MÓDULO 6 Cuidados Respiratorios del Recién Nacido

Transcripción

1 MÓDULO 6 Cuidados Respiratorios

2 Dr. Oscar Ovalle Médico Pediatra de la Universidad El Bosque, Neonatólogo de la Universidad del Rosario y con un fellow en Neonatología de la Universidad de Miami. Es Coordinador de Neonatología del grupo Saludcoop, miembro de la Asociación Colombiana de Neonatología e instructor en los talleres de reanimación, ventilación mecánica y Stable. Está convencido del papel primordial que ejercen las enfermeras y terapeutas respiratorias en el manejo integral del recién nacido y orgulloso del profesionalismo de la enfermera(o) y terapeuta respiratoria colombiana(o). ABSTRACT El paciente con alteraciones respiratorias o patologías asociadas a cuadros respiratorios es el motivo más frecuente de ingreso a las unidades de recién nacidos. El cuidado de enfermería en el paciente dentro de la unidad de recién nacidos es entonces esencial. Este escrito describe algunos tópicos para su cuidado y algunas reflexiones sobre la labor diaria de las enfermeras, así como algunas recomendaciones para realizarla mejor. 2

3 CUIDADO RESPIRATORIO PARA ENFERMERÍA Cuáles son las enfermedades respiratorias más frecuentes en el recién nacido (RN)? La Enfermedad de Membrana Hialina (EMH) o distrés respiratorio: Se debe sospechar en recién nacidos prematuros, ya que se inicia desde la primera hora de vida y se caracteriza por signos de dificultad respiratoria, dados por polipnea, quejido espiratorio y tirajes intercostales. Es causada por deficiencia del surfactante pulmonar que es un aceite alveolar que permite la expansión del pulmón al respirar. Neumonía in útero: Ocurre más frecuentemente en prematuros, pero también puede aparecer en recién nacidos a término, hijos de madres con infección o ruptura prematura de membranas. Es caracterizada por dificultad para respirar y signos sistémicos de infección (taquicardia, hipotensión, hiperglucemia o cuadro hemático con leucocitosis o leucopenia), con frecuencia está agravando el cuadro de EMH del recién nacido prematuro. Aspiración de líquido amniótico meconiado: Es más frecuente en el RN a término y se sospecha en partos donde ha ocurrido expulsión de meconio en el momento del nacimiento; se caracteriza por signos de dificultad respiratoria, aumento del diámetro antero posterior del tórax, se asocia a neumonía, hipertensión pulmonar y neumotórax. Cómo se clasifica la dificultad para respirar en el recién nacido? Se hace clínicamente por la escala de Silverman: TEST DE VALORACIÓN RESPIRATORIA DEL RN (TEST DE SILVERMAN) SIGNOS Quejido Audible sin Audible con el espiratorio Fonendo Fonendo Ausente Respiración nasal Aleteo Dilatación Ausente Retracción costal Marcada Débil Ausente Retracción Hundimiento Hundimiento esternal del cuerpo de la punta Ausente Concordancia toracoabdominal Discordancia Hundimiento de tórax y el abdomen Expansión de ambos en la inspiración Cómo se puede administrar oxígeno en el recién nacido? Los métodos recomendados inicialmente para la administración de oxígeno son: La cánula nasal, la cámara de Hood u Oxígeno libre en incubadora. Cánula Nasal Son tubos cortos que se colocan en los orificios nasales. Se debe introducir apenas 1 cm y fijar con un trozo de cinta adhesiva a las mejillas, cerca de la nariz. Debe cuidarse de mantener los orificios nasales libres de moco porque podría bloquear el flujo de oxígeno y causar hipoxemia. El Oxígeno por esta vía se debe administrar a una velocidad de flujo máximo de 2 Lt/min, usualmente de 0.5 a 1 Lt/min. Cámara cefálica (cámara de Hood) La administración de oxígeno por cámara cefálica es quizás el método que permite una concentración de oxígeno más precisa, e incluso se puede medir con un analizador de FiO 2 ubicado cerca de la boca del recién nacido. Por otra parte, con este método se obtienen concentraciones mayores de oxígeno que se pueden administrar a través de una cánula nasal, lo cual puede ser necesario en algunos pacientes durante la remisión cuando no es posible ventilarlos. La cámara