Legionelosis. Prevención y control

Transcripción

1 Centro de Salud Cebreros. Madrid. España. Una de las enfermedades más graves que pueden causar los edificios a sus usuarios y ocupantes es la producida por Legionella pneumophila (fig. 1), bacteria que se puede encontrar en los ambientes acuáticos naturales a bajas concentraciones y que puede colonizar sistemas hídricos construidos por el hombre, convirtiéndose en un peligro para las personas. El contagio se produce únicamente por vía respiratoria a través del agua contaminada en forma de aerosol 1, causando enfermedad (fiebre de Pontiac y enfermedad del legionario) principalmente en personas con factores de riesgo (inmunodepresión, cardiopatías, bronquitis crónica, edad superior a 65 años, etc.). Legionella es capaz de sobrevivir en un amplio intervalo de condiciones fisicoquímicas, se multiplica a una temperatura de C y se destruye a 70 C. La temperatura óptima de crecimiento es de C. Las instalaciones que con mayor frecuencia se encuentran contaminadas con Legionella y se han identificado como fuente de infección son los sistemas de distribución sanitaria caliente y fría, y los equipos de enfriamiento evaporativos, como las torres de refrigeración (fig. 2) y los condensadores evaporativos (fig. 3), tanto en centros sanitarios como en hoteles u otro tipo de edificios (figs. 4-6). A veces, en estas instalaciones, mal diseñadas, o con un mantenimiento inadecuado o nulo, se favorece el estancamiento del agua y la acumulación de productos nutrientes de la bacteria, como lodos, materia orgánica, materias de corrosión y amebas, formando una biocapa que, junto con el aumento de la temperatura, explican la multiplicación de Legionella hasta concentraciones infectantes para el ser humano. Los factores que favorecen 2 la multiplicación de Legionella en el agua de las torres de refrigeración son los siguientes: Altas temperaturas (entre 20 y 50 C). Suciedad, estancamiento del agua. Materiales inadecuados (madera y celulosa). Corrosión e incrustaciones (aportan nutrientes, como hierro, etc.). Para la prevención y el control de Legionella se puede incidir en los aspectos siguientes: evitar la entrada de Legionella a la instalación, su multiplicación y su aerosolización 3. PREVENCIÓN Como norma general se recomienda la existencia de un libro de mantenimiento donde se reflejen los resultados de las tareas realizadas, la existencia de planos actualizados de las instalaciones exis- Salida Separador de gotas Caja distribuidora Boquillas distribuidoras Relleno Salida Figura 1 Bacteria Legionella pneumophila. Figura 2 Torre de refrigeración. 34 JANO NOVIEMBRE VOL. LXV N.º (1668)

2 Salida caliente y húmedo y aerosol Separador de gotas Banco de pulverizadores Serpentín de tubo liso de vapor de refrigerante Salida de líquido de refrigerante Bandeja Aportación Figura 3 Condensador evaporativo. Sistema de distribución Cubeta Filtro exterior Bomba de recirculación Drenaje frío hacia el interior Balsa Aporte de agua fría Figura 4 Enfriamiento evaporativo. tentes y un registro de las torres de refrigeración y otros intercambiadores de calor existentes a escala autonómica. Los documentos deben conservarse al menos durante 3 años 4. En el ámbito comunitario 1. Criterios en la fase de diseño de las instalaciones. Dirigidos a facilitar la accesibilidad de los equipos para su limpieza y desinfección, a recomendar la utilización de materiales susceptibles de ser desinfectados en caso necesario, a evitar la utilización de materiales y temperaturas que favorecen el crecimiento de Legionella y a evitar el vertido de aerosoles en zonas transitadas. La temperatura del agua en el circuito fría ha de ser inferior a 20 C, para lo que las tuberías deben estar suficientemente alejadas de las del agua caliente; en el circuito caliente la temperatura no ha de ser inferior a 50 C. La instalación debe permitir que el agua alcance 70 C. (1669)

