210 Silvia Street West Trenton, NJ NJ-HEALTH ( ) TDD/TTY: Manual para los miembros

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1 2011 Handbook HNJH_spanish_ Member hdbk 3/22/12 11:01 AM Page Silvia Street West Trenton, NJ NJ-HEALTH ( ) TDD/TTY: Manual para los miembros For a copy of this handbook in English, call Member Services toll free at NJ-HEALTH ( ). is part of the Horizon Blue Cross Blue Shield of New Jersey enterprise, an independent licensee of the Blue Cross and Blue Shield Association Horizon Blue Cross Blue Shield of New Jersey. Three Penn Plaza East, Newark, NJ (W0312)

2 2011 Handbook HNJH_spanish_ Member hdbk 3/22/12 11:01 AM Page 3 Índice Bienvenido Usted y su familia merecen una cobertura médica de calidad. Ahora que es miembro de, puede contar con ella. cubre los servicios de Medicaid y de NJ FamilyCare además de beneficios adicionales, programas especiales y su propio médico de cabecera. También tendrá la tranquilidad de saber que participa en un plan respaldado por Horizon Blue Cross Blue Shield de Nueva Jersey. Lo mejor es que todas estas coberturas tienen un costo muy bajo o se ofrecen sin costo. Así que le damos la bienvenida y muchas gracias por afiliarse a. Lea este Manual para los miembros para conocer todos los beneficios que ofrecemos. Recuerde, si tiene alguna pregunta o inquietud en cualquier momento, de día o de noche, puede comunicarse con nuestro Departamento de Servicios para los Miembros a la línea telefónica gratuita NJ-HEALTH ( ). Las personas con problemas auditivos o del habla pueden llamar a nuestro servicio TDD/TTY llamando al También puede escribirnos a Horizon NJ Health a: Member Outreach Department 210 Silvia Street West Trenton, NJ Estamos aquí para ayudarle. Afiliación Primas y copagos Servicios para los Miembros Su tarjeta de identificación de Su médico personal Emergencias! Sus beneficios y servicios Programas para usted y su familia Sus derechos y responsabilidades Información adicional sobre 32 Otras coberturas médicas 33 Facturas 34 Cancelación de la afiliación 34 Fraude, desperdicio y abuso 35 Procedimientos de queja, reclamación y apelación 36 i Servicios para los miembros NJ-HEALTH Palabras que necesita conocer Es posible que haya muchas palabras en este manual y el mundo médico que usted no conozca. Busque estas casillas para obtener definiciones que le ayudarán a aprovechar al máximo su afiliación a. ii

3 2011 Handbook HNJH_spanish_ Member hdbk 3/22/12 11:01 AM Page 5 Afiliación Quiénes pueden afiliarse? Puede afiliarse a si vive en el estado de Nueva Jersey y está recibiendo Medicaid a través de uno de los siguientes programas: Asistencia a Familias con Hijos Dependientes (Aid to Families with Dependent Children, AFDC) o Asistencia Temporal para Familias Necesitadas (Temporary Assistance for Needy Families, TANF). Atención a Mujeres Embarazadas y Niños de Nueva Jersey (New Jersey Care for Pregnant Women and Children), en relación con AFDC. Ingreso Suplementario de Seguridad (Supplemental Security Income, SSI) para Personas de Edad Avanzada, Ciegas o Discapacitadas (Aged, Blind, Disabled, ABD) y sus Cónyuges Esenciales. Atención para personas de Nueva Jersey de Edad Avanzada, Ciegas o Discapacitadas y sus Cónyuges Esenciales, (New Jersey Care for Aged, Blind, Disabled and Essential Spouses). División de servicios para jóvenes y familias También se puede afiliar si es elegible para el programa NJ FamilyCare. La elegibilidad para el programa NJ FamilyCare se determina según el número de integrantes del grupo familiar y el ingreso mensual total de la familia. Usted, su cónyuge y/o los miembros de su familia deben ser residentes de Nueva Jersey y, en la mayoría de los casos, deben haber estado sin seguro médico durante al menos tres meses. Esta regla tiene algunas excepciones, por lo que recomendamos comunicarse con Servicio para los Miembros. Los inmigrantes legales que hayan recibido legítimamente la residencia permanente, incluso los padres y sus hijos, pueden solicitar la afiliación al programa NJ FamilyCare después de haber vivido en este país durante más de cinco años. Inscripción e inicio Para afiliarse a, comuníquese con el Coordinador de Beneficios Médicos del estado de Nueva Jersey a la línea telefónica gratuita Las personas con dificultades auditivas pueden llamar a la línea telefónica 1 TDD/TTY gratuita del estado, Su afiliación será aprobada por la División de Asistencia Médica y Servicios de Salud (Division of Medical Assistance and Health Services, DMAHS). Su afiliación entrará en vigencia en un plazo de 30 a 45 días. Si actualmente está asegurado, su compañía de seguros continuará proporcionándole servicios de atención médica hasta que se apruebe su afiliación. coordinará la atención que estaba recibiendo de su asegurador anterior una vez que su afiliación entre en vigencia. El Coordinador de Beneficios Médicos compartirá la información que usted completó en su solicitud de inscripción con. Al firmar su solicitud de inscripción, usted autoriza la entrega de su historial médico a. En el momento en que se inscriba en Horizon NJ Health, también es importante que notifique al Coordinador de Beneficios Médicos y a Horizon NJ Health sobre todos los médicos que consulta regularmente. Directorio de Proveedores publica una lista de Proveedor proveedores que prestan La persona o lugar (por servicios a los miembros. ejemplo, un hospital) que Esta publicación se proporciona atención denomina Directorio de médica proveedores. Existen tres modos diferentes de visualizar el Directorio: 1. En línea a través de Este Directorio se encuentra en Internet y le permite buscar un proveedor por su ubicación, especialidad, nombre y otros campos. La información se actualiza a diario. Se indican todos los tipos de proveedores, incluso médicos, hospitales, servicios de laboratorio, farmacias y proveedores dentales. 2. Directorio de proveedores específico para cada condado Este se actualiza mensualmente y se envía por correo a los nuevos miembros. Contiene una lista de proveedores de atención primaria, dentistas, hospitales, farmacéuticos y otros proveedores importantes del condado de los miembros. 3. El Directorio de Médicos y Atención Médica Este documento se actualiza varias veces por año y se envía por correo a los médicos. Su médico utiliza esta versión cuando debe derivarlo a un especialista. Todas las versiones del Directorio de proveedores incluyen información tal como los horarios de atención, idiomas que se hablan y los servicios de transporte público local. Para obtener una copia impresa del Directorio, comuníquese con Servicios para los Miembros. Selección de su médico en Usted y cada uno de los miembros de su familia pueden elegir su médico de cabecera de Horizon NJ Health, conocido como su Proveedor de Atención Primaria (Primary Care Provider, PCP). Cada miembro de la familia puede tener un médico diferente. Por ejemplo, puede elegir un pediatra para su hijo y un médico de medicina familiar general para usted. Consulte el Directorio Médico de Horizon NJ Health para encontrar un médico cercano a su domicilio. Una persona autorizada podrá ayudarle a elegir un médico en su nombre. Si no seleccionó ningún médico en su formulario de inscripción, nosotros seleccionaremos uno en base al lugar donde vive y su edad. Comuníquese con Servicios para los Miembros si desea cambiar su PCP. En Servicios para los Miembros también pueden ayudarle a encontrar un proveedor en su área. Miembros con necesidades especiales cuenta con una Unidad de Control de Atención para ayudar a los miembros con necesidades médicas especiales. Si usted o un miembro de su familia tiene una afección médica compleja o crónica, una discapacidad física o del desarrollo, o una enfermedad catastrófica, Especialista será elegible para este Médico especialmente servicio. capacitado en un campo determinado de la medicina Todos los miembros nuevos recibirán una llamada de y se les hará algunas preguntas sobre su salud. Sus respuestas nos ayudarán a determinar sus necesidades de atención médica crónica. A fin de determinar si reúne las condiciones necesarias para participar en el programa de necesidades especiales, también puede solicitar una evaluación comunicándose con Servicios para los Miembros. Las personas con problemas del habla o auditivos pueden llamar a nuestro servicio TDD/TTY al Su PCP, especialista, trabajador social, administrador de casos o cualquier otro organismo interesado podrá solicitar una evaluación para usted. Una enfermera o un trabajador social de Coordinación de la Atención de que estén familiarizados con el lugar donde vive completarán una evaluación exploratoria. El equipo de Coordinación de Atención le notificará el nivel de control de atención que usted o su familiar necesite. En caso de que tenga necesidades especiales, usted colaborará con el Equipo de Coordinación de Atención y con su PCP o especialista para crear un plan de atención que contemple sus necesidades físicas y psicosociales. Para niños y jóvenes menores de 21 años, esto se hará no más de 90 días después de la fecha de vigencia de la inscripción y, en el caso de adultos, dentro de los 180 días después de la inscripción. Para los clientes adultos de la División de Discapacidades del Desarrollo (Division of Developmental 2

