciclo menstrual, describiremos un nuevo método, que consiste en la valoración del aspecto del endocérvix y la presencia de mucus cervical mediante ecografía transvaginal. Diseño del estudio: Participaron en el estudio 36 voluntarias sanas, con ciclos menstruales regulares. Se realizó ecografía transvaginal en días alternos hasta observarse la ovulación, valorando el diámetro del folículo ovárico de mayor tamaño, el grosor endometrial, el aspecto del endocérvix y la presencia de mucus cervical. En los mismos días se determinaron las concentraciones de hormonas en suero. Resultados: Se observaron variaciones en la ecodensidad del endocérvix en 35 voluntarias, desde siete días antes de la ovulación en adelante (1-19) (media e intervalo). Se observó claramente la presencia de mucus cervical en la fase preovulatoria en 25 voluntarias desde 3 días antes de la ovulación (1-7) en adelante. Conclusión: Mediante ecografía transvaginal pueden observarse las variaciones preovulatorias del aspecto del endocérvix y del mucus cervical. La ecografía del cérvix puede constituir un instrumento diagnóstico adicional en los trastornos de la fertilidad y, en muchos casos, hacer innecesaria la inspección visual del cérvix Elsevier Science Ireland Ltd. Reservados todos los derechos. Palabras clave: Cérvix; Mucus; Ecografía; Ciclo menstrual. Introducción La evaluación del ciclo menstrual es muy importante para el diagnóstico y tratamiento de la esterilidad. Se están utilizando algunos métodos para evaluar el ciclo menstrual espontáneo o estimulado; para investigar las alteraciones del ciclo y para facilitar el período de relación sexual, como la determinación de hormona luteinizante en orina, pruebas postcoitales, administración de gonadotropina coriónica o determinación de la progesterona lútea. Actualmente, la ecografía transvaginal es un método que se usa sistemáticamente para determinar el crecimiento folicular y la ovulación. Se combinan generalmente las medidas del diámetro del folículo de mayor tamaño con medidas del grosor del endometrio, que se correlacionan con el nivel de estradiol (E2) y la valoración del aspecto del endometrio (preovulatorio o postovulatorio) [1, 2]. Pueden medirse las concentraciones séricas de estradiol para confirmar la presencia o ausencia de un folículo dominante y pueden utilizarse para valorar la madurez, es decir, la capacidad de producir estrógenos, del folículo más grande. En algunos casos se inspecciona el cérvix visualmente para determinar la presencia de mucus cervical. La puntuación Insler o Moghissi [3, 4], un sistema de puntuación de la cantidad, consistencia, spinnbarkeit y prueba del helecho del mucus cervical, y la aparición de un orificio cervical externo puede utilizarse para medir la respuesta biológica al aumento de las concentraciones de estradiol. Este método no se aplica siempre, puesto que la inspección del cérvix es generalmente más desagradable que la ecografía, y este método generalmente no da información diferente de los resultados de la ecografía. Describiremos un nuevo método que puede utilizarse unido a las valoraciones ecográficas del crecimiento folicular y del grosor endometrial. La exploración ecográfica del cérvix, puntuando el aspecto del endocérvix y la pre- Duijkers IJM, Klipping C. Ultrasonographic assessment of endocervix and cervical mucus in ovulatory menstrual cycles. European Journal of Obstetrics & Gynecology and Reproductive Biology 2000; 93: (usen esta cita al referirse al artículo).

