Red de Sociedades Científicas Médicas Venezolanas

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1 Red de Sociedades Científicas Médicas Venezolanas Comisión de Epidemiología. Alerta epidemiológica Nº de Abril de Epidemia de influenza A (H1N1) en Venezuela I.Situación actual de la influenza A (H1N1) en Venezuela Después de 11 meses SIN información actualizada en el portal del Ministerio del Poder Popular de la Salud (MPPS) sobre influenza, fueron publicados en el portal del MPPS tres boletines sobre influenza, correspondientes a datos del 10, 11 y 14 de abril de Es la primera vez que se presenta la información detallada con gráficos y tendencias, anteriormente la información disponible hasta el 14 de abril de 2010 en los boletines de influenza solo reflejaban: número de muestras tomadas, número de casos diagnosticados, casos negativos, número de fallecidos y casos por estados. INEXPLICABLEMENTE TODA LA INFORMACIÓN ESTADÍSTICA SOBRE INFLUENZA A H1N1 DISPONIBLE EN EL PORTAL DEL MPPS HASTA EL 14 DE ABRIL DE 2010 DESAPARECIÓ DEL PORTAL.

2 El número de casos de influenza en la semana 15 disminuyeron de forma significativa, sin embargo es de hacer notar, que el número de casos de influenza en Venezuela solo toma en cuenta los casos confirmados por PCR real time, a diferencia de otros países que toman en cuenta también los pacientes con enfermedad tipo influenza (ETI). También es importante resaltar que actualmente existe una falla importante en el suministro de medios de transporte (VIROCULT), para la toma de muestras de exudado faríngeo para investigar influenza A (H1N1), adicionalmente en algunos estados solo se está tomando muestra a los hospitalizados (Ejemplo estado Carabobo), de modo que esas cifras de influenza AH1N1 en Venezuela del 10, 11 y 14 de abril de 2011 publicadas en el portal del MPPS, probablemente están muy alejadas de la realidad. En base a las premisas anteriores presentamos los datos de influenza A H1N1 en nuestro país. El boletín de influenza del MPPS, publicado en el portal hasta el 14 de abril de 2011, observamos que los casos positivos de influenza A H1N1 por fechas de reporte según semana epidemiológica han disminuido de 445 en la semana 13, a 355 en la semana 14 ; 225 en la semana 15, disminuyendo en un 37 % con respecto a la semana 14 (Gráfico Nº 1). Gráfico Nº 1

3 Por inicio de síntomas los casos correspondientes a la semana 13 son de 357, disminuyendo a 116 casos en la semana 14 y 2 en la semana 15. El mayor número de casos corresponde al estado Miranda con 314 casos, estado Mérida con 288 y Distrito capital con 300 acumulados (Gráfico Nº 2). Gráfico Nº 2

4 La tasa de incidencia acumulada para Venezuela es de 4,94 x hab. Y cinco entidades federales tienen tasas de incidencia superiores a la del país en el siguiente orden: Mérida 31,72, Vargas 15,16, Distrito Capital 14,22, Miranda 10,36 y Trujillo 7,05 (Gráfico N º 3) Gráfico Nº 3 Tasas de influenza A H1N1 por habitantes, por estados en Venezuela TASAS x habitantes TASAS x habitantes Barinas Falcón Portuguesa Bolívar Zulia Delta Amacuro Sucre Anzoategui Apure Monagas Táchira Carabobo Lara Aragua Cojedes Amazonas Nueva Esparta Guarico Yaracuy Venezuela Trujillo Miranda Distrito Capital Vargas Mérida 0,61 0,62 0,85 0,91 1,18 1,19 1,64 1,71 2,11 2,16 2,29 2,54 2,62 3,01 3,08 3,18 3,89 3,98 4,17 4,94 7,05 10,36 14,22 15,16 31,72