generalmente es bien tolerada, pero tiene grandes limitaciones de movilidad del paciente, aspecto quizás relevante a la hora de transportar al recién nacido. Es necesario vigilar el flujo de oxígeno suministrado por una cámara de Hood, ya que si éste es menor a 5 Lt. por minuto, existe el riesgo de acumulación de CO2 con su respectiva toxicidad. En incubadora Recientemente se ha observado un incremento en el uso de oxígeno por este método gracias a los avances en la tecnología de las incubadoras modernas que poseen servocontroles que reducen las fluctuaciones en las concentraciones de oxígeno. Igualmente estas nuevas incubadoras poseen un patrón de flujo de gas cilíndrico que hace que el oxígeno permanezca dentro de la incubadora cuando las puertas de la misma son abiertas. Entre las ventajas que tiene el suministrar oxígeno por incubadora están el mantener la FiO 2 más estable cuando es administrado por los nuevos mecanismos servo controlados, que el gas puede ser humidificado y calentado. Entre las desventajas de ese método están que el recién nacido debe ser mantenido dentro de la incubadora y que la FiO 2 puede alterarse 3

4 si la apertura de las puertas de la misma se hace de manera repetida y frecuentemente. Algunos autores lo recomiendan como un método adecuado para el suministro de oxígeno, especialmente para recién nacidos pretérmino que además requieren calor, humedad y concentraciones de oxígeno por debajo del 40%. El oxígeno no debe usarse con una concentración del 100% sino con una concentración menor que asegure una saturación adecuada (87% a 94% al nivel del mar), debe ser humidificado y tibio nunca frío o seco independiente del ambiente. En conclusión, el manejo estrecho de la presión arterial de oxígeno que requiere un recién nacido es de vital importancia, y sea cual sea el método elegido para administrar oxígeno suplementario se necesita un monitoreo continuo, ya que la hiperoxemia en estos pacientes conlleva a complicaciones severas como daño pulmonar, displasia broncopulmonar y retinopatía del prematuro, entre otras. Cómo se monitoriza a un recién nacido con enfermedades respiratorias? Oximetría de pulso Su uso es masivo en las unidades de cuidado intensivo neonatal, pediátrico y de adultos. Una de las ventajas que posee la oximetría es que el uso de este monitor permite una identificación temprana de los cambios en las condiciones del paciente, permitiendo una rápida respuesta. La pulso-oximetría es particularmente propensa a falsas alarmas, especialmente en el cuidado neonatal. La pulso-oximetría estima la saturación arterial midiendo la absorción de luz (de dos longitudes de onda, aproximadamente a 660 nm y 940 nm) en los tejidos humanos. La absorción de la luz cambia de acuerdo al cambio en los lechos vasculares tisulares y con la cantidad de hemoglobina oxigenada o desoxigenada. La medida de los cambios en la absorción de la luz permite una estimación de la frecuencia cardiaca y de la saturación arterial de oxígeno. Si bien la pulso-oximetría tiene grandes ventajas es un método con algunas limitaciones. Su exactitud disminuye mucho con saturaciones <65%, las mediciones pueden ser alteradas por fuentes de luz externa como la fluorescente, las de las lámparas de fototerapia, luz del sol, etcétera. Es por todo esto que se ha demostrado que la oximetría de pulso es muy eficaz para ayudar a los clínicos a detectar la hipoxemia, pero es necesario saber más acerca de la hiperoxemia ya que no es un buen indicador para ésta, pues una saturación de 100% tiene un rango alto de hiperoxigenación de un paciente desde niveles leves hasta tóxicos, por eso estas saturaciones deben ser evitadas. Niveles de saturación entre 85% y 93% en Bogotá y 90% a 93% a nivel del mar son adecuados. Interpretación de gases arteriales La toma, medición e interpretación de los gases arteriales es el método invasivo más frecuente en el monitoreo respiratorio del recién nacido, su toma se puede hacer por la inserción de un catéter umbilical arterial o, en caso de que no se logre este acceso, por