PLAN PROVINCIAL PARA EL ABORDAJE DE LA PREVENCIÓN Y CONTROL DE INFECCIONES PARA CASOS SOSPECHOSOS DE ENFERMEDAD POR EL VIRUS DEL ÉBOLA (EVE).

Transcripción

1 AÑO 2014 PLAN PROVINCIAL PARA EL ABORDAJE DE LA PREVENCIÓN Y CONTROL DE INFECCIONES PARA CASOS SOSPECHOSOS DE ENFERMEDAD POR EL VIRUS DEL ÉBOLA (EVE). 1 ra edición Ministerio de Salud Gobierno 1 de la Provincia de San Luis

2 PROLOGO Este plan, propone los ejes principales de acción para el enfrentamiento de la Enfermedad por el virus del Ébola (EVE), anteriormente conocida como Fiebre hemorrágica por Ébola. Es un documento normativo que describe los riesgos, los actores y sus responsabilidades frente a la ocurrencia de este evento adverso cuya magnitud, ponga en riesgo la salud de la población y produzca una disrupción en el sistema asistencial. Asimismo define los lineamientos básicos y el conjunto de acciones orientadas a planificar, organizar y mejorar la capacidad de respuesta frente a los probables efectos de una situación de emergencia. Cubre todos los acontecimientos y actividades de preparación, prevención, respuesta, y recuperación, que requieran una respuesta sanitaria coordinada. En este sentido, servirá como base para optimizar la coordinación junto a otros Organismos del Estado, Sociedades Científicas, Empresas Privadas y con la comunidad en general 2

3 Autoridades Gobernador de la Provincia de San Luis CPN Claudio Poggi Vicegobernador de la Provincia de San Luis Ing. Jorge Díaz Ministro de Salud Dr. Gastón Hissa Editorial Área Vigilancia Epidemiológica Primera Edición, Año 2014 Programa de Epidemiologia y Bioestadística Ministerio de Salud de la Provincia de San Luis. Terrazas del Portezuelo Edificio Proyección al Futuro Ala B Piso 2 Ciudad de San Luis. Teléfono int programaepi@sanluis.gov.ar Web: Impresión: Octubre Suscripción gratuita 3

4 PLAN PROVINCIAL PARA EL ABORDAJE DE LA PREVENCIÓN Y CONTROL DE INFECCIONES PARA CASOS SOSPECHOSOS DE ENFERMEDAD POR EL VIRUS DEL ÉBOLA (EVE). Primera EDICIÓN AÑO 2014 INDICE CAPÍTULO Introducción. 06 Objetivos. 12 Coes Ébola 13 CAPÍTULO Situación Epidemiológica. 15 Vigilancia Epidemiológica. 18 Vigilancia de Laboratorio 21 CAPÍTULO Planificación de los servicios de salud. 33 Protocolo de los servicios pre-hospitalarios 34 Protocolo Comité de Control de Infecciones 38 Hospital San Luis CAPÍTULO Bioseguridad. 48 Estrategias de comunicación en crisis. 57 BIBLIOGRAFIA 63 ANEXOS 65 4

5 INTRODUCCION OBJETIVOS Coes -EBOLA 5

6 1. INTRODUCCIÓN La Enfermedad por el virus del Ébola (EVE), anteriormente conocida como Fiebre hemorrágica por Ébola, es una patología severa y con frecuencia fatal para seres humanos. Durante los brotes epidémicos del África se han descripto tasas de letalidad del 50% al 90%. No existe un tratamiento aprobado específico, ni una vacuna disponible para el uso humano o animal. La Organización Panamericana de la Salud y la Organización Mundial de la Salud (OPS/OMS) han comunicado recientemente la ocurrencia de un brote de Enfermedad por Virus Ébola (EVE) en el África Occidental. Hasta la fecha se han identificado casos en un total de 4 países: Liberia, Sierra Leona, Guinea y Nigeria. 6

7 La Directora de la Organización Mundial de Salud, en el marco de lo establecido en el Reglamento Sanitario Internacional, convocó al Comité de Emergencias, el cual analizó la situación y en base a su evaluación, el 8 de agosto del 2014 se declaró al brote de Ébola en África Occidental, como una Emergencia de Salud Pública Internacional. Ante esta situación epidemiológica internacional, la Argentina adopta las recomendaciones de la OPS-OMS en su documento Enfermedad por el virus del Ébola, implicaciones de la introducción en las Américas, del 6 de agosto de En función de ello se informa sobre la situación actual, las medidas previstas ante la potencial aparición de casos en Argentina, y se insta a las autoridades de salud de las provincias a adoptar las medidas necesarias para enfrentar la eventual presentación de casos en su jurisdicción. Enfermedad Virus Ébola Enfermedad del virus del Ébola es una enfermedad grave, a menudo fatal, con una tasa de mortalidad de hasta el 90%. La enfermedad afecta a los humanos y los primates (monos, gorilas y chimpancés). Agente El género Ébolavirus es 1 de los 3 grupos de la familia Filoviridae (filovirus) junto con los géneros Marburgvirus y Cuevavirus. Hay cinco especies distintas de virus del Ébola: Bundibugyo, Côte d'ivoire, Reston, Sudán y Zaire. Periodo de incubación El período de incubación de la EVE varía de 2 a 21 días, con un promedio de 8 a 10 días. Transmisión El virus se transmite persona a persona, por contacto directo (a través de las membranas mucosas o de soluciones de continuidad de la piel) con órganos, sangre, secreciones, u otros líquidos corporales de personas infectadas, o por contacto indirecto con materiales contaminados por dichos líquidos. Los hombres pueden seguir transmitiendo el virus por el semen hasta siete semanas después de la recuperación clínica. 7