5 Fuente: Elaborado por el Dr Oswaldo Godoy, con datos del boletín de influenza A H1N1, hasta el 14 de abril de MPPS. Tomando en consideración el Boletín Epidemiológico Nº. 13 del 27 de marzo al 02 de abril del presente año, el INHRR ha procesado un total acumulado de 2106 muestras para infecciones respiratorias agudas con el siguiente balance: 2,94 % positivos influenza A estacional (n=62), 0,24 % positivas influenza B estacional (n=5) y 43,83 % influenza AH1N1 (n=923), es evidente la intensa circulación del virus influenza AH1N1 En cuanto a la información correspondiente a infección respiratoria aguda, publicada en la semana N 13 ( 27 de marzo al 02 de abril de 2011) )del Boletín epidemiológico semanal del MPPS. Se notificaron casos, con un ascenso de 0,4% con relación a la semana anterior ( ). La tasa de incidencia más elevada se registra en el grupo menor de 7 años, observándose que la mayor tasa se registró el grupo de población menor 1 año ( ). Las Entidades Federales que han reportado el mayor número de casos son: Zulia, Distrito Capital y Miranda, concentrando 34,9% del total. En cuanto a las neumonías se registraron con un ascenso de 1,7% con relación a la semana anterior (3.255). En la figura N º 1 podemos ver la diseminación geográfica de los casos de la influenza A H1N1 en Venezuela en el año 2011 (Boletín epidemiológico semanal N º 13 )

6 Figura º 1 Rango de Casos según Entidad Federal con Resultado Positivo a Influenza A/H1N1 Venezuela, 2011 Fuente: MPPS. Boletín epidemiológico semanal Nº 13. Casos de influenza A H1N1 en el estado Miranda ( Boletín epidemiológico,semana Nº 15) A continuación presentamos las estadísticas y los comentarios publicados en El Boletín epidemiológico correspondiente a la semana Nº 15 del estado Miranda, sobre la influenza A H1N1, el cual es enviado gentilmente por el Dr. Miguel Viscuña.

7 "El Ministerio del Poder Popular para la Salud, reporta para el 14 de abril,(semana epidemiológica 15), 314 casos confirmados de Influenza AH1N1 por el INHRR, acumulados desde la semana 6 a la semana 15 del 2011 en el estado Miranda. En este sentido, el Ministerio al presentar la información distribuyendo el número de casos confirmados por INHRR, según semana epidemiológica en que se inician los síntomas, no toma en cuenta: 1) Al observar los reportes correspondientes a los días 10, 11 y 14 de abril, el Ministerio, al distribuir los casos confirmados bajo este criterio, presenta cifras diferentes para las semanas 9, 13, 14 y 15 para Miranda en cada uno de los reportes, es decir, las muestras a procesar no corresponden a los casos distribuidos por semana epidemiológica, con lo que se dificulta la caracterización en el tiempo de la epidemia. 2) La semana epidemiológica 15, está comprendida desde el 10 al 16 de abril, por lo que los mencionados reportes del Ministerio, con fechas 10, 11 y 14, corresponden a la semana epidemiológica 15. En el caso de Miranda, para el 10 de abril se informan 293 casos confirmados, el 11 de abril se reportan 296 casos, (3 casos confirmados nuevos en un día, 1% de incremento) y para el 14 de abril se reportan para el Estado 314 casos, lo que significan 18, (5,7%) casos de incremento en tres días, 21 casos nuevos confirmados, (6,6%) en una semana, la 15. 3) Lo anterior nos indica que esta epidemia, que corresponde a una ola post pandémica, tiene como principal característica la alta diseminación del virus, relacionada fundamentalmente con una gran acumulación de susceptibles, motivado por un suave comportamiento de la epidemia en 2009, las condiciones climatológicas ambientales y por la baja cobertura de inmunizaciones". Dra. Ana C Carvajal. Dr. José Félix Oletta López. Dr. Oswaldo Godoy.(Colaborador invitado) II.Fallas en la vacunación en población objetivo especialmente en las embarazadas. Por la importancia de la influenza AH1N1 en las embarazadas, presentamos nuevamente las recomendaciones sobre esta enfermedad en este segmento de la población. Fallas en la vacunación en las embarazadas

