UNIVERSIDAD DE TALCA FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD ESCUELA DE TECNOLOGÍA MÉDICA

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1 UNIVERSIDAD DE TALCA FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD ESCUELA DE TECNOLOGÍA MÉDICA PREVALENCIA DE MICOSIS SUPERFICIALES Y CUTÁNEAS EN PERSONAL MILITAR DEL REGIMIENTO DE TALCA MEMORIA PARA OPTAR AL GRADO DE LICENCIADO EN TECNOLOGÍA MÉDICA ALUMNO: RODOLFO RAMOS ARELLANO PROFESOR GUÍA: PEDRO BREVIS AZOCAR TALCA-CHILE 2009

2 ÍNDICE CONTENIDOS 1. RESUMEN INTRODUCCIÓN OBJETIVOS REVISIÓN BIBLIOGRÁFICA HONGOS MICOSIS SUPERFICIALES PITIRIASIS VERSICOLOR Malassezia spp TIÑA NEGRA PIEDRAS MICOSIS CUTÁNEAS DERMATOFITOSIS Epidemiología y Patogenia Cuadros Clínicos ONICOMICOSIS Agentes causales de Onicomicosis Clasificación Clínica CANDIDIASIS ONICOMICOSIS POR HONGOS FILAMENTOSOS NO DERMATOFITOS Prevalencia Manifestaciones Clínicas y Diagnostico TRATAMIENTOS FARAMACOLÓGICOS MATERIALES Y MÉTODOS OBTENCIÓN DE MUESTRAS PROCESAMIENTO DE LAS MUESTRAS Examen Directo. 28

3 5.2.2 Cultivo e Identificación Siembra e incubación Análisis de los cultivos RESULTADOS DISCUSIÓN CONCLUSIÓN BIBLIOGRAFÍA ÍNDICE TABLAS TABLA 1. CLASIFICACIÓN DE LOS DERMATOFITOS SEGÚN SU HÁBITAT TABLA 2. AGENTES CAUSALES DE ONICOMICOSIS TABLA 3. PATOLOGIAS CRONICAS ASOCIADAS A LOS PACIENTES DE LOS CONSULTORIOS DE TALCA TABLA 4. ESTADÍSTICO DESCRIPTIVO PARA LA EDAD DE LOS PACIENTES TABLA 5. EXAMEN DIRECTO Y CULTIVO MICOLOGICO DE LAS MUESTRAS DE LOS CONSULTORIOS DE SALUD DE TALCA TABLA 6. DISTRIBUCIÓN DE LOS AGENTES AISLADOS SEGÚN LOCALIZACIÓN DE LA LESIÓN. 36 TABLA 7. DISTRIBUCIÓN SEGÚN RANGO DE EDAD.. 37 TABLA 8. DISTRIBUCIÓN SEGÚN SEXO TABLA 9. MANIFESTACIONES CLÍNICAS DE LAS MICOSIS CUTANEAS.. 40 TABLA 10. RELACIÓN ENTRE LAS PATOLOGIAS DE LOS PACIENTES Y EL AGENTE ETIOLOGICO CAUSANTE DE MICOSIS.. 42

4 ÍNDICE IMÁGENES FIGURA 1. ONICOMICOSIS SUBUNGUEAL DISTAL LATERAL FIGURA 2. ONICOMICOSIS BLANCA SUPERFICIAL FIGURA 3. ONICODISTROFIA TOTAL.. 18 FIGURA 4. ONICOMICOSIS POR Candida albicans CON PERIONIXIS. 20 FIGURA 5. ONICOLISIS CANDIDIÁSICA FIGURA 6. ONICOMICOSIS POR C. parapsilosis Y C. tropicales FIGURA 7. DIRECTO CON PRESENCIA DE HIFAS SEPTADAS FIGURA 8. ANVERSO Y REVERSO DE UN CULTIVO DE Trichophyton rubrum EN AGAR SHP. 32 FIGURA 9. ANVERSO Y REVERSO DE UN CULTIVO DE Trichophyton mentagrophytes EN AGAR SHP 32 FIGURA 10. ONICOMICOSIS 33 FIGURA 11. DISTRIBUCIÓN DE LAS ESPECIES SEGÚN RANGO DE EDADES.. 38 FIGURA 12. CANTIDAD DE PACIENTES CLASIFICADOS SEGÚN SEXO INCLUIDOS EN EL ESTUDIO FIGURA 13. MANIFESTACIONES CLÍNICAS DE LAS MICOSIS CUTÁNEAS...42 FIGURA 14. RELACIÓN ENTRE PATOLOGÍA DE BASE DE LOS PACIENTES Y AGENTES ETIOLÓGICOS INVOLUCRADO EN LA MICOSIS.. 43

5 UNIVERSIDAD DE TALCA FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD ESCUELA DE TECNOLOGÍA MÉDICA PREVALENCIA DE MICOSIS SUPERFICIALES Y CUTÁNEAS EN PACIENTES DE LOS CONSULTORIOS DE SALUD DE TALCA MEMORIA PARA OPTAR AL GRADO DE LICENCIADO EN TECNOLOGÍA MÉDICA ALUMNO: RODOLFO RAMOS ARELLANO PROFESOR GUÍA: PEDRO BREVIS AZOCAR TALCA-CHILE 2011

6 1. RESUMEN Las micosis superficiales son un grupo de enfermedades producidas por hongos que afectan la capa córnea de la piel y la porción suprafolicular del pelo. Las infecciones cutáneas en el ser humano incluyen una amplia variedad de procesos en los que pueden estar afectados la piel, pelos y uñas. El término dermatomicosis se refiere a cualquier proceso micótico de la piel, y el de dermatofitosis, al causado por hongos dermatofitos. Las muestras clínicas fueron obtenidas durante el período comprendido entre Diciembre 2009 y Enero del 2010, a pacientes ambulatorios de los distintos Consultorios de Salud de la ciudad de Talca, previo consentimiento informado. Para realizar esto se tomaron las medidas de Bioseguridad correspondientes. Las muestras se sometieron a un análisis directo, para posteriormente seguir con el cultivo y aislamiento, en agar SHP y agar Sabouraud, tendientes a la identificación de las especies encontradas. Con los resultados obtenidos se realizó un estudio estadístico descriptivo para establecer la prevalencia de estos hongos en los pacientes. 1

7 2. INTRODUCCIÓN Las micosis superficiales y cutáneas son un grupo de patologías causadas por distintos agentes, entre los cuales destacan los llamados dermatofitos que producen un grupo de patologías denominadas dermatofitosis o tiñas. Los dermatofitos son un grupo de hongos muy relacionados entre sí, que tienen la capacidad de invadir el tejido queratinizado y nutrirse de éste mediante una gran batería enzimática generando así una serie de patologías cuando colonizan piel, pelo y uñas. Otra micosis de importancia clínica es la pitiriasis versicolor, también cosmopolita, producida por levaduras del género Malassezia. Por otro lado, las candidiasis son infecciones producidas por levaduras del género Candida, que pueden invadir piel, uñas, y membranas mucosas, siendo la especie más importante Candida albicans. Los hongos productores de estas afecciones se desarrollan mejor bajo una serie de factores que le favorecen, como son: edad, sexo, el tipo de actividad desarrollada o también si presenta o no, el paciente, una patología de base. Por lo tanto es de esperar encontrar en los pacientes de los Consultorios de Salud de Talca, afecciones de este tipo y que los agentes causales más comunes sean dermatofitos del género Trichophyton. 2