3 húmedo Figura 5 Figura 6 Boquillas pulverizadoras Separador de gotas Bomba de recirculación húmedo Purga Atomizador Medidor de humedad Boquillas pulverizadoras Medidor de humedad Distintos tipos de humectadores. Torre de refrigeración. Aporte seco Separador de gotas Desagüe seco 2. Actuaciones en la fase de mantenimiento de las instalaciones. Dirigidas a propiciar las tareas de limpieza, desinfección y control de la temperatura del agua durante el mantenimiento de las instalaciones: Mantenimiento técnico. Dos veces al año 5 en las torres de refrigeración y con una periodicidad mensual para los humidificadores y enfriadores evaporativos. Mantenimiento sanitario. Se diferencian dos fases: a) limpieza y desinfección general: al menos dos veces al año debe realizarse un tratamiento con productos químicos como biocidas, detergentes, biodispersantes, etc.; el personal que lo maneja debe tener cuidado por el riesgo químico y biológico al que está expuesto, y b) mantenimiento y desinfección preventiva: es necesaria la desinfección continua del agua de recirculación del circuito de refrigeración para garantizar su inocuidad microbiológica. El empleo de cloro es eficaz, de fácil medición y económico, a dosis menor de 2 ppm y a un ph menor de 8 para que no resulte corrosivo. También se usan otros productos químicos, como anticorrosivos, antioxidantes, etc. El titular de las instalaciones se hará responsable de su buen funcionamiento y mantenimiento mediante la elaboración de un plan de revisión y examen periódico de las mismas, la selección de personal especializado (con carné profesional en la especialidad de climatización) al que facilitará los medios para que pueda realizar su función con eficacia y con un mínimo de riesgos (deberán usar mascarilla protectora). Además, mantendrá actualizado el libro de mantenimiento, en el que constarán todas las actividades realizadas y los resultados obtenidos. En el ámbito hospitalario En determinadas áreas del hospital se encuentran personas de alto riesgo 6 (cáncer, trasplantados ) en las que probablemente la gravedad de la infección se ve aumentada, por lo que deben reducirse al mínimo los riesgos de contaminación, multiplicación y diseminación de Legionella en equipos utilizados en terapia respiratoria, como respiradores y nebulizadores, así como en humidificadores. Como estrategia preventiva, el hospital puede optar por basar su vigilancia en el diagnóstico cuidadoso de todos los casos de neumonía nosocomial, o por realizar un cultivo sistemático de muestras en sus instalaciones. Los equipos de terapia respiratoria reutilizables se deberán limpiar y desinfectar o esterilizar antes de cada uso, siguiendo las instrucciones del fabricante del equipo, con vapor u óxido de etileno. En el caso de equipos que no puedan ser esterilizados por los métodos anteriores, se llevará a cabo un tratamiento con desinfectantes químicos líquidos autorizados. Posteriormente a los tratamientos de desinfección, se realizará un aclarado con agua estéril. En las salas con pacientes de alto riesgo (organotrasplantados, sida, corticoterapia), mayores de 65 años y pacientes con una enfermedad crónica de base, los humidificadores deberán ser esterilizados o sometidos a un alto grado de desinfección diariamente y hacerlos funcionar sólo con agua estéril. En estos pacientes se recomienda equipos respiratorios de un solo uso 7. Inspección sanitaria La inspección, tanto desde el punto de vista preventivo como tras la notificación de casos, es competencia de la autoridad sanitaria, que deberá: Revisar la documentación de las empresas, los registros, el programa de mantenimiento y las instalaciones, y realizar la toma de muestras. Evaluar el riesgo, valorando el número y el estado de salud de las personas potencialmente expuestas. En caso necesario, establecer un plan para prevenir o minimizar el riesgo detectado. Se debe vigilar la ubicación 8 incorrecta de la torre de refrigeración que emita aerosoles directamente a la vía pública, cuando 36 JANO NOVIEMBRE VOL. LXV N.º (1670)