8 La enfermedad no se transmite durante el periodo de incubación. No se ha demostrado la transmisión a través del aire, aerosoles, agua o alimentos. Síntomas y signos Los síntomas más comunes que presentan las personas infectadas con el virus Ébola son: la aparición repentina de fiebre, debilidad intensa, dolor muscular, cefaleas y odinofagia, seguido por vómitos, diarrea, erupción cutánea, deterioro de la función renal y hepática, y en una fase avanzada, sangrados internos y externos. Diagnóstico de laboratorio Las infecciones por el virus del Ébola solo pueden diagnosticarse mediante distintas pruebas de laboratorio (ELISA, RT-PCR, etc.); sin embargo las muestras de los pacientes suponen un enorme peligro biológico y las pruebas tienen que realizarse en condiciones de máxima contención biológica. Los hallazgos de laboratorio incluyen leucopenia, trombocitopenia y enzimas hepáticas elevadas. Tratamiento Actualmente, no existe ningún tratamiento específico que haya demostrado eficacia en el tratamiento de EVE. El soporte clínico general es crítico. Los enfermos graves requieren atención en cuidados intensivos, con aislamiento estricto. Los pacientes, con frecuencia están deshidratados y requieren rehidratación oral con soluciones que contengan electrolitos o por vía intravenosa. Se deberá limitar los procedimientos invasivos tanto en casos confirmados de EVE como en pacientes bajo investigación por EVE. Criterios para suspensión del aislamiento paciente: La duración de las precauciones de aislamiento del paciente deberán ser determinadas caso a caso, una vez que desaparezcan los síntomas y considerando la información de laboratorio. 8

9 Consideraciones especiales _ Amamantamiento: dado que el virus se transmite a través del amamantamiento, se recomienda que no amamanten las mujeres sintomáticas bajo investigación por EVE o casos confirmados de EVE. _ Dado que el virus del Ébola puede transmitirse por el semen hasta por siete semanas después de la recuperación del paciente, las autoridades de salud deberán recomendar a los hombres convalecientes que se abstengan de actividades sexuales o que utilicen preservativos. Marco General de la Respuesta Los niveles de descentralización y coordinación durante la respuesta a de un evento de importancia para la salud pública, estarán determinados por la dimensión de la misma, por el nivel de riesgo y por los requerimientos específicos de la respuesta. Los niveles de coordinación de la respuesta serán los siguientes: NIVEL Y COORDINACIÓN DE LA RESPUESTA 9

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11 Los escenarios posibles para la provincia de San Luis son: Escenario Nº 3 y 4 Flujograma de respuesta ante escenarios posibles para San Luis: 1. AEROPUERTO EPIDEMIOLOGIA SEMPRO HOSPITAL SAN LUIS 107 SAN LUIS 2. HOSPITALES SEMPRO EPIDEMIOLOGIA HOSPITAL CAP s 107 SANLUIS SAN LUIS CLINICAS SANATORIOS 11

12 2. OBJETIVOS El Plan se prepara con el fin de contener y mitigar los efectos de las infecciones provocadas por el virus del Ébola en la población y en el sistema de salud a través de la preparación con anticipación para enfrentar: 1). Un número excesivo de enfermos y defunciones. 2). Disrupción de los Servicios de Salud. 3). Paralización de la economía. 4). Sus efectos sobre el orden social. Tiene por objetivos estratégicos fundamentales la detección precoz y el abordaje oportuno de las infecciones por el virus del Ébola a nivel individual y comunitario, iniciando las intervenciones en salud pública correspondiente según los distintos estratos epidemiológicos en fase pre-brote o brote. Permite el monitoreo continuo y sostenido de estos eventos, proporcionando información oportuna y de calidad para la toma de decisiones. Visualiza los principales ejes estratégicos en materia de planificación de los servicios de salud ante una crisis y define las acciones en materia de prevención que tienen por objetivo desacelerar la propagación del virus, reduciendo la morbilidad y mortalidad por esta infección grave. El Plan para la respuesta integrada se organiza en base a los siguientes ejes estratégicos: Coordinación general Vigilancia Tratamiento especifico Respuesta a la emergencia: Planificación de los servicios de salud Comunicaciones 12

13 3. COES - ÉBOLA El COES es un ámbito de discusión intersectorial conformado por un grupo de actores que en un espacio físico determinado, proporcionan un tablero de mando donde se planifican, organizan, dirigen y ejecutan todas las actividades de respuesta rápida frente a un evento adverso, cuya magnitud represente un riesgo potencial para la salud e integridad física de las personas. Es el encargado de diseñar y poner en práctica el Plan de Contingencia evaluando permanentemente su ejecución y re direccionando según la coyuntura vigente. También es el encargado de integrar los niveles políticos y técnicos en coordinación con las otras estructuras gubernamentales, actores sociales, sector privado, ONG etc. La coordinación general se encontrará a cargo del Ministerio de Salud. La misma estará integrada por las áreas de Epidemiología y Bioestadísticas, Hospitales de San Luis, Villa Mercedes, del Interior según zonas, Atención Primaria, Laboratorio, Educación para la Salud, Droguería y Farmacia, Programa Contable y otras instituciones involucradas en la situación de emergencia como Educación, Seguridad, etc. El alerta que da inicio a las actividades de respuesta se origina en el Programa de Epidemiología. Este alerta determinará que el Ministerio de Salud active el COES. Los propósitos del COES en el marco de la situación de SOSPECHA son: 1. Declarar ALERTA EPIDEMIOLÓGICO. 2. Declarar LA EMERGENCIA SANITARIA 3. Recopilar, analizar y comunicar la información a través de la Sala de Situación, boletines y alertas epidemiológicos. 4. Establecer las políticas costo efectivas de tratamiento de las complicaciones. 5. Prever sitios alternativos de internación. 6. Prever y garantizar los insumos del sistema de salud. 13

