Tratamiento de las pseudoartrosis del escafoides carpiano

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1 Tratamiento de las pseudoartrosis del escafoides carpiano Tratamiento de las pseudoartrosis del escafoides carpiano Thomas E. Trumble, MD, Peter Salas, MD, Traci Barthel, MD y Kearny Q. Robert III, MD Resumen Las pseudoartrosis del escafoides carpiano pueden acabar produciendo una artrosis de muñeca. Para evitarla, se debe lograr que las fracturas de escafoides consoliden en posición anatómica. La tomografía axial computarizada (TAC) y la resonancia magnética (RM) son muy útiles para valorar el grado de colapso carpiano, la intensidad del colapso escafoideo y la posible pérdida ósea. También para detectar la existencia o no de osteonecrosis. Las pseudoartrosis del cuerpo del escafoides pueden producir una deformidad «en joroba», deformidad que hará aumentar las probabilidades de colapso en el futuro y por lo tanto de artrosis. Dicha deformidad, que es secundaria al colapso, debe tratarse quirúrgicamente por vía palmar mediante osteosíntesis e injerto intercalar. La vía dorsal, que suele utilizarse en las pseudoartrosis proximales, es preferible para la extirpación de un polo proximal necrótico, o para la realización de una buena osteosíntesis (con tornillo o agujas). En caso de pseudoartrosis con osteonecrosis, lo más recomendable será el injerto vascularizado. J Am Acad Orthop Surg (Ed Esp) 2004;3:8-19 J Am Acad Orthop Surg 2003; 11: En sus fases iniciales, las pseudoartrosis del escafoides carpiano no suelen dar síntomas. Por ello, las probabilidades de consolidación van disminuyendo con el paso del tiempo. 1-4 Las pseudoartrosis del escafoides suelen tener relación con un retraso en el diagnóstico y el tratamiento de la fractura inicial, o con una falta de consolidación tras 6 meses de tratamiento conservador (yeso). Las fracturas con menos probabilidades de consolidar son las que a las 6-8 semanas de yeso no muestran signos de ello en los estudios radiográficos, y también las que se diagnostican 6 semanas después de la lesión inicial. Las pseudoartrosis sin tratamiento suelen producir dolor de muñeca y artrosis progresiva. 5,6 La evolución natural de la pseudoartrosis del escafoides no se conoce bien. El problema es que no resulta fácil averiguar su duración ni el número de pacientes asintomáticos que la padecen en una determinada población. 1-3 Así pues, es imposible calcular el riesgo que tiene un paciente con pseudoartrosis del escafoides de padecer artrosis. Sin embargo, algunos estudios indican que la mayoría de las pseudoartrosis sintomáticas acaban en colapso carpiano, seguido después de artrosis de muñeca. 4,6-8 Durante los últimos 15 años, se han producido grandes avances de tipo diagnóstico, sobre todo referidos a la TAC y a la RM. Con la TAC podemos diagnosticar una pseudoartrosis de escafoides, y también valorar el grado de colapso del hueso. Mediante la RM podemos detectar la presencia de necrosis ósea en el polo proximal del escafoides. Con ese dato, podremos hacer una mejor planificación quirúrgica. 9 Las osteosíntesis de las fracturas del escafoides han mejorado gracias a los tornillos especialmente diseñados para ello. Hay que tener en cuenta que el escafoides es un hueso que está recubierto en sus extremos por superficies articulares, y con una escasa vascularización desde sus dos extremos cartilaginosos. Anatomía y fisiopatología Las superficies articulares de los polos proximal y distal del escafoides carpiano están rotadas una con respecto a la otra. El plano del escafoides está inclinado hacia la palma y hacia el radio con respecto al eje central del antebrazo. Dicha inclinación repercute negativamente en el tratamiento quirúrgico de las pseudoartrosis. La mitad proximal del escafoides está recubierta casi completamente por superficie articular, y tiene pocos o ningún vaso perforante que la irrigue. La vascularización del escafoides es fundamentalmente retrógrada. Los vasos que entran en el escafoides por su borde dorsal aportan flujo sanguíneo al 70-80% del hueso. Las ramas palmares aportan el 20-30% restante de dicho flujo 10 (fig. 1). Teniendo en cuenta que el escafoides es fundamental para la unión de las filas proximal y distal del carpo, una fractura de este hueso puede El Dr. Trumble es profesor y director del Hand and Microvascular Surgery Service, University of Washington Medical Center, Seattle, WA. El Dr. Salas es Fellow, Hand Surgery, Department of Orthopaedic Surgery and Sports Medicine, University of Wasington, Seattle. El Dr. Barthel es Fellow, Hand Surgery and Sports Medicine, Department of Orthopaedic Surgery and Sports Medicine, University of Washington. El Dr. Robert es Fellow, Hand Surgery, Department of Orthopaedic Surgery and Sports Medicine, University of Washington. El Dr. Robert o el departamento al que está afiliado ha recibido apoyo institucional o de investigación de Synthes USA. Ninguno de los otros autores, ni los departamentos asociados con ellos han recibido ayudas ni poseen acciones en empresas relacionadas directa o indirectamente con el tema de este artículo (Dres. Trumble, Salas y Barthel). Copyright 2003 by the American Academy of Orthopaedic Surgeons. 8 Journal of the American Academy of Orthopaedic Surgeons (Edición Española) 22