4 E. Barrios Rueda y col. existan materiales a base de celulosa u hormigón de difícil limpieza, cuando el estado de conservación de la torre sea deficiente o cuando la torre sea inaccesible, así como torres utilizadas en centros sanitarios y residencias geriátricas. La inspección debe vigilar también piscinas climatizadas con movimiento (jacuzzis, hidromasaje ), fuentes ornamentales, riego por aspersión y cualquier dispositivo donde exista riesgo por aerosolización del agua. Documentación a disposición de la inspección sanitaria: Registro de mantenimiento y desinfección, donde debe figurar: Registro detallado de las operaciones de limpieza y desinfección general o, en su caso, certificado emitido por la empresa contratada. Controles analíticos del agua. Cambios en la ubicación y reparaciones de los equipos. Relación de productos químicos utilizados en el tratamiento de las instalaciones. Acciones ante la notificación de un caso de Legionella 9 1. Notificación del caso. Los casos de legionelosis son de declaración obligatoria a escala nacional (se recoge la información en los protocolos de la Red Nacional de Vigilancia Epidemiológica). 2. Diagnóstico microbiológico. 3. Estudio epidemiológico. Casos agrupados o brotes: dos o más casos ocurridos en un intervalo inferior a 6 meses, en personas que hayan frecuentado un mismo lugar en los 2 a 10 días anteriores a la fecha de los primeros síntomas. Casos relacionados: dos o más casos ocurridos en un período superior a 6 meses, en personas que hayan frecuentado un mismo lugar en los 2 a 10 días anteriores a la fecha de los primeros síntomas. Caso aislado: cuando se identifica un caso sin relación epidemiológica con ningún otro. Se define caso de origen nosocomial confirmado al que tiene lugar en un sujeto que ha pasado los 10 días anteriores a la fecha de inicio de los síntomas en un establecimiento hospitalario, y caso nosocomial probable al que ocurre en un enfermo que ha estado ingresado, por lo menos, un día en los 10 días anteriores a la fecha de inicio de los síntomas. 4. Inspección sanitaria. 5. Recogida de muestras ambientales (sólo cuando el caso esté asociado a un centro sanitario). La toma de muestras de agua se realizará antes de proceder a su tratamiento. Tras la aparición de un caso de legionelosis se debe investigar la aparición de casos relacionados con éste en los 6 meses anteriores; es preciso obtener una descripción detallada de los lugares donde ha estado el paciente los 10 días anteriores al comienzo de la enfermedad. En el caso de brotes 10 será necesario contar con aislados procedentes de los pacientes a fin de compararlos con los aislados ambientales mediante métodos de tipificación, lo que permitirá determinar la relación entre una instalación concreta y la aparición de casos. Tras un período de 3 meses tras la finalización del brote se remitirá un informe con datos complementarios que recoja la información final de la investigación llevada a cabo. La inspección sanitaria realizará una evaluación de riesgo teniendo en cuenta: (1671)

5 1. El número y el estado de salud de las personas potencialmente expuestas. 2. El tipo de edificio o instalación implicado. 3. Las especies de Legionella implicadas. El Centro de Microbiología será para todo el territorio nacional. Las acciones posteriores al tratamiento de las instalaciones (desinfección, reformas en la estructura, paralización parcial o total de la instalación), incluyen: 1. Vigilancia epidemiológica. 2. Inspección (cada 6 meses, durante al menos 2 años). 