un catéter venoso umbilical o por punción arterial directa periférica o muestra capilar. Interpretación: Primero, se visualiza el ph (normal entre 7.35 y 7.45); si es menor a 7.35, se interpreta como Acidosis. Segundo, se observa entonces el CO 2 ; si es alto, hay una retención de CO 2 y se trata de una Acidosis Respiratoria. Tercero, si el CO 2 no es alto, se observa el Bicarbonato, si éste está bajo en sangre, significa que se trata de una acidosis metabólica. Si el ph en cambio es mayor a 7.45, lo interpretamos como alcalosis. Se observa entonces el CO 2 y si es bajo, se tratará entonces de una alcalosis respiratoria. Si no es así y es el bicarbonato el que está alto en sangre, se interpretará entonces como una alcalosis metabólica. Ejemplo: Paciente de 2 kg con un ph de 7.25, CO 2 18 mm Hg, Bicarbonato 14 mmol/l: 1. PH bajo = acidosis. 2. Bicarbonato bajo = metabólica. Dx. acidosis metabólica y requiere bicarbonato (por ser éste menor de 15 mmol/l). Índice de oxigenación (IO): Se calcula relacionando la PaO 2 con la presión media de la vía aérea con la FiO 2, mediante la siguiente fórmula: IO = (Fio 2 X PMVA) / PaO 2. Su valor debe ser menor a cinco. Se considera un índice muy útil para valorar la oxigenación en relación al grado de asistencia ventilatoria, estratificar la gravedad de los pacientes, evaluar la respuesta a las diferentes intervenciones terapéuticas y definir el inicio de ventilación de alta frecuencia, Óxido Nítrico y ECMO. 4

5 Cuidado respiratorio en ventilación mecánica Es importante tener en cuenta cuatro puntos primordiales en el cuidado del paciente en ventilación mecánica: 1. El paciente intubado está invadido, es decir, estamos introduciendo elementos artificiales potencialmente contaminados y que producen infección en cavidades estériles, por ejemplo en el pulmón con el tubo endotraqueal, catéteres centrales para su monitoreo en sangre, tubos de tórax en cavidad pleural; por eso toda manipulación de estos elementos que estén colocados en cavidades estériles deben hacerse con asepsia y antisepsia, lavado manos y guantes estériles. 2. Un estudio descriptivo mostró que en lactantes menores de 32 semanas, les eran realizados un promedio de 142 procedimientos dolorosos durante su estadía en la UCIN. El amor en un bebé indefenso ventilado es primordial, no debe tocársele o realizársele procedimientos a prisa, brúscamente, sin cariño. 3. En países como España el manejo ventilatorio está a cargo de la enfermera, en general todas las enfermeras deben tener un conocimiento en ventilación mecánica acorde con su función en la URN, la evaluación por el médico a cargo, de las placas de tórax, gases arteriales, cambios en el ventilador, entregas de turno y revistas es el momento perfecto para su aprendizaje, ganar experiencia, resolver dudas y realizar aportes, observaciones y propuestas al grupo tratante de su paciente. 4. El paciente con ventilación mecánica requiere de una evaluación continua y un tratamiento integral; la evaluación y análisis en el manejo de líquidos, electrolitos, tensión arterial, diuresis, frecuencia y ruidos cardiacos, interpretación de laboratorios, detección temprana de infección, ductus, hemorragias, convulsiones, etcétera, realizado por enfermería asegura un manejo exitoso del bebé. Nutrición enteral La vía oral no sólo no está contraindicada en el neonato ventilado sino que es importante; la leche materna reduce infección, reduce el tiempo de nutrición parenteral, calma la ansiedad del recién nacido y mejora su tolerancia. Tubo endotraqueal (TET): El aseguramiento del tubo endotraqueal es muy importante en el paciente ventilado, algunos factores que lo favorecen son tiempo prolongado de intubación, agitación, succión del TET, pesar al recién nacido, cambios de la fijación, voltear la cabeza; muchas unidades usan agentes adherentes como la tintura de benzoina que deben ser reemplazados por barreras de pectina o películas de barrera protectora para prevenir el trauma de piel al retirarlos. El tubo endotraqueal debe ubicarse al lado de la