14 SITUACIÓN EPIDEMIOLÓGICA VIGILANCIA EPIDEMIOLÓGICA VIGILANCIA DE LABORATORIO 14

15 1. SITUACIÓN EPIDEMIOLÓGICA Situación Internacional: El virus Ébola fue identificado por primera vez en Sudán y en una región cercana de Zaire (actualmente República Democrática del Congo) en 1976, tras haber existido epidemias previas en Yambuku (al norte de la R. Dem del Congo) y en Nzara (al sur de Sudán).En este año el virus infectó a más de 600 personas en estos dos países y causó más de 400 muertes. En 1977 se dio un único caso en la R. Dem del Congo y en 1979 ocurrió un nuevo brote en Sudán, con 33 casos y 22 muertos. En 1989 se halló el subtipo Reston en monos, pero de las 4 personas infectadas accidentalmente ninguna sufrió enfermedad clínica. Ya en 1994 se dio un caso de enfermedad humana por un nuevo subtipo, el subtipo Costa de Marfil, en este mismo país, y varios casos de enfermedad en chimpancés. El primer brote conocido de Fiebre Hemorrágica del Ébola causado por el virus Ébola Bundibugyo se produjo en el distrito de Bundibugyo, en Uganda, en 2007, con 56 casos confirmados por laboratorio. La proporción de muertes entre los infectados fue menor ( 40%) que la habitualmente detectada en brotes por los subtipos Zaire y Sudán. CDC. Mapa de distribución del Ébola En 2012, se registraron en África dos nuevos brotes de Fiebre de Ébola: En julio se declaró un brote en Uganda, en el distrito de Kibaale, con 24 casos notificados y 17 muertes, que se declaró finalizado en octubre. Poco después aparecieron nuevos casos en otro distrito, Leweero, declarándose 7 casos con 4 defunciones a partir del 17 de noviembre. El subtipo implicado fué el E. Sudán. 15

16 En la República Democrática del Congo se declararon 52 casos y 25 muertes entre agosto y octubre de No fué un brote en relación con el de Uganda, aún siendo países fronterizos, ya que el subtipo implicado en esta ocasión fué el E. Bundibugyo, nunca antes aislado en este país. A principios de 2014 se ha declarado en África Oeste el mayor brote de Enfermedad por Virus Ébola (EVE) de la historia, en una zona nunca previamente afectada, apareciendo cientos de casos notificados en 3 países fronterizos: Guinea (Conakri), Liberia y Sierra Leona. Ya en julio surgieron casos en la capital nigeriana (Lagos) país en el que, no siendo fronterizo con los afectados, aparece la enfermedad en menor medida, causada por la atención y contactos de un solo viajero afectado proveniente de Liberia. A fecha del 31 de agosto de 2014, los Ministerios de Salud de Guinea, Liberia y Sierra Leona habían notificado 3685 casos confirmados, probables o posibles y 1841 muertes en el actual brote de EVE. En Nigeria ha habido 21 casos y 7 muertes. En Senegal se ha confirmado un caso y no ha habido muertes ni nuevos casos sospechosos. 16

17 Situación en Argentina: Desde principios de agosto pasado, luego de que la Organización Mundial de la Salud (OMS) declaró la "emergencia pública sanitaria internacional" por los brotes de esa enfermedad en cuatro países de África Occidental, el Ministerio de Salud de la Nación, tomó medidas junto a las distintas dependencias gubernamentales que tienen competencia en el tema para, en el caso de que llegue un caso sospechoso al país, se detecte con la mayor celeridad posible para evitar la propagación del virus. En esa oportunidad, el Ministerio de Salud también envió informes técnicos y alertas de vigilancia a las autoridades sanitarias y las Direcciones de Epidemiología de todas las provincias y a la Red de Laboratorios, además de advertir sobre la situación a los principales aeropuertos y puertos internacionales y pasos fronterizos del país para detectar posibles casos de personas con sintomatología compatible con Ébola Considerando la situación epidemiológica actual de la Enfermedad por el virus del Ébola (EVE) en el África Occidental, desde el Ministerio de Salud de la Nación se insta a las provincias a fortalecer la vigilancia ante la potencial introducción del virus en el territorio nacional. La principal vía de introducción del virus al país es el ingreso de viajeros virémicos desde zonas con transmisión activa. Si bien en nuestro país no se dispone de vuelos directos con los países donde se ha documentado la transmisión de EVE, la introducción del virus del Ébola en el territorio puede darse a través de viajeros internacionales, preferentemente por vía aérea. Por tanto, ante la situación epidemiológica actual del brote de EVE en África Occidental, son justificados los esfuerzos de preparación y fortalecimiento de la vigilancia para la eventual introducción de casos aislados de EVE en nuestro país. Las principales intervenciones para enfrentar la situación actual de EVE consideran: I. Vigilancia epidemiológica II. Toma y derivación de muestras para diagnóstico por laboratorio III. Respuesta a la emergencia: Planificación de los servicios de salud IV. Prevención y control de infecciones V. Atención del paciente VI. Comunicación social y participación comunitaria 17

