CLÍNICA Diagnóstico Diagnóstico diferencial Tratamiento Evolución

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Eugenia Toledo Lucero
hace 8 años
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1 Neumonía Asiática Gripe del Cerdo Ahora Ebola? CLÍNICA Diagnóstico Diagnóstico diferencial Tratamiento Evolución M. Carmen Fariñas Álvarez Enfermedades Infecciosas. H. U. Marqués de Valdecilla. Prof. Titular de Medicina. Universidad de Cantabria.

Evolución M. Carmen Fariñas Álvarez Enfermedades Infecciosas.

2 Un poco de historia, Fiebre y malestar general de comienzo súbito, artralgias, dolor de garganta, vómitos, diarrea diátesis hemorrágica Sospecha de contagio directo de persona a persona

3 Cuadro clínico similar al producido por el virus Marburg aislado en Alemania y en Sudáfrica Morfológicamente igual pero antigénicamente diferente Desde el primer brote se demostró alta contagiosidad entre el personal Sanitario 76 personas del staff de Maridi en Sudan enfermaron y 41 fallecieron

diferente Desde el primer brote se demostró alta contagiosidad entre el

4 Los pacientes asintomáticos no transmiten la infección

5 El virus deébola está presente en una alta cantidad en sangre, fluidos corporales y en las heces de las las personas sintomáticas CONTACTO SEXUAL: puede darse hasta 7 semanas después dela recuperación clínica. Los virus del género Ebolaviruspueden sobrevivir en fluidos o en materiales desecados durante varios días (se ha estimado hasta 6 días en condiciones ideales y hasta 2 semanas o más en telas y equipos contaminados).

Los virus del género Ebolaviruspueden sobrevivir en fluidos o en materiales desecados durante varios días

6 Presentación Clínica Comienzo agudo a los 3-10 días de la exposición (2-21) Los síntomas Síndrome incluyen típicamente: viral Fiebre repentina de 39,5 40ºC. Escalofríos Cefalea intensa. Dolores musculares fundamentalmente en región lumbar. Dolores articulares. Malestar general Odinofagia

repentina de 39,5 40ºC. Escalofríos Cefalea intensa.

7 +3-5 días la mayoría de los pacientes desarrollan un síndrome gastrointestinal grave Diarreas líquidas Vómitos. Dolor abdominal Epigastralgia. Pérdida del apetito. Alteraciones Metabólicas, Shock hipovolémico.

8 +5-7 día Enantema de paladar y amígdalas y adenopatías cervicales. Erupción maculo-papular no pruriginosa en cara y cuello que se extiende de forma centrífuga hacia los miembros. Descamación cutánea en palmas y plantas.

9 Otros signos y síntomas Hipo. Tos. Dolor torácico. Disnea. Manifestaciones hemorrágicas (GI, ginecológicas, renales, conjuntivales, respiratorias). Disfunción hepática y renal. CID. Shock

10 Segunda semana. Hepatoesplenomegalia. Edema facial, enrojecimiento escrotal. Enrojecimiento labial. Otras complicaciones: Orquitis. Miocarditis Pancreatitis. Neumonitis intersticial. Infartos hemorrágicos cerebrales asociados a proliferación glial.

Otras complicaciones: Orquitis. Miocarditis Pancreatitis.

11 Presentación Clínica Signos hemorrágicos no siempre presentes: -En forma de petequias, equimosis, -Lahemorragiafrancaen<50%deloscasos Los pacientes con curso fatal suelen tener signos más graves desde el comienzo de la clínica y fallecen entre el 6º y 16º día de fallo multiorgánico o sepsis(letalidad 50-90%).

curso fatal suelen tener signos más graves desde el comienzo de la clínica y

12 Clínica

13 Características epidemiológicas del brote de EVE en África Occidental

14 Características epidemiológicas del brote de EVE en África Occidental

16 Patogenia El virus entra a través de mucosas, piel no intacta o parenteralmente(accidente) y infecta diferentes tipos de células (monocitos, macrófagos, células dendríticas, fibroblastos, células endoteliales, ) Desde la puerta de entrada migra a los gánglios linfáticos regionales y desde aquí al hígado, bazo, glándulas suprarenales, Necrosis hepatocelular-alteración de los factores de coagulación y desarrollo de coagulopatía. Necrosis de las glándulas suprarrenales con insuficiencia suprarrenal. Liberación de citoquinas pro-inflamatorias--aumento permeabilidad vascular, Fallo multiorgánico y muerte

aquí al hígado, bazo, glándulas suprarenales, Necrosis hepatocelular-alteración de los factores de coagulación y desarrollo de coagulopatía.