boca más que en el centro y alternarlo de un lado a otro, evitando la presión en el paladar del bebé; se debe etiquetar la profundidad del TET en la hoja de cuidado respiratorio para evaluar desplazamientos de éste. La posición del tubo endotraqueal debe inspeccionarse con frecuencia y tenerse en cuenta en las radiografías de tórax, la flexión o extensión de la cabeza en la inserción del tubo endotraqueal. La remoción de los adhesivos debe hacerse lenta y cuidadosamente usando bolitas de algodón humedecidas con agua, empujando el adhesivo horizontal a la superficie de piel, doblando el adhesivo sobre sí mismo, puede ser facilitada además, usando emolientes o aceites minerales. Posición La posición del paciente debe cambiarse periódicamente evitando escaras y cansancio del neonato; los sitios que pueden producir úlceras de presión en los recién nacidos con ventilación mecánica incluyen el occipucio de la cabeza y las orejas, causado por el peso de la cabeza; se pueden usar superficies que alivien los puntos de presión, eso incluye colchones de agua, almohadas, colchones de aire gel o flotadores y voltear el lactante cada 4 horas o mínimo levantar la cabeza, los hombros y las caderas si no se puede voltear al recién nacido. La posición Prono (boca abajo) ha mostrado ser beneficiosa y puede utilizarse en el recién nacido. Luz y ruido En pacientes con hipertensión pulmonar más estrictamente, pero en todos, debe protegerse al recién nacido de la luz y ruido de la incubadora, equipos y ambiental, promoviendo el descanso y disminuyendo la agitación. Canguro La estrategia Canguro, colombiana de nacimiento, puede ser aplicada en la UCIN promoviendo la relación madre-hijo con ventajas inmunológicas, psicológicas y fisiológicas. Sedación y relajación Los medicamentos están indicados en ciertos procedimientos, la sedación en el paciente ventilado no es horaria ni de rutina pero sí a necesidad, si el paciente está agitado o incómodo con la ventilación. La relajación es de uso muy limitado en neonatología, sólo es utilizada en pacientes posquirúrgicos o a término de pesos grandes con patología crónicas. Intervenciones como el anidamiento y ofrecer el chupón han demostrado que reduce el tiempo de llanto y la sacarosa oral reduce el dolor en punciones en toma de muestras. La manipulación del paciente ventilado al bañarlo o al pesarlo o cualquier intervención que implique traslado debe hacerse entre dos personas con la terapeuta respiratoria asistiéndolos. 5

6 Succión La mayoría de las maniobras realizadas en el recién nacido generan irritabilidad en él, pero es indiscutible que la maniobra que más estrés y mayor riesgo de complicaciones ocasiona es la succión. Cuando el paciente se encuentra con una vía aérea artificial los mecanismos anatómicos y mecánicos de defensa quedan abolidos, razón por la cual se requiere de estrategias que permitan la eliminación, la humidificación y la disminución de complicaciones asociadas a la presencia de secreciones en la vía aérea. Indicaciones de Succión Las complicaciones asociadas a la succión han hecho que esta técnica no se realice por rutina en las unidades de recién nacidos sino que exista una valoración y condiciones específicas para su realización. Es importante tener presente que muchas de las patologías neonatales no tienen un componente hipersecretor, y que en las primeras horas de vida la producción de moco no es excesiva. Un ejemplo son los pacientes con enfermedad de membrana hialina quienes no requieren generalmente permeabilizar vía aérea en las primeras doce horas de vida, si el paciente se encuentra recién intubado y se va aplicar surfactante pulmonar no es necesario succionar la vía aérea, aun antes de aplicar la segunda dosis es importante realizar una valoración para determinar si es o no necesaria la succión. Lo mismo ocurre con los pacientes que se encuentran en alta frecuencia, es conocido que uno de los riesgos es la retención de secreciones, sin embargo, para evitar esto se utilizan humidificadores servo controlados en donde es posible