18 2. VIGILANCIA EPIDEMIOLÓGICA Objetivo general Captar y notificar oportunamente los casos sospechosos de EVE Minimizar los efectos de la posible introducción del Virus del Ébola en el territorio argentino. Disminuir el riesgo de diseminación posterior del virus. Para la identificación de un caso introducido de infección por el virus Ébola se deberá tomar en cuenta tanto las manifestaciones clínicas, la historia de viaje y la historia de exposición reportada por el paciente u obtenida a través de la investigación epidemiológica. La detección de estos eventos inusuales de salud posiblemente asociados con la introducción del virus Ébola puede ocurrir en diferentes puntos tal como se describe en la figura de abajo. Por lo tanto es importante que el personal que opere a lo largo de esa línea esté debidamente capacitado e informado. Se deberá mantenerlos actualizados sobre la situación de la dispersión de la EVE. Adicionalmente se deberá capacitarlos a fin de que puedan reconocer los síntomas compatibles con EVE, recoger información sobre la historia de viaje y actualizarlos sobre los protocolos para informar a las autoridades correspondientes. Diferentes puntos de detección de pacientes con EVE. El personal de los establecimientos de salud, de aeropuertos y otros puntos de entrada deberán estar alerta sobre la posibilidad de introducción y sobre la necesidad de seguir adecuadamente las medidas de protección. 18

19 Definiciones y clasificaciones de caso de ENFERMEDAD POR VIRUS DEL ÉBOLA: CASO SOSPECHOSO Todo paciente que haya presentado fiebre (mayor a 38 C) y alguno de los siguientes antecedentes epidemiológicos: Contacto con caso confirmado de EVE en los 21 días anteriores a la aparición de síntomas; Antecedente de viaje a regiones con circulación confirmada de virus del Ébola durante los 21 días previos a la aparición de síntomas; Contacto directo con muestras de laboratorio recolectadas de casos sospechosos de Enfermedad por virus del Ébola durante los 21 días previos a la aparición de los síntomas. CASO CONFIRMADO Todo paciente que cumpla con la definición de caso sospechoso y presente resultados de laboratorio positivos para virus del Ébola, sea por detección de virus ARN por Reacción en Cadena de la Polimerasa por Transcriptasa Reversa (RT-PCR) o por detección de anticuerpos IgM contra virus del Ébola. CASO DESCARTADO Todo paciente que cumpla con la definición de caso sospechoso y presente resultados de laboratorio negativos para virus del Ébola, sea por detección de virus ARN por Reacción en Cadena de la Polimerasa por Transcriptasa Reversa (RT-PCR), o por detección de anticuerpos IgM contra virus del Ébola. Vigilancia en Puntos de Entrada y recomendaciones OMS Para la vigilancia en puntos de entrada la OMS efectúa las siguientes recomendaciones: Control de pasajeros en los puntos de entrada (puertos, aeropuertos o fronteras terrestres) El control de pasajeros en los puntos de entrada es costoso y su impacto es muy limitado, ya que es muy poco probable poder detectar una persona que 19

20 llega infectada con EVE. Esto se debe a que EVE posee un período de incubación de 2 a 21 días y los síntomas son poco específicos. Como parte de esto, el uso de los escáneres térmicos que se basan en la presencia de 'fiebre' de los pasajeros que llegan es costoso, es poco fiable para detectar cualquier persona que llega infectado con EVE y no se recomienda. En cuanto a las restricciones de viaje, la OMS no recomienda el cierre de fronteras en los puntos de entrada. Viajeros que regresan de las zonas afectadas Los viajeros que regresan de las zonas afectadas con síntomas compatibles con EVE deberían ser interrogados sobre los antecedentes de viaje y considerar la posibilidad de EVE. Una persona sospechosa de haber estado expuesta al virus del Ébola debe evaluarse en relación con el riesgo de exposición. Si el riesgo de exposición se considera muy bajo, la persona debe ser tranquilizada, orientada para monitorear su temperatura y síntomas durante 21 días y buscar atención inmediata si desarrolla los síntomas. En ese caso, otras patologías (por ejemplo, la malaria) deben ser investigadas y el paciente contar con un seguimiento regular. La admisión al hospital en estas fases de observación no es necesaria. Respecto de los potenciales contactos en los puntos de entrada las orientaciones a los mismos deben darse a partir de la difusión por medios gráficos o audiovisuales en el mismo punto de entrada con información sobre la necesidad de concurrencia inmediata a los centros de salud ante la mínima aparición de síntomas compatibles con EVE. Identificación de casos sospechosos en Puntos de Entrada Para la identificación de un caso introducido de infección por el virus del Ébola se deberá tomar en cuenta tanto las manifestaciones clínicas, la historia de viaje y la historia de exposición reportada por el paciente u obtenida a través de la investigación epidemiológica. Sobre estos aspectos deberá consultar el inspector de Sanidad de Fronteras a los viajeros o tripulación cuando se presenten con síntomas. Todo caso compatible con infección por EVE o evento inusual asociado a infección por virus del Ébola o caso confirmado de infección por Ébola -dentro del ámbito del punto de entrada (aeropuerto) deberá ser notificado a través 20