8 3. OBJETIVOS Objetivo general Determinar la prevalencia de las micosis superficiales y cutáneas en pacientes de los consultorios de salud de la ciudad de Talca Objetivos específicos Aislamiento e identificación de hongos causantes de micosis superficiales. Aislamiento e identificación de dermatofitos causantes de micosis cutáneas. Relacionar edad y sexo del paciente con el hongo encontrado. Análisis estadístico de los resultados. 3

9 4. REVISIÓN BIBLIOGRÁFICA 4.1 HONGOS Los Hongos son miembros del reino Fungi, se caracterizan por carecer de clorofila y requerir una fuente externa de carbono para su nutrición, además son clasificados como saprófitos, por adherirse y descomponer materia orgánica no viva, o como parásitos, por invadir plantas y animales vivos (incluidos los humanos) (Koneman E. et al., 2003). Los hongos constituyen un grupo muy numeroso ( aproximadamente, pero se estima que puede existir entre 1 y 1,5 millones de especies) que presentan una amplia distribución en la naturaleza. Sin embargo, se dice que un poco más de 500 especies están asociadas a enfermedades en humanos y no más de 100 son capaces de provocar contagio en individuos normales (Bial A., 2002). El resto sólo son capaces de producir o presentar la enfermedad en huéspedes que tienen un sistema inmune débil o inmunocomprometido (Dismukes W. et al., 2003). Los hongos pueden crecer como células aisladas (levaduras) o como filamentos multinucleares (hongos filamentosos). Algunos hongos patógenos para el hombre son dimórficos, es decir, pueden crecer como levaduras (forma parasitaria) y como hongos filamentosos (forma vegetativa) (Delgado A. et al., 2000). 4

10 La mayoría de los hongos están constituidos por finas fibras denominadas hifas, que contienen el protoplasma, estas a menudos están divididas por tabiques llamados septos. En cada compartimento hay uno o dos núcleos y el protoplasma se mueve a través de un diminuto poro que se encuentra en el centro de cada septo. También existe un grupo de hongos cuyas hifas generalmente no tienen septos y lo numerosos núcleos están esparcidos por todo el protoplasma. (Hawksworth D., 1991) Un conjunto de hifas entrelazadas constituyen el micelio, que se hace macroscópicamente visible por una colonia fúngica. En el micelio se distinguen dos partes: una que penetra en el medio de cultivo y se extiende por su superficie y es responsable de su nutrición (micelio vegetativo), y otra que se proyecta siempre en superficie conteniendo esporas (micelio aéreo o reproductor) (Delgado A. et al., 2000). 4.2 MICOSIS SUPERFICIALES Habitualmente las micosis se clasifican atendiendo a su localización anatomoclínica, tanto sea en personas inmunocompetentes como en inmunodeprimidos, y congregando, en algunas ocasiones, diversos agentes etiológicos (Rubio M. et al., 2001). Las micosis superficiales son un grupo de enfermedades producidas por hongos que afectan la capa córnea de la piel y la porción suprafolicular del pelo. La pitiriasis versicolor es la micosis superficial más frecuente (Rubio M. et al., 2001). 5

11 4.2.1 PITIRIASIS VERSICOLOR Es una infección superficial crónica, no irritativa del estrato córneo producida por especies del género Malassezia: M. furfur, M. globosa, M. obtusa, M. restricta, M. slooffiae y M. sympodialis (Guého E. et al., 1996) Malassezia spp. Es una levadura de carácter lipofílico, que coloniza la epidermis. Origina máculas hiper o hipo pigmentadas en la piel del tórax, parte superior de la espalda y brazos. Las lesiones parecen parches maculares de piel despigmentada indoloros, no pruriginosos y que causan más problema estético que patológico. La piel afectada no se broncea bien y las lesiones resultan más evidentes, por lo cual la consulta médica es más frecuente en verano (Torres J., 1993). La pitiriasis es una micosis muy habitual y largamente distribuida entre la población, aunque en los climas húmedos y cálidos su incidencia se acrecienta, existiendo una predisposición a padecerla. Su aparición se relaciona con la presencia de ciertos aminoácidos y compuestos hidrófobos en la piel, así como con la disminución del recambio epitelial en el estrato córneo (Torres J., 1993). 6

12 Además de la pitiriasis versicolor, las especies del género Malassezia están implicadas como agentes causales de otros cuadros clínicos: Dermatitis seborreica y caspa (pitiriasis capitis), Foliculitis en pacientes inmunocomprometidos, Fungemia y Síndrome de Gougerot-Carteaud (Torres J., 1993) TIÑA NEGRA La tiña negra (o tiña negra palmar) es una infección superficial crónica y asintomática del estrato córneo causada por el hongo dematiáceo Hortea (Exophiala) werneckii. Esta micosis es prevalente en regiones costeras de clima caliente y entre mujeres jóvenes. La lesión se manifiesta como una mancha oscura (de marrón a negro), casi siempre sobre la palma de la mano. El examen microscópico de las escamas de piel procedentes de la periferia de la lesión revela hifas septadas, ramificadas y yemas de células de levadura con paredes celulares melaninizadas (Brooks G. et al., 2005) PIEDRAS Existen dos tipos, la piedra negra que es una infección nodular del cabello causada por Piedraia hortai y la piedra blanca, que se presenta como nódulos de mayor tamaño, blandos y de color amarillento sobre los cabellos, esta es producida por especies de Trichosporon. Pueden contaminarse los pelos axilares, púbicos, de la barba y de la cabeza. La piedra es endémica en países tropicales en desarrollo (Brooks G. et al., 2005). 7

13 4.3 MICOSIS CUTÁNEAS Las infecciones cutáneas incluyen una amplia variedad de procesos en los que pueden estar afectados la piel, pelos y uñas. El término dermatomicosis se refiere a cualquier proceso micótico de la piel, y el de dermatofitosis, al causado por hongos dermatofitos (Rippon J., 1988) DERMATOFITOSIS Se denomina así, a la infección de los tejidos queratinizados (piel, pelos y uñas) ocasionada por un grupo de hongos queratinofílicos, denominados dermatofitos. La infección puede estar limitada a la capa córnea o llegar a capas más profundas, sin invasión linfática. Estas micosis cutáneas son de gran prevalencia en el mundo y, dado que producen lesiones fácilmente observables, su presencia en el ser humano está bien documentada. (Rubio M. et al., 1999) Epidemiología y Patogenia Conocer la epidemiología de las dermatofitosis es muy importante a nivel de salud pública, para poder controlar estas infecciones. Entre los factores predisponentes, podemos destacar la ocupación profesional, determinados hábitos, costumbres de los individuos, y si poseen o no una patología de base, como por ejemplo la Diabetes Mellitus (Williams J. et al., 1995). 8