4 2011 Handbook HNJH_spanish_ Member hdbk 3/22/12 11:01 AM Page 7 Disabilities, DDD) se preparará un plan de atención médica dentro de los 90 días. Su plan de atención incluirá una lista de recursos comunitarios como parte del sistema general de apoyo a su atención médica. Le ayudaremos a familiarizarse con estos recursos para que queden incluidos en su plan de atención médica. Dependiendo del nivel de atención que requiera, recibirá una copia de dicho plan, que podrá usar como referencia cuando haga citas con los distintos proveedores. Su plan de atención se actualizará a medida que cambien sus necesidades. Su plan de atención también explicará cómo comunicarse con su propio Coordinador de Atención. Con él podrá analizar cualquier problema o inquietud que pueda tener. Conservación de su afiliación La mayoría de los miembros deben volver a demostrar su elegibilidad todos los años. En el caso de los miembros de Asistencia a Familias con Hijos Dependientes (Aid to Families with Dependent Children, AFDC) o Asistencia Temporal para Familias Necesitadas (Temporary Assistance for Needy Families, TANF), la elegibilidad se vuelve a verificar cada seis meses. Si su solicitud se tramitó inicialmente en la Junta del Condado local para Servicios Sociales (County Board of Social Services), dicha Junta le avisará cuando sea tiempo de renovar la afiliación. Si su número de identificación de NJ FamilyCare comienza con 23 o 24, puede llamar gratis al Coordinador de Beneficios Médicos al para averiguar su fecha de renovación o solicitar el formulario correspondiente. Las personas con dificultades auditivas o del habla pueden llamar al Proceso de renovación Todos los años debe completarse una Solicitud de Renovación. Junto con la entrega de dicha solicitud, se debe incluir una verificación de ingresos para el mes en curso, especificar el tamaño del grupo familiar e incluir documentación adicional de respaldo. 3 Treinta días antes de la fecha de renovación, envíe todos los materiales solicitados en el sobre con la dirección de pre-impresa que se provee junto con la solicitud de renovación. Los adultos que no renueven su elegibilidad a tiempo correrán el riesgo de perder su afiliación con y es posible que no puedan volver a inscribirse. Si tiene alguna duda o necesita ayuda para completar la Solicitud de renovación, llame gratis al Centro de Ayuda Social (Outreach Center) de Horizon NJ Health al Las personas con problemas del habla o la audición pueden usar nuestro servicio TDD/TTY en el Primas y copagos El estado de Nueva Jersey puede exigir que las familias inscritas en el programa NJ FamilyCare paguen una prima o copago por los servicios. Prima Las primas de los miembros del plan D de NJ FamilyCare varían de $40,50 a $134,50 por mes. El monto se determina a partir del nivel de ingresos del grupo familiar. Si las primas mensuales no se pagan a tiempo, es posible que se cancele la afiliación al programa. El programa NJ FamilyCare cobra todas las primas. Para todos los miembros, el límite de todos los copagos anuales de la familia no puede superar el cinco por ciento del ingreso familiar anual. Por ejemplo: si una familia con cuatro integrantes pertenecientes al plan D de NJ FamilyCare gana $78,225 por año, el monto Copago El costo mensual del seguro médico pagado por el miembro El monto que una persona debe pagar por un servicio de atención médica en el momento en que se presta ese servicio. Por ejemplo, los miembros del Plan D deben pagar un copago de $5 por Servicios de Laboratorio cuando no formen parte de una visita al consultorio máximo de copagos es de $3, Para llevar un registro de los copagos, los miembros deben solicitar y conservar los recibos de todos los copagos hechos durante el año. Si se alcanza el monto máximo, comuníquese con NJ FamilyCare al para solicitar ayuda. Servicios para los Miembros ( NJ-HEALTH) El personal multilingüe y solícito del Departamento de Servicios para los Miembros está preparado para ayudarle a obtener el máximo provecho de su afiliación a, las 24 horas del día, todos los días, incluidos los fines de semana y días festivos. Llámenos en cualquier momento si tiene alguna pregunta con respecto a sus beneficios, la forma de operar de o cómo obtener la atención que necesita. Los números telefónicos gratuitos están impresos en la tarjeta de identificación del miembro y en nuestro sitio Web, en. Para ayudarle a entender cómo funciona Horizon NJ Health y cómo aprovechar al máximo sus Beneficio Servicio prestado a una persona y pagado por el plan de seguro beneficios, el personal de Ayuda Social de Servicios para los Miembros lo llamará apenas se afilie. Es el momento ideal para que pregunte todo lo que desee saber. También ofrecemos actividades educativas y de ayuda a la comunidad durante todo el año. El Departamento de Servicios para los Miembros se complacerá en proporcionarle detalles sobre horarios y lugares de los eventos. Llame al NJ-HEALTH. Las personas con problemas auditivos o del habla pueden llamar a nuestro servicio TDD/TTY llamando al Servicios de traducción e información audiovisual Contamos con miembros del personal que hablan diversos idiomas. Si no contamos con una persona que hable su idioma, la encontraremos. Podemos coordinar que un intérprete hable por teléfono con usted y su médico para ayudarle durante su visita médica. Horizon NJ Health puede coordinar la presencia de un intérprete del lenguaje de señas que lo acompañe en el consultorio del médico. Todos los intérpretes se asegurarán de que su médico entienda lo que usted está diciendo y que usted sepa lo que está diciendo su médico. Con la ayuda del intérprete, podrá obtener respuesta a todas sus preguntas. Nuestros servicios de interpretación oral o en lenguaje de señas son gratuitos y fáciles de usar. Simplemente llame al Departamento de Servicios para los Miembros a través de la línea telefónica gratuita NJ-HEALTH. Toda la información para los miembros de está disponible en español. En caso de que necesite información impresa en otro idioma, comuníquese con el Departamento de Servicios para los Miembros. El Departamento de Servicios para los Miembros también dispone de materiales para las personas con discapacidades visuales y auditivas. Su tarjeta de identificación de Llévela siempre consigo Antes de comenzar su afiliación, se le enviará una tarjeta de identificación de por correo. Cada integrante de su familia que sea miembro de recibirá su propia tarjeta. Lleve esta tarjeta siempre consigo: es una de las más importantes que tiene. Muestre la tarjeta cuando necesite atención médica, cuando vea a su médico o dentista de cabecera de, cuando haya sido derivado a un especialista, cuando le entreguen una receta, cuando requiera un análisis de laboratorio o en la sala de emergencias de un hospital. Puede usar la tarjeta siempre que su afiliación esté vigente. Recuerde guardar la tarjeta de identificación de miembro de en un lugar seguro y 4

5 2011 Handbook HNJH_spanish_ Member hdbk 3/22/12 11:01 AM Page 9 Número de identificación de los Servicios para Miembros Proveedor de Atención Primaria (PCP) Teléfono del Proveedor de Atención Primaria (PCP) Fecha de emisión Fecha de vigencia nunca permita que otra persona se la pida o la utilice. Recuerde también que es ilegal prestar o facilitar el número de su tarjeta de identificación de miembro. Podría perder sus beneficios de Medicaid/ NJ FamilyCare y exponerse a acciones judiciales. Datos de la tarjeta Nombre del miembro Fecha de vigencia: la fecha de vigencia es la fecha de inicio de su inscripción en y la fecha en que comienzan sus beneficios. Nombre y número telefónico de su médico Declaración de beneficios dentales El monto del copago que debe abonar por visitar a su médico, dentista, la sala de emergencias o por recibir sus recetas (si hubiera copago).) El número de teléfono gratuito del Departamento de Servicios para los Miembros (en el reverso de la tarjeta). El reverso de la tarjeta también incluye información sobre qué hacer en caso de emergencia. Indicación de sus beneficios odontológicos Cantidad copagos Pérdida o robo de la tarjeta de identificación Si pierde o le roban la tarjeta de identificación, llame inmediatamente al Departamento de Servicios para los Miembros. Cancelaremos la tarjeta perdida o robada y le enviaremos una nueva. Otras tarjetas de identificación Debe llevar consigo la tarjeta de identificación para beneficios médicos (Health Benefits Identification, HBID) que le envía el estado de Nueva Jersey, su tarjeta de identificación de y las tarjetas de cualquier otra cobertura médica que tenga, incluso Medicare. Presente todas sus tarjetas de identificación al proveedor cada vez que visite un médico, hospital, farmacia o laboratorio. Esto ayudará a garantizar que todos sus proveedores sepan cómo facturar un determinado servicio, suministro o receta. Deberá presentar la tarjeta HBID a su médico para obtener servicios según el programa Pago por servicios prestados (Fee-for-Services) de Medicaid que no estén cubiertos por su afiliación a (vea la sección Sus beneficios y servicios ). Su médico personal Su PCP (proveedor de atención primaria) coordina toda su atención Siempre que necesite atención médica, llame primero al consultorio de su médico, en cualquier momento, las 24 horas del día, todos los días de la semana. Su médico sabrá cómo ayudarle. Todos los servicios médicos que no son de emergencia deben ser coordinados a través del PCP de. Qué hago si no me puedo comunicar inmediatamente con mi médico? Puede haber ocasiones, tal vez durante la noche o los fines de semana, cuando su médico no se encuentre en el consultorio. Llame al consultorio de todos modos. Su médico ha hecho arreglos para ayudarle, aun si el consultorio se encuentra cerrado. Su cobertura abarca servicios de atención médica las 24 horas del día, todos los días de la semana. cubre los servicios de todos los proveedores de atención primaria, especialistas, enfermeras parteras certificadas, enfermeras profesionales certificadas, especialistas en enfermería clínica, asistentes médicos y clínicas independientes. Es posible que su PCP emplee los servicios de otros profesionales médicos para garantizar que usted y su familia reciban atención oportuna. Si usted es un miembro con una necesidad médica especial, puede solicitar que su PCP sea un especialista participante de la red de Horizon NJ Health. También puede solicitar una derivación a instituciones de cuidados especiales para una atención altamente especializada o para continuar la atención con un proveedor no participante. Estas solicitudes deben hacerse a través de la Unidad de Control de Atención de. Llame al Departamento de Servicios para los Miembros y lo pondrán en contacto con un Gestor de Atención. Preguntas y respuestas sobre su médico y su dentista P. Qué hago si quiero una segunda opinión? R. Usted puede pedir la opinión de otro médico con respecto a cualquier diagnóstico clínico o quirúrgico. Simplemente hable con su PCP. Él o ella harán los arreglos pertinentes. Si lo desea, puede llamar al Departamento de Servicios para los Miembros para que le ayuden a encontrar otro médico. P. Qué hago si deseo cambiar de médico? R. Usted puede cambiar su PCP en cualquier momento. El departamento de Servicios para los Miembros le ayudará a elegir un nuevo médico y le enviará una nueva tarjeta de identificación con el nombre y el número de teléfono del nuevo médico. se reserva el derecho de denegar una solicitud de cambiar a un nuevo médico. Entre las situaciones en las que Horizon NJ Health puede denegar la solicitud podemos mencionar: Que el PCP tenga demasiados pacientes como para aceptar más Que el PCP solicite que un determinado miembro no forme parte de su lista de pacientes. Es importante que establezca una relación positiva y saludable con su médico. Si el PCP concluye que no puede lograr este nivel de relación con un miembro determinado, puede solicitar la transferencia del miembro a otro médico. Entre otros casos en los que un PCP puede solicitar la transferencia de un miembro a otro proveedor podemos citar: Conflictos imposibles de resolver entre el miembro y su PCP Si un miembro no sigue las instrucciones médicas impartidas y dicha falta impide que el médico prosiga de manera segura y ética con los servicios médicos que presta al miembro Que un miembro haya iniciado acción legal contra el PCP 5 6

