Miocardiopatía por stress o síndrome de Tako-Tsubo con cambios electrocardiográficos mínimos. A propósito de un caso

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1 CASO CLÍNICO Avances Cardiol 2010;30(3): Miocardiopatía por stress o síndrome de Tako-Tsubo con cambios electrocardiográficos mínimos. A propósito de un caso Stress cardiomyopathy or the tako-tsubo syndrome with minimal electrocardiographic changes. A case report Drs. Luis M Cressa 1, Elizabeth Hirschhaut 2 Residente de Cardiología, Departamento de Cardiología Hospital Militar de Caracas Dr. Carlos Arvelo. Caracas- RB de Venezuela. Adjunto de Cardiología, Departamento de Cardiología Hospital Militar de Caracas Dr. Carlos Arvelo. Caracas-RB de Venezuela. RESUMEN El síndrome de Tako-Tsubo también conocido como: Disfunción ventricular transitoria, miocardiopatía por stress, síndrome de corazón roto, discinesia apical transitoria o aturdimiento catecolaminérgico miocárdico transitorio; es una patología que simula un síndrome coronario agudo incluyendo dolor torácico, cambios electrocardiográficos, alteraciones enzimáticas, trastornos de la motilidad y ausencia de enfermedad arterial coronaria. Fue inicialmente descrita en Japón por Sato y col. El hallazgo electrocardiográfico más común es la elevación del segmento ST, sin embargo, pueden presentarse: depresión del ST, inversión de la onda T, presencia de onda Q, prolongación del QT o cambios inespecíficos. Se presenta el caso de una paciente femenina de 42 años ingresada a nuestro servicio que cumplía con los criterios diagnósticos de este síndrome. SUMMARY The Tako-Tsubo syndrome also called: neurogenic myocardial stunning, stress cardiomyopathy, stress-induced cardiomyopathy, transient left ventricular apical ballooning, ampulla cardiomyopathy, broken heart syndrome or Transient (Catecholaminergic) Myocardial Stunning; is a clinical entity that mimics acute coronary syndrome including chest pain, EKG changes, cardiac biomarkers, reversible left ventricular dysfunction in the absence of angiographically significant coronary artery stenosis. Was first described in Japan by Sato et al. Most common EKG finding is ST elevation but also can show nonspecific ST abnormality, QT prolongation or negative T waves. This is a case report of 42 years old female admitted to ourdepartment fulfilled the diagnostic features for this condition. Palabras clave: Síndrome de Tako-Tsubo, Síndrome coronario agudo, Enfermedad arterial coronaria Key words: Tako-Tsubo syndrome, Acute coronary syndrome, Coronary artery disease INTRODUCCIÓN CORRESPONDENCIA Dr. Luis Cressa Av. Andrés Bello, Policlínica Méndez Gimon, Piso 2, Consultorio 27, Caracas, Venezuela. Teléfono: lcressa@gmail.com Recibido en: julio 07, 2010 Aceptado en: agosto 12, 2010 En japonés Tako-tsubo significa pote de pesca para pulpos (Figura 1) debido a la forma que adquiere el ventrículo izquierdo (VI) en pacientes con esta enfermedad. Típicamente es desencadenada por situaciones de stress emocional (1,2). Cerca del 70 % a 80% de los casos se presenta en mujeres posmenopáusicas mayores de 65 años sin factores de riesgo, los pacientes generalmente son de razas 260 Vol. 30, Nº 3, septiembre 2010