14 Se han realizado algunos estudios para estimar la prevalencia real de esta onicomicosis en estos pacientes e identificar los factores de riesgo que puedan favorecer su aparición (Romano C. et al., 2001) Las características epidemiológicas para cada tipo de dermatofitosis son diferentes. Tinea capitis afecta principalmente a niños entre 3 y 7 años. Se desconoce la cifra exacta de su incidencia así como los factores que predisponen al huésped a contraer esta infección (Williams J. et al., 1995). La incidencia de estas micosis varía notablemente de unos países a otros y también las especies que las producen. La especie T. rubrum produce habitualmente tinea unguium en las uñas del pie, cuadro crónico muy resistente al tratamiento (Rubio M. et al., 2001). En Chile, estas micosis no son una enfermedad de notificación obligatoria, lo que dificulta tener conocimiento real de su incidencia y prevalencia, salvo por diversos trabajos que se realizan en forma periódica en grupos seleccionados de población. Los dermatofitos aislados con mayor frecuencia en estos estudios corresponden a Trichophyton rubrum, T. mentagrophytes y Microsporum canis (Díaz M. et al., 2002). La patología de la uña es la manifestación dermatológica más frecuente en el Paciente Diabetico, y la onicomicosis (Tinea unguium) es la afectación más común. Aunque las onicomicosis no son más prevalentes en los enfermos diabéticos que en la población general, se caracterizan por ser de gran riesgo debido a las secuelas que esta conlleva (Marinel.lo J. et al., 2002). 9

15 La neuropatía sensitiva genera que los enfermos diabéticos perciban mal pequeñas abrasiones y ulceraciones en sus pies, que pueden estar causadas por lesiones de las uñas, a partir de las cuales pueden desarrollarse infecciones bacterianas importantes que empeoran la situación del pie. Es pues importante tratar las infecciones ungueales de forma correcta para que no se produzcan complicaciones más adelante (Marinel.lo J. et al., 2002). Los agentes etiológicos se clasifican en tres géneros diferentes: Microsporum, Trichophyton y Epidermophyton. La descripción de los géneros se basa en la morfología de las conidias y organelos accesorios (Rubio M. et al., 2001). De acuerdo con su hábitat natural, los dermatofitos pueden dividirse en tres grupos ecológicos (Tabla 1): a. Geofílicos: comprenden especies del suelo que actúan como saprobios y que se nutren de la queratina allí existente (pelos, escamas y plumas) y pueden infectar tanto al ser humano como a los animales (Spiewak et al., 1998). b. Zoofílicos: comprenden especies que infectan animales y que a su vez pueden infectar a los seres humanos (Spiewak et al., 1998). c. Antropofílicos: comprenden especies que infectan solamente al ser humano y que son transmisibles por contacto directo o indirecto (Spiewak et al., 1998). 10

16 TABLA 1. CLASIFICACIÓN DE LOS DERMATOFITOS SEGÚN SU HÁBITAT (Weitzman I. et al., 1995). Antrotofílicos Zoofílicos Geofílicos E. floccosum M. audouinii M. ferrugineum T. concentricum T. interdigitale T. rubrum T. schoenleinii T. tonsurans T. violaceum M. canis M. gallinae M. persicolor T. erinacei T. mentagrophytes T. simii M. amazonicum M. cookei M. fulvum M. gypseum M. nanum M. praecox T. ajelloi Esta clasificación sigue siendo utilizada hoy en día por varios autores para ayudar a clarificar las fuentes de infección de las tiñas, aunque actualmente se sabe que casi todos los dermatofitos son geofílicos y el suelo es la fuente de infección de la mayoría de ellas (Rebell G. et al., 1974). Las dermatofitosis se presentan mayormente en áreas subtropicales y tropicales, ya que estos presentan un mejor desarrollo en climas cálidos y húmedos. A nivel de especies se observa que M. canis, M. nanum, T. mentagrophytes, T, verrucosum y M. equinum se encuentran distribuidos a nivel mundial, T. simii en Asia, T, concentricum en Oceanía y T. soudanense en África (Cabañes F., 2001). Las dermatofitosis o tiñas según la topografía se clasifican en tiña de la cabeza, tiña del cuerpo, tiña de la mano, tiña de los pies, tiña de ingle, tiña del área del pañal y tiña de las uñas. Trichophyton rubrum es el agente causal más frecuente en tiñas de la ingle, y pies, así como de las onicomicosis (Hernández A. et al., 2007). 11

17 La principal forma fúngica infectiva de los dermatofitos son los artroconidios y clamidoconidios. Estas células son muy resistentes a las condiciones ambientales pudiendo sobrevivir durante largos periodos de tiempo en el ambiente, por lo tanto, tienen la capacidad de soportar temperaturas altas, especialmente si están entre escamas de piel o restos de cabellos (Pérez J., 2005). Estos hongos parasitan las zonas cornificadas y tienen dificultad para multiplicarse intracelularmente. Las artroconidias, germinan y penetran en el estrato córneo formando ramificaciones de hifas como un auténtico micelio (Rubio M. et al., 2001). La invasión del estrato córneo se ve favorecida por las condiciones específicas de este hábitat: células muertas, temperatura inferior a 37 C, humedad adecuada y aporte suficiente de hierro y otros nutrientes (Rubio M. et al., 2001). Los dermatofitos poseen potentes queratinasas, enzimas que hidrolizan queratina, proteína de elevado peso molecular con gran cantidad de puentes disulfuro. Estas queratinas poseen ciertas diferencias, incluso dentro de un mismo individuo existen contrastes según sean de piel, pelo o uñas. Por ejemplo la queratina del pelo es rica en cisteína, mientras que la de la piel lo es en metionina. Estas discrepancias podrían ser una de las explicaciones del distinto tropismo que presentan ciertas especies por colonizar determinados tejidos (Rubio M. et al., 2001). 12

18 Cuadros Clínicos a. Tiña de la cabeza. Es la infección del pelo por dermatófitos de los géneros Microsporum y Trichophyton. Este cuadro se presenta generalmente en la infancia, que desaparece al llegar la pubertad, debido a los cambios en la secreción sebácea y en el ph, que tienen efecto fungistático. Si se llega a presentar en la adultez suele haber un fondo de inmunosupresión. Sin embargo, puede presentarse en pacientes sanos de edad avanzada (Padilla M., 2003). b. Tiña del cuerpo o tiña de la piel lampiña. Es una dermatofitosis que afecta la piel sin vellos, ocasionada por algunas especies de Trichophyton y Microsporum, que se caracteriza por presentar placas eritemato-escamosas y pruriginosas. Las especies más frecuentes son Trichophyton rubrum 70% y M. canis 20%, el resto son causadas por T. mentagrophytes, T. tonsurans, M. gypseum y E. flocossum (Bonifaz A. et al., 1999). c. Tiña de la mano: Causada principalmente por T. rubrum 80% Trichophyton mentagrophytes 15% con mayoría en varones adultos, se describe como una dermatosis subaguda o crónica. Son factores predisponentes la ocupación manual y la hiperhidrosis. Afecta los espacios interdigitales y la palma, es unilateral, pero puede ser bilateral. Principalmente comienza en los pies. Se ha descrito con el nombre de síndrome de una mano y dos pies (Bonifaz A. et al., 1999). 13