2 Thomas E. Trumble, MD y cols. PMC Rama escafoidea dorsal T Rama escafoidea volar Figura 1. Visión lateral de la articulación de la muñeca. En ella se ve que la vascularización fundamental del escafoides se realiza por medio de la rama dorsal de la arteria radial. PMC = primer metacarpiano, R = radio, E = escafoides, T = trapecio. E Rama superficial de la arteria radial R Arteria radial afectar seriamente al mecanismo carpiano. La inestabilidad mecánica favorecerá el desplazamiento de una fractura de escafoides. Dicha circunstancia, además de impedir su consolidación, provocará unas cargas y una cinemática anormales, que finalmente causarán una artrosis de muñeca. 6,11-14 La relación que hay entre el escafoides y el semilunar (mediante los ligamentos escafolunares) hace que este último se coloque en flexión cuando la muñeca se mueve desde la desviación cubital hacia la desviación radial. El colapso escafoideo del polo distal durante la flexión palmar hará que la altura carpiana disminuya, por lo que el semilunar rotará con un patrón de inestabilidad segmentaria intercalar dorsal (ISID). Cuando la deformidad por ISID se hace fija por causa de la pérdida de integridad mecánica del escafoides, se produce un patrón de artrosis denominado colapso avanzado por pseudoartrosis escafoidea (CAPE). Dicha deformidad es muy parecida a la que ocurre en la artrosis secundaria a una rotura crónica del ligamento interóseo escafolunar. La mayoría de las fracturas del escafoides suceden tras caídas, accidentes deportivos o de tráfico. Cuando la mano está en extensión forzada y con la muñeca en desviación cubital, el escafoides se alinea con el eje del radio, provocando una gran fuerza flexora. De esa forma, la porción distal del escafoides se ve forzada hacia la flexión palmar, creándose en el momento de la fractura una deformidad brusca (en joroba), que producirá una conminución de la parte palmar del cuerpo del escafoides. Etiología y prevención Las causas más frecuentes de pseudoartrosis del escafoides son el flujo sanguíneo insuficiente (especialmente en el polo proximal), el retraso en el diagnóstico y en el tratamiento de la fractura inicial, la conminución y el grado de desplazamiento de dicha fractura, la inmovilización inadecuada y la poca colaboración del paciente. En muchos pacientes creemos encontrarnos erróneamente ante un esguince de muñeca, lo que contribuye al retraso en el diagnóstico correcto. El estudio radiográfico adecuado y una exploración física exhaustiva son fundamentales, aunque no definitivas, Tabla 1 6,15, 19 Prevención de las pseudoartrosis de escafoides para el diagnóstico de una fractura reciente de escafoides. Las fracturas con colapso y mala alineación o con deformidad «en joroba», las que tienen un desplazamiento mayor o igual a 1 mm, las que presentan un ángulo intraescafoideo mayor de 45, o un cociente altura-longitud mayor de 0,65, 15,16 suelen acabar en pseudoartrosis o en consolidación viciosa. 6,17 La conminución hará que la fractura sea más inestable, por lo que habrá que fijarla (osteosíntesis) para evitar el colapso escafoideo. No es fácil valorar el grado de colaboración de un paciente en el momento de ponerle una escayola. Muchos toleran mal el hecho de estar escayolados tanto tiempo, sobre todo los de edades comprendidas entre los 18 y los 28 años. 18 Un tratamiento quirúrgico precoz puede evitar algunas pseudoartrosis en pacientes de mal pronóstico (tabla 1). Se han publicado casos de consolidaciones espontáneas de algunas pseudoartrosis, aunque en realidad son muy raras. 20 Aunque hay pseudoartrosis asintomáticas sin aparente colapso carpiano, varios estudios han demostrado la existencia de artrosis radiocarpiana radiográfica a los 10 años de evolución. 1,2,21 Dichos estudios parecen no ser metodológicamente correctos, puesto que sólo se refieren a pacientes sintomáticos. No obstante, han constatado que el tratamiento quirúrgico de la pseudoartrosis de escafoides evita un futuro colapso carpiano y la artrosis de muñeca que viene a continuación. Para prevenir las pseudoartrosis y las consolidaciones viciosas del escafoides, se recomienda su tratamiento quirúrgico. Dicho tratamiento estará indicado si existe alguna de las siguientes circunstancias: Que el desplazamiento de la fractura sea igual o mayor de 1 mm Que la fractura sea conminuta En cualquier fractura del polo proximal Que haya habido un retraso en el diagnóstico y tratamiento iniciales Que exista angulación de la fractura en el plano sagital, con un ángulo intraescafoideo lateral >45 o un cociente altura-longitud >0,65 Que la colaboración del paciente parezca ser insuficiente (tras realizar una entrevista con él) 23 Vol 3, N. o 1, Enero/Febrero

3 Tratamiento de las pseudoartrosis del escafoides carpiano Valoración Exploración física La pseudoartrosis del escafoides puede comenzar de forma insidiosa, sin relación con un traumatismo claro. Los pacientes suelen quejarse de dolor inespecífico de muñeca. La forma de presentación más habitual es el dolor y la pérdida de movilidad de la muñeca. Algunos deportistas se ven obligados a modificar sus actividades (p. ej., utilizar los nudillos en vez de las palmas de las manos para golpear). En tales circunstancias hay que hacer radiografías y otras pruebas diagnósticas. El dolor a la palpación de la tabaquera anatómica es poco concluyente para el diagnóstico de la pseudoartrosis de escafoides. Estudio radiográfico Las radiografías que hay que hacer cuando se sospecha una pseudoartrosis del escafoides son las siguientes: anteroposterior y lateral de muñeca, proyección del escafoides (anteroposterior con desviación cubital) y proyecciones oblicuas a 45 y 60 de pronación. Dichas radiografías pueden ayudarnos a confirmar la existencia de artrosis (en forma de esclerosis escafoidea, formación de quistes y reabsorción ósea). El análisis minucioso de las radiografías laterales nos ayudará a detectar una posible ISID con rotación dorsal del semilunar. Un ángulo escafolunar >60 o un ángulo radiolunar >30 son indicativos de deformidad por ISID. 4,22 En este tipo de deformidad puede ser difícil corregir la alineación del escafoides y restablecer la relación normal entre el escafoides y el semilunar. Cuando las radiografías no sean concluyentes, habrá que realizar una TAC. Dicha prueba servirá para diagnosticar una pseudoartrosis o una consolidación incompleta. También nos ayudará a hacer una planificación quirúrgica adecuada en los pacientes con grandes áreas de colapso y/o reabsorción ósea (p. ej., decidir el tipo de injerto y el lugar en el que se colocará). Además, la TAC servirá para definir mejor la anatomía ósea, así como para realizar la medición de los ángulos intraescafoideos. Cuando sea necesario valorar la fractura de forma definitiva (p. ej., antes de que un paciente vuelva a incorporarse a un trabajo duro o de que realice deportes de contacto), habrá que realizar una TAC en el plano sagital del escafoides (no de la muñeca), para poder cuantificar el grado de puente cortical (consolidación) existente. 