21 de los canales establecidos por el RSI a la autoridad central de Sanidad de Fronteras-área RSI. sanidaddefronteras@hotmail.com.ar y rsiargentinamsal@gmail.com. El personal de los establecimientos de salud, de aeropuertos, puertos y otros puntos de entrada deberá estar alerta sobre la posibilidad de introducción y sobre la necesidad de seguir adecuadamente las medidas de protección. Sistema de Notificación e Información: El sistema oficial de notificación e información para la vigilancia es el SNVS en sus módulos clínico (C2) y laboratorial (SIVILA). Vigilancia clínica 1. Se notificará a través del módulo C2 de forma inmediata y nominal todo caso sospechoso de Enfermedad por virus Ébola en el establecimiento donde el paciente fue asistido. Se completarán los campos mínimos solicitados: Fecha de inicio de síntomas, de consulta, DNI, Sexo, Edad, lugar de contagio. En este momento se disparará un correo electrónico de alerta a los referentes. 2. Se comunicará en forma inmediata a la autoridad sanitaria que corresponda por la vía más rápida existente. Vigilancia por laboratorio 1. Se notificará en ficha individual a SIVILA a través del Grupo: ENFERMEDAD POR VIRUS EBOLA/Evento: Enfermedad por virus Ébola toda vez que el laboratorio obtenga o reciba una muestra proveniente de un caso sospechoso de EVE. El sistema emitirá un correo de alerta ante cada caso y resultado. 2. Se informarán los sucesivos resultados de las pruebas diagnósticas a través del mismo sistema. Todo caso compatible de EVE, evento inusual asociado a infección por virus del Ébola o caso confirmado de EVE, deberá ser notificado a través de estas vías formales a las autoridades de salud pública, y de allí a la comunidad internacional a través de los canales establecidos 21

22 por el Reglamento Sanitario Internacional (RSI), dado que el evento es considerado inusual para las Américas. Búsqueda, identificación y seguimiento de contacto Se define como contacto a toda persona que haya tenido contacto con el virus Ébola en los 21 días anteriores a la aparición de los síntomas. Los contactos pueden diferenciarse según el riesgo en: 1. Contacto estrecho (de alto riesgo): Aquel que ha tenido contacto físico directo con un paciente sintomático, con su sangre, orina o demás secreciones, o con sus ropas, ropa de cama o fómites contaminados con sangre, orina o fluidos del paciente. Ha atendido al paciente o manejado sus muestras sin las medidas de protección adecuadas (contactos familiares, personal de laboratorio, de enfermería, de ambulancia, médicos y otro personal). Ne es un contacto aquella persona que utilizó adecuadas medidas de protección. Ha tenido contacto con el cadáver de una persona fallecida por enfermedad por virus Ébola; Ha tenido contacto con un animal infectado con enfermedad por virus Ébola, su sangre, fluidos corporales o su cadáver; 2. Contacto casual (de bajo riesgo): Coincidencia en un mismo espacio con un paciente sintomático, pero sin contacto físico directo con él ni con sus fluidos corporales; Cuando entre los contactos estrechos o casuales se encuentren viajeros internacionales en tránsito, las autoridades nacionales de Sanidad de Fronteras deberán determinar la manera más aceptable y menos disruptiva para dar seguimiento al contacto. Si el viajero continua viaje, se deberá informar a las autoridades del país receptor sobre la llegada de estos viajeros a los que habrá que hacer monitoreo por 21 días, vía el CNE. A tales fines el 22

23 inspector de Sanidad de Fronteras reportará a su jefatura, quien comunicará al CNE la novedad. 3. Contacto potencial: Todos los viajeros provenientes de las zonas afectadas, que desconocen haber tenido contacto con el virus: compartieron lugares públicos o instituciones, en las que desconocen si se produjeron casos. Respecto de estos potenciales contactos será suficiente la información que se brinde masivamente en los puntos de entrada por medio de folletos, banners, etc.- sobre su automonitoreo de síntomas de EVE y consulta médica inmediata si los mismos se le manifestaren. Declaración de salud del viajero (ajustada previendo el plazo de 21 días no 14) Sanidad de Fronteras debe entregar las Declaraciones de Salud del Viajero con la información de los contactos una vez completadas, a la Dirección de Epidemiología para que la misma disponga realizar el seguimiento de los contactos durante los 21 días posteriores. El inspector de Sanidad de Fronteras deberá quedarse con una copia y hacer firmar una constancia de recepción. El personal de salud involucrado en el cuidado directo del paciente bajo investigación o del caso confirmado de EVE, también deberá ser registrado como contacto y mantenido bajo monitoreo hasta 21 días después de la última oportunidad de exposición, si no contó con equipo de protección. Atento se encuentran distribuidos en los puntos de entrada Declaraciones de Salud que consignan 14 días en lugar de 21 para el seguimiento de contactos, deberá enmendarse en las mismas el plazo que procede considerar, hasta tanto se distribuyan los nuevos textos. Medidas sanitarias respecto de los contactos El monitoreo de contactos (a cargo de la Dirección de Epidemiología) se realizará según el riesgo como se muestra a continuación. La logística será proporcionada por el Programa San Luis Solidario. Actuación para los contactos estrechos (de alto riesgo): 23