19 d. Tiña cruris: Dermatofitosis de la región inguinal, que se caracteriza por presentar placas eritemato-escamosas y pruriginosas, se desarrolla principalmente en varones adultos entre la tercera y cuarta décadas de vida, su frecuencia es del 4%, el agente causal más frecuente es T. rubrum 85%, seguido por T. mentagrophytes 10% y E. flocossum 5%. Existen diferentes factores que favorecen su desarrollo. Se adquiere por contacto de piel a piel, o por autoinoculación a partir de una tiña de los pies (Padilla M., 2003; Rubio M. et al., 2001). e. Tiña de los pies: También conocida como Pie de Atleta, es la más frecuente. Ataca zonas interdigitales, plantares y bordes de los pies, a menudo causa lesiones a distancia (ides). Los agentes causales más frecuentes son: T. rubrum 85%, T. mentagrophytes 10% y E. floccosum 5%. Es más frecuente en varones, en escolares se presenta de un 4 a un 8%. El contagio se establece casi siempre de forma indirecta a partir de lugares contaminados, lo que explicaría la facilidad de la reinfección después de un tratamiento (Padilla M., 2003) f. Tiña de las uñas u onicomicosis dermatofítica: Infección crónica de la lámina ungueal por dermatofitos que se puede adquirir a partir de una tiña de los pies. Los agentes causales más frecuentes son: T. rubrum 87%, T. mentagrophytes 9% y otros dermatófitos 4%. En asociación con Candida 3% y con otros hongos filamentosos no dermatofitos 2% (Bonifaz A. et al., 1999). Es un padecimiento propio de los adultos pero puede presentarse en un pequeño porcentaje en niños. Predomina en uñas de los pies en un 90% (Bonifaz A. et al., 1999; Padilla M., 2003). 14

20 4.3.2 ONICOMICOSIS Existen una serie de factores que favorecen la onicomicosis entre los cuales destacan: el uso de calzado muy cerrado, traumatismo tanto físicos como químicos y factores genéticos (Zaías N. et al., 1996) Agentes causales de Onicomicosis Los hongos agentes productores de onicomicosis pueden agruparse en tres grandes grupos: dermatofitos, levaduras y hongos filamentosos no dermatofitos. Que presentan algunas diferencias dependiendo de la ubicación en la uña tal como se muestra en la tabla 2 (Cavallera E. et al., 2006). TABLA 2. AGENTES CAUSALES DE ONICOMICOSIS (Cavallera E. et al., 2006). UÑA DE LOS PIES 81-91% DERMATOFITOS Trichophyton rubrum Trichophyton mentagrophytes Trichophyton tonsurans Trichophyton violaceum Epidermophyton floccosum 6-17% LEVADURAS Candida albicans Candida parapsilosis 2-3% MOHOS Scopulariopsis brevicaulis Aspergillus spp. Acremonium sp Fusarium sp. UÑA DE LAS MANOS Son los mismos hongos solo que las levaduras aumentan a un 60%. 15

21 Clasificación Clínica La clasificación clínica de las onicomicosis se basa en el sitio y mecanismo de invasión del hongo a la uña (Bergfeld W. et al., 1996). Onicodistrofia subungueal distal y lateral (OSDL): Es la variedad clínica más común, la invasión comienza en el hiponiquio y en el borde distal y lateral de la lámina ungueal, extendiéndose de forma lenta y progresiva hacia el sector proximal de la uña (figura 1). Dentro de los dermatofitos el que se vincula más frecuentemente con esta presentación clínica es T. rubrum (Rippon J., 1990). Onicomicosis blanca superficial (OBS): La OBS es menos frecuente que la anterior. Se estima que aproximadamente 10% de las onicomicosis se presentan bajo esta forma clínica; es más frecuente en uñas de pies y sobre todo las de primer dedo (Elewski B., 1998). Se caracteriza por la invasión del estrato superficial de la lámina ungueal en cualquier sector (lateral, proximal, distal, centro) con manchas blancas, opacas en un área bien delimitada (figura 2). El agente causante más frecuente en la OBS es T. mentagrophytes var interdigitalis (Roberts D., 1998), además varios hongos filamentosos no dermatofitos como Aspergillus terreus, Acremoniun potronii y Fusarium oxysporum han sido implicados (Zaías N. et al., 1996). 16

22 FIGURA 1. ONICOMICOSIS FIGURA 2. ONICOMICOSIS SUBUNGUEAL DISTAL LATERAL BLANCA SUPERFICIAL. (Rubio M. et al., 2001) (Rubio M. et al., 2001) Onicomicosis proximal subungueal (OPS): También conocida como onicomicosis subungueal blanca proximal, es un tipo clínico de aparición infrecuente. Afecta por igual uñas de manos y pies y es causada por T. rubrum. Puede verse esta presentación en candidiasis. Ocurre cuando los hongos penetran por el pliegue proximal de la uña (en el área de la cutícula), invadiendo la lámina ungueal y migrando distalmente, comprometiendo en este proceso la matriz ungueal (Balleste R. et al., 2003). Onicomicosis distrófica total (OT): Es el estadio final de las onicomicosis por dermatofitos, hongos filamentosos no dermatofitos o por Candida sp. Hay afectación de la matriz ungueal y la totalidad de la uña está destruida apareciendo masas queratósicas friables (figura 3). Las onixis causadas por levaduras se caracterizan por presentar otros patrones clínicos y afectan fundamentalmente uñas de manos (Balleste R. et al., 2003). 17

23 FIGURA 3. ONICODISTROFIA TOTAL (Rubio M. et al., 2001) CANDIDIASIS Las infecciones por especies del género Candida y especialmente por Candida albicans, la más patógena, han aumentado notablemente en los últimos 30 años. Su clasificación en dos grupos, el de las cutaneomucosas y el de las sistémico-profundas, facilita su estudio (Rubio M. et al., 2001). En las candidiasis cutáneas la zona más afectada son los pliegues cutáneos donde la humedad crea un hábitat adecuado para su supervivencia. Se puede manifestar como: Intértrigo de grandes pliegues, Erosión interdigital, Candidiasis del pañal, Foliculitis y Onicomicosis candidiásica con paroniquia y perionixis la cual se manifiesta como una inflamación periungueal, con dolor y enrojecimiento y, en las fases agudas, exudado purulento (Rubio M. et al., 2001). 18