6 2011 Handbook HNJH_spanish_ Member hdbk 3/22/12 11:01 AM Page 11 P. Si tengo Medicare y Medicaid, necesito ver a un PCP de? R. Para la mayoría de los servicios de salud, puede ver a sus médicos de Medicare siempre que estos acepten pacientes que tienen Medicare. Hay servicios que Medicare no cubre, pero están cubiertos por Medicaid. Estos incluyen: Atención dental Atención de la visión Servicios de audición Suministros para incontinencia Servicios de un asistente de atención personal (PCA) Cuidados médicos diurnos (MDC) Programa de preferencia personal Para estos servicios, solo debería usar médicos que se encuentren en la red de. P. Cómo sé si debo ir al médico o al dentista para recibir atención? R. Para ayudarle a decidir entre ir al médico o al dentista, puede utilizar lo siguiente como guía: Por lo general, el tratamiento dental se refiere a servicios que se llevan a cabo en la dentadura o para arreglar o reemplazar dientes, como empastes, extracciones, dentaduras y coronas (cápsulas) Por otro lado, el tratamiento médico involucra servicios que no afectan directamente a los dientes, como el tratamiento para una fractura de mandíbula o la extirpación de quistes en la boca P. Qué hago si necesito ver a un especialista? R. Su PCP hará los arreglos necesarios para derivarlo a un especialista participante. Para visitar a un especialista participante, es necesario tener una derivación. Entre los tipos de médicos para los cuales necesita una derivación se puede mencionar un oculista para un problema médico (como cataratas o una Derivación Aprobación por parte de un PCP para que un paciente vea a un especialista. El médico le entregará un formulario de derivación o una receta para llevar al especialista infección de los ojos) o un cardiólogo. Su PCP le entregará un formulario de derivación o una receta donde se indica el nombre y número de teléfono del especialista. No se requiere derivación para: Atención ginecológica de rutina Servicios de planificación familiar Mamografía Atención obstétrica Examen rutinario de los ojos Atención dental Atención del comportamiento, para miembros de DDD Servicios en un Centro de Salud con Certificación Federal (Federally Qualified Health Center, FQHC) Sala de emergencias Servicios cubiertos por Medicare, para miembros inscriptos en Medicare Si tiene una afección que requiere la atención continua de un especialista participante, puede pedir una derivación indefinida (standing referral) a su PCP. Una derivación indefinida le permite visitar al especialista con la frecuencia que éste determine para tratar su afección médica. El especialista también podría actuar como su PCP y proveedor de atención especializada. P. Qué hago si mi afección requiere la atención de un médico que no participa en? R. tiene contratos con miles de médicos y especialistas de todo Nueva Jersey. En caso de no contar con un médico que pueda atender su afección, colaboraremos con su PCP o dentista para asegurarnos de que reciba la atención que necesita. Si su condición médica lo requiere, también puede obtener una aprobación especial de para consultar a un proveedor médico que no forme parte de nuestra red. Su médico necesitará comunicarse con al y hablar con nuestra Unidad de Autorización para obtener aprobación. Si acude a un proveedor que no forme parte de la red sin la aprobación de, será responsable por el pago de sus servicios. Programe una cita lo antes posible Una vez que se haya afiliado a Horizon NJ Health, nos comunicaremos con usted para asegurarnos de que haya recibido la tarjeta de identificación de y el material informativo para los nuevos miembros. También responderemos a cualquier pregunta que tenga. Además le pediremos que llame al consultorio de su Proveedor de Atención Primaria (PCP) y haga una cita para un examen físico. Por qué? Porque un examen físico básico inicial le permitirá a su médico evaluar su salud actual, revisar su historia de salud y ayudarle a evitar cualquier problema de salud futuro. El consultorio de su PCP debería programar citas para visitas de rutina dentro de los 28 días de su solicitud. Los exámenes médicos periódicos son importantes Exámenes y análisis médicos y dentales periódicos pueden ayudar a detectar problemas antes de que comiencen. También pueden ayudarle a encontrar problemas en sus primeras etapas, cuando las posibilidades de tratamiento y cura son mejores, y contribuir así a la probabilidad de una vida más larga y saludable. Su edad, salud y antecedentes familiares, sus decisiones respecto de su estilo de vida (su dieta, su actividad física, si fuma o no) y otros factores importantes determinan qué servicios y exámenes necesitará y con qué frecuencia. Este también es un momento oportuno para programar un examen dental. Los niños y los adultos deben someterse a una limpieza dental por lo menos dos veces al año. Si la fecha de vigencia de su inscripción difiriera de la que le fue informada por su Coordinador de Beneficios Médicos, o una persona autorizada (cuando corresponda) le notificará la nueva fecha de inscripción. Llame al Departamento de Servicios para los Miembros si necesita ver a su PCP antes de recibir la tarjeta de identificación. Un representante de Servicios para los Miembros le ayudará a coordinar los trámites necesarios para que pueda visitar a su PCP. Muy importante: cumpla con sus citas! Es la única forma en que su médico y su dentista pueden asegurarse de que usted y su familia estén recibiendo la atención de calidad que merecen. Su médico ha reservado tiempo para verlo. Si no puede acudir a una cita, llame y notifique inmediatamente a su médico o dentista. De esa manera, el médico puede utilizar el tiempo para ayudar a otro paciente. Disponibilidad de las citas Servicios de emergencia: La atención se recibe inmediatamente al momento de la llegada. Atención urgente: El médico lo atenderá dentro de las 24 horas de su llamado. Atención urgente significa que se necesita atención médica inmediata, pero el problema no supone un riesgo para la vida. Atención sintomática de casos agudos: Una gripe es un ejemplo de este tipo de atención. Se lo atenderá dentro de las 72 horas. Atención de rutina: Los exámenes para enfermedades como la diabetes o presión arterial alta están disponibles dentro de los 28 días. Atención de especialistas: Recibirá atención dentro de las 4 semanas, o dentro de las 24 horas en caso de que sea una emergencia. Exámenes físicos de miembros nuevos: Las citas están disponibles dentro de los 90 días para niños y clientes adultos de DDD y dentro de los 180 días después de la inscripción para adultos. Exámenes físicos de rutina: Los exámenes físicos que se necesitan para las escuelas, campamentos, trabajo, etc., se programan dentro de las 4 semanas. Atención prenatal: En caso de que presente una prueba positiva de embarazo, su primera cita se programará para dentro de las 3 semanas siguientes. Si su embarazo se diagnostica como de alto riesgo, su cita se programará para dentro de los 3 días siguientes. Durante el primer y 7 8

7 2011 Handbook HNJH_spanish_ Member hdbk 3/22/12 11:01 AM Page 13 segundo trimestre de embarazo, las citas estarán disponibles para dentro de los 7 días de la solicitud. Durante los últimos tres meses de embarazo, las citas estarán disponibles dentro de los 3 días. Servicios de radiología y de laboratorio: Para atención de rutina, las citas estarán disponibles dentro de las 3 semanas y, para atención urgente, dentro de las 48 horas. Sus resultados estarán disponibles dentro de los 10 días hábiles o dentro de las 24 horas para atención urgente. Atención odontológica: Las citas para atención de rutina están disponibles dentro de los 30 días, para atención urgente dentro de los 3 días y para atención de emergencia, dentro de las 48 horas. Cuando asiste al consultorio del proveedor en el horario acordado, no debería tener que esperar más de 45 minutos. Emergencia! Ir o no ir? Cuándo debe uno, como persona común prudente*, acudir a la sala de emergencias de un hospital? SOLO acuda cuando su situación constituya una emergencia. Una afección médica de emergencia significa una enfermedad o lesión grave en la cual, razonablemente, la ausencia de atención médica inmediata podría producir un riesgo grave para la salud de la persona (o, con respecto a una mujer embarazada, la salud de la mujer o de su hijo no nacido), el deterioro grave de sus funciones corporales o una disfunción grave de cualquier órgano o parte corporal. Si realmente se trata de una emergencia, acuda a la sala de emergencias más cercana o llame al 911 las 24 horas del día, los 7 días de la semana. En caso de 9 emergencia, no necesitará la aprobación de Horizon NJ Health ni de un médico para acudir a una sala de emergencias. A veces puede ser difícil saber si se trata de una emergencia real. Los siguientes son algunos ejemplos de situaciones en las que definitivamente debería acudir a una sala de emergencias: Dolor en el pecho Fractura de huesos Dificultad para respirar, moverse o hablar Intoxicación Hemorragia profusa Sobredosis de drogas Accidente automovilístico Cuando sienta los dolores del parto, siga las instrucciones de su obstetra/ginecólogo con respecto a qué hacer en este caso En caso de emergencia, llame a su médico, si puede; él o ella sabrá cómo ayudarle. Su médico puede enviarle al hospital participante más cercano e informarle al hospital sobre su próxima llegada. Si no tiene tiempo para llamar a su médico, llame al 911. Diríjase al hospital o vea al proveedor más cercano para tratar su caso, incluso si el hospital o proveedor no forma parte de la red de. Todos los hospitales tienen la obligación de prestar atención de emergencia. Emergencias dentales Una emergencia dental se presenta cuando una lesión en su boca o en el área que la rodea podría poner en peligro su vida o su salud, a menos que reciba tratamiento de inmediato. Las emergencias reales pueden ser peligrosas e incluyen: Infecciones o hinchazón Dolor debido a lesiones en la boca o la mandíbula Hemorragia profusa e incontrolada Una mandíbula fracturada o dislocada Estos trastornos pueden poner en peligro su salud. Diríjase a una sala de emergencias y obtenga ayuda de inmediato, o bien llame al Para otros tipos de atención dental: primero llame a su dentista! En la Sala de Emergencias Cuando llegue a la sala de emergencias, le harán un examen para determinar si existe en efecto una emergencia. Este es un beneficio cubierto para todos los miembros de. Sus emergencias están cubiertas las 24 horas del día, todos los días de la semana. Esto incluye atención de seguimiento, tanto dentro como fuera del hospital. Dentro de las 24 horas siguientes, llame a su médico de para informarle sobre su visita a la sala de emergencias. Si no puede llamar, pida a un amigo o familiar que haga la llamada. Visite a su PCP para recibir atención de seguimiento, no vuelva a acudir a la sala de emergencias. Su PCP coordinará su atención después de la emergencia. Atención urgente Si no está seguro de que su enfermedad o lesión constituya una emergencia, llame primero a su médico o dentista. Algunos ejemplos de enfermedades o lesiones que pueden esperar hasta que usted hable con su médico o dentista son: Resfrío, tos o dolor de garganta Dolor de oído Calambres Hematomas, cortes pequeños o quemaduras de poca gravedad Erupciones o inflamación de poca gravedad Recuerde Si usted o su hijo se encuentran enfermos, su médico los atenderá en el mismo día en la mayoría de los casos Dolores de espalda debido a un músculo distendido Dolor de muelas Hinchazón alrededor de un diente Si su situación no es de emergencia pero es necesario que reciba tratamiento médico rápidamente, llame a su médico. Esto se conoce como atención de urgencia. Si el caso no constituye una emergencia, su médico puede hacer arreglos para que usted reciba atención en el consultorio rápidamente. Está de viaje? Si tiene una emergencia en otro lugar, vaya al hospital más cercano y recuerde enseñar la tarjeta de identificación de a las personas que lo atiendan. No necesita recibir aprobación previa de para servicios de emergencia. Si necesita atención médica que no sea de emergencia, llame inmediatamente a su médico para que le ayude a encontrar un proveedor de atención en el área en que se encuentre. deberá coordinar su atención entre su médico local y el médico que no pertenece a la red. no cubrirá ninguna atención recibida fuera de los Estados Unidos o de sus territorios. Sus beneficios y servicios Como miembro de, recibirá los beneficios y servicios a los que tiene derecho a través del programa NJ FamilyCare. La atención y los servicios médicos que se obtienen a través de cuestan poco o nada. Asegúrese de saber cómo funciona Horizon NJ Health, especialmente cuando se trata de una atención de emergencia, consultas a su propio médico o cuando necesite una derivación. De lo contrario, si usa servicios no incluidos en el plan, es posible que se le facturen los costos que no estén cubiertos por o autorizados por su proveedor de atención primaria. Antes de atenderlo, su médico debe informarle si un servicio determinado no está cubierto y que se le facturará por dicha prestación. Si no está seguro si un servicio está cubierto, no tiene más que llamar y preguntar a Servicios para los Miembros. Llame a la línea telefónica gratuita NJ-HEALTH. Las personas con problemas auditivos o del habla pueden llamar a nuestro servicio TDD/TTY llamando al cubre: Para acceder a los beneficios cubiertos por el programa Medicaid, comuníquese con su Coordinador de Casos de Medicaid, la oficina de los Centros para Clientes de la Asistencia Médica (Medical Assistance Customer Centers, MACC) en su área, su PCP o el Departamento de Servicios para los Miembros de para coordinar la visita al proveedor de su preferencia. *Una persona común prudente es aquella que posee conocimientos medios de salud y medicina. 10

8 2011 Handbook HNJH_spanish_ Member hdbk 3/22/12 11:01 AM Page 15 Conoce su plan de beneficios? Consulte su tarjeta de identificación de Miembro de para identificar qué plan tiene. Su plan de beneficios se determina en base a su salud, nivel de ingresos, la cantidad de personas en su familia y lo establece el Programa NJ FamilyCare/Medicaid. Gestión de Utilización A le interesa asegurarse de que usted reciba la mejor atención y la más apropiada para su salud. Para ello, tenemos un proceso de Gestión de Utilización (Utilization Management, UM). Este proceso asegura que el servicio que usted obtiene de nuestros médicos, hospitales, dentistas y otros proveedores sea rápido, eficiente y de buena calidad. Nuestro personal de enfermeras y médicos asignados al sector de UM colaborarán con su PCP y sus especialistas. Cuando un miembro debe hospitalizarse o acude a un centro quirúrgico ambulatorio, le ayudará con cualquier asunto relacionado con la derivación a un especialista, la admisión, el alta y la duración de la estadía. Cuando sea necesario, ofrecemos sugerencias a los médicos sobre nuestros programas de atención y de control de enfermedades. Centro de cirugía ambulatoria Lugar donde se realizan cirugías, pero que no provee servicio de internación Lo más importante es que colaboramos estrechamente con su PCP o especialista para garantizar que usted reciba la atención constante que necesita durante su enfermedad y recuperación. Si tiene alguna duda sobre el proceso de Gestión de Utilización, llame a nuestro Departamento de Servicios para los Miembros al NJ-HEALTH. Las personas con problemas auditivos o del habla pueden llamar a nuestro servicio TDD/TTY llamando al Servicios dentales Una buena salud oral es importante para la salud general de su organismo. Usted debe visitar a su dentista por lo menos dos veces al año para control y Beneficio Abortos y servicios relacionados Abuso de sustancias (pacientes internos y ambulatorios) Acupuntura Alimentos especiales (alimentos médicos) Análisis de diagnóstico para pacientes ambulatorios Atención dental cubre: Atención iniciada por el paciente con un proveedor no participante sin derivación ni autorización Atención médica de emergencia/servicios de emergencia Medicaid y NJ FamilyCare Plan A Plan de beneficios NJ FamilyCare Plan B NJ FamilyCare Plan NJ FamilyCare Plan por el programa Medicaid para abortos optativos o inducidos. por para abortos espontáneos o no provocados. Cubierto para miembros de DDD. Todos los demás: cubiertos por el programa Medicaid. Cubierta cuando la realiza un médico habilitado., limitados a suplementos nutricionales que requieren supervisión médica, para miembros con errores innatos de metabolismo y afecciones genéticas relacionadas. Los alimentos médicos y las dietas especiales para todas las otras afecciones médicas no están cubiertos Cubierta El miembro será responsable de los costos de la atención, excepto por atención prestada en una situación de emergencia. Cubierta con un copago de $5 excepto para odontología preventiva. con un copago de $10 por servicios en una sala de emergencias. Cubierto por el programa Medicaid, limitado a desintoxificación. Los miembros de 19 años o mayores están limitados a 20 visitas por año. Cobertura limitada a los casos en que se realiza como una forma de anestesia relacionada con cirugía cubierta y realizada por un médico. No están cubiertos. Cubierta para menores de 19 años, copago de $5, excepto para odontología preventiva. con un copago de $35 por servicios en una sala de emergencias, excepto cuando hubo derivación de un PCP para recibir servicios que se debieron haber prestado en el consultorio del PCP o cuando resulten en hospitalización.