4 Para determinar el grado de colapso carpiano en el plano sagital del escafoides, se deben medir el ángulo intraescafoideo lateral 6 (fig. 2, A) y el cociente altura-longitud en las imágenes sagitales de la TAC 15,16 (fig. 2, B). 23 En un escafoides normal, la media del ángulo intraescafoideo lateral es de Un ángulo >45 suele indicar un mayor riesgo de artrosis, incluso en fracturas ya consolidadas. 6 Bain y cols. 15,16 encontraron que la correlación entre observadores cuando se tenía en cuenta el cociente altura-longitud era mejor que cuando se consideraban los ángulos intraescafoideos. Un cociente altura-longitud >0,65 es indicativo de colapso carpiano intenso. Sin embargo, dicho estudio no valoró la posible correlación entre la clínica y las diversas opciones terapéuticas. La RM puede utilizarse para diagnosticar una fractura reciente «oculta», 24 para valorar una pseudoartrosis y para evaluar la viabilidad de los fragmentos de fractura. Como a veces es difícil valorar el estado de la vascularización del polo proximal del escafoides en las radiografías simples, en las pseudoartrosis del cuerpo del escafoides es recomendable utilizar la RM. Sin embargo, si las radiografías simples muestran claramente la presencia de osteonecrosis, la RM no será necesaria. Se suele admitir que las pseudoartrosis del polo proximal del escafoides se deben a falta de vascularización, por lo que su tratamien- Altura Longitud Figura 2. A, Imagen sagital de TAC de una fractura desplazada del escafoides, con ángulo intraescafoideo de 66. El ángulo intraescafoideo lateral, que normalmente mide 30 o menos, se forma trazando dos líneas (a y d) perpendiculares a los diámetros de los polos proximal y distal del escafoides (b y c). B, Imagen sagital de un TAC de escafoides. El cociente altura-longitud debe medir <0,65 de media. Cuando dicho cociente es mayor a la mencionada cifra, querrá decir que existe un colapso escafoideo. (Reimpreso con autorización de Trumble TE, Gilbert M, Murria LW, Smith J, Rafijah G, McCallister WV: Displaced scaphoid fractures treated with open reduction and internal fixation with a cannulated screw. J Bone Joint Surg Am 2000;82: ) 10 Journal of the American Academy of Orthopaedic Surgeons (Edición Española) 24

4 Thomas E. Trumble, MD y cols. Figura 3. A, Imagen coronal de resonancia magnética (RM) potenciada en T1, que muestra una intensidad normal de señal en el polo proximal del escafoides. B, Imagen de RM potenciada en T1 que constata la pérdida de señal en el polo escafoideo proximal (flecha), lo que implica la existencia de osteonecrosis en dicho polo. (Reimpreso con autorización de Trumble TE: Avascular necrosis after scaphoid fracture: A correlation of magnetic resonance imaging and histology. J Hand Surg Am 1990;15: ) to inicial debería ser el injerto óseo vascularizado. En definitiva, es importante valorar con precisión las pseudoartrosis del cuerpo del escafoides, así como las de su tercio proximal (fig. 3). Cuanto más proximal sea la lesión inicial, mayor será la probabilidad de osteonecrosis. En pacientes con pseudoartrosis rebeldes a intervenciones quirúrgicas previas, la RM podrá ayudarnos a determinar la extensión de la osteonecrosis. Las fracturas y/o pseudoartrosis con baja señal en las secuencias potenciadas en T1 y T2 son las de mayor compromiso vascular, por lo que muestran unas bajas tasas de consolidación tras los injertos no vascularizados 9 (fig. 3, B). En biopsias de fragmentos proximales con señal de médula ósea hipointensa suelen constatarse osteonecrosis, lagunas óseas vacías y mala captación de los marcadores óseos. 9 Por el contrario, cuando se estudiaron biopsias en pacientes que tenían alguna señal en el polo proximal, lo que habitualmente se constató fue hueso viable, que se comportaba normalmente con respecto a los captadores óseos. 9 Tratamiento Ante una pseudoartrosis inequívoca del escafoides, el tratamiento quirúrgico será lo mejor. Su objetivo es evitar la artrosis radiocarpiana secundaria a la larga duración de la citada pseudoartrosis. Los pacientes con mejor pronóstico son los menores de 40 años y cuando la pseudoartrosis es de corta duración (<2 años), siempre que en el polo proximal no haya osteonecrosis. Cuando en las radiografías simples la artrosis sea mínima, la TAC y la RM nos ayudarán a valorar las características de la pseudoartrosis en cuestión. En casos de colapso importante, puede resultar difícil confirmar el grado de reabsorción ósea y la localización de la fractura. La TAC puede ayudarnos a planificar una intervención quirúrgica reconstructiva. Cuando se sospeche osteonecrosis, habrá que hacer una RM para planificar el tipo de injerto a utilizar. La mayoría de los cirujanos ortopédicos recomiendan que las pseudoartrosis se traten mediante reducción a cielo abierto y osteosíntesis, junto con injerto óseo. 19,24-28 La inmovilización con yeso no suele ser tan eficaz como la cirugía. La estimulación eléctrica no debe ser utilizada como único tratamiento, aunque puede usarse en combinación con yeso o con cirugía. Cuando se utilizan yeso y campos electromagnéticos pulsátiles, la tasa global de consolidación es del 69%. 