24 Esta es la forma más común de onicomicosis candidiásica, que es más frecuente en mujeres (Figura 4). En otros casos la paroniquia es crónica, con la uña engrosada, endurecida, de color pardo, estriada, no friable e invasión de todas las capas de la lámina ungueal. Una tercera forma es la onicolisis candidiásica con despegamiento de la lámina ungueal, siendo esta forma más común en las uñas de las manos (Figura 5) (Rubio M. et al., 2001; Balleste R. et al., 2003). Las levaduras siguen en frecuencia a los dermatofitos y son responsables del 5% al 17% de las onicomicosis en general. La especie que se aísla con más frecuencia es Candida albicans, la cual forma parte de la flora normal del tracto digestivo y no se encuentra normalmente en la piel. Sin embargo, en las onicomicosis, pueden también aislarse C. parapsilosis y otras especies (Figura 6) (Hazen K., 1995; Rubio M. et al., 2001; Balleste R. et al., 2003). Además de la afectación primaria, en la piel también pueden desarrollarse lesiones como expresión metastásica de una candidiasis diseminada. Son lesiones macronodulares y es necesaria la biopsia para su estudio microbiológico (Rubio M. et al., 2001). 19

25 FIGURA 4. ONICOMICOSIS POR FIGURA 5. ONICOLISIS Candida albicans CON PERIONIXIS CANDIDIÁSICA (Rubio M. et al., 2001) (Balleste R. et al., 2003) FIGURA 6. ONICOMICOSIS POR C. parapsilosis Y C. tropicales (Rubio M. et al., 2001) 20

26 4.3.4 ONICOMICOSIS POR HONGOS FILAMENTOSOS NO DERMATOFITOS Las dermatomicosis primarias por Hongos Filamentosos No Dermatofitos (HFND) son excepcionales, excepto en onicomicosis, donde se pueden observar frecuencias entre un 1-10 % dependiendo de los autores y la zona de procedencia de la muestra. En las uñas distróficas o patológicas se cultivan numerosas especies de HFND que son en la gran mayoría de los casos comensales o saprofitos (permanentes o transitorios) no patógenos (Haneke E., 1991; López O. et al., 1999). Los HFND como agentes causantes de onicomicosis poseen un significado patológico todavía incierto. Este hecho, hace imperativo atenerse a estrictos criterios de patogenicidad, para aceptar que estos hongos sean el verdadero agente etiológico y no un mero comensal o contaminante ambiental (Cavallera E. et al., 2006). Para algunos autores, los HFND aislados de uñas distróficas pueden ser patógenos verdaderos y pueden afectar la queratina de las uñas como cualquier patógeno primario. Otros autores conservan una posición intermedia o reservada y exigen la comprobación de la invasión ungueal mediante examen histológico (Escobar M. et al., 2003). 21

27 Prevalencia Diversos estudios han sido hechos con la finalidad de establecer la importancia de levaduras, HFND y dermatofitos en la etiología de onicomicosis, aunque no en todos los casos parecen haberse utilizado criterios válidos para establecer su papel etiológico con seguridad. Casi todos ellos están hechos en poblaciones seleccionadas que acuden al dermatólogo o a los laboratorios de Microbiología con trastornos distróficos en las uñas (Del Palacio A. et al., 2001) La proporción de HFND como agentes etiológicos de onicomicosis varía según distintos estudios y oscila entre el 2% en el Reino Unido (Clayton Y., 1992), 3,3% en un estudio realizado en Canadá (Summerbell R., 1989), un 8% en un estudio hecho en EE.UU (Elewsky B., 1997), en España en un estudio de onicomicosis podales se hallo un 11,5% (Crespo V., 2002), en Roma, se reportó una prevalencia alta de 17,5% de mohos, de un total de 1657 casos de onicomicosis estudiados en un período de 10 años. Como ya se ha visto la prevalencia de estos hongos es muy variable yendo desde un 1% a un 17% según la literatura mundial. Existen varias causas que explicarían la variabilidad como son las diferencias geográficas de los distintos HFND, criterios inapropiados en el diagnóstico de estos hongos por no existir un consenso a nivel mundial, uso de métodos micológicos inapropiados para el crecimiento de estos mohos (Cavallera E. et al., 2006). 22

28 Estudios realizados indican que el genero Aspergillus se aisla con cierta frecuencia en las onicomicosis, siendo la especie más común Aspergillus versicolor con una frecuencia del 5,8%. Otras especies descritas causantes también de onicomicosis son: Aspergillus terreus, Aspergillus flavus, Aspergillus niger, Aspergillus fumigatus, Aspergillus sydowii o Aspergillus unguis (López O. et al., 1999) Manifestaciones Clínicas y Diagnostico La presentación clínica de estas onicomicosis por estos hongos filamentosos no dermatofitos es, la mayoría del tiempo, inespecífica y resulta casi indistinguible de la ocasionada por dermatofitos. En casi todos los estudios se involucra a los dedos de los pies aunque también en uñas de manos. (Cavallera E., et al. 2006). Se describen cuatro formas clínicas, similares a las anteriormente vistas, que son: Onicodistrofia subungueal distal y lateral: Producida por Nattrasia mangiferae y Scytalidium dimidiatum, que puede ser superficial de color negro (Balleste R. et al., 2003; Del Palacio A. et al., 2001). Onicomicosis blanca superficial: causada por: Aspergillus spp, Acremonium spp y Fusarium spp (Balleste R. et al., 2003; Baran R. et al., 2007; Del Palacio A. et al., 2001). Onicomicosis proximal subungueal Fusarium spp. y Scopulariopsis brevicaulis. 23

29 Onicodistrofia total: Cualquier hongo (Balleste R. et al., 2003; Del Palacio A. et al., 2001; Kaur R. et al., 2008). El diagnostico se basa en el aspecto clínico, la procedencia, antecedentes de otras infecciones relacionadas con onicomicosis y posibles tratamientos previos específicos. El diagnóstico micológico consta de un examen directo, cultivo e identificación del hongo (Kaur R. et al., 2008). En el examen directo, la morfología de las hifas indica la posible etiología del hongo. Hifas regulares indican presencia de un dermatofito, mientras que hifas irregulares y atípicas, con o sin conidios inducen sospecha de algún HFND. En relación al cultivo, se deben realizar siembras en distintos medios (López O. et al., 1999). Los Criterios para considerar patógeno a un HFND son: aislamiento del mismo hongo en 2 muestras diferentes (con una semana de distancia), y en una posible infección mixta (dermatofito más HFND) se requiere un tercer aislamiento del hongo (Weitzman I. et al., 1995). Además no deben aislarse dermatofitos, 5 de 20 cultivos deben ser puros y abundantes, y siempre con la misma especie fúngica cultivada (Del Palacio A. et al., 2001). 24

