GUÍA DE ATENCIÓN MÉDICA DE ACNÉ

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1 Página 1 de 9 Revisó Jefe DBU/ Jefe SSISDP 1. OBJETIVO Aprobó Rector Fecha de aprobación Febrero 27 de 2008 Resolución N 294 Establecer los lineamientos necesarios para que los médicos que laboran en el servicio, puedan tomar decisiones adecuadas y manejos basados en las opciones terapéuticas existentes en la actualidad. 2. ALCANCE La población beneficiaria de este servicio son todos los estudiantes de pregrado y postgrado tiempo completo de la Universidad Industrial de Santander que hayan cancelado los derechos de salud en su matrícula. 3. DEFINICIONES Y/O ABREVIATURAS ACNÉ: Enfermedad común autolimitada de carácter polimorfo cuya lesión básica es denominada comedón y tiene como blanco la unidad pilosebacea. 4. CONTENIDO DE LA GUÍA 4.1 INDICACIONES Comunidad Estudiantil. 4.2 ETILOGÍA Es de causa desconocida, aunque existe una etiología multifactorial con trastornos endocrinológicos u hormonales (principalmente los andrógenos de origen gonadal), proliferación local de microorganismos patógenos, procesos inflamatorios localizados, alteraciones en la secreción del sebo y trastornos en el recambio de las células epidérmicas, Uso indiscriminado de sustancias cosméticas. Existen tres tipos de bacterias saprófitas, tales como corinebacterias (antes denominadas propionibacterias), a saber: Corynebacterium. acnes, C. granulosum y C. parvum, así como de Staphylococcus epidermidis y S. aureus. 4.3 PRESENTACIÓN CLÍNICA Actualmente se esta utilizando la clasificación dada por el Grupo latinoamericano de Estudios de Acne (GLEA) así: Lesiones de Retención (no inflamatorias): 1. Acné Comedónico.

2 Página 2 de 9 Lesiones inflamatórias: 1. Acné Pápulopustuloso. - Leve. - Moderado. - Severo. 2. Acné Nóduloquístico. - Moderado. - Severo. 3. Formas especiales. - Acné conglobata. - Acné Fulminans. 4. Variantes. - Acné escoriado. - Acné neonatal. - Acné infantil. - Acné prepuberal. - Acné del adulto. - Acné cosmético. - Acné mecánico o friccional. - Acné ocupacional. - Acné inducido por fármacos. Esta clasificación se basa en la forma de lesiones predominantes del acné. Anteriormente se utilizaba una clasificación en grados dependiendo igualmente del tipo de lesión presente. Pero esta fue reemplazada por la anterior. Grado I: sólo hay comedones. Grado II: hay comedones y pápulas. Grado III: hay comedones, pápulas y pústulas. Grado IV: aparecen, además, nódulos o quistes. - Acne Comedonico: consiste en un folículo pilosebáceo taponado por sebo. Se puede encontrar comedones cerrados (puntos blancos) o abiertos (puntos negros). - Acne Papulo-Pustuloso Pustuloso: Se pueden encontrar pápulas que son lesiones inflamatorias, sobreelevadas, de color rojo (granitos) que varían de tamaño, consistencia e intensidad dependiendo del eritema. Las pústulas son pápulas con pus. - Acne Quistico o nodular: el rasgo distintivo es la marcada reacción inflamatoria presente en las capas más profundas de la dermis y la casi inevitable tendencia a la formación de cicatrices extensas y profundas.

3 Página 3 de DIAGNÓSTICO Depende de los hallazgos al examen físico, no sin antes olvidar la presencia de patologías asociadas que puedan exacerbar el cuadro de acné. 4.5 COMPLICACIONES Las más importantes son la sobreinfección por los microorganismos antes mencionados, las cicatrices residuales en las formas severas. El componente psicológico se puede ver afectado en algunos adolescentes o jóvenes por la severidad de las lesiones. Pueden presentarse dermatitis irritativa y descamativa por el uso de la medicación tópica, sin embargo esto no contraindica su continuidad. 4.6 EVALUACIÓN Y EXÁMENES COMPLEMENTARIOS En realidad no se utiliza ningún tipo de examen para su diagnostico, a no ser que exista alguna patología asociada que pueda ser un factor agravante para la presentación del Acne (p ej. Síndrome de ovario poliquistico). 4.7 MANEJO Y TRATAMIENTO Se puede realizar dependiendo de su clasificación Terapia local o tópico. Se utiliza para las formas no inflamatorias del acne y como complemento del tratamiento en las formas inflamatorias papulo pustulosa y quistica. Acido Retinoico (Vitamina A acida). Actúa como queratinolitico o comedolitico. comenzar con concentraciones bajas: crema al 0.025% o gel al 0.01%. Se recomienda usar una pequeña cantidad en la cara, por la noche, antes de dormer. la evaluación recién debe hacerse a las 8 semanas. Si pasado ese tiempo el paciente mejoró, puede continuarse con la misma concentración. Si la mejoría fue parcial o leve y la droga fue bien tolerada puede usarse la misma concentración dos veces por día o aumentarla (crema al 0.05% ó al 0.1% y gel al 0.025% ó al 0.05%). Si no hubo mejoría, debe cambiarse el tratamiento. El ácido retinoico no debería usarse en el embarazo o en mujeres que planeen quedar embarazadas porque tiene un efecto teratogénico. Es muy importante que los pacientes eviten exponerse al sol y utilicen protección solar mientras están utilizando esta droga. Peroxido de Benzoilo. Reduce ácidos grasos libres y es bactericida. Es muy irritante y puede provocar eritema y descamación en las primeras semanas de uso. Por lo tanto, debe comenzarse con concentraciones bajas de crema o gel (2.5% ó 5% o hasta el 10%). aplicarse antes de dormir y lavar la cara por la mañana. Si se usa conjuntamente con ácido retinoico, no deben usarse los dos a la misma hora. Acido Salicilico. Queratinolitico.