29 Al principio, la estimulación implicaba una técnica invasiva, necesaria para colocar los electrodos en buena posición. Dicha dificultad ha sido superada tras el descubrimiento de los campos electromagnéticos pulsátiles. 30 Un gran porcentaje de consolidaciones se asocian al uso combinado de yeso braquial y estimuladores óseos. Los pacientes con peor pronóstico son aquéllos con pseudoartrosis de más de 5 años de duración o pseudoartrosis del polo proximal del escafoides. 22 Teniendo en cuenta que las tasas de consolidación con los campos electromagnéticos pulsátiles son menores que las obtenidas con cirugía, dichos campos deberán utilizarse como complemento a la cirugía, o cuando ésta no sea posible (en cuyo caso la única opción será la escayola). El tratamiento de la pseudoartrosis dependerá de que haya o no necrosis en el polo proximal. Si el polo proximal está bien vascularizado, el tratamiento será la osteosíntesis con injerto no vascularizado. El abordaje quirúrgico dependerá de la localización de la lesión. Tras resecar el hueso esclerótico, habrá que colocar el injerto esponjoso autólogo en la zona de pseudoartrosis por un abordaje dorsal. Russe 31 modificó dicha técnica utilizando un abordaje palmar y un injerto con forma oblonga. Después realizó otra modificación, que consistió en colocar dos injertos corticoesponjosos de cresta ilíaca idénticos, con sus zonas esponjosas enfrentadas entre sí. 31 Otros autores, utilizando la técnica de Russe, han hallado una tasa de consolidación del 71%. Las pseudoartrosis con peores tasas de consolidación son las del polo proximal y las que presentan osteonecrosis. 32 Para decidir qué tipo de abordaje quirúrgico debe realizarse, es importante tener en cuenta la localización de la pseudoartrosis. En las pseudoartrosis del polo proximal es recomendable la vía dorsal. Por el contrario, en las del cuerpo del escafoides se aconseja la vía palmar. 33,34 Los estudios de Inoue y Shionoya 35 y los de Robbins y cols. 36 han demostrado que las pseudoartrosis del polo proximal pueden consolidar tras osteosíntesis estable e injerto óseo. Sin embargo, Green 32 demostró que las tasas de consolidación estaban en relación con la vascularización del polo proximal. Cuando el polo proximal presenta os- 25 Vol 3, N. o 1, Enero/Febrero

5 Tratamiento de las pseudoartrosis del escafoides carpiano teonecrosis, las consolidaciones suelen ser de tipo fibroso o incluso llegar a ser pseudoartrosis rebeldes. Tales problemas acostumbran a ser refractarios al tratamiento habitual con injerto (con o sin osteosíntesis). Los injertos óseos vascularizados suelen utilizarse en las pseudoartrosis del polo proximal, en las fracturas del cuerpo del escafoides con osteonecrosis y en aquellos casos en los que el injerto convencional no ha curado la pseudoartrosis. Para poder corregir cualquier tipo de deformidad «en joroba» del foco de pseudoartrosis es importante resolver la inestabilidad intercarpiana. Esto se suele lograr colocando una cuña de injerto de base palmar. Los antiguos injertos vascularizados tenían como pedículo la inserción del músculo pronador cuadrado en el radio distal. Como su pedículo es muy corto y voluminoso, su colocación es muy difícil. Las publicaciones más recientes aconsejan otros pedículos, entre ellos la arteria cubital, la primera arteria metacarpiana dorsal y el injerto libre vascularizado de cresta ilíaca. 37,38 Fernández y Eggli 39 modificaron la técnica de Hori, 40 en la que además de un injerto en cuña se implantaba el paquete vascular de la segunda arteria metacarpiana dorsal en el foco de pseudoartrosis. Aunque el pedículo vascular no tenía componente óseo, lograron curar 10 de sus 11 casos, tras un seguimiento medio de 10 semanas. Las zonas donantes que se utilizan más son la cara dorso-radial del radio distal y el metacarpiano del dedo índice (basado en la primera arteria metacarpiana dorsal) En casos de osteonecrosis del polo proximal, puede utilizarse la vía dorsal, bien para colocar un injerto vascularizado tomado del radio distal 41 o bien para implantar un injerto del segundo metacarpiano, en los casos que sea necesario un injerto de tamaño muy pequeño. 42 Un problema sin resolver es la pseudoartrosis del escafoides con osteonecrosis y colapso, que precisaría de una cuña palmar con injerto vascularizado. Las posibles soluciones a dicho problema serían: 1) abordaje dorsal con estiloidectomía radial, para facilitar la colocación de un injerto de Zaidemberg palmar; 2) abordaje dorsal para injerto vascularizado del segundo metacarpiano, con pedículo que le permita rotar hacia la palma, y 3) el uso de dos abordajes: uno palmar para colocar un injerto según la técnica estándar de Fernández, 39,44,45 y otro dorsal, para colocar un injerto vascularizado tipo Zaidemberg o un injerto vascularizado del segundo metacarpiano. 22 Una crítica que se le hace al injerto óseo aislado es el largo período de inmovilización postoperatoria que conlleva (habitualmente >6 meses). Por ello, desde hace poco, la combinación de injerto con osteosíntesis va ganando adeptos. Con dicha técnica se ha incrementado notablemente la tasa de consolidaciones (>90%), reduciéndose además el tiempo de inmovilización. 4,35,46-49 La osteosíntesis más injerto óseo puede llevarse a cabo con grapas, agujas o tornillos. Las grapas pueden producir distracción en el foco de pseudoartrosis, por lo que se utilizan muy poco. La osteosíntesis con varias agujas de Kirschner puede ser adecuada, aunque no suele proporcionar la compresión que dan los tornillos. Flexor Carpi Radialis Además, hay que extraer las agujas casi siempre al final del tratamiento, aunque algunas veces es preciso quitarlas incluso antes de la consolidación, porque emigran o molestan. Aunque en una primera época las agujas se utilizaron mucho para la fijación del escafoides, hoy en día se prefieren los tornillos roscados (en sus extremos o en toda su longitud), sobre todo porque se pueden enterrar bajo las superficies articulares, evitando así que rocen con las estructuras vecinas. Hay varios tipos de tornillos de escafoides. El de Herbert es un tornillo no canulado de doble rosca, que produce compresión en el foco de pseudoartrosis. Es fácil de colocar, gracias a su guía localizadora especial. El tornillo de Herbert-Whipple, similar al anterior pero canulado, puede colocarse muy bien con ayuda de una guía iniciadora especial. 