30 4.4 TRATAMIENTOS FARAMACOLÓGICOS En la actualidad disponemos de numerosos antifúngicos para el tratamiento de las onicomicosis tanto tópicos como orales. Pero el tratamiento de las onicomicosis es un reto terapéutico complejo determinado por las características anatómicas del substrato ungueal. Según el área o masa ungueal afectada, el tratamiento puede tener un resultado variable puesto que la respuesta terapéutica va a ser diferente (Llambrich A. et al., 2002). La griseofulvina y ketoconazol fueron los agentes antimicóticos orales de primera generación que estaban aprobados para tratar onicomicosis y otras dermatomicosis en humanos. Sin embargo, desde los años 90, la introducción de terbinafina, itraconazol y fluconazol han hecho de los primeros una elección menos deseada. No obstante, estos antifungicos poseen un elevado precio en comparación a los de primera generación (Joish V. et al., 2002). En un trabajo realizado por Gupta y col. en el 2005, se probaron las actividades in Vitro de los últimos triazoles comparados con los viejos, en donde la actividad antifúngica de posoconazol y ravuconazol fue mejor que la de terbinafina, esta mejor que la de itraconazol y esta a su vez mejor que la de fluconazol para hongos filamentosos no dermatofitos como Fusarium spp y Aspergillus spp (Cavallera E. et al., 2006). El voriconazol constituye una opción terapéutica prometedora para el tratamiento de la candidiasis producida por C. krusei y C. tropicales, y posiblemente de la producida por C. guilliermondii y C. parapsilosis. 25

31 Las tasas globales de eficacia clínica frente a otras micosis emergentes se estiman en aproximadamente un 50% en tratamiento de las infecciones producidas por Aspergillus terreus, Fusarium spp., y Scedosporium apiospermum y cerca de un 30% en el de las causadas por S. prolificans. Aunque con todos estos hongos el éxito del tratamiento está ligado estrechamente al estado inmunológico del paciente (Pastor F. et al., 2007). Los estudios actuales han propuesto que el uso de tratamiento combinado, como una estrategia nueva de tratamiento buscando producir una actividad sinérgica entre una droga oral y una tópica, lograría una mayor cura comparado con la monoterapia (Joish V. et al., 2002). 26

32 5. MATERIALES Y MÉTODOS 5.1 OBTENCIÓN DE MUESTRAS Las muestras clínicas fueron obtenidas durante el período comprendido entre Diciembre 2009 y Enero del 2010, a pacientes de los diferentes consultorios de la ciudad de Talca. Para realizar esto se tomaron las medidas de Bioseguridad correspondientes tales como: uso de guantes, mascarilla, antiparras y pechero, debido a que las muestras son de carácter biológico y deben tratarse como potencialmente peligrosas. Una buena toma de muestra nos garantiza bajos errores en la obtención de resultados. Por lo tanto, esta debe realizarse antes de cualquier tratamiento o bien si este fue suspendido 1 o 2 semanas antes. Para realizar la colección de las muestras, se desinfectó con etanol al 70% la zona afectada (uñas o piel), para eliminar la flora bacteriana u otro contaminante. La toma de muestra se realizó previo consentimiento informado. El número de muestras debe ser suficiente para estimar la prevalencia de cada una de las especies a encontrar considerando un nivel de confianza del 95% y una precisión del 10% se escoge el máximo muestral (aproximadamente 60) con un 20% de perdida, por lo que el tamaño muestral necesario es aproximadamente

33 5.2 PROCESAMIENTO DE LAS MUESTRAS Las distintas muestras provenientes de los pacientes con lesiones sospechosas fueron procesadas en el Laboratorio de Micología de la Universidad de Talca. Lo primero que se realizó fue el examen directo, posteriormente se llevó a cabo el cultivo en medios de crecimiento para hongos. Se utilizaron los medios Selectivos Hongos Patógenos (SHP) y Agar Sabouraud con adición de cloranfenicol Examen Directo El examen directo microscópico permite un diagnostico presuntivo rápido de las micosis y con ello la instauración de un tratamiento precoz sin tener que esperar al crecimiento de los cultivos. El examen directo se efectuó en fresco, utilizando KOH al 20% que favorece la disgregación de la queratina y aclara la preparación. Además, estas sustancias facilitan la visualización de las estructuras fúngicas (micelios, artroconidios o levaduras) por su alto índice de refracción (Cuétara M., 2001). Una fracción del material recolectado se deposita sobre un porta objeto limpio y sin rayas, sobre él se colocan 1-2 gotas de KOH al 20%. Se cubre la preparación con un cubre objeto y se flamea ligeramente al mechero para una mayor acción del KOH. En casos de que el examen directo diera negativo, la muestra se deja por 24 horas a 4 C en cámara húmeda, para descartar que esta sea negativa con una segunda observación. 28

34 5.2.2 Cultivo e Identificación hongos. Todas las muestras fueron cultivadas en medios especiales para el crecimiento de a. Agar Sabouraud: Al agar Sabouraud MERCK se le adiciona cloranfenicol CALBIOCHEM 0,03-0,05 mg/ ml en alcohol para evitar la contaminación bacteriana. Posteriormente se autoclava a 121 C por 15 minutos. b. Agar selectivo hongos patógenos: El agar Selectivo para Hongos Patógenos (SHP) MERCK no requiere autoclavarse, solo se procede a disolver el agar por calentamiento Siembra e incubación Para esto se utilizo un asa de platino en forma de L con la cual se pincha el medio 3-4 veces con la muestra en cantidad suficiente para asegura el crecimiento del hongo, todo esto se realizó al lado de un mechero y con medidas de esterilidad suficientes para evitar contaminación de las placas o tubos con hongos ambientales. Todas las placas o tubos fueron incubadas a 28 C durante 3-4 semanas. 29

35 5.2.4 Análisis de los cultivos La observación macroscópica del hongo se efectuó entre la 2-4 semana de incubación. Las especies se identificaron con base en la morfología de las colonias (tasa de crecimiento, textura de la superficie y cualquier pigmentación) y la morfología microscópica (macroconidios, microconidios) (Brooks G. et al., 2005), que se realizó mediante la técnica de cinta adhesiva con azul de lactofenol, la cual se ejecuta depositando una gota de alcohol y una gota del colorante sobre un porta objeto, para luego proceder a adherir la cinta, previo contacto con la colonia, para finalmente observar la morfología al microscopio con objetivo de 40X. 30

36 6. RESULTADOS FIGURA 7. EXAMEN DIRECTO CON PRESENCIA DE HIFAS SEPTADAS. Ya observada la presencia de elementos micoticos (hifas septadas) en las preparaciones, se confirmó mediante el cultivo, y se analizó las características de las colonias (morfología, pigmentos). En el cultivo de las muestras aisladas se encontró la presencia de Trichophyton rubrum, Trychophyton mentagrophytes, y Candida albicans. Las distintas especies aisladas poseen diferencias en el aspecto de sus colonias. Las colonias de Trichophyton rubrum (Figura 8) resultaron ser de un aspecto algodonoso, color blanco de reverso rojo vinoso y algunas veces amarillas, en cambio las colonias de Trichophyton mentagrophytes son pulvurulentas de color crema y reverso amarillo (Figura 9). 31