asegurar la temperatura y la humedad, disminuyendo de esta manera el aumento en la viscosidad de las secreciones. Al disminuir la frecuencia de la succión en estos pacientes se evita colapso alveolar secundario a la realización de la misma y la hipoxemia. Indicaciones Agregados pulmonares a la auscultación. Secreción visible en tubo oro traqueal. Asincronía paciente ventilador sin causa aparente. Son señales de la presencia de secreciones en la vía aérea e indicaciones de succión. Precauciones para la succión Aumentar la concentración de oxígeno 5% 10%. Elegir el diámetro de la sonda adecuado al tubo endotraqueal. La duración debe ser menor a 10 segundos. Monitorizar FC, TA y saturación de oxígeno. Permitir la compensación del paciente entre cada inserción del catéter de succión. No succionar de rutina. No instilar solución salina de rutina. Bolsa auto inflable. Introducir la sonda colapsada. Qué se debe alistar cuando vamos a succionar? Succionador portátil o de pared. Sonda de succión. Látex de succión. Guantes estériles. Gasa estéril. Jeringa con solución salina. Monitor de saturación. Sistema de succión cerrada en caso tener vía aérea artificial. Hay algunas características que se deben tener en cuenta cuando se alista el equipo de succión. Es importante que el succionador permita regular la presión, de esta manera se verifica que no se utilicen presiones mayores a 100 cm H 2 O. La sonda de succión debe tener: Un diámetro menor al del tubo oro traqueal (la mitad del diámetro interno del tubo). Un extremo distal de punta roma para evitar el daño en la mucosa. Orificios laterales que permitan la eliminación de secreciones. La infección es un factor de riesgo importante, por lo tanto, se debe realizar con técnica aséptica y guantes estériles. La presión de succión debe estar entre cm H 2 O. Evitar desconectar al paciente del ventilador. 6

7 La instilación con solución salina no se debe realizar de rutina ni debe acompañar cada introducción de la sonda, se debe recordar que la solución salina no diluye el moco sino que estimula la tos lo que favorece en algunas ocasiones la eliminación del mismo. La cantidad no debe superar los 0.5 cm. Los pacientes que presentan dificultad para la eliminación de secreciones y no cuentan con una vía aérea artificial deben ser succionados y no usar maniobras de tos provocada, ya que éstas aumentan el riesgo de colapso en la vía aérea y aumento de la presión intra craneana. Se debe introducir una sonda de succión con control de flujo en la nariz o la boca, una vez que se encuentra en la posición adecuada se retira succionando con movimientos circulares y se permite que mejore la saturación antes de introducir nuevamente el catéter. Se debe realizar lavado nasal antes de introducir la sonda, el lavado se efectúa con solución salina a temperatura corporal, la cabeza del bebé se coloca de medio lado y se introduce la mitad del contenido de la jeringa en cada fosa nasal. Una mala técnica producirá ahogo. COMPLICACIONES ASOCIADAS A LA SUCCIÓN Bradicardia Neumotórax Lesión en la mucosa Hipoxemía Aumento de la presión sanguínea Variaciones en el flujo sanguíneo cerebral Infección Atelectasia La mayoría de las complicaciones asociadas a este procedimiento pueden ser disminuidas si se utiliza una buena técnica de succión. La bradicardia es producida por la estimulación del nervio vago, para evitar esto en necesario que la succión sea rápida, que la punta de la sonda no sobrepase el extremo distal del tubo y que la succión de boca sea superficial y de corta duración, en muchas ocasiones la succión en la boca se hace de manera profunda introduciendo la sonda hasta la base de la lengua y manteniéndola allí hasta que no se obtiene más secreciones. El neumotórax se debe a la perforación de un segmento bronquial y se asocia con la presión de succión utilizada; es importante que la unidad cuente con relojes de succión que permitan graduar la presión, la cual debe estar entre 80 y 100 cm H 2 O. El riesgo de lesión en la mucosa depende del tipo de catéter utilizado, la