9 2011 Handbook HNJH_spanish_ Member hdbk 3/22/12 11:02 AM Page 17 limpieza. Las visitas dentales deben comenzar a partir del año de edad o cuando se pueda ver el primer diente. Sus beneficios dentales dependen de su edad y plan de beneficios. Si goza de beneficios dentales, esto se mostrará en su tarjeta de identificación. No es necesario tener una derivación del PCP ni autorización previa de para recibir atención dental de rutina, como limpieza dental y radiografías. Si necesita hacer una cita con un especialista dental, por ejemplo, con un cirujano oral, su dentista lo derivará. Servicios para la vista Los miembros están cubiertos para exámenes rutinarios de la vista cada año o cada dos años según su edad y salud. No es necesario tener una derivación del PCP para recibir servicios rutinarios de la vista. Si necesita exámenes adicionales durante el año, o atención de un especialista de la vista, tal como un oftalmólogo, deberá obtener una derivación de su PCP. Los miembros que tienen diabetes pueden realizarse un examen ocular por año, incluido un examen de fondo de ojo con pupila dilatada. Los servicios para la vista solo pueden obtenerse de oculistas participantes en la red de Horizon NJ Oftalmólogo Health. Consulte el Directorio de proveedores para obtener una lista de ellos. Servicios para medicamentos recetados Médico que atiende a personas con problemas en los ojos, trata enfermedades de los ojos y realiza cirugías La mayoría de los medicamentos de venta con y sin receta están cubiertos a bajo costo de su parte, siempre que su médico los recete y se encuentren en el formulario aprobado de. Un comité de médicos y farmacéuticos revisa la lista periódicamente para garantizar que los medicamentos incluidos sean seguros y eficaces. Si su médico decide que usted requiere un medicamento que no está incluido en nuestro formulario, incluida una excepción para medicamentos de marca, puede llamar y solicitar una Beneficio Atención primaria, atención especializada y servicios de salud para la mujer Audiología Cuidados médicos diurnos Días de necesidad social Dispositivos ópticos Dispositivos ortóticos Dispositivos prostéticos con un copago de $5 por visita. No hay copago por visitas preventivas para niños, exámenes de detección de plomo y su tratamiento, vacunas apropiadas para la edad, atención prenatal ni exámenes de Papanicolaou. No están cubiertos. No están cubiertos. Cobertura limitada al suministro del dispositivo prostético inicial que reemplaza total o parcialmente y en forma temporal o permanente, a una parte externa del cuerpo perdida o afectada como resultado de una enfermedad, lesión o defecto congénito. Los servicios de reparación y reemplazo están cubiertos solo cuando son necesarios por crecimiento congénito Cubierta Medicaid y NJ FamilyCare A Plan de beneficios NJ FamilyCare B No están cubiertos. NJ FamilyCare C por el programa Medicaid, limitados a no más de 12 días de hospitalización NJ FamilyCare D con un copago de $5 por visita durante el horario de atención del consultorio. Copago de $10 por visita en el hogar o visita al consultorio fuera del horario normal. No hay copago por visitas preventivas para niños, exámenes de detección de plomo y su tratamiento, vacunas apropiadas para la edad, ni servicios dentales preventivos para niños menores de 19 años. Copago de $5 para la primera visita prenatal, luego sin copagos subsiguientes. Cubierta para miembros menores de 16 años. La cobertura para lentes y lentes de contacto selectos es la siguiente: Hasta 18 años inclusive: reemplazo de lentes o lentes de contacto una vez al año si la prescripción cambia. De 19 a 59 años: reemplazo de lentes o lentes de contacto cada dos años si la prescripción cambia. Mayores de 60 años: reemplazo de lentes o lentes de contacto una vez al año si la prescripción cambia. El reemplazo de lentes o lentes de contacto puede otorgarse con mayor frecuencia si ocurren cambios significativos en la visión.

10 2011 Handbook HNJH_spanish_ Member hdbk 3/22/12 11:02 AM Page 19 autorización especial para ello. Mientras espera la autorización previa de su medicamento, la farmacia le proporcionará un suministro para 72 horas. El Departamento de Farmacia de Horizon NJ Health colaborará con su médico para que usted obtenga los medicamentos recetados necesarios. Si tiene alguna pregunta, llame a la línea gratuita Sus recetas pueden surtirse en cualquier farmacia participante. Llame a Servicios para los Miembros si necesita una lista de farmacias o desea encontrar la más cercana a su domicilio. Las farmacias participantes también se encuentran en el Directorio de proveedores y en el sitio Web de Horizon NJ Health en. Cuando estén disponibles, exige que se usen medicamentos genéricos del formulario. El sitio Web de también tiene más información sobre los procedimientos de gestión farmacéutica, incluidas las listas del formulario, las políticas y las limitaciones. Las limitaciones incluyen límites en la cantidad, en los días y cantidad de suministro, en la edad y restricciones referentes al sexo. Además, se pueden obtener copias impresas de 15 Formulario Lista de medicamentos aprobados que cubre Receta Orden escrita por un médico para obtener un medicamento, para un examen u otro servicio médico los procedimientos de gestión farmacéutica llamando al Departamento de Farmacia, al Programa de limitación (Lock-In) de farmacias Los miembros que visitan a muchos médicos diferentes pueden recibir recetas para muchos tipos de medicamentos. Esto puede ser peligroso. El programa de limitación de farmacias se diseñó para coordinar la calidad de la atención brindada por la farmacia y los médicos. Para garantizar que la atención que recibe de su farmacia esté coordinada, es aconsejable que use solo una farmacia para surtir sus recetas. De esta forma, su farmacéutico se familiarizará con su salud y estará mejor capacitado Enfermera partera Enfermero/a privados Enfermero practicante Beneficio EPSDT (Detección, diagnóstico y tratamiento precoces y periódicos) Equipamiento médico durable y dispositivos tecnológicos de asistencia Equipos y suministros para diabéticos Establecimientos de atención intermedia/ Discapacidad intelectual Exámenes en casos de abuso sexual Hogares para grupos e instituciones de tratamiento residencial de la DYFS Cubierta Cubierto Medicaid y NJ FamilyCare A Cubierta para menores de 21 años por el programa Medicaid Cubierto por el programa Medicaid Plan de beneficios NJ FamilyCare B No están cubiertos. NJ FamilyCare C Cubierta con un copago de $5 por visita (excepto para visitas de atención prenatal) La cobertura incluye exámenes dentales, de la vista, de la audición y de detección de plomo. para servicios de tratamiento identificados por medio del examen e incluidos en el plan de beneficios del miembro. Cubierto con un copago de $5 por visita (excepto servicios de atención preventiva). * En el caso de miembros del plan D de NJ Family Care, el equipamiento médico durable está limitado a artículos selectors. Si desea obtener más información, consulte a su médico o llame al Departamento de Servicios para los Miembros. NJ FamilyCare D Cubierta con un copago de $5 solo para la primera visita prenatal. Copago de $10 para servicios prestados fuera del horario del consultorio. No hay copago para servicios preventivos para recién nacidos cubiertos por el programa Medicaid. Cubierta si lo autoriza. Cubierto con un copago de $5 por cada visita durante las horas hábiles del consultorio (excepto servicios de atención preventiva). Copago de $10 para visitas fuera del horario del consultorio y visitas en el hogar. Cobertura limitada a la atención preventiva de niños, exámenes de audición de recién nacidos, vacunas, y detección de plomo y su tratamiento La cobertura está limitada a determinados equipos* No están cubiertos. 16

11 2011 Handbook HNJH_spanish_ Member hdbk 3/22/12 11:02 AM Page 21 para ayudarle con sus necesidades de medicación. Es posible que se examine mensualmente a los miembros que usan distintas farmacias o médicos para garantizar que su atención quede adecuadamente coordinada. Si se decide que el uso de una sola farmacia sería beneficioso para la atención del miembro, es posible que se limite ( lock-in al miembro a usar una única fuente de abastecimiento para sus medicamentos. Si esta limitación fuera necesaria, enviaremos una carta al miembro, a la farmacia y al médico. En caso de que desee apelar la decisión de limitación, siga el proceso de apelación indicado en la página 36. Está confinado al hogar? Necesita transporte médico? Los miembros incapacitados para salir de su hogar que requieran servicios especiales o transporte para su atención médica, pueden llamar a su gestor de atención de a la línea gratuita NJ-HEALTH para que les ayudemos a programar su traslado. Recuerde: no llame una ambulancia para transporte de rutina. El proveedor de transporte de Medicaid es Logisticare. Puede llamarlos directamente al a fin de programar su transporte. Llame antes del mediodía y al menos 2 días antes de que necesite usar el servicio. Una vez que finalice su cita, usted u otra persona del consultorio del médico pueden llamar al número de teléfono de "Where's My Ride" (Dónde está mi coche) y solicitar que se le envíe el transporte a recogerlo. Se enviará al proveedor del transporte, quien tendrá noventa (90) minutos para recoger al cliente. Para informar a LogistiCare cualquier problema relacionado con el transporte, llame a su línea de quejas al También puede visitar el sitio Web de LogistiCare ( member-feedback.aspx), donde puede completar un formulario en línea y Logisticare responderá a su problema. Beneficio Medicamentos recetados (administrados por el médico) Medicamentos recetados (farmacia minorista) Metadona (mantenimiento y administración) Medicaid y NJ FamilyCare A por Medicare Parte B. por el programa Medicaid Plan de beneficios NJ FamilyCare B, incluso los medicamentos antipsicóticos atípicos, Suboxone y Subutex o cualquier medicamento dentro de esta categoría, cuando se utiliza para el tratamiento de dependencia de opioides, y medicamentos que pueden estar excluidos de la cobertura de Medicare Parte D. No hay cobertura para medicamentos para la disfunción eréctil ni para medicamentos que no cubra un formulario de terceros para Medicare Parte D. NJ FamilyCare C con un copago de $1 por medicamentos genéricos y un copago de $5 por medicamentos de marca. Incluye la medicación antipsicótica atípica, Suboxone y Subutex o cualquier medicamento dentro de esta categoría, cuando se utiliza para el tratamiento de dependencia de opioides, y medicamentos que pueden estar excluidos de la cobertura de Medicare Parte D. No hay cobertura para medicamentos para la disfunción eréctil ni para medicamentos que no cubra un formulario de terceros para Medicare Parte D. NJ FamilyCare D NJ FamilyCare D con un copago de $5 por medicamentos de marca y genéricos. Si el suministro es para más de 34 días, corresponde un copago de $10. Incluye la medicación antipsicótica atípica, Suboxone y Subutex o cualquier medicamento dentro de esta categoría, cuando se utiliza para el tratamiento de dependencia de opioides, y medicamentos que pueden estar excluidos de la cobertura de Medicare Parte D. No hay cobertura para medicamentos para la disfunción eréctil ni para medicamentos que no cubra un formulario de terceros para Medicare Parte D. Servivios de salud mental proporciona beneficios para la salud mental únicamente a los miembros de la División 17 18