8 En muchos países la primera víctima de la influenza A H1N1 fue una embarazada, ellas fueron particularmente afectadas, hasta en un 30 % o más. En Argentina fallecieron más de 100 gestantes. En México La Dirección General Adjunta de Epidemiología (DGAE) de México encontró que las mujeres embarazadas diagnosticadas con enfermedad tipo influenza requirieron 3 veces más hospitalización que las mujeres con influenza no embarazadas ( 50% vs 16%), lo cual significó que de cada 2 mujeres embarazadas con cuadro clínico compatible, una requirió de hospitalización. Asimismo, el riesgo de morir promedio de una mujer con influenza se incrementó 6 veces cuando estaba embarazada comparado con las mujeres con influenza de su mismo grupo de edad. (Guía del manejo clínico de influenza A (H1N1) en mujeres embarazadas. temporada otoño-invierno versión 1 liberada el 12 noviembre del Secretaría de salud de México). " En Venezuela citamos fuentes del INHRR sobre el número de embarazadas afectadas de los casos confirmados hasta el , ciento setenta y seis (176) fueron en embarazadas (6,28%). 22 gestantes fallecieron, todas en los grupos del segundo y tercer trimestre de gestación, (12,5% de las embarazadas con influenza pandémica), esta cifra correspondió a 17,05% del total de los fallecidos por la enfermedad. 84 embarazadas (47,72% fueron menores de 24 años).en el grupo, entre 15 y 24 años de edad se acumularon 14 fallecidas, 63,63% de las embarazadas fallecidas.el estado con mayor número de gestantes fallecidas fue Zulia, con 6 (27 % del total de embarazadas fallecidas), seguida de Bolívar con 4 y Lara con 2. (RSCMV. Alerta epidemiológica N 111. Enero de 2010) El retraso en la aplicación de la vacuna antiinfluenza AH1N1 en la población venezolana el año 2010, ocasionó una gran cantidad de personas suceptibles a la infección con las consecuencias actuales ya conocidas, lo cual ha ocasionado en el año 2011, catorce (14) fallecidos, dentro de ellos dos embarazadas. Hemos visto con preocupación que no se le está dando la debida importancia a la posibilidad de que la influenza produzca enfermedad severa y complicaciones y aún la muerte en las embarazadas, observándose: 1.A pesar de que existen guias claras acerca de la vacunación anti influenza en las embarazadas en la guia del Ministerio del poder Popular para la Salud (MPPS, agosto de 2009):, hemos observado demoras en la aplicación y en muchas ocasiones no recomendación de la vacuna anti influenza durante el embarazo y en el post parto, o solo la recomiendan después del primer trimestre, a pesar que se ha demostrado que la vacuna anti influenza es segura y puede ser aplicada en cualquier trimestre del embarazo.

9 2.Selección inadecuada y demora del tratamiento antiviral específico en las embarazadas sospechosas de tener influenza AH1N1. En algunos estados como Mérida al inicio de los casos, se estaba indicando Zanamivir de primera elección en las embarazadas, cuando sabemos que el Osetamivir es el inhibidor de Neuroaminidasa de elección en estas pacientes, inclusive en aquellas de manejo ambulatorio. Es el antiviral con el cual se tiene más experiencia en gestantes, es por via oral y tiene acción sistémica, a diferencia de Zanamivir que es inghalado y solo actúa a nivel pulmonar. En embarazadas de manejo ambulatorio y hospitalizadas, el Oseltamivir es el antiviral recomendado de primera elección.puede ser indicado en cualquier trimestre del embarazo, el tratamiento es más efectivo si se indica las primeras 48 hrs de iniciada la enfermedad. A pesar de que los inhibidores de la Neuroaminidasa, pertenecen a la clase C de la FDA, el beneficio de estos medicamentos sobrepasan los riesgos potenciales en las embarazadas. 3.Fallas en la aplicación de medidas de mitigación para evitar la influenza AH1N1 en las embarazadas en las instituciones sanitarias y en otras instituciones. En aquellos sitios dónde se atienden pacienes sospechosos de influenza, una de las recomendaciones es que no sean atendidos por las embarazadas por la posibilidad potencial de infectarse con estos pacientes. La recomendación es darle reposo o reubicación dónde no tenga contacto con estos pacientes. Desconocemos si el MPPS ha realizado alguna recomendación oficial al respecto. Ante lo anterior expuesto recomendamos: El acceso de las embarazadas a los servicios de salud reproductiva debe ser garantizado por las autoridades sanitarias. Las embarazadas son un grupo de riesgo importante para la Influenza, por ello identificarse precozmente aquellas que presentan síntomas tipo Influenza Todas las embarazadas sospechosas de tener enfermedad tipo Influenza (ETI) después de ser tomada la muestra para investigar influenza, deben recibir tratamiento con antiviral (Oseltamivir ) en cualquier trimestre del embarazo (La toma de la muestra no debe demorar el inicio de la terapia antirretroviral) Si la paciente no fue hospitalizada, la reevaluación debe realizarse el día siguiente. La enfermedad puede progresar rápidamente a falla respiratoria en estas pacientes