24 Vigilancia activa supervisada durante los 21 días posteriores a la última fecha de exposición posible a la infección; Registrar 2 veces al día la temperatura e investigar la presencia de cualquier síntoma sospechoso, contactando diariamente para detectar precozmente la presencia de signos o síntomas de enfermedad; No se requiere restricción de movimientos o trabajo; Si se presenta un aumento de Tº por encima de 38ºC en ese periodo de tiempo (21 días) y/o cualquier síntoma, deberán contactar por teléfono de forma urgente con la persona/institución responsable de su seguimiento, sin desplazarse de su lugar de residencia, para evitar nuevos contactos. Estos sujetos serán considerados y tratados como casos en investigación hasta que se disponga de los resultados de laboratorio. Actuación para los contactos de bajo riesgo: No se requiere seguimiento activo de quienes no son contactos estrechos porque el riesgo de infección es mínimo. Se indicará a estos contactos una vigilancia pasiva durante los 21 días posteriores a la última exposición al caso, solicitando que se tomen la temperatura diariamente, durante los 21 días y que ante la presencia de fiebre o cualquier síntoma de enfermedad, contacten por teléfono con la persona/institución que se les indique como responsable de su seguimiento. Esta orientación también aplicará a los potenciales contactos, a través de mecanismos de difusión previstos en el punto de entrada respectivo. Los individuos identificados como contactos, mientras permanezcan asintomáticos, no requieren el uso de EPP (equipo de protección personal) y podrán continuar en sus actividades cotidianas y deberán permanecer disponibles para el monitoreo por parte del personal de salud, informando al personal de salud sobre cualquier desplazamiento que pueda implicar la falta de monitoreo diario. Por razones operativas, se desaconseja los viajes no esenciales de los contactos durante el período de monitoreo. El contacto deberá ser instruido 24

25 para comunicarse telefónicamente con el servicio de salud para acordar el traslado. Los pasajeros o contactos que desarrollen síntomas compatibles con EVE deben ser remitidos a la sala de aislamiento de los hospitales designados, a fin de realizar una evaluación médica y para una posterior investigación. En este momento se debe desencadenar la búsqueda activa de casos tanto en la comunidad como en los establecimientos de salud. Por cualquier información adicional, o ante la presencia de síntomas, los contactos podrán comunicarse al Traslado del paciente: El traslado del paciente con síntomas compatibles de EVE al hospital designado: Hospital de Alta Complejidad EL Cruce "Néstor Carlos Kirchner" (Florencio Varela, BA), Hospital de Pediatría "Juan P. Garrahan" (CABA) u hospital provincial designado, deberá ser realizado por profesional de salud capacitado, en un vehículo adecuado para el traslado de pacientes. En el vehículo solo deberá viajar el personal esencial para el cuidado del paciente. Uso de equipo de protección personal durante el traslado: El personal de cuidado directo de paciente deberá utilizar el EPP (se detalla más adelante). El paciente también deberá utilizar el EPP, para evitar la posible contaminación del ambiente y contactos. El conductor no necesita utilizar equipo de protección personal a menos que no este separado del ambiente donde se ubica el paciente o esté previsto un posible contacto con el paciente (ej: apertura de puertas). La Dirección Nacional de Emergencias DINESA deberá coordinar el traslado, cuando ello sea requerido en el plan de contingencia del punto de entrada, sino se hubiera previsto otra alternativa. 25

26 Los planes de contingencia del punto de entrada deben tener definido los lugares de derivación de pacientes considerando los centros de salud previstos para ello por el Ministerio de Salud Nacional, en acuerdo con las jurisdicciones. A ese fin deberá consultarse a la Dirección de Epidemiologia del Ministerio de Salud. Limpieza y desinfección de los vehículos utilizados para el traslado de pacientes Después de que un vehículo haya sido utilizado para el traslado deberá ser limpiado y posteriormente desinfectado con solución de hipoclorito al 0,05%. En el caso de derrames de fluidos o secreciones corporales deberá utilizarse una dilución de hipoclorito al 0,5%. Los profesionales que realizan la limpieza deberán utilizar el equipo de protección personal descripto. Los residuos en contacto con sangre o fluidos deben ser tratados como residuos biológicos, embolsados, identificados e incinerados. Disposición segura de cadáveres El cadáver con causa de muerte sospechosa o confirmada por EVE deberá mantenerse íntegro y se deberá limitar su manipulación. En lo posible debe ser colocado en bolsas mortuorias resistentes a la filtración de líquidos, las cuales deberán ser debidamente cerradas y colocadas en un féretro cerrado antes de ser sepultado o incinerado. 3. VIGILANCIA DE LABORATORIO Toma y derivación de muestras para diagnóstico por laboratorio El virus del Ébola está clasificado como patógeno de riesgo Grupo 4, por lo que requiere ser manipulado en un nivel de bioseguridad equivalente (BSL-4). a) La muestra de elección es sangre obtenido en forma estéril y mantenido a 4ºC. 26

27 b) La muestra deberá ser tomada por personal de salud entrenado, extremando las medidas de bioseguridad y con equipo de protección adicional (guantes, barbijo, protectores oculares, camisolín descartable). c) Se destaca que la confirmación de infección por virus del Ébola sólo puede ser realizada en pacientes que ya han desarrollado síntomas. La misma no es posible durante el período de incubación. d) Las muestras deben enviarse refrigeradas, en triple embalaje, dentro de recipientes impermeables y cerrados, y por un servicio de transporte rápido, siendo el remitente el responsable de la bioseguridad durante el traslado. El Ministerio de Salud dispone del transporte aéreo a través de la empresa Jet Paq, administrada en cada jurisdicción por el Coordinador Jurisdiccional de Redes de Laboratorios. e) La muestra debe ser acompañada por la ficha clínico-epidemiológica correspondiente. f) Las muestras deberán ser remitidas de acuerdo a los lineamientos de la Red Nacional de Dengue y otros Arbovirus. g) Las muestras deberán canalizarse a través de la Coordinación Jurisdiccional de Redes de Laboratorios. Dado que en la actualidad la confirmación se realiza en centros colaboradores de la OMS, las muestras deberán ser enviadas al INEI ANLIS Carlos G. Malbrán, intermediador entre aquellos y el lugar de toma de muestras. 27