12 2011 Handbook HNJH_spanish_ Member hdbk 3/22/12 11:02 AM Page 23 de Discapacidades del Desarrollo (Division of Developmental Disabilities, DDD). Dichos miembros pueden llamar a la línea gratuita de Magellan Behavioral Health al Las personas con discapacidades auditivas y del habla pueden usar su equipo o servicio TYY para llamar al La mayoría de los miembros de Horizon NJ Health pueden acceder a servicios para la salud mental o para tratar el abuso de sustancias a través del programa Medicaid. No es necesario tener una derivación del PCP para ver a un profesional de salud mental o de abuso de sustancias. Si necesita medicamentos para ayudarle con sus necesidades de salud mental o de abuso de sustancias, su proveedor de servicios de salud mental o abuso de sustancias puede recetárselos. Si piensa que usted o un miembro de su familia necesita ayuda debido a un problema de salud mental o de abuso de sustancias, comuníquese con: 1. Su PCP; 2. La asociación de salud mental o de abuso de sustancias de su condado; o 3. Un Gestor de Atención de, al NJ-HEALTH. Cualquiera de nuestros Gestores de Atención puede ayudarle a obtener la atención que necesita. Para acceder a los servicios en el caso de adultos mayores de 18 años, comuníquese con su PCP o con la División de Servicios Mentales de NJ al durante el horario regular de trabajo. Para servicios fuera del horario habitual llame a la línea gratuita de NJ Mental Health Cares al Para acceder a los servicios en el caso de menores de 18 años, comuníquese con la División de Servicios de Salud del Comportamiento Infantil al También puede llamar a Servicios para los Miembros. Servicios no cubiertos por Medicaid, el programa NJ FamilyCare ni Los servicios no cubiertos por, Medicaid de Nueva Jersey ni el programa NJ FamilyCare abarcan: Planificación familiar Beneficio Programa de atención parcial Programa de hospitalización parcial Salud mental. Atención médica en el hogar. Salud mental. Servicios hospitalarios para pacientes internos, incluso en hospitales psiquiátricos. Salud mental. Servicios para pacientes ambulatorios (excluidos los servicios de atención parcial). Medicaid y NJ FamilyCare A Cubierta. Cubierta por el programa Medicaid cuando los servicios no están cubiertos por un proveedor de. Cubierto por el programa Medicaid Cubierto por el programa Medicaid Plan de beneficios NJ FamilyCare B NJ FamilyCare C Cubierta por para miembros de DDD. Para quienes no son miembros de DDD, la atención está cubierta por el programa Medicaid. Cubierta por para miembros de DDD. Para quienes no son miembros de DDD, la atención está cubierta por el programa Medicaid. Cubierta por para miembros de DDD. Para quienes no son miembros de DDD, la atención está cubierta por el programa Medicaid. NJ FamilyCare D La cobertura incluye historial médico y exámenes físicos (incluidos los exámenes de pelvis y senos), diagnósticos y análisis de laboratorio; medicamentos y sustancias biológicas; suministros y dispositivos médicos; asesoramiento; supervisión médica continua; continuidad de la atención y asesoramiento genético. Ciertos miembros del plan D de NJ Familiy Care pueden obtener servicios fuera de la red. Llame al Departamento de Servicios para los Miembros para saber si corresponde en su caso. No está cubierto No está cubierto Cubierto por el programa Medicaid para miembros menores de 19 años. Los miembros mayores de 19 años están limitados a 20 visitas por año. Cubierta por el programa Medicaid para miembros menores de 19 años. Los miembros mayores de 19 años están limitados a 35 días por año. Cubierta por el programa Medicaid con un copago de $5 para miembros menores de 19 años y un copago de $25 para miembros mayores de 19 años. Todos los servicios que no sean médicamente 19 20

13 2011 Handbook HNJH_spanish_ Member hdbk 3/22/12 11:02 AM Page 25 necesarios, que no hayan sido provistos, aprobados o dispuestos por un médico u otro proveedor de (dentro del alcance de su competencia), excepto servicios de emergencia. Cualquier servicio o artículo proporcionado que normalmente el proveedor no cobre. Servicios cosméticos o de cirugía, excepto cuando sean médicamente necesarios y aprobados. Trasplantes experimentales de órganos. Servicios prestados por o en una institución propiedad del gobierno federal u operada por este, como las Instituciones de la Administración de Veteranos. Ayuda temporal de relevo. Curaciones de reposo, artículos de conveniencia o comodidad personal, servicios e insumos no directamente relacionados con el cuidado del paciente. Algunos ejemplos son: comidas para el acompañante y cargos de teléfono. Los costos de un padre que acompañe una atención médica fuera del estado están cubiertos por bajo EPSDT. Servicios facturados para los cuales los registros de atención médica correspondientes no reflejen adecuada o legiblemente la necesidad del procedimiento descrito o el código del procedimiento utilizado por el proveedor que factura. Servicios proporcionados por un pariente inmediato o un miembro de la familia. Servicios que involucren el uso de equipos en instalaciones, la compra, alquiler o construcción que no han sido aprobados por el estado de Nueva Jersey. Servicios resultantes de cualquier afección o lesión accidental relacionada con el empleo, cuando los beneficios estén disponibles bajo alguna ley de compensación del seguro laboral, ley de beneficios por discapacidad temporal, ley de enfermedades ocupacionales o ley similar. Servicios proporcionados o iniciados durante el servicio militar activo. Servicios o artículos reembolsados, basados en la presentación de un estudio de costos, cuando no existan registros ni otros comprobantes aceptables que corroboren, ya sea los costos supuestamente incurridos, o el ingreso del que dispone el 21 Sangre y plasma sanguíneo Beneficio Servicios de agencias de atención en el hogar Servicios de audífonos Servicios de hospicio Servicios de laboratorio Servicios de maternidad Cubierta, incluidos los servicios de enfermería prestados por enfermeros matriculado o enfermeros auxiliares con licencia; servicios de asistencia de salud en el hogar; suministros y equipos médicos; fisioterapia, terapia ocupacional y servicios de terapia del habla; servicios farmacéuticos y equipo médico durable. Medicaid y NJ FamilyCare A NJ FamilyCare B, en un entorno comunitario o institucional. Habitación y comida se incluyen únicamente cuando los servicios se ofrecen en un ambiente institucional (no una residencia privada). La atención en hospicios para niños menores de 21 años cubrirá la atención tanto paliativa como curativa., incluidas las pruebas de rutina relacionadas con la administración de medicamentos antipsicóticos atípicos., incluida la atención de recién nacidos. Plan de beneficios NJ FamilyCare C NJ FamilyCare D Cobertura limitada a la administración y procesamiento de la sangre, cargos de procesamiento y cargos relacionados con donaciones de sangre autóloga. Cobertura limitada a servicios de enfermería especializada para miembros confinados al hogar, provistos o supervisados por un enfermero matriculado o un asistente de salud en el hogar cuando el propósito del tratamiento es proporcionar atención especializada. La cobertura incluye servicios médicos sociales que sean necesarios para el tratamiento de la afección médica del miembro. para miembros menores de 16 años., en un entorno comunitario o institucional. Habitación y comida se incluyen únicamente cuando los servicios se ofrecen en un ambiente institucional (no una residencia privada). La atención en hospicios para niños menores de 19 años cubrirá la atención tanto paliativa como curativa., incluidas las pruebas de rutina relacionadas con la administración de medicamentos antipsicóticos atípicos, con un copago de $5 cuando no formen parte de una visita al consultorio. 22

14 2011 Handbook HNJH_spanish_ Member hdbk 3/22/12 11:02 AM Page 27 beneficiario para compensar dichos costos. En ausencia de registros financieros, el proveedor puede corroborar los costos o el ingreso disponible mediante otros tipos de comprobantes aceptables para el programa Medicaid. Los servicios proporcionados en una institución psiquiátrica para pacientes internos, que no sea un hospital de atención crítica, a personas mayores de 21 años de edad y menores de 65 años de edad. Servicios proporcionados fuera de Estados Unidos y de sus territorios. Servicios de diagnóstico y tratamiento de la infertilidad (incluso la inversión de una esterilización y las visitas al consultorio [médicas y clínicas], medicamentos, servicios de laboratorio, servicios de diagnóstico y radiológicos, y procedimientos quirúrgicos relacionados con ella). Servicios proporcionados sin cargo alguno. Los programas ofrecidos gratuitamente a través de organizaciones públicas o de voluntarios deben usarse en la máxima medida posible. Cualquier servicio cubierto por otra póliza de seguro, otro sistema privado o público de beneficios médicos o una obligación civil de terceros. Servicios no cubiertos por Medicaid, el programa NJ FamilyCare ni Horizon NJ Health en el plan D de NJ FamilyCare Biorealimentación (Biofeedback). Servicios cosméticos. Atención de custodia. Servicios ordenados por los tribunales. Servicios experimentales y de investigación. Queratotomía radial. Terapia recreativa. Servicios de rehabilitación por abuso de sustancias. Atención y servicios de instituciones religiosas no médicas. Programas psiquiátricos en centros residenciales de tratamiento. Terapia del sueño. Servicios educativos y terapéuticos especiales. Tratamiento del trastorno de articulación temporomandibular, incluido el tratamiento realizado con una prótesis colocada directamente en los dientes. 23 Servicios de optometría Servicios de ortodoncia Servicios de podología Beneficio Servicios de radiología (de diagnóstico y terapéuticos) Servicios de rehabilitación (terapia física, ocupacional y del habla para pacientes ambulatorios) Servicios de transporte a servicios médicamente necesarios (no de emergencia) Servicios de transporte. Ambulancia de emergencia (911) Servicios de un asistente de atención personal Medicaid y NJ FamilyCare A por Logisticare, el proveedor del programa Medicaid. Para programar, llame al Cobertura limitada a ambulancia solo en casos de emergencia médica. por Horizon NJ Health por hasta 40 horas por semana. por el programa Medicaid para todas las horas adicionales, previa autorización. Plan de beneficios NJ FamilyCare B Cobertura para un examen oftalmológico de rutina al año para miembros menores de 21 años cuando sean médicamente necesarios para corregir una deformidad facial NJ FamilyCare C con un copago de $5 para un examen oftalmológico de rutina por año con un copago de $5 por 60 días por terapia, por año. NJ FamilyCare D para miembros menores de 21 años, con un copago de $5, cuando sean médicamente necesarios para corregir una deformidad facial. con un copago de $5. La atención higiénica rutinaria de los pies, incluso tratamiento de callos, recorte de uñas y otras atenciones higiénicas, no está cubierta en ausencia de una condición patológica con un copago de $5 cuando no formen parte de una visita al consultorio con un copago de $5. Limitados a 60 visitas por año. La terapia del habla por retraso en el desarrollo no está cubierta, a menos que resulte de una enfermedad, lesión o defecto congénito. por Logisticare, el proveedor del programa Medicaid. Limitados a distancias superiores a 30 millas desde el hogar del miembro. Para programar, llame al No están cubiertos. 24