10 Asegurarse que la embarazada reciba correctamente la información acerca de las medidas de prevención de la nueva Influenza. Reposo o reubicación a las embarazadas trabajadoras de salud o que trabajen con mucho público. Todas las embarazadas en cualquier trimestre del embarazo y las puerperas (sino fueron vacunadas en el embarazo) deben recibir la vacuna anti influenza AH1N1 III.Alerta epidemiológica de la OPS sobre posibles brotes de influenza en las Américas. La Organización Panamericana de la Salud (OPS) en su alerta epidemiológica del 20 de abril de 2011, llama la atención sobre posibles brotes de influenza A H1N1 en las Américas. Realmente no son posibles brotes; en Venezuela y México, se han confirmado por laboratorio (PCR real time) casos de influenza A H1N1, también se han confirmado muertes por esta influenza en estos dos países. Los casos de influenza AH1N1 también fueron confirmados en Ecuador a principios del año Por otro lado en esta Alerta la OPS, da recomendaciones específicas sobre la enfermedad, la cual transcribimos a continuación: Recomendaciones de la OPS sobre la influenza AH1N1 Ante esta situación, la OPS/OMS recomienda: "Implementar las medidas propuestas en los planes nacionales de preparación y respuesta para una pandemia de influenza. Poner en marcha un plan de comunicación de riesgo para evitar y/o disminuir la ansiedad de la población. La prensa tiene un rol clave en diseminar información. Es necesario informar que la gran mayoría de las infecciones son asintomáticas u oligosintomáticas. Solo una fracción de la población desarrolla un cuadro clínico que requiere consulta médica. Una fracción aún más pequeña desarrolla dificultad respiratoria que necesita de admisión hospitalaria. Las defunciones son poco frecuentes. La población debe ser informada que el lavado de manos es la forma más eficiente para disminuir la transmisión. El empleo de la "etiqueta respiratoria" ayuda también a evitar la transmisión. Las personas con fiebre deben evitar ir al local del trabajo o a lugares públicos hasta que desaparezca la fiebre.