4 El tornillo de Acutrak (Acumed, Hillboro, Oregón, USA) 50,51 es canulado y tiene un diámetro afilado. Independientemente del tornillo que utilicemos, lo fundamental es centrarlo bien. Trumble y cols. 4,17,52 han constado que, en el tercio Ligamento radioescafogrande Arteria radial Figura 4. A, Para llegar a la cápsula que recubre al escafoides, hay que abrir la vaina del flexor carpi radialis (FCR), señalada en la imagen con un bolígrafo. B, Para acceder a la zona de pseudoartrosis hay que abrir el suelo de la vaina del FCR, puesto que dicha estructura forma la cápsula palmar de la articulación radioescafoidea. No se debe lesionar el ligamento radioescafogrande. FCR = flexor carpi radialis, PC = pronador cuadrado, R = radio, E = escafoides, T = trapecio. FCR PC T E R 12 Journal of the American Academy of Orthopaedic Surgeons (Edición Española) 26

6 Thomas E. Trumble, MD y cols. central del polo proximal, los tornillos canulados se colocan correctamente con mayor probabilidad (p < 0,05) que los no canulados. Además, con los canulados se reduce el tiempo de consolidación en un 50%. Las intervenciones de salvamento, como la estiloidectomía radial, la resección de la primera fila del carpo, la artrodesis intercarpiana parcial o la artrodesis total de muñeca deben reservarse para casos de artrosis muy avanzada. Injerto óseo trapezoidal tricortical de cresta ilíaca Injerto óseo tras haberle dado la forma necesaria Escoplo TE TE Técnicas quirúrgicas Pseudoartrosis del cuerpo del escafoides con polo proximal viable Las fracturas del cuerpo del escafoides con un polo proximal viable deben tratarse quirúrgicamente por vía palmar, para así preservar la vascularización dorsal que pueda quedar. Excepto en las fracturas recientes tratadas mediante un miniabordaje de la articulación escafotrapezoidea, es recomendable utilizar la técnica de Russe, que consiste en realizar una incisión en el trayecto del flexor carpi radialis (FRC) y ampliarla distalmente por el borde cutáneo de la eminencia tenar (fig. 4, A). La apertura de la vaina del FCR permitirá retraer el tendón en dirección cubital, protegiendo así la rama cutánea del nervio mediano. Después, será preciso abrir el suelo de la vaina del FCR longitudinalmente, para así acceder al polo distal y al cuerpo del escafoides (fig. 4, B). Es importante conservar lo máximo posible del ligamento radio-escafo-grande. De esa forma, el polo proximal del escafoides queda fijo, con lo que se evita Injerto óseo Figura 5. Nótese la cuña de injerto óseo que se utiliza para corregir la deformidad «en joroba». La colocación axial del tornillo ayudará a estabilizar la mencionada corrección. Ligamento radioescafogrande Figura 6. A, Deformidad «en joroba» de la pseudoartrosis del escafoides que puede corregirse con ayuda de pequeños escoplos. B y C, El injerto óseo esponjoso (o el tricortical) que sirve para mantener la posición correcta del escafoides puede ser de cresta ilíaca o de radio distal. Es recomendable llevar a cabo una osteosíntesis adicional. E = escafoides, T = trapecio. Cortical dorsal del escafoides sin abrir que se subluxe hacia la palma. 4,17 Cuando se utilizan tornillos canulados, no hace falta abrir totalmente la articulación radioescafogrande para colocar su guía. Habrá que corregir la deformidad «en joroba» para permitir una fijación estable, con un tornillo colocado a lo largo del eje del escafoides 4,6 (fig. 5). Se deben utilizar escoplos pequeños, que permitan hacer un efecto de cuña en el colapso escafoideo, hasta colocarlo en posición correcta (fig. 6). No hay que romper la cortical dorsal del escafoides, pues podría lesionarse cualquier resto de vascularización del polo proximal y hacer más inestable la fractura. Es preciso realizar una intensa limpieza del foco de pseudoartrosis con cucharillas y fresas de alta revolución, irrigando de forma abundante con suero salino. Para poder extirpar el hueso esclerótico del polo proximal, suele hacer falta utilizar la fresa con insistencia. Los ganchitos dentales, o una aguja de Kirschner en forma de gancho, pueden ser útiles para reducir la pseudoartrosis del escafoides. Para poner adecuadamente un injerto en cuña, debe hacerse una muesca en la pared interna de la cortical dorsal, utilizando una vía palmar. La cortical dorsal servirá como bisagra, alrededor de la cual puede rotarse el fragmento distal al reducirse con la muñeca en flexión dorsal. En los casos de osteosíntesis con tornillo, teniendo en cuenta que la fijación suele ser muy estable, el injerto a utilizar podrá ser esponjoso en lugar de corticoesponjoso. Cuando el tornillo comprima la fractura, la aguja guía evitará el colapso del escafoides. En aquellos casos en los que haya gran pérdida ósea en la cortical palmar, el injerto corticoesponjoso dará más estabilidad, sobre todo si puede ser comprimido por el tornillo. Para colocar el tornillo en el eje mayor del escafoides de la forma correcta, es importante extirpar un pequeño labio palmar del trapecio con una gubia. Si no se hace así, el tornillo se desplazará demasiado hacia el dorso, situándose excesivamente cerca de la línea de fractura en el polo proximal (fig. 7). La aguja guía se introducirá mediante motor hasta el hueso subcondral, lo que permitirá medir la longitud del tornillo. En caso de pseudo- 27 Vol 3, N. o 1, Enero/Febrero