15 2011 Handbook HNJH_spanish_ Member hdbk 3/22/12 11:02 AM Page 29 Termografías. Programas de reducción de peso o suplementos dietéticos, excepto operaciones quirúrgicas, procedimientos o tratamientos relacionados con la obesidad cuando hayan sido aprobados por. Programas para usted y su familia Atención individual Es posible que haya casos en los que un miembro requiera más que servicios médicos generales. ha establecido un programa especial para los miembros que requieran atención personal adicional. Nuestra Unidad de Coordinación de Atención está disponible para ayudar a coordinar necesidades complejas de atención médica y psicosocial cuando se ha determinado que un miembro de tiene necesidades especiales. Se incluyen miembros con discapacidades del desarrollo, discapacidades físicas, enfermedades crónicas complejas o enfermedades mentales graves, o en caso de abuso de sustancias por parte de miembros inscritos en DDD. Llame a nuestro Programa de Control de Atención si tiene preguntas o inquietudes sobre: Las necesidades de su bebé Asistencia en la crianza de los hijos Atención personal Asistentes (asistentes de salud en el hogar) Asuntos de vivienda Defensa Programas de abuso de sustancias Alimentos Programa WIC Salud mental Grupos de apoyo Ropa Medicaid Violencia doméstica En caso de que necesite más información sobre estos servicios, comuníquese con el Departamento de Servicios para los Miembros. Servicios para los Miembros está disponible las 24 horas del día, los 7 días de la semana llamando al NJ-HEALTH. Las personas con problemas auditivos o del habla pueden llamar a nuestro servicio TDD/TTY llamando al Servicios hospitalarios (pacientes ambulatorios) Servicios hospitalarios (pacientes internos) Servicios quiroprácticos Suministros médicos Terapia cognitiva Trasplantes de órganos Beneficio Servicios en un hogar de atención (atención cotidiana, rehabilitación, atención después de un caso agudo, atención de enfermería especializada y hogares de atención especial, por ejemplo instalaciones para asistencia respiratoria, atención pediátrica de largo plazo y tratamiento para el SIDA). Medicaid y NJ FamilyCare A cubrirá 30 días de atención. Luego de 30 días en un hogar de atención, se cancelará la afiliación del miembro y este recibirá servicios a través del programa Medicaid FFS (pago por servicios prestados). No hay límite para servicios de rehabilitación de pacientes internos. Cobertura limitada a manipulación espinal. Plan de beneficios NJ FamilyCare B Cobertura limitada a 30 días de servicios de rehabilitación luego de recibir el alta de un hospital de atención aguda, siempre que se proporcione un entorno adecuado para la rehabilitación. No hay límite para servicios de rehabilitación de pacientes internos. NJ FamilyCare C Cobertura para la rehabilitación aguda de pacientes internos en un hospital de rehabilitación aguda. con un copago de $5 excepto para servicios preventivos Cobertura limitada a manipulación espinal con un copago de $5. NJ FamilyCare D No están cubiertos. Cobertura limitada* Si el paciente es incluido en la lista de trasplantes antes de su afiliación inicial en, la cobertura estará limitada a los costos de los médicos relacionados con el trasplante, para el donante y el receptor. El programa Medicaid cubre los costos de hospitalización del donante y del receptor. Para los miembros que ingresan en la lista de trasplantes como miembros de Horizon NJ Health, la cobertura incluye todos los costos. * En el caso de miembros del plan D de NJ FamilyCare, el equipamiento médico durable está limitado a artículos selectos. Si desea obtener más información, consulte a su médico o llame al Departamento de Servicios para los Miembros

16 2011 Handbook HNJH_spanish_ Member hdbk 3/22/12 11:02 AM Page 31 Servicios de planificación familiar Le interesa obtener servicios de planificación familiar y anticonceptivos? Estos servicios están disponibles a través de Horizon Blue Cross Blue Shield de Nueva Jersey. Para obtener más información, comuníquese con la Unidad de Planificación Familiar del Departamento de Atención Medicaid Controlada (Medicaid Managed Care Family Planning Unit) al NJ-HEALTH. Las personas con problemas auditivos o del habla pueden llamar a nuestro servicio TDD/TTY llamando al Cuando llame, un representante le ayudará a encontrar los servicios que necesita y le dirá dónde se encuentran los médicos y clínicas más cercanos. Cuando vaya a su cita, no se olvide de llevar consigo la tarjeta de identificación de. También puede acceder a los servicios de planificación familiar y anticonceptivos de otras clínicas y médicos que acepten Medicaid o el programa NJ FamilyCare, pero que no forman parte de la red de. En caso de visitarlos, lleve su tarjeta HBID. Para los miembros del plan D de NJ FamilyCare, los servicios de planificación familiar solo están disponibles a través de, no a través de Medicaid. Existen excepciones a esta regla 27 Programas para usted Para más información sobre cualquier programa de llame al y consulte por el plan de su elección. n Programa GEMS para madres n CHAMPS n Plomo n Programa "Breathe Easy" para el asma n Tratamiento de la diabetes n Insuficiencia cardiaca congestiva n Hipertensión n COPD n Depresión y deterioro cognitivo n VIH/SIDA Las personas con problemas auditivos o del habla pueden llamar a nuestro servicio TDD/TTY llamando al para ciertos miembros del plan D de NJ FamilyCare. Comuníquese con el Departamento de Servicios para los Miembros para obtener más detalles. Servicios para las mujeres Si va a tener un hijo o necesita servicios médicos para la mujer, puede comunicarse directamente con un obstetra/ginecólogo (Ob/Gyn) o con una enfermera partera certificada (Certified Nurse Midwife, CNM) para programar una cita. No será necesario llevar una derivación de su PCP de Horizon NJ Health. Deberá elegir un obstetra/ginecólogo o CNM que forme parte de la red de Horizon NJ Health. Es importante que las mujeres obtengan atención periódica de su obstetra/ginecólogo. Si es mayor de 18 años o sexualmente activa, debe hacerse un examen de Papanicolau una vez al año. Su obstetra/ginecólogo puede coordinar toda su atención. Ayuda para mujeres embarazadas: Programa GEMS para madres Si cree que está embarazada, llame inmediatamente a su obstetra/ginecólogo o a su CNM para pedir una cita. Como futura madre, puede participar en el programa GEMS para madres. GEMS significa Getting Early Maternity Services (Obtención precoz de servicios de maternidad). El programa GEMS para madres fue diseñado para ayudarle a obtener una Prueba de Papanicolau Prueba de detección de cáncer del cuello uterino Atención prenatal Atención para mujeres embarazadas buena atención prenatal, exámenes físicos periódicos, consejos sobre nutrición, e información de posparto después del nacimiento de su bebé. Si está embarazada o tiene hijos, podría ser elegible para participar en un programa adicional llamado WIC, por Women, Infants and Children (Mujeres, Bebés y Niños). Este programa le proporciona beneficios nutricionales gratis como leche, huevos y queso. Para solicitar la participación en el programa WIC de Nueva Jersey, comuníquese con la organización WIC local para programar una cita. Ellos le indicarán los documentos que debe llevar a la cita para determinar si se puede afiliar. Su familia está creciendo o cambiando? Tiene un nuevo integrante en su familia o un nuevo bebé? Llame al Departamento de Servicios para los Miembros lo antes posible y añadiremos el nuevo miembro de su familia a su afiliación con Horizon NJ Health. Además, es muy importante que notifique al trabajador de casos en la Junta de Servicios Sociales o al Coordinador de Beneficios Médicos. Para que el nuevo integrante de su familia quede inscrito en el Programa, tiene que estar inscrito en Medicaid o NJ FamilyCare. Conserve sanos a sus hijos con CHAMPS CHAMPS significa Children s Health Assessment and Maintenance of Preventive Services (Evaluación de la Salud Infantil y Mantenimiento de Servicios Preventivos) y le ayuda a mantener la salud de su niño desde el nacimiento hasta que cumpla 21 años. CHAMPS es un programa que ayuda a mantener una regularidad adecuada en las vacunaciones de sus hijos y sus consultas médicas regulares. Al asegurarse de que su hijo esté vacunado, usted lo protege de enfermedades graves, tales como: Paperas Poliomielitis Rubéola Varicela Gripe Posparto Atención para una mujer luego que haya tenido un bebé Difteria Tétano Hepatitis B Tos ferina Enfermedad neumocócica invasiva CHAMPS ayuda a detectar problemas médicos infantiles en sus primeras etapas y permite realizar un seguimiento a medida que los niños crecen. El médico examina la vista, los dientes, la audición, la nutrición, el crecimiento y el desarrollo del niño. Nuestros médicos también ofrecen exámenes de detección de plomo para determinar si su hijo ha estado expuesto a niveles peligrosos del plomo que contienen algunas pinturas u otras fuentes. El médico de de su hijo podrá proporcionarle estos exámenes físicos, tratar los problemas y llamar a especialistas, si fuera necesario. cubre todos estos servicios para los miembros de hasta 21 años de edad. Horizon NJ Health también cubre medicamentos con y sin receta, servicios de ventilación pulmonar en el hogar y enfermeros/as privados, cuando se recomienden como resultado de los exámenes EPSDT. Haga examinar a su hijo por intoxicación con plomo Es importante que su hijo sea examinado para determinar si existe algún grado de intoxicación con plomo, por primera vez entre los 9 y 18 meses (preferiblemente a los 12 meses) y nuevamente a los dos años. Los niños de 27 meses a 6 años de edad deben realizarse la prueba, si no fueron examinados anteriormente. Se ofrece control del caso a todos los miembros pediátricos de hasta los 6 años de edad que presenten un nivel alto de plomo en la sangre. Las personas que controlan los casos de intoxicación con plomo son enfermeras que colaborarán con usted para que su hijo se mantenga libre de plomo. El programa del plomo ofrece información sobre la forma de mantener un hogar seguro y libre de plomo. Usted recibirá información sobre el significado del nivel de plomo en sangre, medidas preventivas, incluso prácticas domésticas, higiene y nutrición adecuada, y por EPSDT Significa "Early and Periodic, Screening, Diagnosis and Treatment" (Exámenes, Diagnóstico y Tratamiento Precoz y Periódico). Este es un grupo de pruebas requeridas para niños de hasta 21 años a fin de asegurarse de que estén recibiendo la atención apropiada El plomo se puede encontrar en áreas inusuales. Los artículos para cocinar y los dulces importados de otros países pueden contener plomo. qué es tan importante seguir las instrucciones del médico cuando existen problemas relacionados con la intoxicación con plomo. 28