28 El material deberá ser categorizado como Infeccioso categoría A (según normas IATA). El INEI-ANLIS solo recibirá muestras que: 1. Se ajusten a la definición de caso sospechoso. 2. Hayan sido validados por las Direcciones de Epidemiología de Nación o provincias. 3. Estén debidamente notificados en el Sistema Nacional de Vigilancia de la Salud (SNVS), en sus componentes laboratorial (SNVS-SIVILA) y clínico (SNVS- C2). Toma de muestra: (solamente en el Hospital de referencia: Hospital San Luis) 1. Se tomará sangre entera con citrato o EDTA (NO heparina), la que se distribuirá en tres (3) tubos de plásticos (NO vidrio): un tubo seco (tapa roja) o con gel separador- 4 ml, 2 tubos con citrato o EDTA (tapa violeta) no utilizar heparina - 4 ml en cada tubo. Las muestras serán enviadas a través del Laboratorio de Salud Publica al INEI - ANLIS Dr. C. G. Malbrán según protocolo de envió aéreo (JET PACK). 28

29 2. Fallecidos: se aceptan muestras de sangre obtenidas por punción cardíaca o hisopado oral. No se deben realizar necropsias en pacientes con sospecha de EVE. Recordar: El virus es detectado en sangre sólo después del comienzo de los síntomas, principalmente fiebre. La muestra debe ser tomada entre los 3 y 10 días de comenzado los síntomas. Transporte de muestras: 1. Realizar un embalaje triple de acuerdo a las normativas indicadas en el Manual de Bioseguridad en el Laboratorio de la OMS (Tercera Edición) y normas IATA (se muestra a modo de ejemplo en Fig. 1). El sistema consta de tres componentes: el recipiente primario, el envase secundario y el embalaje/envase externo. El recipiente primario es el que contiene la muestra, debe ser a prueba de fugas y estar debidamente etiquetado en relación con el contenido. Debe ir envuelto en material absorbente suficiente para absorber todo el líquido en caso de rotura o fuga. El recipiente primario se introduce en un segundo envase protector y a prueba de fugas. Pueden contenerse varios recipientes primarios en un solo envase secundario. El embalaje/envase externo o terciario protege el envase secundario de los daños físicos durante el transporte. 29

30 Ejemplo de sistema de embalaje triple para el embalaje y etiquetado de sustancias infecciosas de categoría A (Guía sobre la reglamentación relativa al Transporte de sustancias infecciosas OMS) Para Laboratorio Referente provincial (Salud Pública) 2. Las muestras deben enviarse refrigeradas. Para envíos desde el interior del país utilizar abundante cantidad de refrigerantes colocados por fuera del contenedor secundario para garantizar que el transporte se realice a la temperatura adecuada. 3. Rotulo: en el embalaje externo debe figurar: Datos remitente: nombre, dirección, teléfono, fecha. Datos destinatario: INEI - ANLIS Dr. C. G. Malbrán (At. Dra. Valeria Martínez/Dra. Viviana Molina); Av. Vélez Sarsfield 563 CP: 1281; CABA Etiqueta de espécimen clínico que diga categoría A. 30

31 4. Debe acompañarse de la Ficha de Notificación y pedidos de laboratorio, los que se pedidos de laboratorio que se encuentra en esta página, y también en: informacion-sobre-ebola 5. Junto con el envío de la muestra: Establecer comunicación telefónica al , Dra. Viviana Molina Directora de INEI o Dra. Valeria Martínez, Laboratorio de Hantavirus. Notificar el caso en el SIVILA-SNVS en forma inmediata. 6. El resultado se emitirá luego de la confirmación realizada por el CDC de Atlanta, según lo dispuesto por la Organización Panamericana de la Salud. La muestra deberá ser tomada por personal de salud entrenado extremando las medidas de bioseguridad y con los siguientes elementos de protección personal: guantes, mascarillas, protectores oculares o máscara completa y delantal impermeable, en lo posible, desechable. 31

32 PLANIFICACIÓN DE LOS SERVICIOS DE SALUD. PROTOCOLO DE LOS SERVICIOS PRE-HOSPITALARIOS PROTOCOLO COMITÉ DE CONTROL DE INFECCIONES HOSPITAL SAN LUIS 32

33 1. PLANIFICACIÓN DE LOS SERVICIOS DE SALUD Los pacientes que cumplan con la definición de caso sospechoso pueden ser detectados en diferentes niveles de atención del sistema de salud o en puntos de entrada, en los que deberán ser manejados aplicando las precauciones estándares para el control de infecciones. El paciente debe ser transferido y manejado en los establecimientos de salud designados a tal fin. Los mismos deben cumplir con las condiciones de aislamiento por contacto, provisión adecuada de equipos de protección personal, y personal de salud capacitado en prevención y control de infecciones. Ante el arribo de casos sospechosos al país, el Ministerio de Salud de la Nación ha dispuesto las siguientes medidas: Serán aislados y evaluados según el plan de contingencia del punto de entrada. Serán trasladados, cumpliendo con las medidas de protección adecuadas, a alguno de establecimientos nacionales designados a la fecha: Hospital Militar Central Cirujano Mayor Dr. Cosme Argerich, Hospital El Cruce Néstor Carlos Kirchner y Hospital de Pediatría Juan Garrahan. En el mismo sentido se insta a las provincias a identificar y definir los establecimientos de salud que cumplan con las condiciones para el manejo adecuado de casos y que informen dicha decisión al Ministerio de Salud de la Nación (Dirección de Epidemiología). Se sugiere considerar eventualmente aquellos establecimientos que ya fueron identificados para aislamiento de pacientes durante la pandemia por influenza y/o utilizados para aislamiento de pacientes con tuberculosis mutirresistente. Ante el arribo de casos sospechosos a la provincia y que requieran inmediata asistencia médica de emergencia el Hospital san Luis ha dispuesto el siguiente protocolo: 33