2 I.J.M. Duijkers, et al. / European Journal of Obstetrics & Gynecology and Reproductive Biology (Ed. Española) 2001; 1: sencia de mucus cervical, es un instrumento de diagnóstico sencillo que puede dar información sobre el estado estrogénico de la paciente. El cérvix puede visualizarse fácilmente mediante ecografía transvaginal. Ritchie [5] mencionó brevemente las variaciones ecográficas que se producen en el cérvix, durante los ciclos inducidos por gonadotropina. Según nuestros conocimientos, nunca se ha estudiado la prevalencia de estos cambios en ciclos espontáneos o inducidos. Este método puede hacer que la inspección visual del cérvix y del mucus cervical, en muchos casos, sea innecesaria. Por tanto, realizamos un estudio para investigar el aspecto del endocérvix y la presencia de mucus cervical en ciclos menstruales ovulatorios de voluntarias sanas. Materiales y métodos Los sujetos del estudio fueron 36 voluntarias sanas. Los criterios de inclusión fueron edad entre 18 y 40 años, peso corporal entre 20% y +5% del peso normal de acuerdo a Broca), buena salud, ciclos ovulatorios regulares (entre 21 y 40 días). Las voluntarias no podían utilizar anticonceptivos hormonales durante el ciclo anterior al ciclo del estudio. Durante el estudio utilizaron anticonceptivos de barrera. Se realizó ecografía transvaginal en días alternos, desde el primer día del ciclo en adelante hasta que se observara la ovulación. Se utilizó la ecografía mediante un dispositivo ecográfico Toshiba (Tosbee, SSA-240A), con una sonda vaginal de 6 MHz. Se midió el diámetro del folículo más grande de cada ovario (diámetro medio en cuatro direcciones), así como el grosor endometrial (ambas capas del endometrio juntas). Además, se valoró el aspecto del endocérvix y se puntuó como negativo o positivo, indicando si el endotelio se podía visualizar claramente separado del miometrio, debido al aumento de ecodensidad (figura 1). Además, se valoró la presencia de mucus cervical y se puntuó como negativa, intermedia, positiva o abundante. Se podía observar el moco como una estructura sin ecos dentro del cérvix uteri- Figura 1. Ecografía del cérvix de una voluntaria en dirección transversal (parte izquierda de la figura) y longitudinal (parte derecha de la figura) los días 7, 11, 13 y 15 del ciclo, respectivamente (A, B, C y D). Se produjo la ovulación el día 14 del ciclo. Pueden observarse los cambios de ecodensidad del endocérvix y la presencia de mucus cervical (C, cérvix; E, endocérvix; M, mucus).

3 216 I.J.M. Duijkers, et al. / European Journal of Obstetrics & Gynecology and Reproductive Biology (Ed. Española) 2001; 1: no (figura 1). El cérvix se observó en dirección longitudinal y transversal. El aspecto del endocérvix y la presencia de mucus se puntuaron antes de visualizar el endometrio y los ovarios, para evitar un sesgo en la puntuación. Todas las valoraciones se documentaron mediante fotografía. Se determinaron las concentraciones séricas de E2, hormona estimulante de los folículos (FSH) y LH) en días alternos, desde el primer día del ciclo en adelante, entre las 7 y las 10,30 horas, durante todo el ciclo. Se determinaron las concentraciones séricas de E2 mediante radioinmunoensayo (Diagnostic Products Corp), y las concentraciones séricas de P, FSH y LH se determinaron por ensayo inmunoabsorbente ligado a enzimas (Boehringer Mannheim). Los límites respectivos de cuantificación fueron para LH, FSH, P y E2, 2,05 UI/l, 0,5 nmol/l, 0,6 nmol/l y 29 pmol/l. El día de la ovulación se determinó retrospectivamente. El día después de observarse un aumento significativo de las concentraciones séricas de LH, se consideró como el día de la ovulación [6, 7]. Se presenta un resumen de las estadísticas, no se realizaron pruebas estadísticas. Las características demográficas y del ciclo de los sujetos se expresan como valores medios y desviación estándar. Los resultados de las valoraciones ecográficas y las determinaciones hormonales se dan como valores medios e intervalos (valor mínimo y máximo). Resultados La edad media de las voluntarias fue 28 años (DE 6,3). El índice de masa corporal medio fue 22 kg/m 2 (DE 2,6). La duración media del ciclo del estudio fue 28 días (DE 4,1). Se detectó el pulso de LH en todos los sujetos, a pesar de que las muestras se extrajeron en días alternos. Todos los ciclos menos uno fueron ovulatorios. La ovulación se produjo en el día 16,5 (media, DE 4,1). En un sujeto (nº 11) se concluyó de los resultados hormonales que la ovulación se produjo en el día 10, aunque en la ecografía se visualizó un folículo luteinizado sin romper. En todos los sujetos, la concentración sérica de E2 había descendido el día después del día considerado como día de ovulación, y la concentración de progesterona sérica había aumentado. Se observaron cambios en la ecodensidad del endocérvix en 35 ciclos (figura 2). La ecodensidad se puntuó como positiva desde siete días antes de la ovulación en adelante (media, intervalo 1-19). La ecodensidad positiva se observó por primera vez cuando el diámetro folicular medio era de 11,5 mm (intervalo 7-20,9) y el grosor endometrial era de 5,8 mm (intervalo 3,5-11,3). La concentración media de estradiol sérico en ese día era 289 pmol/l (intervalo ). En 29 ciclos siguió existiendo ecodensidad positiva después de la ovulación, mientras que en 6 ciclos, el aumento de ecodensidad despareció después de la ovula- número de sujetos mucus endocérvix día del ciclo Figura 2. El número de mujeres en las que se observó un aumento de ecodensidad del endocérvix o del mucus cervical en diferentes días del ciclo. El día 0 fue del día de la ovulación.