4 Página 4 de 9 Acido Azelaico. Antibioticos tópicos (Tetraciclina, Clindamicina, Eritromicina). Eritromicina. Puede usarse un gel o una loción al 2% ó al 4%. Se aplica una o dos veces por día en toda la cara. Es el antibiótico más seguro para utilizar en el embarazo. Clindamicina. Puede usarse una loción o un gel al 1%, dos veces por día. Retinoides tópicos. (Tretinoina, isotretinoina y Adapalene, tazarotene, retinaldehído), efecto queratinolitico con menores efectos colaterales. Se pueden utilizar solos o en combinación: - Peroxido de Benzoilo + Clindamicina. - Peroxido de Benzoilo + Eritromicina. - Eritromicina + acetato de Zinc. Pueden usarse de esta manera: a) Peróxido de benzoílo solo (por la noche). b) Peróxido de benzoílo por la noche y eritromicina o clindamicina por la mañana. c) Peróxido de benzoílo por la noche y ácido retinoico por la mañana (esta opción es ideal cuando hay un gran componente mixto: pápulas y comedones). d) Ácido retinoico por la noche y eritromicina o clindamicina por la mañana (también pueden aplicarse los dos juntos). e) Eritromicina o clindamicina sola (por la mañana) Trata tamiento Sistémico (oral). Iniciar después de 8 semanas de tratamiento topico que no mejora o en aquellas formas inflamatorias papulo postulares o quisticas moderada a severas. Antibioticos: - Tetraciclina puede utilizarse 250mg/dia hasta 500mg/cada 12 horas, el comprimido debe tomarse media hora a una hora antes de las comidas, con un sorbo de agua. - Minociclina. La dosis es de 100mg por día en dos tomas de 50mg. La tetraciclina y la minociclina están contraindicadas en el embarazo. - Eritromicina La dosis es de 500mg, dos veces por día. debe usarse durante 6 a 8 meses por lo menos. Ingerir con los alimentos. - Doxiciclina: puede ingerirse con alimentos, ocasiona menos efectos adversos gastrointestinales que las tetraciclinas de primera generación. Como efecto adverso es fotosensibilizante y produce foto-onicolisis. Dosis: mg./día. Isotretinoina oral. El tratamiento de elección es la isotretinoína por VO.