7 Tratamiento de las pseudoartrosis del escafoides carpiano Aguja de Kirschner Extirpación del labio del trapecio Figura 7. Esta imagen muestra lo importante que es resecar el labio palmar del trapecio para que el tornillo escafoideo quede colocado en el eje mayor del escafoides y bien anclado en el polo proximal. Si no se reseca el labio del trapecio, el punto de entrada del tornillo estará demasiado palmar, lo que hará que el extremo proximal del tornillo quede demasiado dorsal. La aguja guía evitará que el pequeño fragmento de fractura rote durante la inserción del tornillo. artrosis inestable, habrá que colocar una segunda aguja que evite la rotación de los fragmentos durante la colocación del tornillo. Dicha aguja desrotatoria mantendrá la alineación del escafoides mientras se coloca el tornillo en el centro de su polo proximal. Cuando sea necesario poner un gran injerto óseo, se podrá dejar la aguja desrotatoria durante 3 meses, puesto que la estabilidad proporcionada por el tornillo será menor 53 (fig. 7). Después, se introducirá la aguja guía en el radio, para evitar que se salga. Con la fresa y el impactador canulados se preparará el lecho del tornillo, controlando su colocación final mediante radioscopia. Una vez insertado el tornillo, se extraerá la guía, y se harán radiografías simples para confirmar su posición (fig. 8). Figura 8. Radiografía anteroposterior que muestra cómo debe colocarse el tornillo canulado en el centro del polo proximal del escafoides (flechas). De esa forma, se logrará la máxima compresión en el foco de pseudoartrosis y la mayor estabilidad del montaje. Tornillo canulado Línea de fractura del escafoides El injerto encastrado no suele corregir la deformidad que el fragmento distal tiene en flexión palmar. Sin embargo, para que la fijación con tornillo en el eje mayor del escafoides sea estable, hay que corregir dicha deformidad. Los escafoides con deformidad «en joroba» alguna vez se asocian a un patrón de ISID de colapso carpiano, en el que el semilunar está en posición de flexión dorsal relativa. Fisk 54 ha referido que la posición del semilunar puede corregirse llenando el defecto de la pseudoartrosis con un injerto trapezoidal. Teniendo en cuenta que la amplia base del defecto suele mirar hacia la palma, el injerto autólogo en cuña deberá insertarse con su ápice colocado dorsalmente, para así eliminar la deformidad «en joroba». Fisk utilizó un abordaje escafoideo radial con injerto óseo de estiloides radial, sin fijación interna. Fernández 44 modificó dicha técnica utilizando injerto de cresta ilíaca mediante abordaje palmar y fijación interna (fig. 6). Trabajos recientes de la técnica de Fisk y Fernández han constatado una frecuencia de consolidación superior al 90%, que además fue bastante rápida (cuando no hubo osteonecrosis), lo que evitó la inmovilización prolongada. 4,35,46-49 El tornillo canulado tiene como ventaja que puede colocarse con gran precisión en estas pseudoartrosis difíciles. 4 Los mejores resultados funcionales (incluyendo los rangos de movilidad) se obtuvieron cuando se corrigió el colapso de ISID al restablecer la altura del escafoides. 55 Se ha mencionado que la mejor forma de lograr la corrección es reducir el semilunar adecuadamente, lo que se logra mediante un enclavado radiosemilunar temporal previo a la colocación del injerto. 56 La aguja radiosemilunar se retirará al final de la intervención. En las pseudoartrosis de larga duración, el semilunar puede seguir en posición de rotación dorsal, a pesar de la corrección de la deformidad «en joroba». Pseudoartrosis del polo proximal con necrosis avascular de dicho polo Para las fracturas del polo proximal es recomendable la vía dorsal, ya que el pequeño fragmento proximal suele ser difícil de encontrar desde la vía palmar. Además, si el tornillo se coloca por vía palmar, el polo proximal puede desplazarse. 36 Normalmente, la línea del foco de pseudoartrosis va de distal y palmar a proximal y dorsal. Por ello, si utilizamos una vía palmar, podría ocurrir que el tornillo no atravesase la pseudoartrosis (fig. 9, A). La vía dorsal permite colocar el tornillo en la porción central del fragmento del polo proximal (figura 9, B). Teniendo en cuenta que la vascularización del fragmento proximal ya está muy afectada, la vía dorsal puede lesionar aún más dicha vascularización. Los tornillos pueden colocarse a mano o con ayuda de agujas guías, desde proximal a distal hacia el trapecio. Además, cuando la inserción se realiza en el centro de la superficie articular del polo proximal, los tornillos se deben hundir adecuadamente. La vía dorsal se realizará mediante una pequeña incisión longitudinal en la línea media de la muñeca, centrada sobre la articulación radiocarpiana. Después se liberará la vaina del músculo extensor pollicis longus (EPL), realizando una incisión longitudinal en la cápsula de dicha articulación. A continuación, mediante disección roma, se separarán la cápsula y el cuarto compartimento dorsal del labio dorsal del radio, para así exponer la articulación escafosemilunar (fig. 10). Teniendo en cuenta que puede resultar difícil identificar el foco de pseudoartrosis, es aconsejable utilizar una aguja 14 Journal of the American Academy of Orthopaedic Surgeons (Edición Española) 28