17 2011 Handbook HNJH_spanish_ Member hdbk 3/22/12 11:02 AM Page 33 Una enfermera de colaborará con el PCP de su hijo, el Departamento de Salud, el programa WIC y los laboratorios, a fin de garantizar que, en caso de descubrirse altos niveles de plomo en la sangre de su hijo, estos se reduzcan para conservar la salud del niño. Es posible que los niños con necesidades especiales necesiten acceso extra a médicos y especialistas. El Equipo de Coordinadores de Atención de ayudará a asegurar que se satisfagan las necesidades médicas del niño, incluido el acceso a especialistas no participantes, si fuera necesario. Programa Breathe Easy de Horizon NJ Health contra el asma tiene un programa especial para nuestros miembros que padecen asma. Se trata del programa Breathe Easy (Respire con facilidad), que puede ayudarle, a usted o a su hijo, a disminuir significativamente el riesgo de padecer ataques de asma. Con este programa usted conocerá los factores que "disparan" un ataque de asma y la manera de evitarlos. Realmente funciona. Este programa ha ayudado a muchos niños y adultos. Con una receta de su PCP podrá obtener un medidor de flujo máximo y separadores. Programa de control de la diabetes tiene un programa especial dirigido a todos los miembros que hayan recibido un diagnóstico de diabetes. El Programa de Control de la Diabetes puede ayudar a los miembros a aprender a controlar más eficazmente su enfermedad. Los Instructores de Diabetes del programa también pueden suministrar materiales instructivos sobre la diabetes, referentes a planificación de comidas, y el uso de la insulina y de otros medicamentos. También pueden ayudar a los miembros a encontrar un especialista en diabetes o un nutricionista. Su PCP de puede recetarle insulina y jeringas. Los diabéticos también pueden obtener dispositivos de análisis y suministros con una receta de su PCP. Programa para la insuficiencia cardíaca congestiva El programa de contra la insuficiencia cardíaca congestiva (Congestive Heart Failure, CHF) está disponible para ayudarle a mejorar la calidad de su vida, reducir las hospitalizaciones y las visitas a la sala de emergencias, y proporcionarle más información sobre la CHF. A través del programa CHF, los miembros reciben sugerencias útiles para reducir los síntomas de la enfermedad, por ejemplo, cómo una dieta adecuada y ciertos medicamentos pueden controlar la presión sanguínea. Este programa puede facilitar la coordinación de su atención médica entre su PCP y el especialista. Programa para la hipertensión La hipertensión se conoce más comúnmente como presión arterial alta. El programa de control de la hipertensión de ayudará a los miembros a instruirse sobre la presión arterial alta, sus signos y síntomas, los medicamentos disponibles, y la forma de controlarla y prevenir accidentes cerebrovaculares. Programa COPD COPD significa Chronic Obstructive Pulmonary Disease (Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica). El programa está disponible para miembros con COPD a fin de ayudarles a conocer más detalles sobre esta enfermedad y la forma de reducir los síntomas. Programa contra el VIH/SIDA ha establecido un programa de control de casos para ayudar a los miembros que han recibido un diagnóstico de VIH o SIDA. El programa colabora estrechamente con los miembros y sus proveedores para desarrollar y coordinar el mejor plan de atención. COPD Control de atención para la tercera edad de La Unidad de Control de Atención ha reconocido que los miembros mayores de 65 años podrían requerir servicios adicionales. ha creado un programa especial de acuerdo a estas necesidades. Estos servicios incluyen: Evaluación y control de la depresión Evaluación y control del deterioro cognitivo Apoyo de personas que pueden cuidar al anciano Prevención de la institucionalización Acceso a servicios de atención preventiva, incluyendo, entre otros: Vacunación contra la gripe y la neumonía Mamografías Examen de detección de cáncer del cuello uterino Buena salud colorrectal Instrucción para el cuidado de la próstata Tratamiento de enfermedades Se puede acceder a estos servicios a través de nuestra Unidad de Control de Atención, sección Programas Especiales, llamando al , int Lo atenderá personal certificado, equipado con herramientas de diagnóstico y materiales educativos, que lo conectará con recursos específicos según sus necesidades. Sus derechos y responsabilidades Como miembro de, usted tiene ciertos derechos que puede esperar de Horizon NJ Health y tiene responsabilidades que Horizon NJ Health puede esperar de usted. Sus derechos como miembro Usted tiene derecho a: Enfermedad pulmonar que dificulta la respiración Tener acceso a un proveedor de atención primaria o a un médico de guardia, durante las 24 horas, todos los días del año, para recibir atención de urgencia. Obtener un directorio actualizado de los médicos que forman parte de la red. Tener alternativas en la elección de especialistas y una descripción del proceso de derivación. Obtener una segunda opinión. Solicitar una derivación indefinida cuando su afección médica lo requiera. Recibir atención de un proveedor fuera de la red cuando no se encuentre disponible un proveedor participante de. Si tiene una discapacidad crónica, a ser derivado a especialistas con experiencia en el tratamiento de su discapacidad. Exigir que sea un médico quien tome la decisión de denegar o limitar la cobertura de un miembro. No quedar sujeto a leyes de silencio en Horizon NJ Health. Esto significa que los médicos tienen la libertad de informarle sobre sus opciones de tratamiento aun cuando los servicios no estén cubiertos. Saber cómo paga a sus médicos, de manera que un miembro sepa si existen incentivos o disuasivos económicos relacionados con las decisiones médicas. Estar libre de la facturación de saldos. Ser tratado con respeto y con reconocimiento de su dignidad y a tener privacidad en todo momento. Recibir atención sin consideración de su raza, color, religión, sexo, edad o nacionalidad de origen. Colaborar con su médico cuando se deban tomar decisiones sobre su atención médica. Contar con información y participar en una discusión abierta sobre su propia afección médica, y a elegir entre diferentes maneras para tratar su afección, independientemente del costo o cobertura de beneficios. Que un familiar o tutor reciba una explicación de su afección médica si usted es incapaz de entenderla, y que tal explicación se documente en sus expedientes médicos. Negarse a un tratamiento médico, con conocimiento de los resultados de su negativa. Llamar al 911 en una situación que represente una amenaza potencial para la vida, sin autorización previa de

18 2011 Handbook HNJH_spanish_ Member hdbk 3/22/12 11:02 AM Page 35 Que pague un examen clínico en la sala de emergencias para determinar si existe un cuadro clínico de emergencia. Permanecer internada no menos de 48 horas después de un parto vaginal normal y no menos de 96 horas en el caso de cesárea. Si fuera médicamente necesario, seguir recibiendo hasta 120 días de cobertura por parte de un médico cuyo contrato con haya terminado. Esto incluye: hasta 6 meses después de una cirugía 6 meses después del parto 1 año de tratamiento psicológico u oncológico No se puede continuar ninguna cobertura si el médico es dado de baja con causa. Recibir notificación oportuna de cambios en los beneficios del miembro o del estado de su proveedor. Redactar Instrucciones por anticipado (Advance Directive) sobre su atención médica. Las leyes federales exigen que los proveedores de atención médica consulten las Instrucciones por anticipado de todos los miembros. Recibir información sobre, sus servicios, médicos y proveedores, y sobre los derechos y responsabilidades del miembro. Ofrecer sugerencias de cambios en las políticas y procedimientos, incluso los derechos y responsabilidades del miembro. Tener acceso a sus propios registros médicos (sin costo alguno para el miembro). Recibir notificación por escrito si decide cancelar la afiliación de un miembro. Informarle a cuando ya no desee seguir siendo miembro. Apelar la decisión de denegar o limitar una cobertura, en primera instancia dentro de Horizon NJ Health y, posteriormente, a través de una organización independiente. Presentar una queja sobre la organización o la atención proporcionada, en la lengua materna del miembro. Saber que un miembro o su médico no pueden ser penalizados ni se puede cancelar la afiliación de un miembro por presentar una queja o una apelación contra. Comunicarse con el Departamento de Banca y 31 Seguros o el Departamento de Servicios Humanos cuando el miembro no esté satisfecho con la decisión de sobre una queja o apelación. Dar su consentimiento y tomar decisiones informadas sobre el tratamiento de sus familiares dependientes menores de edad. Tratamiento de menores proporcionará atención a todos los miembros menores de 18 años de acuerdo con las leyes y el tratamiento solicitado por los padres del menor u otras personas que tengan la responsabilidad legal de su atención médica. En ciertas circunstancias, la ley de Nueva Jersey permite a los menores tomar decisiones sobre su propia atención médica. permitirá el tratamiento en los siguientes casos: Menores que acudan a una sala de emergencias para recibir tratamiento, y éste debe administrarse debido a una situación médica de emergencia. El menor recibirá tratamiento sin el consentimiento de sus padres. Menores que deseen servicios de planificación familiar, atención de maternidad o atención para enfermedades de transmisión sexual (Sexually Transmitted Diseases, STD). Se prestarán los servicios que se consideren necesarios por razones médicas sin el consentimiento de los padres. Menores que vivan solos y posean su propio número de identificación de Medicaid como dueños de su propia casa. Su información de salud personal Las normas federales protegen su información de salud personal (Personal Health Information, PHI). Los miembros tienen derecho a: La confidencialidad de su información y expedientes médicos. Solicitar acceso a su PHI, inspeccionarla y copiarla. Solicitar una enmienda a su PHI. Solicitar restricciones sobre ciertos usos y divulgaciones de la PHI de un miembro. Solicitar comunicaciones confidenciales sobre la PHI de un miembro, si la divulgación de la misma podría poner en peligro al miembro. Recibir un informe sobre ciertas divulgaciones. Si desea ejercer alguno de estos derechos legales y necesita obtener información, comuníquese a la línea gratuita de al y solicite hablar con un Coordinador de Privacidad de HIPAA. Sus responsabilidades Como miembro de, usted también tiene las siguientes responsabilidades: Tratar a los proveedores de atención médica con el mismo respeto y gentileza con las que el miembro espera que le traten. Hablar franca y honestamente y de procurar atención regularmente de un médico. Acatar las reglas de atención médica de Horizon NJ Health Dar información al médico y a para que puedan proveerle atención. Hacer preguntas a sus médicos para que el miembro pueda entender sus problemas de salud, la atención que está recibiendo y participar en establecer metas de tratamiento por acuerdo mutuo. Seguir las recomendaciones acordadas con su médico; o considerar las consecuencias si decide no seguirlas. Cumplir con sus citas y llamar con anticipación si tiene que cancelar una cita. Leer todos los materiales de y seguir las normas de afiliación. Seguir el procedimiento apropiado cuando presenta una queja con respecto a la atención médica. Aprovechar las oportunidades educativas para instruirse sobre los problemas de salud. Pagar cualquier copago o prima cuando corresponda. Informar al Coordinador de Beneficios de Salud y a sobre todos los médicos que esté consultando al momento de su inscripción. Información adicional sobre Horizon NJ Health evalúa y aprueba nuevas tecnologías. Esto incluye las pautas de Horizon Healthcare of New Jersey Inc., literatura médica de avanzada y las guías clínicas publicadas, además de hablar con expertos en áreas específicas, incluso médicos practicantes. Hacemos todo esto para garantizar que nuestros miembros reciban la mejor atención y la más actualizada. Si desea recibir una copia de las guías clínicas o preventivas que sigue, llame al Departamento de Servicios para los Miembros al NJ-HEALTH. Las personas con problemas auditivos y del habla pueden llamar a nuestro servicio de TDD/TTY al Las guías también están disponibles en nuestro sitio Web, en. Valoramos su opinión Con cierta frecuencia, celebra una reunión de Consultoría de salud en la comunidad con sus miembros, activistas de la salud en la comunidad y líderes comunitarios para discutir maneras de mejorar los servicios, la educación sanitaria y las actividades de ayuda a todos los miembros. Si desea participar de estas reuniones, llame al Departamento de Comunicaciones y Asuntos Públicos de Horizon NJ Health al Resultados de la encuesta sobre la satisfacción de los miembros Todos los años, pregunta a sus miembros cuáles son las cosas que nosotros y nuestros proveedores hacemos bien y cuáles podríamos mejorar. Esto se denomina Evaluación de los proveedores y de los sistemas de salud por parte del consumidor (Consumer Assessment of Healthcare Providers and Systems, 32 36