37 FIGURA 8. ANVERSO Y REVERSO DE UN CULTIVO DE Trichophyton rubrum EN AGAR SHP FIGURA 9. ANVERSO Y REVERSO DE UN CULTIVO DE Trichophyton mentagrophytes EN AGAR SHP. 32

38 FIGURA 10. ONICOMICOSIS. Se observa, lesión a nivel del ortejo mayor del pie y dedo anular de la mano. TABLA 3. PATOLOGIAS ASOCIADAS A LOS PACIENTES DE LOS CONSULTORIOS DE SALUD TALCA. PATOLOGÍAS N % DM 15 16,1% HTA 9 9,7 Dis 1 1,1% DM-HTA 62 66,7% DM-HTA-DIS 5 5,4% SIN PATOLOGIAS 1 1,1% TOTAL % DM: Diabetes Mellitus, HTA: Hipertensión Arterial, Dis: Dislipidemias De la cantidad de pacientes estudiados hasta ahora provenientes de los Consultorios de Salud de Talca, el 66.7% corresponde a pacientes diabéticos e hipertensos; 16,1% a diabéticos; 9,7% a hipertensos; 5,4% para el grupo de DM-HTA-DIS; 1,1% a pacientes solo con alguna dislipidemia y finalmente con un 1,1% a pacientes sin patologías. Si analizamos más a fondo y consideramos al total de pacientes diabéticos, el porcentaje aumenta considerablemente a un 88,2 % seguido por la hipertensión. 33

39 Probablemente estos valores se deben a que la mayoría de los pacientes son de una edad elevada donde, ya sea por factores ambientales, genéticos o su estilo de vida, son más predisponentes a padecer estas patologías. Con esto podemos decir que las personas más afectadas son los pacientes que poseen alguna patología como la diabetes o la hipertensión por su debilitamiento inmune. La disminución de la resistencia a las infecciones es un factor de predisposición, favorecido por la humedad del pie. TABLA 4. ESTADÍSTICO DESCRIPTIVO PARA LA EDAD DE LOS PACIENTES. EDAD Validos 93 Media 64,01 Mediana 66 Moda 69 Desv. Estándar 11,2 Mínimo 30 Máximo 83 En esta tabla se puede apreciar que la edad promedio es de 64 años. También se puede observar que la edad más frecuente fue la de 69 años. Con estos datos se deduce que los pacientes más afectados son aquellos que están por sobre los 60 años. 34

40 TABLA 5. EXAMEN DIRECTO Y CULTIVO MICOLOGICO DE LAS MUESTRAS DE LOS CONSULTORIOS DE SALUD DE TALCA Examen Directo Cultivo Micológico N % N % Positivo 65 69,9% 54 58,1% Negativo 28 30,1% 39 41,9% Total % % De un total de 93 muestras analizadas, 65 (69,9%) fueron positivas al examen directo y 28 (30,1%) negativas, de las muestras positivas solo 54 (60,2%) evidenciaron un crecimiento en el cultivo. Si tomamos en cuenta solo las muestras positivas que son 65 (100%), solo 54 (83,1%) mostraron positividad en ambos métodos. Además se puede observar que solo en 11 (16,9%) casos el examen directo no mostro correlación con el cultivo. Esto indica que existe una alta correlación entre ambos métodos por el porcentaje bajo de casos que no se desarrollaron en el cultivo. 35

41 TABLA 6. DISTRIBUCIÓN DE LOS AGENTES AISLADOS SEGÚN LOCALIZACIÓN DE LA LESIÓN. Muestras Total Ungueal Interdigital Plantar Mano Cultivo Candida Recuento spp. % del Total 25,9% 3,7% 0% 1,9% 31,5% Trichophyton Recuento mentagrophytes % del Total 14,8% 5,6% 5,6% 0% 25,9% Trichophyton Recuento Rubrum % del Total 33,3% 7,4% 1,9% 0% 42,6% Total Recuento % del Total 74% 16,7 7,4% 1,9% 100% De la siguiente tabla se puede decir que se obtuvieron muestras de cuatro zonas distintas donde se identifico lesión (Ungueal, Interdigital, Plantar y Ungueal de la mano). De las 54 muestras positivas la mayor cantidad fue obtenida de la zona ungueal del pie (74%), seguida de la interdigital (16,7%), plantar (7,4%) y ungueal de la mano (1,9%). El agente más aislado de la zona ungueal del pie fue Trichophyton rubrum con un 33,3%, le sigue en este caso Candida spp con un 25,9% y Trichophyton mentagrophytes con un 14,8%. De la zona interdigital T. rubrum también fue el más aislado seguido por T. mentagrophytes y en menor cantidad levaduras. 36

42 En la zona plantar el más aislado fue T. mentagrophytes seguido de T. rubrum sin presencia de levaduras. Además podemos mencionar que en la lesión a nivel ungueal de la mano se aisló solo una levadura identificada como una Candida albicans. Finalmente para comprobar si existe asociación entre tipo de muestra y cultivo se realizó la prueba de chi-cuadrado donde arrojo que no existe asociación entre ambas variables con un valor p=0,196, lo que indica que se comportan como variables independientes, es decir el hongo infecta cualquier zona. TABLA 7. DISTRIBUCIÓN SEGÚN RANGO DE EDAD EDAD RANGOS Total Cultivo Candida Recuento albicans % del Total 1,9% 1,9% 9,2% 14,8% 3,7% 31,5% Trichophyton Recuento mentagrophytes % del Total 0% 3,7% 13% 5,5% 3,7% 25,9% Trichophyton Recuento rubrum % del Total 0% 7,4% 13% 16,7% 5,5% 42,6% Total Recuento % del Total 1,9% 13% 35,2% 37% 12,9% 100% Con respecto a la edad se observa que en el rango comprendido entre 66 y 77 años se encuentra el más alto porcentaje de afección con un 37% seguido por el rango de entre 54 y 65 con un 35,2% que entre ambos suman un 72,2% en relación al total, siendo T. rubrum el agente más frecuente, seguido por las levaduras y T. mentagrophytes. 37

43 En el total de rangos T. rubrum siempre es el más alto con un 42,6%, las levaduras con un 31,5% y T mentagrophytes con un 25,9%. Al realizar el test de chi cuadrado se determinó que no existe asociación entre las variables edad y tipo de hongo con un valor p=0,666, por lo tanto se dedujo que cualquier rango de edad puede ser afectado por algún hongo aunque se observa a simple vista que sobre los 50 años aumenta considerablemente la prevalencia de micosis. FIGURA 11. DISTRIBUCIÓN DE LAS ESPECIES SEGÚN RANGO DE EDADES. 38