frecuencia de succión, la presión utilizada y la profundidad a la cual es introducida la sonda; se puede disminuir este riesgo si durante el procedimiento no se sobrepasa el extremo distal del tubo oro traqueal, esta ventaja es proporcionada por los sistemas de succión cerrada, los cuales permiten observar la profundidad a la que debe ser introducida la sonda cuando hacemos que la numeración de ésta corresponda a la del tubo oro traqueal, la presión de succión es graduada, el catéter utilizado es menor al diámetro interno de tubo y el procedimiento no se realiza de rutina. La hipoxemia es valorada durante el procedimiento por oximetría de pulso; puede ser la causa de arritmia cardiaca y bradicardia. La hiperoxigenación es necesaria para prevenir la hipoxemia ocasionada por la succión, hace algunos años se aumentaba la Fracción inspirada de Oxígeno (FiO 2 ) a 100%, 3 a 5 minutos antes del procedimiento y algunos ventiladores contaban con el botón que daba esta FiO 2 durante 3 minutos luego de este tiempo el ventilador daba al FiO 2 la concentración de oxígeno inicial, sin embargo, las variaciones bruscas en la FiO 2 ocasionan un aumento y disminución importante en la presión arterial de oxígeno ocasionando un fenómeno que se conoce como flip flop que lleva a una vasoconstricción pulmonar secundaria; ésta es una de las razones por la que muchos pacientes requieren aumento de parámetros después del procedimiento, para evitar esto se debe aumentar la concentración de Oxígeno 5% 10% y disminuir después de terminado el procedimiento. La infección está asociada a la lesión de la mucosa que permite el ingreso de microorganismos y la técnica aséptica utilizada para la misma; se disminuye si se utiliza un buen protocolo de succión. Los sistemas de succión cerrada disminuyen el riesgo de infección, evitan desconectar al paciente del ventilador, lo que disminuye los eventos de hipoxemia. Son de uso obligatorio en los pacientes con ventilación de alta frecuencia. Presión positiva continua en la vía aérea (CPAP) La presión continúa de la vía aérea o CPAP es un método ventilatorio no invasivo (sin tubo endotraqueal) usado en recién nacidos, útil, de fácil uso, económico, que ha demostrado reducir la necesidad de ventilación mecánica y prevenir el daño pulmonar. 7

8 Cuáles son las indicaciones de CPAP en recién nacidos 1. Pacientes prematuros de 27 a 32 semanas con enfermedad de membrana hialina: se coloca surfactante pulmonar y se extuba a CPAP reduciendo la necesidad de ventilación mecánica. 2. Pacientes prematuros extremos para lograr una extubación más temprana: se ha encontrado una extubación más exitosa en pacientes prematuros extremos que se extuban a CPAP vs. a cámara de Hood. 3. Apneas que no responden a cafeína. Complicaciones con CPAP No obstante su carácter menos invasivo comparado con intubación y ventilación mecánica, el uso de CPAP como toda intervención está asociado a complicaciones tales como síndrome de fuga de gas (neumotórax, enfisema intersticial pulmonar), erosión del tabique nasal, disminución del retorno venoso, hipotensión, deformidad de la cabeza, infección y obstrucción nasal. Para evitar estas complicaciones recomendamos el uso de surfactante temprano; evitar presiones de CPAP por encima de 10 cmh 2 O; prevenir la obstrucción nasal con la succión gentil de secreciones de acuerdo a las necesidades de cada paciente y la administración de solución salina en gotas, 2-3 en cada fosa nasal cada 4 horas; uso de gases humidificados con una temperatura entre O C a nivel de la cascada; verificación de la posición adecuada de los prongs nasales para evitar daño del tabique nasal. Estos prongs deben ser del diámetro apropiado para el tamaño del bebé. El gorro que se utiliza para fijar la interfase con los prongs debe ser apropiado para el tamaño de la cabeza del bebé con el fin de evitar salida de los prongs. Recordar siempre que un bebé que se coloca en CPAP es un paciente de cuidado intensivo y requiere la misma observación y monitoreo detallado que cualquier otro paciente