8 Thomas E. Trumble, MD y cols. Tornillo canulado con su extremo proximal demasiado dorsal Tornillo canulado Línea de fractura del escafoides Labio del trapecio resecado Línea de fractura del escafoides Figura 9. A, Colocación palmar del tornillo en el polo proximal. En tal circunstancia, las roscas proximales del tornillo canulado no atraviesan el foco de pseudoartrosis. B, La colocación dorsal del tornillo proporcionará la adecuada estabilidad de la fractura del polo proximal que marque la lesión, con ayuda de radioscopia. Después se utilizarán cucharillas para extirpar el hueso necrótico sin dañar el cartílago articular. A veces hay que utilizar una fresa de alta velocidad para extirpar un hueso necrótico denso. Es importante proteger los vasos que entran por el borde distal y dorsal del escafoides. La zona de entrada del tornillo se hará justo al lado del ligamento interóseo escafosemilunar, flexionando la muñeca. Se puede colocar un tornillo no canulado de Herbert a mano, o uno canulado. La posición de la aguja guía se confirmará mediante radioscopia, introduciéndola después hasta el hueso subcondral del polo distal. A continuación se estimará la longitud del tornillo con un instrumento de medición adecuado. Para evitar que el fragmento del polo proximal se desplace en el momento de poner el tornillo, se colocará una segunda aguja antirrotatoria. Después, se introducirá la aguja guía hasta el trapecio, para que no se afloje. Si el fragmento del polo proximal es pequeño, habrá que retirar la aguja guía y poner un tornillo no canulado de Herbert, con el que se lesionará menos el cartílago articular del polo proximal. También se podrá utilizar un tornillo Acutrak. Injerto vascularizado en las pseudoartrosis del polo proximal con osteonecrosis El injerto óseo vascularizado descrito por Zaidemberg y cols. 41 depende de la rama arterial de la arteria radial, que transcurre entre el primer y segundo compartimento dorsales 27 (arteria intracompartimental suprarretinacular 1, 2: [AICSR 1, 2]) (figura 11). Dicho injerto, además de aportar flujo sanguíneo sirve para rellenar la zona vacía de la pseudoartrosis. La AICSR 1, 2 pasa bajo de los tendones del primer compartimento dorsal, desplazándose en sentido distal-proximal entre los dos compartimentos. El abordaje dorsoradial permite extraer injerto y exponer la pseudoartrosis mediante la prolongación de la vía dorsal que da acceso al polo proximal viable. La incisión comenzará en la línea media de la región dorsal de la muñeca, curvándose proximal y radialmente sobre el intervalo que hay entre el primer y Ligamento intercarpiano dorsal Ligamento carpiano dorsal radial E G S segundo compartimento dorsales. Después, se liberará el tercer compartimento dorsal, en el que está el músculo EPL, que se retraerá radialmente. A continuación se identificará la rama sensitiva del nervio radial, que sale entre los músculos brachiradialis y extensor carpi radialis longus. Este último músculo se separará en sentido cubital, y la cápsula de la muñeca se abre longitudinalmente para acceder al escafoides. Hay que tomar el injerto óseo vascularizado con una pequeña zona de hueso corticoesponjoso, de periostio y de retináculo, que están irrigados por un vaso recurrente de la arteria radial. La AICSR 1, 2 será entonces visible en forma de fina línea roja en la escotadura que hay entre el primer Figura 10. A, Para abordar las pseudoartrosis del polo proximal se debe utilizar la vía dorsal. Después hay que abrir el tercer compartimento dorsal y separar el cuarto compartimento de la cápsula. B, Colocación de un tornillo y de una aguja de Kirschner antirrotatoria en las lesiones del polo proximal del escafoides. G = grande, S = semilunar, E = escafoides. 29 Vol 3, N. o 1, Enero/Febrero

9 Tratamiento de las pseudoartrosis del escafoides carpiano Escafoides Rama superficial palmar de la arteria radial Pedículo de Zaidemberg Arteria radial Fresa de alta velocidad Segundo compartimento Primer compartimento Injerto óseo radial con su pedículo vascular Injerto óseo vascularizado ya colocado en el escafoides se estrangule. En todos los pacientes del estudio original de Zaidemberg y cols. se logró la consolidación. 41 Aunque las tasas de consolidación del injerto óseo vascularizado parecen altas, es difícil confirmar que dicha técnica sea mejor que las otras, dada la rareza de su utilización. No obstante, el injerto óseo vascularizado juega un papel importante en el tratamiento de las pseudoartrosis del escafoides. Pseudoartrosis del cuerpo del escafoides con fragmento proximal avascular Las fracturas del cuerpo del escafoides con osteonecrosis del fragmento proximal pueden tratarse con injerto óseo vascularizado por vía dorsal, fijándolo con tornillo de escafoides de forma similar a la ya descrita para las fracturas del polo proximal. La deformidad se corregirá mejor mediante injerto óseo palmar. Cuando haya una gran deformidad «en joroba», se podrá colocar el injerto en posición palmar, rotándolo bajo la arteria radial. Frecuentemente, es necesario colocar un injerto óseo no vascularizado adicional, cuya finalidad es rellenar el defecto óseo producido tras extirpar el hueso necrótico. Para ampliar el abordaje, se puede extirpar la estiloides radial. De ese modo, cuando la deformidad del escafoides no pueda ser corregida, se evitará que choque con la mencionada estiloides. Figura 11. El injerto óseo vascularizado descrito por Zaidemberg está basado en una arteria que va entre el primer y segundo compartimento dorsales, de forma retrógrada (Adaptado con autorización de Zaidemberg C, Siebert JW, Angrigiani C: A new vascularized bone graft for scaphoid nonunion. J Hand Surg Am 1991;16: ) y segundo compartimento. Dicho vaso nace distalmente al radio y atraviesa la pared palmar del primer compartimento dorsal. Este compartimento se liberará a todo lo largo de su superficie palmar, lo que permitirá separar los tendones. Después se movilizará la arteria mediante incisiones paralelas en el periostio que queda entre los dos compartimentos, y se observará el recorrido de la arteria en sentido distal-proximal. Tras haber preparado un pedículo de 2 a 2,5 cm, se abrirá el periostio que rodea la zona dadora a modo de elipse o rectángulo. Para cortar los tres lados del injerto, se utilizará una sierra oscilante fina, acompañándola con irrigación continua de suero salino. Después, se utilizarán escoplos pequeños, que levantarán completamente el injerto. Tras preparar la zona de pseudoartrosis, se rotará el injerto vascularizado dentro del defecto, fijándolo con agujas de Kirschner o con tornillo de escafoides. Después se cerrará la cápsula sin tensión, para evitar que el pedículo vascular Técnicas de salvamento para las pseudoartrosis del escafoides con artrosis En casos de artrosis radiocarpiana o intercarpiana avanzadas de origen secundario a pseudoartrosis de escafoides, raramente el injerto y/o la fijación interna darán buenos resultados. En tales circunstancias, habrá que pensar en otras técnicas, como las de salvamento, cuyo fin es resolver el colapso avanzado de la pseudoartrosis escafoidea (CAPE). En caso de colapso escafoideo, el carpo rota hacia un patrón fijo de ISID, apareciendo finalmente una artrosis similar a la secundaria a roturas del ligamento escafosemilunar (con sus cuatro estadios). 