44 TABLA 8. DISTRIBUCIÓN SEGÚN SEXO Cultivo Candida albicans Trichophyton mentagrophytes SEXO Total FEMENINO MASCULINO Recuento % del Total 18,5% 13% 31,4% Recuento % del Total 13% 13% 26% Trichophyton Recuento rubrum % del Total 27,8% 14,8% 42,6% Total Recuento % del Total 59,3% 40,7% 100% En relación al sexo se observo que la mayor cantidad de personas analizadas son mujeres, alrededor de un 63%, y con respecto al total de muestras positivas da un 59,3%. En relación a la especie más frecuente sigue siendo Trichophyton rubrum con un 27,8% en mujeres y 14,8% en hombres, seguido muy de cerca por Candida albicans. Al considerar el total de muestras T. rubrum posee un 42,6%, Candida albicans un 31,4% y finalmente Trichophyton mentagrophytes un 26%. Al realizar prueba del chi cuadrado no evidencia diferencias significativas entre sexos ni tampoco entre las especies aisladas donde se observo un valor P=0,658 lo que indica independencia de las variables, es decir, el hongo afecta a cualquier sexo sin distinción. 39

45 FIGURA 12. CANTIDAD DE PACIENTES CLASIFICADOS SEGÚN SEXO INCLUIDOS EN EL ESTUDIO. TABLA 9. MANIFESTACIONES CLÍNICAS DE LAS MICOSIS CUTANEAS. Manifestaciones Casos Trichophyton Trichophyton Candida Aislados rubrum mentagrophytes albicans Clínica N % N % N % N % Tiña pedís 13 24,1% 5 9,3% 6 11,1% 2 3,7% Onicomicosis 41 75,9% 18 33,3% 8 14,8% 15 27,8% Total % 23 42,6% 14 25,9% 17 31,4% 40

46 Según se observa en esta tabla la manifestación más frecuente es la onicomicosis con un 75,9% en relación al total de casos observados, seguido de la tiña pedís con un 24,1%, en la búsqueda física realizada a los pacientes para evidenciar lesiones tanto cutáneas como superficiales no se encontró señales de otro tipo de lesión por ende solo se consideraron estas dos, donde en la onicomicosis se suma un caso aislado de candidiasis de la uña de una mano. Trichophyton rubrum fue el agente más aislado en onicomicosis con un 33,3% seguido por Candida albicans con un 27,8%, Trichophyton mentagrophytes solo tiene un 14,8%. En la tiña pedís el agente más frecuente fue Trichophyton mentagropytes con un 11,1% seguido por Trichophyton rubrum con un 9,3% y Candida albicans con un 3,7%. En la tiña pedís se considero tanto las lesiones plantares como interdigitales. 41

47 FIGURA 13. MANIFESTACIONES CLÍNICAS DE LAS MICOSIS CUTÁNEAS. TABLA 10. RELACIÓN ENTRE LAS PATOLOGIAS DE LOS PACIENTES Y EL AGENTE ETIOLOGICO CAUSANTE DE MICOSIS. PATOLOGIAS Trichophyton rubrum Trichophyton mentagrophytes Candida albicans Total DM 2 (3,7%) 5 (9,3%) 4 (7,4%) 11 (20,4%) HTA 2 (3,7%) 0 1 (1,9%) 3 (5,6%) Dis DM-HTA 16 (29,6%) 9 (16,7%) 10 (18,5%) 35 (64,8%) DM-HTA-DIS 3 (5,6%) 0 1 (1,9%) 4 (7,4) Sin Patologías (1,9%) 1 (20,4%) TOTAL 23 (42,6%) 14 (25,9%) 17 (31,5%) 54 (100%) 42

48 Los pacientes que presentaban DM-HTA son los pacientes más afectados por las micosis siendo Trichophyton rubrum el agente más aislado con un 29,6%. El segundo grupo más afectado fue el que sólo presentaban diabetes con un 20,4%, donde el agente más aislado fue Trichophyton mentagrophytes con un 9,3%. Al realizar el análisis con chi cuadrado se determinó que no existe relación entre las variable con un valor p= 0.354, es decir, cualquier grupo puede ser afectado indistintamente por alguno de estos hongo. Si tomamos el total de pacientes diabéticos el porcentaje de afectados se incrementa considerablemente a un 92,6% con un 38,9% de prevalencia de Trichophyton rubrum en estos pacientes. FIGURA 14. RELACIÓN ENTRE PATOLOGÍA DE BASE DE LOS PACIENTES Y AGENTES ETIOLÓGICOS INVOLUCRADO EN LA MICOSIS. 43

49 7. DISCUSIÓN Del total de muestras obtenidas se estableció que existe una alta positividad en el examen directo con un 69,9% superior al porcentaje del cultivo 58,1%. Estas diferencias son atribuibles a que los pacientes hayan estado en tratamiento antimicótico o lo suspendieron en menos de 5 días al momento de la toma de muestra. En estudios anteriores también se mencionan resultados similares en relación a la positividad del examen directo (Díaz M. et al., 2002). La dermatofitosis es una de las infecciones con mayor prevalencia en el mundo (Rubio M., et al. 2001). En este estudio se demuestra que la dermatofitosis es una infección común en los pacientes de los Consultorios de Salud de Talca. La especie más aislada fue Trychophyton rubrum con un 42,6%, coincidiendo con otros estudios en el mundo (Arenas R., 2004; Kannan., et al. 2006). En este caso en particular la segunda especie que emergió como la más aislada, fue Candida albicans con un 31,5%, esto puede deberse a que como se trata de pacientes que en su mayoría son diabéticos la prevalencia de infecciones por Candida spp. aumenta, aunque en el presente estudio no supera a Trichophyton rubrum si supera a Trichophyton mentagrophytes que posee un 25,9%, existen estudios que muestran la gran prevalencia de Candida albicans en pacientes diabéticos (Arenas R., 2004). 44

50 Los pacientes diabéticos presentan una gran predisposición a padecer o ser infectados por algún hongo, poseen 2,5 veces más a padecer onicomicosis (Dogra S., et al. 2002). En este caso existen diferencias entre levaduras y dermatofitos con un 31,5% y 68,5% respectivamente. No se encuentran diferencias significativas entre hombres o mujeres en relación a la prevalencia de los agentes etiológicos de las micosis. La onicomicosis fue la afección más prevalente con un 75,9% en relación al total de micosis estudiadas, la especie más frecuente fue Trichophyton rubrum con un 33.3%, le sigue Candida albicans con un 27,8% y Trichophyton mentagrophytes con un 14,8%. Se incorpora el caso aislado de una onicomicosis en la uña de una mano causado por una Candida albicans que tendría una prevalencia muy baja de un 1,9%. La tiña pedís le sigue como infección más común con un 24,1% de prevalencia en los pacientes de los Consultorios de Salud de Talca. En este caso la mayor prevalencia la tuvo Trichophyton mentagrophytes con un 11,1% seguido por Trichophyton rubrum y Candida albicans. En este estudio no se encontraron otro tipo de infecciones superficiales o cutáneas, sólo se trabajo con las muestras obtenidas antes del fatídico 27 de febrero donde la Tierra se remeció. 45