17 Patogenia El virus entra a través de mucosas, piel no intacta o parenteralmente(accidente) y infecta diferentes tipos de células (monocitos, macrófagos, células dendríticas, fibroblastos, células endoteliales, ) Desde la puerta de entrada migra a los gánglios linfáticos regionales y desde aquí al hígado, bazo, glándulas suprarenales, Efecto citopáticodirecto Necrosis hepatocelular-alteración de los factores de coagulación y Alteración vascular mediada por citoquinas desarrollo de coagulopatía. Alteración de la respuesta inmune Necrosis de las glándulas suprarrenales con insuficiencia suprarrenal. Liberación de citoquinas pro-inflamatorias--aumento permeabilidad vascular, Fallo multiorgánico y muerte

citopáticodirecto Necrosis hepatocelular-alteración de los factores de coagulación y Alteración vascular mediada por citoquinas desarrollo de coagulopatía.

19 DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Cuadro superponible en parte a otras infecciones comunes en África Paludismo Fiebre amarilla Leptospirosis Fiebre tifoidea Rickettsiosis Otrasinfeccionesbacterianas: Meningococemia )

Paludismo Fiebre amarilla Leptospirosis Fiebre

20 Hallazgos de laboratorio Al comienzo de la enfermedad es frecuente la leucopenia con linfopenia. A lo largo de los días leucocitosis con desviación izquierda y aparición de linfocitos grandes con citoplasma oscuro (virocitos). Trombopenia frecuente( ). Elevación de amilasa, GOT y GPT. Disminución del índice de protrombina, prolongación del PTT y elevación de los PDF compatibles con CID. Posibilidad de proteinuria.

citoplasma oscuro (virocitos). Trombopenia frecuente(50.000-100.000). Elevación de amilasa, GOT y GPT.

21 Peticiones de laboratorio Hemograma, Gases, Láctico, Ca, magnesio, transaminasas, LDH, CPK, urea, creatinina Coagulación

22 Diagnóstico Cultivo: inoculación de sangre o fluidos (tejidos en necropsia) en células vero ó células MA-104. Visualización directa: en fase de viremia mediante microscopio electrónico. Técnicas de RT-PCR. DeteccióndeAgyAc:IFI,ELISA,WB

23 TRATAMIENTO

24 En el momento actual no existe ninguna medicina ni vacuna que haya demostrado su bonanza y/o seguridad en ensayos clínicos realizados en humanos. Tratamiento sintomático: : mantener constantes, corrección electrolitos, plasma, factores de coagulación, Tratamientos experimentales en Centros con estructura y capacidad de monitorización de la carga viral

25 384September 20, 2014 Lo OMSprioriza el uso de tratamientos experimentales y vacunas OMSprioriza el uso de tratamientos experimentales y vacunas sin eficacia probada en humanos (sin ensayos clínicos) ETICAMENTE ACEPTABLE

26 Fármacos para tratar la infección por el Ebolavirus Plasma de pacientes convalecientes (Dudoso papel No tuvo efecto beneficioso en Macacos Rhesus). ZMapp (Ac monoclonales inducidos en ratones contra la glicoproteína de la cápsula del VE). Gammaglobulina hiperinmune preparada por purificación y concentración del plasma de animales inmunizados o de pacientes convalecientes con altos títulos de AC. TKM (nanopartícula lipídica que actúa por interferencia delarnvíricoactuandoen2genesdelvirus) AVI 7537 (actúa sobre el gen VP24 del Ebolavirus) Favipiravir/T-705 (AVIGAN)(inhibe una ARN polimerasa) BCX4430, Interferones.