5 Página 5 de 9 Siempre que se utilice la VO debe mantenerse igualmente el tratamiento local. Si el paciente responde bien al tratamiento por VO puede ir bajándose gradualmente la dosis y aumentarla si hay un rebrote. Si luego de 3 meses el paciente está peor o no mejora, debe rotarse el antibiótico. Cuándo se debe iniciar tratamiento hormonal? Cuando el acné está asociado a otros signos de hiperandrogenismo, acné resistente de la mujer, acné femenino de comienzo tardío. Antiandrógenos: - Flutamida. - Acetato de ciproterona: mg./día asociado a estradiol para evitar desequilibrio hormonal: del día 5 al 25; Para que este esquema funcione como anticonceptivo el descanso no debe exceder los 8 días, haya o no llegado la menstruación; otro esquema es con 2mg de acetato de ciproterona (CPA) más 50 mg. etinilestradiol durante 21 días/28. Indicaciones: mujer, hirsutismo y/o alopecia androgenética asociada, contraindicaciones metabólicas al etinilestradiol, acné severo, aún en ausencia de hirsutismo, como alternativa a isotretinoína. - Espironolactona de mg./día por 3 meses y posteriormente suspender progresivamente, se inicia con 50 mg/día y se aumenta hasta 200 mg. Indicaciones: acné resistente a tratamientos sistémicos no hormonales, alternativa a isotretinoína, mujer joven si no se quiere bloquear eje hipotálamo-hipofisarioy no se desea provocar contracepción, contraindicaciones de estroprogestágenos, acné asociado a hirsutismo idiopático o a alopecia androgenética. - Estrógenos o estroprogestágenos en las siguientes combinaciones 2mg de acetato de ciproterona mas mg Etinilestradiol o Etinilestradiol combinado con progestágenos de 3ª generación como norgestimate, desogestrol y gestodene o de 2ª generación como levonorgestrel o 3mg de drosperinona más mg de Etinilestradiol. Todos estos esquemas se utilizan 21/28 días. Indicaciones: acné leve o moderado en forma aislada, o, por lo general asociado a otros tratamientos tópicos o sistémicos Técnicas complementarias del tratamiento de acné y que son realizadas por el especialista. Extracción de comedones. Los comedones abiertos pueden ser extraídos mediante una suave presión alrededor de la apertura folicular o con una pinza saca-comedones. Esto es realizado por el médico especialista. Los comedones cerrados requieren una incisión con aguja u hoja de bisturí nº 11. Las limitaciones de la extracción de estas lesiones incluyen: extracción incompleta, frecuente recidiva y riesgo de daño tisular. Electrocauterio ocauterio. Se utiliza para el tratamiento de comedones cerrados, micro o macroquistes. Requiere de anestesia local. Hay riesgo de secuela cicatrizal. Nieve carbónica. Consiste en la aplicación tópica de anhídrido carbónico, azufre y acetona en lesiones inflamatorias superficiales. Produce efectos descongestivos, bactericidas y cicatrizantes.

6 Página 6 de 9 Crioterapia. Es la aplicación de nitrógeno líquido en forma de spray, durante 5 a 20 segundos sobre los nódulos inflamatorios. Existe riesgo de ampollas con secuelas cicatrizales y pigmentarias. Infiltraciones intralesionales. Este procedimiento es de utilidad en lesiones quísticas y nodulares, de gran tamaño de menos de 2 semanas de evolución y también en cicatrices hipertróficas. Se utiliza acetonita de triamcinolona, la cantidad empleada es variable, habitualmente entre 0,1 a 0,2 ml. pura o diluida en xilocaína, a una concentración de 20 a 40 mg./ml. Cada lesión es infiltrada. Láser - terapia lumínica. Peelings químicos Técnicas quirúrgicas. Escisión elíptica primaria escisión. Técnicas con punch elevación autoinjerto. Injerto dérmico. Dermoabrasión. Láser. Criocirugía. Ablación por radiofrecuencia Tratamiento no quirúrgico de cicatrices de acné. Rellenos Dérmicos (con Colágeno Acido hialurónico). Subcutáneos (Implantes de grasa). 4.8 MEDIDAS PREVENTIVAS Y RECOMENDACIONES El médico no debería prohibir ningún alimento a los adolescentes con acné pero, si el paciente refiere que empeora si come una determinada comida, es mejor que la evite. Cuidado de la piel: la limpieza o suciedad de la cara no se relaciona con el acné. Es importante advertir a los pacientes que la limpieza excesiva y el uso de cepillos o esponjas incluso puede agravarlo. Debe recomendarse lavar la cara sólo con las manos y usar jabones neutros (Jabón de glicerina) o jabones ligeramente bactericidas. 4.9 DERIVACIÓN AL ESPECIALISTA En los casos de acne papulo-pustuloso, en su forma severa, y el acne quistico o nodular, las formas no inflamatorias que evolucionen a inflamatorias después de realizar tratamiento por 3 meses, sin la respuesta clínica esperada. También cuando existan patologías subyacentes asociadas. (Por ej. síndrome de ovario poliquistico).

7 Página 7 de 9 5. BIBLIOGRAFÍA DR. RUBISTEINS, Esteban. Generalidades del Acne. Medicina Familiar y preventiva. Hospital Italiano de Buenos Aires. Adaptado de Profam. DRENO B, REYNAUD A, MOYSED. Erytromycin resistence of cutaneos bacterial flora in acne. Eur. J. Dermatol PURRIÑOS O, Lourdes. Guía Clinica Acne. Guías Clínicas 2005;5(14). Institute for Clinical Systems Improvement (ICSI). Acne management. Bloomington (MN): Institute for Clinical Systems Improvement (ICSI); 2006 May. 33 p. [53 references]. AND+guideline. 6. ANEXOS Ver flujograma del manejo del ACNE, diseñado por el Grupo latinoamericano de estudios del acne (G.L.E.A), en el 2005

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9 Página 9 de 9 7. CONTROL DE CAMBIOS VERSIÓN 01 FECHA DE APROBACIÓN Febrero 27 de 2008 DESCRIPCIÓN DE CAMBIOS REALIZADOS Creación del Documento

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