crítico. El uso de CPAP nasal en recién nacidos prematuros tiene el potencial de disminuir la mortalidad neonatal secundaria a falla respiratoria en países con escasos recursos para la atención de salud. La utilización concomitante de surfactante temprano puede disminuir no sólo la necesidad de ventilación mecánica sino la incidencia de complicaciones tales como el síndrome de fuga de gas con sus potenciales complicaciones (hemorragia intraventricular). Tanto en países industrializados como aquellos en vía de desarrollo, el uso de CPAP nasal como terapia temprana en recién nacidos prematuros con síndrome de dificultad respiratoria tiene el potencial de disminuir el síndrome de daño pulmonar por ventilación mecánica y la incidencia de enfermedad pulmonar crónica. Ventilación de alta frecuencia (VAF) La ventilación de alta frecuencia es un modo ventilatorio usado para pacientes graves que no han respondido al tratamiento con ventilación mecánica convencional. Cuáles son las indicaciones de ventilación de alta frecuencia? La ventilación de alta frecuencia de entrada es limitada a indicaciones precisas: 1. Enfisema pulmonar intersticial. 2. Patologías extra pulmonares restrictivas (postoperatorio de onfalocele y gastrosquisis). 3. Hernia diafragmática. 4. Algunos casos de Neumotórax. La indicación más utilizada de alta frecuencia es la falla en mejoría del paciente en ventilación convencional. Para su monitoreo es recomendado contar con acceso a Rx tórax y gases en forma permanente, por lo que una línea arterial es deseada en pacientes que están bajo este modo ventilatorio. La medición de saturación de oxígeno continua es esencial y la medición de CO 2 con un medidor trascutáneo de CO 2 es deseable. Incubadora: La incubadora abierta es de mayor comodidad para el abordaje en pacientes que tienen tubos de tórax, requieren cirugía o manipulación más frecuente; sin embargo, se puede utilizar VAF en pacientes en incubadoras cerradas, teniendo especial cuidado en la desconexión de los circuitos en forma accidental. Succión: Se debe tener en cuenta que las desconexiones prolongadas pueden disminuir el reclutamiento alveolar logrado, por lo cual las succiones de rutina no son necesarias. Las succiones cortas se pueden realizar de acuerdo con la necesidad de cada paciente y se debe aumentar la FiO 2 en 10% y la PMVA 1-2 cm H 2 0 antes del procedimiento para regresar luego al nivel previo. Se recomienda el uso de sistemas cerrados de succión en esta modalidad. Posición: Existen estudios que sugieren ventajas de la posición en prono en VAF. Sin embargo, lo más importante es que los pacientes pueden y deben cambiarse de posición para evitar escaras y otras complicaciones de posiciones fijas; la mejor posición para cada paciente se debe individualizar. Sedación y relajación: Hace varios años al inicio de VAF, los pacientes eran relajados y sedados en forma permanente. Al igual que en VMC, la relajación y sedación de rutina no está indicada. Se debe realizar por necesidad y debe utilizarse sólo 8

9 en pacientes críticos con hipertensión pulmonar severa, que van a llevarse a cirugía o que ha mostrado, particularmente en ese paciente, ser beneficiosa. Sobredistensión: La sobredistensión puede ocurrir y debe ser prevenida, pues produce volutrauma, barotrauma y disminución del retorno venoso y shock. Evaluación cardiovascular: Los ruidos cardiacos deben revisarse periódicamente. Algunos modelos de ventiladores tienen la posibilidad de una pausa en la oscilación, manteniendo la PMVA haciendo que los ruidos cardiacos puedan escucharse y evaluarse. Tubo endotraqueal: En VAF oscilatoria no es necesario cambiar el tubo endotraqueal, si debe evitarse el escape y está indicado el número de tubo de mayor diámetro posible. Surfactante pulmonar: El surfactante ha demostrado ser más eficaz asociado a VAF comparativamente con VMC. La colocación de surfactante en VAF debe realizarse sin desconectar el Ventilador, aumentando la FiO 2 en 10% e infundido en forma rápida. Deterioro agudo: En un paciente con ausencia