27 ZMapp

28 ZMapp(MappBiopharmaceutical) Suero con anticuerpos monoclonales obtenidos de suero de ratones expuestos al virus Ebola (obtenido mediante inserción de secuencias genómicas en plantas de tabaco) Kent Brantly > Buena evolución. Previamente administración de suero de paciente convalecientecurado Nancy Writebol > Buena evolución Miguel Pajares > Desorientación, estable y sin cuadros hemorrágicos > SDRA-EAP???> Exitus

29 Favipiravir

30 Disponibilidad de Tratamientos TERAPIA DISPONIBILIDAD Suero de paciente convaleciente Ya disponible ZMapp Agotado. Disponible a finales de 2014 Gammaglobulina hiperinmune No disponible antes de mediados de 2015 TKM (Tekmira) 50 dosis. 900 para primeros de 2015 AVI 7537 (Sarepta) Primeras dosis para enero de 2015 Favipiravir(Toyama) Más de dosis disponibles Brincidofovir (CMX001) Chimerix

31 Evolución Transition parameters Mean duration of incubation period Mean time from onset to hospitalization Value 7 days 5 days Mean time from onset to death 9.6 days Mean time from onset to end of infectiousness for survivors 10 days Mean time from death to traditional burial 2 days Proportion of cases hospitalized 80% Case fatality ratio 55% Mean time from hospitalizations to end of infectiousness for survivors 5 days Mean time from hospitalizations to death 4.6 days -Los pacientes que sobreviven comienzan a mejorar entre el día Pueden tener una convalecencia larga.

32 VACUNAS

33 Ann Intern Med. doi: /m

34 virus atenuado de estomatitis aftosa vacuno con un gen de ébolavirus insertado adenovirus de chimpancé con un gen de ébolavirus insertado Kanapathipillai R et al. N Engl J Med DOI: /NEJMp

36 Existe riesgo de una epidemia de Ebola en España? No, pero

38 Alertas por virus Ebola en España

39 Qué estamos haciendo en España?

40 Clasificación de Casos y Contactos Caso en Investigación Caso Confirmado Caso Descartado Contacto de Alto Riesgo Contacto de Bajo Riesgo Contacto Sin Riesgo

41 Caso en Investigación Paciente que cumple el criterio clínico y el epidemiológico a la espera de resultados microbiológicos. CRITERIO CLÍNICO CRITERIO CLÍNICO Fiebre > 38.6 o C (*) y al menos 1 de las siguientesmanifestaciones: Cefalea intensa Vómitos, diarrea y dolor abdominal Cualquier forma de manifestación hemorrágica no explicada Fallo multiorgánico ó Una persona que murió de manera repentina y sin otra causa que lo explicara

42 Caso en Investigación Paciente que cumple el criterio clínico y el epidemiológico a la espera de resultados microbiológicos. CRITERIO EPIDEMIOLÓGICO CRITERIO EPIDEMIOLÓGICO Al menos uno de los siguientes antecedentes de posibles exposiciones durante los 21 días previos al inicio de síntomas: Estancia en una de las áreas donde ha habido transmisión de ébolavirus. Contacto con un caso (en investigación o confirmado) o con sus fluidos corporales/muestras biológicas.

43 Ebola: lecciones aprendidas Necesidad de respuesta rápida y contundente a nivel local como única forma de parar los brotes. Necesidad de formación y de dotación de material adecuado para el personal sanitario. Hay que perder el miedo. Necesidad de investigación en nuevas terapias y vacunas en enfermedades raras y/o poco prevalentes en Occidente. Es necesario preguntar a todos los pacientes por viajes recientes.

44 Ebola: lecciones aprendidas Buscar y encontrar los casos activamente. Aislarlos y tratarlos con el mejor tratamiento disponible. Identificar los contactos y seguirlos durante 21 días. Si el contacto comienza con fiebre aislamiento y diagnóstico(pcr) precoz. Informar y dar mensajes tranquilizadores a la Sociedad.

45 Ebola: Seguir aprendiendo

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