3. Toma de muestra postratamiento (al menos 15 días después de la aplicación de un tratamiento). CONTROL El aumento de temperatura 11 del acumulador puede controlar o eliminar el crecimiento de Legionella. Por otro lado, se puede pasteurizar el circuito caliente sanitaria elevando la temperatura a un mínimo de 70 C durante 24 h y después drenar cada salida durante 20 min. Es importante drenar todas las salidas con el agua caliente, ya que en las zonas estancadas pueden resembrar el sistema. La cloración periódica del depósito del sistema a 10 pp de cloro libre residual y dejar correr el agua en todos los grifos hasta que sea evidente el olor a cloro es otro medio de control. Se pueden instalar cloraciones en línea en el sistema, aunque el cloro es corrosivo y acorta el tiempo de vida de las tuberías metálicas. El control de ph es fundamental para asegurar que existe el residual de cloro adecuado en el sistema. Como medio alternativo para controlar el crecimiento de Legionella está la ionización con cobre o plata, y también se puede inyectar ozono en el agua. Qué medidas preventivas se pueden tomar en el hogar? En cuanto a las duchas y los grifos: Utilizar preferentemente difusores (alcachofas) de gota gruesa. Sustituir los grifos y duchas muy deteriorados. Limpiar, desincrustar la cal y desinfectar los difusores, utilizando productos adecuados: desmontar los elementos, limpiarlos y sumergirlos en productos antical, salfumán diluido o vinagre durante unas horas. No utilizar filtros pulverizadores en los grifos. En los calentadores eléctricos, antes de usar agua caliente es necesario asegurarse de que la temperatura del agua en el depósito es superior a 60 C. Se recomienda que estén conectados de forma continua. En ausencias del domicilio o en períodos sin utilizar el agua superiores a 10 días se debe dejar correr el agua durante 2 min en cada posición, y en este orden: primero posición caliente, luego agua fría; cerrar los grifos y pasados 15 min ya se puede utilizar el sistema. En cuanto a los depósitos, si el edificio dispone de depósito individual o comunitario, la limpieza y el mantenimiento periódicos realizados por personal cualificado son suficientes para evitar riesgos. En lo referente al riego de jardines privados, no se deben utilizar aspersores, sino que es preferible el uso de riego con manguera sin bocas estrechas o por goteo. Bibliografía 1. Baskerville A, Fizgeorge RB, Broster M, Hambleton P, Dennis PJ. Experimental transmission of legionnaires disease by exposure to aerosols of Legionella pneumophila. Lancet 1981;2: Colbourne JS, Dennis PJ, Trew RM, Berry C, Vesey G. Legionella and public water supplies. Wat Sci Tech 1988;20: Pelaz C, Martin-Bourgön C. Legionelosis: datos de España, diagnóstico de laboratorio y recomendaciones para su prevención y control en instalaciones de edificios. Madrid: Instituto de Salud Carlos III, 1993; p AENOR, norma UNE Climatización. Guía para la prevención de la Legionella en instalaciones. Madrid: AENOR, 1994; p Comunidad de Madrid. Guía para la prevención de la legionelosis en instalaciones de riesgo. Madrid: Comunidad de Madrid, Marston BJ, Lipman HB, Breiman RF. Surveillance for legionnaires disease: risk factors for morbidity and mortality. Arch Intern Med 1994;154: Ministerio de Sanidad y Consumo. Recomendaciones para la prevención y control de la legionelosis. Madrid: Ministerio de Sanidad y Consumo, Boletín Oficial del Estado. Real Decreto 1751/1998 de 31 de Julio, por el que se aprueba el Reglamento de Instalaciones Térmicas en los Edificios (RITE) y sus Instrucciones Técnicas Complementarias (ITE) y se crea la Comisión Asesora para las Instalaciones Térmicas de los Edificios. Boletín Oficial del Estado, n. o 186, de 5 de agosto de Centro Nacional de Epidemiología. Protocolos de las enfermedades de declaración obligatoria. Madrid: Centro Nacional de Epidemiología. Instituto de Salud Carlos III. Ministerio de Sanidad y Consumo, Grupo de Trabajo. Informe: brote de neumonía por Legionella de Alcalá de Henares. Madrid: Boletín Epidemiológico de la Comunidad de Madrid, Groothuis DG, Veenendaal HR, Dijkstra HL. Influence of temperature on the number of Legionella pneumophila in hot water systems. J Appl Bacteriol 1985;59: JANO NOVIEMBRE VOL. LXV N.º (1672)