4 I.J.M. Duijkers, et al. / European Journal of Obstetrics & Gynecology and Reproductive Biology (Ed. Española) 2001; 1: ción. La voluntaria que no mostró cambios en la ecodensidad del endocérvix ovuló el día 10. En este sujeto, el diámetro folicular medio del día antes de la ovulación era de 24,2 mm, el grosor endometrial de 6,4 mm y la concentración sérica de pmol/l. La presencia de mucus se puntuó como "intermedia" en ocho voluntarias, mientras que en tres no pudo observarse mucus. Una de estas tres voluntarias era la que no presentaba cambios en la ecodensidad del endocérvix. La presencia de mucus cervical pudo observarse claramente en la fase preovulatoria en 25 voluntarias (puntuación "positiva" o "abundante") (figura 2). La presencia de mucus se puntuó como "positiva" desde tres días antes de la ovulación en adelante (media, intervalo 1-7). El mucus cervical se puntuó como "positivo" cuando el diámetro folicular medio era de 16,8 mm (intervalo 9,1-23) y el grosor endometrial medio era de 7,5 mm (intervalo 4,4-13,3). La concentración media de estradiol en suero fue 586 pmol/l (intervalo ). En 15 de estas 25 voluntarias se observó por primera vez mucus cervical cuando la concentración sérica de estradiol excedía el valor de 500 pmol/l. En 22 voluntarias permanecía el mucus cervical (puntuación "positiva" como mínimo) hasta la ovulación. En la ecografía que se realizó después de la ovulación no pudo visualizarse mucus cervical más en 14 de estas 22 voluntarias (puntuación "negativa" en 11 voluntarias, puntuación "intermedia" en 3 voluntarias). No pudieron detectarse diferencias entre el grupo de voluntarias en el cual se observó mucus cervical (puntuación máxima "positiva" o "abundante") y el grupo en el cual no se observó mucus (puntuación máxima "negativa" o "intermedia"). En la última ecografía antes de la ovulación, el diámetro folicular medio fue de 19,8 mm (intervalo 11-24,7) en el grupo con mucus y de 19,9 mm (intervalo 15,8-24,1) en el grupo sin mucus. El grosor endometrial medio fue de 8,9 y 9,3 mm, respectivamente. El valor medio de la última concentración de E2 después de la ovulación fue 927 ( ) y 1140 ( ) pmol/l, respectivamente. Discusión En este estudio, el endocérvix mostró cambios de su ecodensidad en 35 de 36 voluntarias. La otra voluntaria no tuvo ninguna alteración del ciclo, lo que podía explicar la ausencia de cambios en la ecodensidad del endocérvix, ni tuvo alteraciones en su historia clínica. Los cambios en el endocérvix se produjeron precozmente en la fase folicular, desde siete días antes de la ovulación en adelante (valor medio), cuando el diámetro folicular medio era de 11,5 mm, el grosor endometrial medio de 5,8 mm y el valor medio de E2 289 pmol/l. El intervalo de estos valores fue grande y no pudo describirse un punto de corte claro para el comienzo de los cambios del endocérvix. Por tanto, el valor clínico de estos cambios del endocérvix no será muy grande, puesto que no se da ninguna información adicional a los métodos usados sistemáticamente, como medida del diámetro folicular y grosor endometrial. Pudo visualizarse claramente el mucus cervical en 25 de 36 voluntarias. En las 11 voluntarias restantes se observó sólo una pequeña cantidad o nada de mucus. Esta diferencia no se debió a una menor producción de estrógenos en el último grupo, puesto que los diámetros foliculares, el grosor endometrial y las concentraciones de E2 eran similares en los dos grupos. Por tanto, la causa para la ausencia de mucus cervical, al menos en la ecografía, sigue siendo desconocida. En todas la voluntarias se observó por primera vez mucus cervical en un momento posterior de la fase folicular que el aumento de ecodensidad en el endocérvix. En ese momento, el diámetro folicular medio fue de 16,8 mm y el grosor endometrial de 7,5 mm. En la mayoría de las mujeres (15 de 25) se observó por primera vez mucus cervical cuando la concentración sérica de E2 excedía los 500 