o disminución de los movimientos respiratorios más acidosis respiratoria se debe sospechar extubación accidental, obstrucción del tubo endotraqueal, neumotórax, falla en el equipo o traqueobronquitis necrotizante (más frecuente en ventilación jet). Vía Oral: Se puede dar vía oral a un paciente en VAF. Su contraindicación dependerá de la Patología de base o los medicamentos (relajantes por ejemplo) en él utilizados. Información a padres: Los padres deben ser informados acerca del estado de su bebé, la metodología empleada y la razón de la vibración del tórax de su hijo. Hemorragia intraventricular: La evidencia recopilada en los últimos años, los metaanálisis y la información disponible actualmente concluyen que no hay una frecuencia mayor en hemorragia intraventricular en pacientes ventilados con alta frecuencia. Óxido Nítrico (ON) Es una molécula ideal en el tratamiento de la hipertensión pulmonar del recién nacido, es efectiva y segura. Su característica más importante es que produce vasodilatación de los vasos pulmonares sin vasodilatación sistémica ni hipotensión. Es un gas y se da a través de un conector cerca al tubo endotraqueal. Recomendaciones para el uso de Óxido Nítrico Patología respiratoria neonatal En recién nacidos con edad gestacional mayor o igual a 34 semanas, con evidencia de hipertensión pulmonar persistente con hipoxemia grave con índice de oxigenación mayor igual a 25. Previamente a su utilización se debe intentar estabilizar al neonato corrigiendo y evitando aquellas situaciones que incrementan la presión arterial pulmonar, aumentando la presión arterial sistémica y asegurando un buen volumen pulmonar, si es necesario mediante ventilación de alta frecuencia. Dosis La evidencia soporta el uso de ON a 20 ppm como dosis segura en recién nacidos con hipertensión pulmonar. Dosis superiores incrementan el riesgo de metahemoglobinemia, sin un incremento significativo en la oxigenación. La presencia de desaturación e incremento de presión pulmonar posterior a suspender la terapia con óxido nítrico es conocido como efecto rebote, la severidad del efecto rebote se minimiza con incremento de FiO 2 y evitando la descontinuación súbita del ON- la restitución del on reversa este fenómeno de rebote. El mecanismo por el cual ocurre este fenómeno no está totalmente claro. Es probable que se relacione en parte con la inhibición de la óxido nítrico sintetasa endógena. La disminución gradual de ON inhalado a dosis menor igual a 1 disminuye el riesgo de desaturación súbita por efecto rebote. Toxicidad El óxido nítrico puede potencialmente producir toxicidad de varias formas: 1. Toxicidad directa. 2. Por efecto de sus productos oxidativos (Óxido Nitroso: NO 2 ). 3. Formación de metahemoglobina. 4. Inhibición de la agregación plaquetaria. Toxicidad por Óxido Nítrico y Óxido Nitroso: En presencia de Oxígeno el ON es oxidado a NO 2. Sin embargo la toxicidad de estas moléculas depende de su concentración y el tiempo de contacto que tengan el uno con el otro. El tiempo mezcla de estos dos gases se reduce con circuitos de ventiladores neonatales con flujo continuo. No hay evidencia de toxicidad por NO 2 en la mayoría de los estudios clínicos de óxido nítrico inhalado a dosis menores a 80 ppm. 9

10 Metahemoglobinemia: El ON reacciona con hemoglobina para formar metahemoglobina, los niveles de metahemoglobina presentes durante la terapia con óxido nítrico depende de cantidad metahemoglobina formada por la oxidación y de la cantidad eliminada por reducción en el eritrocito por la metahemoglobinemia reductasa; los neonatos tienen niveles mas bajos de hemoglobina reductasa, por lo cual son más sensibles a presentar niveles altos de metahemoglobinemia. La metahemoglobina es incapaz de transportar oxígeno, y concentraciones mayores del 5% al 10% producen cianosis. Altas dosis de óxido nítrico mayores a 22 ppm están relacionadas con altos niveles de metahemoglobina. El monitoreo de metahemoglobina se debe realizar dentro de las primeras 6 horas de iniciada la terapia con óxido nítrico. 10