2 CRESSA LM, ET AL asiáticas o caucásicas, según revisiones literarias acerca de la prevalencia por raza el 57,2% eran asiáticas, el 40% de las caucásicas y el 2,8% de otras razas (2-4). Figura 1. Takotsubo (izquierda). Ventriculografía de paciente con discinesia apical (derecha). La mayoría de los pacientes se presenta con signos y síntomas similares a un infarto agudo del miocardio (IAM). El EKG y las enzimas cardíacas usualmente están alteradas. La alteración electrocardiográfica más común es la elevación del segmento ST, también se pueden observar depresión del ST, prolongación del QT y ondas Q patológicas (7,9). Las enzimas cardíacas se elevan solo levemente. La coronariografía no debe revelar lesión angiográficas significativas. La ventriculografía o el ecocardiograma muestran la típica imagen de abombamiento apical del VI (Figura 2) (5-7). han propuesto varias teorías que incluyen espasmo coronario, disfunción microvascular, alteración del metabolismo graso, aturdimiento miocárdico por catecolaminas. El síndrome generalmente se encuentra precipitado por un stress emocional o físico intenso como la muerte de un familiar, violaciones, violencia doméstica, enfermedades graves o accidentes. La teoría más discutida y probable del mecanismo desencadenante del síndrome de Takot subo es la liberación de catecolaminas desencadenada por stress, con toxicidad y posterior aturdimiento del miocardio (2,3). La teoría simpatoco/ catecolaminérgica se encuentra respaldada por el hecho de que el síndrome de takotsubo puede ser inducido en ratas sometidas a stress y puede ser evitado con el uso de beta y alfa bloqueantes así como por niveles séricos elevados de epinefrina y norepinefrinas en pacientes con el síndrome (7,8). DIAGNÓSTICO Y PRONÓSTICO El diagnostico generalmente se hace después que el paciente fue tratado como un SCA, bien sea al momento de la mejoría de la función ventricular o al momento de coronariografía. Existen 4 criterios diagnósticos propuestos por la Clínica Mayo mostrados en el Tabla 1. El pronóstico de esta enfermedad es excelente la mortalidad hospitalaria va del 0 al 8% sin embargo las complicaciones agudas se presentan aproximadamente en el 20% de los pacientes incluyendo shock carcinogénico, insuficiencia cardiaca, edema pulmonar, arritmias, trombos intracavitarios y ruptura ventricular. La función ventricular se recupera generalmente entre 1 y 4 semanas. La miocardiopatía inducida por stress puede recurrir sin embargo el tratamiento a la larga plazo no está claro (1,3,9). PRESENTACIÓN DE CASO CLÍNICO Figura 2. Esquema de discinesia apical e hipercontractilidad basal. FISIOPATOLOGÍA El mecanismo desencadenante de esta patología no está bien definido, sin embargo se Se trata de paciente femenina de 42 años sin factores de riesgo para enfermedad arterial coronaria (EAC) quien consulta a la emergencia por presentar de tres horas de evolución dolor retroesternal opresivo de moderada a fuerte intensidad de aparición súbita en reposo desencadenado por discusión con familiar sin atenuantes. Al momento Avances Cardiol 261

3 Tabla 1. Criterios diagnósticos para síndrome de Tako-Tsubo según la Clínica Mayo. CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DE LA CLÍNICA MAYO 1. Alteraciones transitorias de la contractilidad (acinesia, hipocinesia o discinesia) en más de 1 territorio coronario, generalmente desencadenado por stress 2. Ausencia de enfermedad arterial coronaria o evidencia de ruptura de placa o trombosis 3. Alteraciones electrocardiográficas o leve alteración enzimática 4. Ausencia de feocromocitoma o miocarditis del ingreso paciente en regulares condiciones con facie álgida, diaforética, normotensa, sin hallazgos relevantes a examen físico. El electrocardiograma de ingreso mostraba trastornos de repolitización dados por elevación del segmento ST de 1 mm en cara inferolateral y lateral alta (Figura 3), a las 24 horas se aprecian cambios en la onda T y el intervalo QT (Figura 3) la troponina I de ingreso se encontraba discretamente elevada (1,92 VN < 1,0) permitiendo en estos niveles durante toda la hospitalización, CK 330 CK MB 38, la radiografía del tórax no mostraba alteraciones significativas. Se realiza ecocardiograma donde se evidencia dilatación leve de ventrículo izquierdo (VI), trastornos severos de la sinergia regional del VI dados por acinesia en todos los segmentos apicales y mediales con adecuada contractilidad de segmentos basales, FE 25%, disfunción diastólica moderada, sistema valvular competente y pericardio sin alteraciones (Figura 4). A las 48 horas la paciente es llevada a sala de hemodinamia donde se realiza Coronariografía que reporta sin evidencia de EAC significativa con una ventriculografía que mostraba discinesia medio apical con hipercinesia basal, FE 25% (Figura 5). Paciente evoluciona satisfactoriamente, a los 7 días del ingreso se realiza Ecocardiograma control donde se evidenciaba mejoría de la contractilidad regional y global del VI sin trastornos de la sinergia con FE 65% siendo egresada (Figura 4). Figura 3. EKG de 12 derivaciones de ingreso se aprecia elevación del segmento ST de 1mm en cara inferolateral (ECG superior). EKG de 12 derivaciones a las 24 horas del ingreso se observan alteraciones de la onda T en cara anterolateral y lateral alta así como prolongación del intervalo QT (ECG inferior). 262 Vol. 30, Nº 3, septiembre 2010