pmol/l. Aunque había una variación interindividual en la cantidad de mucus cervical, en el momento del ciclo en el cual se observó mucus por primera vez, esta variación fue más pequeña que la variación de los cambios de ecodensidad en el endocérvix. En la mayoría de los casos en que podía observarse mucus cervical, generalmente, éste permanecía hasta la ovulación. Después de la ovulación, que se correlacionaba con un descenso en los valores séricos de E2 y aumento de progesterona, el mucus cervical no pudo visualizarse nunca más en la mayoría de las mujeres. Estos resultados concuerdan con otros anteriores, que describen la puntuación modificada de Insler y Moghissi del mucus cervical durante la fase periovulatoria del ciclo menstrual. Las puntuaciones máximas de mucus cervical coincidieron con el pulso de LH y declinaron rápidamente a partir de entonces, coincidiendo con el aumento rápido de las concentraciones en plasma de P [6-8]. Nuestros resultados indican que la valoración ecográfica del mucus cervical puede utilizarse como instrumento adicional para la valoración del ciclo menstrual, midiendo la respuesta biológica del cérvix al aumento de las concentraciones de E2. La inspección visual del cérvix para determinar la presencia de mucus cervical no será necesaria, si el mucus no puede visualizarse por ecografía. El período de prueba postcoital puede facilitarse y puede reducirse el número de pruebas postcoitales negativas. Este nuevo método también será útil en casos de duda, para determinar si una estructura grande sin ecos dentro del ovario, que se observa en la ecografía, es un folículo o un quiste. Si la concentración de E2 en suero es alta, es probable que dicha estructura sea un folículo, mientras que un nivel bajo de E2 indica la presencia de un quiste. Si, en estos casos, puede observarse mucus cervical, el nivel de E2 será alto y la estructura será, probablemente, un folículo. Por eso, en estos casos, si puede observarse mucus cervical ecográficamente, no será necesario determinar la concentración sérica de E2.

5 En conclusión, la valoración ecográfica del cérvix, especialmente para determinar la presencia de mucus cervical, es un método muy simple que puede utilizarse como instrumento adicional para la evaluación del ciclo menstrual, por ejemplo, en mujeres con problemas de esterilidad. Este método puede usarse para reducir el número de exploraciones del cérvix o, incluso, puede sustituir a la inspección visual del cérvix. En muchos casos, la respuesta biológica al aumento de las concentraciones de E2 puede demostrarse por visualización ecográfica del mucus cervical. Referencias [1] Randall JM, Fisk NM, McTavish A, Templeton AA. Transvaginal ultrasonic assessment of endometrial growth in spontaneous and hyperstimulated menstrual cycles. Br J Obstet Gynaecol 1989;96: [2] Bakos O, Lundkvist Ö, Bergh T. Transvaginal sonographic evaluation of endometrial growth and texture in spontaneous ovulatory cycles a descriptive study. Hum Reprod 1993;8: [3] Insler V, Melmed H, Eichenbrenner I, Serr DM, Lunenfeld B. The cervical score, a simple semiquantitative method for monitoring of the menstrual cycle. Int J Gynaecol Obstet 1972;10: [4] Moghissi KS. Postcoital test: physiologic basis, technique, and interpretation. Fertil Steril 1976;27: [5] Ritchie WGM. Ultrasound in the evaluation of normal and induced ovulation. Fertil Steril 1985;43: [6] Nulsen J, Wheeler C, Ausmanas M, Blasco L. Cervical mucus changes in relationship to urinary luteinzing hormone. Fertil Steril 1987;48: [7] Fedele L, Brioschi D, Dorta M, Marchini M, Parazzini F. Prediction and self-prediction of ovulation in clomiphene citratetreated patients. Eur J Obstet Gynaecol Reprod Biol 1988;28: [8] Luciano AA, Peluso J, Koch EI, Maier D, Kuslis S, Davison E. Temporal relationship and reliability of the clinical, hormonal, and ultrasonographic indices of ovulation in infertile women. Obstet Gynecol 1990;75:412-6.