11,57-61 En el estadio I, la 16 Journal of the American Academy of Orthopaedic Surgeons (Edición Española) 30

10 Thomas E. Trumble, MD y cols. Figura 12. A, Radiografía anteroposterior en la que se observa una artrosis dolorosa de grado I CAPE, con afilamiento de la estiloides radial (asterisco) y osteofito «en beso» del escafoides (flecha). B, Radiografía anteroposterior tras haber realizado la resección de osteofitos, injerto óseo y fijación interna del escafoides. Los síntomas que el paciente tenía inicialmente desaparecieron. estiloides radial y del polo distal del escafoides. La resección de la fila proximal del carpo tiene varias ventajas: es una técnica fácil de realizar, el período de inmovilización postoperatoria es corto y no suele presentar problemas de pseudoartrosis en la zona de artrodesis. 64 Se ha mencionado que la artrosis localizada entre el semilunar y el grande puede ser progresiva, incluso en pacientes asintomáticos. 63 En los estadios III del CAPE se recomienda la artrodesis de cuatro huesos y la resección del escafoides. En la artrosis radiosemilunar avanzada (estadio IV), estará indicada la artrodesis de muñeca. Los implantes carpianos de silicona no suelen utilizarse, no sólo por los problemas conocidos inherentes a la propia silicona, sino también porque se suelen aflojar, luxar o incluso romper. 66,67 No es recomendable utilizarlos tras haber realizado previamente una resección parcial o total del escafoides. Resumen Figura 13. A, Radiografía anteroposterior que muestra una artrosis de grado II CAPE, con estrechamiento de la articulación radioescafoidea y afilamiento de la estiloides radial. La articulación grande-semilunar (1) y la que hay entre el polo proximal del escafoides y el grande (2) no tienen artrosis. Los cambios degenerativos artrósicos se encuentran entre el polo distal del escafoides y el grande (3), así como entre la estiloides radial y el escafoides (4). B, La resección del polo proximal del escafoides evitará que el escafoides y el radio rocen entre sí, preservando de esa forma la articulación mediocarpiana (puntas de flechas). (Reimpreso con autorización de Malerich MM, Clifford J, Eaton R, Litetr JW: Distal scaphoid resection arthroplasty for the treatment of degenerative arthritis secondary to scaphoid nonunion. J Hand Surg Am 1999;24: ) estiloides radial se afila. El estadio II se caracteriza por artrosis en la articulación radioescafoidea. En el estadio III, la artrosis se extiende hasta la articulación grandesemilunar. En el estadio IV, la artrosis afecta a todo el carpo. En el estadio I, puede realizarse una estiloidectomía radial y fijación interna e injerto óseo de la pseudoartrosis (fig. 12). En el estadio II, hay varias opciones posibles. Malerich y cols. 62 describieron la resección del polo distal (fig. 13). Para evitar la movilidad del hueso grande, el polo proximal debe permanecer en su sitio. Ruch y cols. 63 preconizaron la escisión artroscópica de la En sus fases iniciales, las pseudoartrosis del escafoides no suelen dar síntomas, por lo que son un reto para los cirujanos ortopédicos. En sus formas tardías, pueden ir acompañadas de gran pérdida ósea, colapso carpiano y mala vascularización. La evolución natural de la pseudoartrosis lleva finalmente al colapso y a la artrosis, tras aproximadamente 10 años. Cuando nos enfrentemos a una pseudoartrosis en posición estable, lo recomendable será el injerto óseo y la osteosíntesis (normalmente con tornillo), método con el que se logran muchas consolidaciones, siempre que el polo proximal no esté osteonecrótico. En las pseudoartrosis del cuerpo del escafoides, la vía más adecuada será la palmar, mientras que en las del polo proximal, la más apropiada será la dorsal. El objetivo final será colocar el implante en la mejor posición posible. Para obtener resultados satisfactorios habrá que restablecer la longitud del escafoides y corregir la deformidad «en joroba» (si existiera). En las pseudoartrosis del polo proximal con osteonecrosis, habrá que añadir un injerto óseo vas- 31 Vol 3, N. o 1, Enero/Febrero

11 Tratamiento de las pseudoartrosis del escafoides carpiano cularizado. Dicho injerto también podrá ser útil en las pseudoartrosis que no se resuelvan tras osteosíntesis correcta e injerto convencional. Las técnicas de salvamento, como la estiloidectomía radial, la resección del escafoides con o sin artrodesis mediocarpiana parcial, la resección de la primera fila del carpo y la artrodesis total de muñeca, deben reservarse para los casos con gran colapso carpiano y para pacientes con artrosis avanzada. Bibliografía 1. Ruby LK, Stinson J, Belsky MR: The natural history of scaphoid non-union: A review of fifty-five cases. J Bone Joint Surg Am 1985;67: Mack GR, Bosse MJ, Gelberman RH, Yu E: The natural history of scaphoid nonunion. J Bone Joint Surg Am 1984;66: Gelberman RH, Wolock BS, Siegel DB: Fractures and non-unions of the carpal scaphoid. 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