4 CRESSA LM, ET AL Figura 4. Ecocardiograma transtorácico. Proyección apical 4 cámaras en fin de sístole, se aprecia abombamiento de la punta (izquierda). Proyección apical 4 cámaras en fin de sístole, a 7 días del evento, observando franca mejoría (derecha). Figura 5. Coronariografía selectiva: ADA y ACx (izquierda), ACD (centro) sin evidencia de enfermedad arterial coronaria. Ventriculografía (derecha). DISCUSIÓN y CONCLUSIONES El síndrome de Tako-tsubo es una entidad que se presenta con mayor frecuencia en mujeres posmenopáusicas, con inicio abrupto de síntomas como dolor torácico, disnea y ocasionalmente síncope, precipitados por una situación de estrés emocional o físico intenso, con cambios electrocardiográficos, ecocardiográficos y enzimáticos que simulan un SCA sin evidencia angiográfica de EAC. La evolución generalmente es buena con una rápida resolución de los cambios. El caso presentado presenta las particularidades de: en primer lugar presentar cambios electrocardiográficos muy discretos y en segundo lugar presentarse una paciente menor de 60 años, que si bien ambos pueden ocurrir no son las presentaciones más comunes (6,8). REFERENCIAS 1. Bybee KA, Kara T, Prasad A, Lerman A, Barsness GW, Wright RS, et al. Systematic review: Transient left ventricular apical ballooning: a syndrome that mimics ST-segment elevation myocardial infarction. Ann Intern Med. 2004;141: Sharkey SW, Lesser JR, Zenovich AG, Maron MS, Lindberg J, Longe TF, et al. Acute and reversible cardiomyopathy provoked by stress in women from the Avances Cardiol 263

5 United States. Circulation. 2005;111: Wittstein IS, Thiemann DR, Lima JA, Baughman KL, Schulman SP, Gerstenblith G, et al. Neurohumoral features of myocardial stunning due to sudden emotional stress. N Engl J Med. 2005;352: Desmet WJ, Adriaenssens BF, Dens JA. Apical ballooning of the left ventricle: First series in white patients. Heart. 2003;89: Akashi YJ, Nakazawa K, Sakakibara M, Miyake F, Koike H, Sasaka K. The clinical features of takotsubo cardiomyopathy. QJM. 2003;96: Nyui N, Yamanaka O, Nakayama R, Sawano M, Kawai S. Tako-Tsubo transient ventricular dysfunction: A case report. Jpn Circ J. 2000;64: Aguiar PJ, Linares G, García R, Guerrero J, Julio C, Milanés F, Tortoledo F. Enfermedad de Tako-tsubo. Avances Cardiol. 2009;29: Bonello L, Com O, Ait-Moktar O, Théron A, Moro PJ, Salem A, et al. Ventricular arrhythmias during Tako-Tsubo syndrome. Int J Cardiol. 2008;128: Vol. 30, Nº 3, septiembre 2010