11 Algunos grupos de la población requieren atención especial por ser más susceptibles a desarrollar infección grave: embarazadas, personas con enfermedades crónicas, especialmente pulmonares y cardiacas, obesidad mórbida, pacientes inmunosuprimidos y aquellos en las edades extremas de la vida (menores de 2 años, y mayores de 65 años). Estos pacientes deben ser tratados con antivirales (oseltamivir) al inicio de los síntomas. Todo paciente admitido en los servicios de salud con dificultad respiratoria debe iniciar tratamiento con antivirales inmediatamente. No es necesario confirmación por laboratorio. Cuanto más temprano se inicia la administración del oseltamivir mayor es la probabilidad de éxito". Con respecto a estas recomendaciones realizamos dos observaciones: "Las defunciones son poco frecuentes": Realmente la letalidad de esta influenza AH1N1 ha sido baja, sin embargo la frase debería tener el siguiente agregado o una explicación similar: Los médicos deben alertar a los pacientes sobre los síntomas de alarma para que estos soliciten cuidados médicos en forma precoz si los presentan. Así mismo los médicos deben estar pendientes de posibles complicaciones y de enfermedad severa en: embarazadas, niños, obesos, presencia de comorbilidades como (asma, EBPOC, cardiopatías, trasplantados, VIH/SIDA, personas con neoplasias, personas que reciban esteroides, etc). 40 % de las personas que presentaron enfermedad severa y complicaciones no tenían enfermedad de base. En la recomendación de la OPS sobre: "Todo paciente admitido en los servicios de salud con dificultad respiratoria debe iniciar tratamiento con antivirales inmediatamente. No es necesario confirmación por laboratorio. Cuanto más temprano se inicia la administración del oseltamivir mayor es la probabilidad de éxito" (Las negrillas son nuestras) Pensamos que esta recomendación se presta a confusión, si bien es cierto que no es necesario que tengamos la confirmación por laboratorio para iniciar un tratamiento con antiviral específico como el Oseltamivir o Zanamivir. Debe enfatizarse que la muestra de exudado faríngeo para investigar influenza AH1N1 por PCR real time, debe ser tomada en los siguientes casos: todo paciente hospitalizado, en embarazadas, niños, en obesos, pacientes con comorbilidades, VIH/SIDA, personas con neoplasias o que estén tomando esteroides o salicilatos. Personas que estén confinados

12 o institucionalizados como los que se encuentran en: guarderías, colegios, cárceles, reclusiones militares, hogares de cuidado, trabajadores de salud. Además personas que pertenezcan a grupos minoritarios especialmente susceptibles como los pertenecientes a las etnias indígenas. (Guía del MPPS de Venezuela, de Agosto de De acuerdo a las recomendaciones internacionales) La única manera de saber la tendencia de la diseminación de la influenza AH1N1 y el número de fallecidos por influenza en los países (especialmente en el nuestro, dónde solo se toma en cuenta para las estadísticas los casos confirmados de Influenza A H1N1 por PCR real time) es tomando la muestra de exudado faríngeo en los casos mencionados anteriormente para investigar la presencia de la AH1N1 por el método de PCR real time. La prueba rápida de influenza tiene valor cuando el resultado el positivo, en aquellos pacientes que son de cuidado ambulatorio. IV.Influenza A H1N1 en el mundo. La red de influenza de la OMS, en su vigilancia sobre el virus de influenza en el mundo informa que: Durante las semanas 13 a 14 de 2011, varios países informaron de un número significativamente menor de influenza A H1N1 2009, A (H3N2) y virus de influenza B confirmados por laboratorio, comparados con las semanas anteriores (Gráfico Nº 4 ) Informa además que: En el hemisferio norte, la actividad de la influenza A H1N y los virus B, sigue disminuyendo en Asia, la mayoría de los países de Europa y América del Norte. En el hemisferio sur y la mayoría de las regiones tropicales, la actividad de la influenza A H1N1 2009, A (H3N2) y B virus sigue siendo baja. La República Dominicana y Venezuela,, informaron de un aumento de la actividad de influenza A (H1N1) de Un brote de A (H1N1) 2009 se reportó en México, donde el virus se demostró que estaba estrechamente relacionado con el virus A (H1N1) 2009 incluido en la vacuna recomendada por la OMS.

13 Gráfico N º 4 Durante las semanas 13 a 14 (27 / /04/ 2011), los Centros Nacionales de Influenza (CNI) de 69 países, zonas o territorios notificaron datos a FluNet. Un total de muestras fueron reportadas como positivos para el virus de la influenza, (50,9%) se tipificaron como influenza A, (49,1%) como influenza tipo B. De los subtipo del virus de la gripe reportado, el 59,8% fueron de la gripe A (H1N1) 2009 y el 40,1% fueron de gripe A estacional (H3N2). (Fuente: Influenza virus activity in the world.21 April 2011.OMS.Laboratory confirmed data from the Global Influenza Surveillance Network (GISN).

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