19 2011 Handbook HNJH_spanish_ Member hdbk 3/22/12 11:02 AM Page 37 CAHPS). Las respuestas a estas preguntas nos ayudan a mejorar los servicios que brindamos. Los resultados de la encuesta más reciente sobre la satisfacción de los miembros están disponibles en nuestro sitio Web, en o se pueden enviar por correo si llama a Servicios para los Miembros. Compensación de su médico Los médicos de nuestra red reciben distintas formas de compensación de. Es posible que su médico sea compensado cada vez que lo trata (pago por servicio) o que reciba una cuota mensual fija por cada miembro, reciban o no atención sus pacientes (capitación). Su médico también puede recibir un salario. Estos métodos de pago pueden incluir beneficios financieros según los cuales se paga más a algunos médicos (bonificaciones) en base a muchas cosas, tales como: satisfacción de los miembros, calidad de la atención, control de costos y uso de servicios. 33 no prohíbe a sus médicos que discutan todas las opciones de tratamiento con sus pacientes, aunque un servicio determinado no esté cubierto. Si desea más información sobre la modalidad de pago de su médico, comuníquese con el Departamento de Servicios para los Miembros, teléfono NJ-HEALTH. Las personas con problemas auditivos o del habla pueden llamar a nuestro servicio TDD/TTY llamando al Otras coberturas médicas Si posee cobertura de otro plan de seguros, incluida Medicare, además de, su médico debe dirigirse a dicho plan para recibir su pago antes de facturar a por su atención. Para asegurarse de que el proveedor facture el plan correcto, presente TODAS sus tarjetas de identificación de afiliado a un seguro. Si tiene tanto Medicare como Medicaid Si el servicio es: Un beneficio aprobado cubierto por Medicare (por ejemplo: atención primaria, análisis de laboratorio, radiología). Atención hospitalaria para pacientes internos. Atención de emergencia recibida en el departamento de emergencias de un hospital. Un servicio médicamente necesario que no esté cubierto por Medicare pero que sí esté cubierto por Horizon NJ Health (por ejemplo: servicios dentales o audífonos). Utilice este tipo de proveedor Utilice un proveedor de Medicare (no es necesario que también participe en la red de ). Utilice un hospital de Medicare. Si fuera posible, utilice un hospital que también figure en la red de Horizon NJ Health. Diríjase al hospital más cercano. Utilice un proveedor de la red de. Cuando tiene otra cobertura y Medicaid Si el servicio es: Un beneficio aprobado cubierto por el otro seguro, incluso las derivaciones del PCP del seguro, medicamentos recetados e internaciones hospitalarias. Un servicio médicamente necesario que puede no estar cubierto por el otro seguro pero que sí está cubierto por (por ejemplo: servicios de asistencia de atención personal, servicios de planificación familiar). Utilice este tipo de proveedor Utilice un proveedor de dicha red de seguro (no es necesario que también participe en la red de Horizon NJ Health). Utilice un proveedor de la red de. Cuando utilice beneficios cubiertos por otro plan de seguro, siga los requisitos de dicho plan. Esto incluye la necesidad de derivaciones o el uso de proveedores de la red. La División de Asistencia Médica y Servicios de Salud tiene una publicación, llamada When You Have Medicaid and Other Insurance (Si tiene Medicaid y otro seguro), con más información para los miembros afiliados tanto a Medicare como a Medicaid. Esta publicación se puede encontrar en el sitio Web de la División, en: dmahs/home/medicaid_tpl_coverage_guide.pdf. Si desea una copia de la publicación o tiene preguntas, puede llamar a Servicios para los Miembros al NJ-HEALTH. Las personas con problemas auditivos o del habla pueden comunicarse con nuestro servicio TDD/TTY llamando al Facturas Las únicas ocasiones en que usted recibirá una factura de un proveedor serán cuando: Haya recibido un servicio que no está cubierto por. Solicita atención de un proveedor no participante sin una referencia o autorización de Horizon NJ Health. Los miembros de no se pueden autoderivar a un especialista. Reciba un servicio no cubierto por Medicaid o por el Programa NJ FamilyCare. No pagó el copago de FamilyCare cuando se prestaron los servicios. En estos casos será responsable de pagar todo el costo del servicio y tendrá que hacer los arreglos pertinentes directamente con el proveedor. En todos los demás casos, no debería recibir facturas por ningún servicio médico cubierto. Tenga presente que lo anterior no corresponde en el caso de los copagos o deducibles que deben pagar ciertos miembros de los planes C y D de NJ FamilyCare. Si recibiera una factura por un servicio médico cubierto, llame a Servicios Si recibe una factura No la ignore, llame al Departamento de Servicios para los Miembros para obtener instrucciones para los Miembros de para discutirla. Es posible que Servicios para los Miembros le pida que envíe la factura a: Member Bills 1st Floor 200 Stevens Drive Philadelphia, PA Los miembros de los planes C y D de NJ FamilyCare deben pagar primas y copagos. Los beneficios de Medicaid recibidos después de los 55 años de edad pueden ser reembolsables al estado de Nueva Jersey utilizando el patrimonio del miembro. Este reembolso puede incluir el pago de primas realizado a en nombre del beneficiario. Cancelación de la afiliación Existen ciertos motivos por los cuales podría cancelarse su afiliación a : Usted puede cancelar su afiliación Si decide cancelar su afiliación o cambiarse a otro plan médico, puede hacerlo durante el período anual de inscripción abierta entre el 1.º de octubre y el 15 de noviembre, llamando al Departamento de Servicios para los Miembros al NJ-HEALTH o al Coordinador de Beneficios Médicos al Ellos le ayudarán con los pasos necesarios. Los miembros de Medicaid y del programa NJ FamilyCare pueden cancelar su afiliación, sin aducir causa, durante los primeros 90 días siguientes a la fecha de vigencia de su inscripción y, luego, cada 12 meses, durante un período de inscripción abierta. Excepto en el caso de los miembros de la División de Servicios para Jóvenes y Familias (DYFS), si un miembro se muda fuera de Nueva Jersey, probablemente deba cancelar su afiliación a. Cualquier miembro puede, en cualquier momento, cancelar su afiliación a por una justificación válida. Como justificaciones válidas 34

20 2011 Handbook HNJH_spanish_ Member hdbk 3/22/12 11:02 AM Page 39 podemos citar: Que no esté proporcionando servicios o acceso a atención médica según lo acordado con la División de Asistencia Médica y Servicios de Salud de Nueva Jersey (New Jersey Division of Medical Assistance and Health Services). El miembro presentó una queja o apelación contra y no está satisfecho con los resultados, o bien no respondió en forma oportuna. El miembro tiene acceso más conveniente a un médico que participa en otro plan en la misma área de afiliación. El miembro pertenece a DYFS o DCF. Los miembros de Medicaid o del plan A de NJ FamilyCare deben seleccionar otro plan médico para sí mismos y sus familiares antes de terminar su afiliación. Cuando un miembro solicita terminar su afiliación, se requerirán aproximadamente de 30 a 45 días a partir de la fecha de su solicitud hasta el momento en que esté efectivamente inscrito en el nuevo plan médico que haya seleccionado. Durante este intervalo, continuará proporcionándole servicios de atención médica. El Coordinador de Beneficios Médicos le ayudará a entender este proceso. En caso de perder su elegibilidad, se terminará su inscripción en. Si vuelve a ser elegible en un plazo de 60 días, su inscripción en se reactivará. Si fuera elegible nuevamente después de 60 días, podría ser inscrito en un HMO diferente si no solicita Horizon NJ Health específicamente o si no puede aceptar más miembros en su condado. Usted podría perder su afiliación Si reside fuera del estado de Nueva Jersey por más de 30 días. Si no acude a su cita en la oficina del condado con el fin de renovar su elegibilidad para Medicaid, podría perder su afiliación a Medicaid. Si se rehúsa a cumplir con sus responsabilidades (por ejemplo, si le presta la tarjeta de identificación a otra persona), podría optar por cancelar su afiliación. Se le notificará por escrito sobre esta decisión y la fecha en que terminará su afiliación. Si no está conforme con esta decisión, tendrá derecho a presentar una queja oficial. Si no envía una Solicitud de Renovación al programa NJ FamilyCare cada 12 meses, perderá su afiliación. Ciertos padres cuya afiliación sea cancelada por no enviar su solicitud de renovación podrían perder la oportunidad de volver a inscribirse. Los miembros de los planes C y D del programa NJ FamilyCare pueden perder su elegibilidad por falta de pago de las primas Si se encuentra en un hogar de atención por 30 días consecutivos. Cuando termine su afiliación a Horizon NJ Health Cuando termine su afiliación a, deberá firmar su solicitud de inscripción para permitirnos enviar su historial a su nuevo plan médico. Destruya su tarjeta de identificación de Horizon NJ Health. Es muy importante que destruya las tarjetas vencidas para proteger su privacidad, de esa manera nadie podrá robar su identidad ni sus beneficios. Llevará de 30 a 45 días desde la presentación de su solicitud de cancelación hasta la fecha en que termine su inscripción en. o Medicaid continuarán proporcionando servicios hasta la fecha de terminación. Si decide cancelar voluntariamente su afiliación en, puede indicar por escrito las razones de su renuncia. La afiliación y la cancelación de la afiliación siempre están sujetas a la verificación y aprobación de la División de Asistencia Médica y Servicios de Salud de Nueva Jersey (New Jersey Division of Medical Assistance and Health Services, DMAHS). Si desea más detalles, puede llamar al Coordinador de Beneficios Médicos del Estado al teléfono (TDD/TTY ). Fraude, desperdicio y abuso Es muy importante que cada miembro asuma responsabilidad personal por su atención médica y los costos relacionados con ella. Sea un consumidor informado y asegúrese de conocer todo lo posible con respecto a los proveedores que usa y los tratamientos que estos proveen. Todos los años se pierden miles de millones de dólares por fraude, desperdicio y abuso en la atención médica. El fraude, desperdicio y abuso por parte de proveedores y miembros son una amenaza para nuestro sistema de atención médica y pueden convertir a los consumidores en víctimas. Fraude y abuso significan que se paga por servicios que quizás nunca se prestaron o que el servicio facturado no fue el que recibió el paciente. Qué entendemos por fraude y abuso? Fraude y abuso ocurren cuando una persona proporciona información falsa a sabiendas, permitiendo que alguien reciba un beneficio al cual no tenía derecho. Ejemplosdefraudeyabusoporpartedel proveedor: Falsificar o alterar facturas o recibos. Facturar por servicios que no se prestaron. Falsificar el diagnóstico de un paciente con el fin de justificar análisis, intervenciones quirúrgicas u otros procedimientos médicamente innecesarios. Facturar más de una vez por el mismo servicio. Ejemplosdefraudeyabusoporpartedelos miembros: Una mentira dicha a sabiendas, por la cual el miembro u otra persona recibe beneficios a los que no tiene derecho. Prestar o vender a otra persona la tarjeta de identificación de miembro de o la información que incluye. Falsificar o alterar recetas. El uso impropio de la tarjeta Medicaid o de la tarjeta de identificación de podría resultar en la pérdida de elegibilidad para recibir servicios médicos. El fraude y el abuso también son delitos que podrían resultar en acción legal y posible encarcelamiento. Si usted o alguien que conoce se enteran de un caso de fraude o abuso, infórmenlo inmediatamente a la línea directa de para reportar fraudes, al teléfono Al transmitir su informe, recuerde ser claro al mencionar quién cree usted que está cometiendo fraude, infórmenos la fecha del servicio o los procedimientos involucrados y describa con el mayor detalle posible por qué cree que se podría haber cometido fraude. Si es posible, incluya su nombre, número de teléfono y dirección para que podamos contactarlo en caso de tener preguntas durante la investigación. Toda la información que nos brinde se tratará con la más rigurosa confidencialidad y ningún tipo de información médica se dará a conocer sin una autorización válida. Quienes informan sospechas de fraude pueden permanecer anónimos. Si decide proporcionarnos información de contacto, trataremos de conservar su privacidad en la medida en que sea legalmente posible. Procedimientos de queja, reclamación y apelación tiene un procedimiento de queja para resolver desacuerdos que surjan entre un miembro o un proveedor y. Las disputas pueden referirse a los beneficios de, la prestación de servicios o las operaciones de. Usualmente una queja, presentada por teléfono o por escrito, puede resolverse contactando al Departamento de Servicios para los Miembros. Los miembros pueden presentar la reclamación o apelación en su idioma materno. Los asuntos referentes a atención de emergencia se considerarán en forma inmediata. Los asuntos referentes a atención de urgencia se considerarán dentro de un plazo de 48 horas en su idioma nativo. Procedimiento de queja/reclamación Si tiene una queja, simplemente llame al teléfono NJ-HEALTH para hablar sobre su situación con uno de los representantes del Departamento de Servicios para los Miembros. Los miembros con discapacidades auditivas o del habla pueden llamar a nuestro servicio TTD/TTY al número Si lo desea, puede enviarnos una 35 36