34 2. PROTOCOLO PARA EL MANEJO PRE HOSPITALARIO Y TRANSPORTE DE PACIENTES SOSPECHOSOS DE ENFERMEDAD POR EVE. El médico del Centro de Salud, Hospital, Clínica o consultorio privado iniciará las actuaciones establecidas en este documento si tras la llamada de un alertante o la exploración física del paciente, observa que éste cumple con los criterios de Caso Sospechoso de Enfermedad por Virus Ébola (EVE). Estos criterios son: 1) Cuadro de fiebre elevada de más de 38º C Mas 2) Al menos, Dos de los siguientes síntomas: Mialgias Cefalea Odinofagia Vómitos Manifestaciones hemorrágicas (exantema o petequias, epistaxis, hemoptisis, hematemesis, melenas o cualquier evidencia de sangrado, externo o interno) Y 3) Al menos Uno de los siguientes antecedentes de posibles exposiciones durante los 21 días previos al inicio de los síntomas: a) Estancia en una de las áreas donde ha habido casos de EVE (Anexo A). b) Contacto con un caso (en investigación o confirmado) o con sus fluidos corporales/muestras biológicas. La detección de un caso sospechoso de EVE por interrogatorio telefónico o por demanda de asistencia sanitaria, obliga a la adopción inmediata de las medidas de protección personal, tanto del personal encargado del transporte como del personal sanitario que pudiera atender al caso sospechoso, y el preaviso al hospital de destino. 34

35 para iniciar el manejo adecuado del paciente y poner en marcha las medidas de control de la infección en el hospital correspondiente. La identificación del posible caso sospechoso se confirmará con la asistencia in situ del equipo de Epidemiologia. Manejo de Casos Sospechosos: Las medidas de control de la infección para el manejo de los pacientes en investigación o confirmados de EVE incluyen precauciones de contacto y de transmisión aérea. Desde el primer contacto del caso sospechoso con el sistema sanitario, se le colocará una mascarilla quirúrgica. Se mantendrá estricta adherencia a las prácticas universales de control de la infección con higiene de las manos antes y después del contacto con el paciente. Tanto en el Centro de Salud como en cualquier otro lugar (incluido el domicilio del paciente), el paciente será ubicado en una habitación o zona de acceso restringido hasta la llegada del equipo de epidemiologia y decidir su trasladado al hospital. La oxigenoterapia en caso de requerirlo, será preferentemente por catéter nasal. Se habilitará una bolsa de residuos para todos los elementos desechables relacionados con el enfermo siguiendo los protocolos de bioseguridad establecidos para residuos patológicos. Están contraindicadas las inyecciones intramusculares, la aspirina, los antinflamatorios no esteroideos y las terapias anticoagulantes. Es importante minimizar el uso de procedimientos invasivos que pueden provocar el sangrado excesivo del paciente. En el medio extra hospitalario no deben tomarse muestras de fluidos corporales. El médico del centro de salud que atienda al paciente lo comunicará por teléfono de forma inmediata a SEMPRO 107, el cual luego de realizar un rápido cuestionario clasificará el caso y activara de forma inmediata al servicio de guardia epidemiológica. 35

36 Registro del Personal en Contacto con el Caso Sospechoso: Desde la detección de un paciente sospechoso de EVE, tanto el como el Centro de Salud correspondiente, deberán llevar un registro de todo el personal sanitario que ha estado en contacto con el paciente durante la asistencia prehospitalaria (hasta su ingreso en el hospital). El registro de personal sanitario en contacto con el caso sospechoso será facilitarlo al Programa Epidemiología quien pondrá en marcha la vigilancia clínico-epidemiológica de estos contactos. Traslado en Ambulancias: Una vez clasificado el caso como sospechoso por el equipo de epidemiologia, se procederá a activar el traslado del mismo a través del SEMPRO hacia el Hospital San Luis, debiendo comunicar al destino en forma inmediata a fin de que habiliten las medidas adecuadas para el ingreso del paciente. El personal que intervenga en el traslado del paciente debe ser previamente informado. Las ambulancias utilizadas deben cumplir la normativa vigente en transporte sanitario Vital Básico o de Soporte Vital Avanzado, según el estado del paciente, y siempre evitando las ambulancias denominadas colectivas por no separación de la cabina asistencial y la zona de conducción. Evitar acompañantes o personal en formación durante el traslado. La ventana practicable entre cabina del conductor y célula sanitaria debe ir cerrada y asegurada. No deberán viajar en la ambulancia familiares del paciente. Limpieza de Ambulancias: Tras el traslado del paciente, se procederá a la limpieza y desinfección de la ambulancia y materiales. El personal de limpieza y los manipuladores de ropa deben usar EPI adecuado al manipular o limpiar material o superficies contaminadas. Se recomienda la limpieza de superficies y materiales con un detergente neutro, seguida por una desinfección con agentes habituales como son: 36

37 Los derivados del cloro: hipoclorito sódico diluido en agua al 1% a partir de una solución de cloro activo al 5%, o 7 g/litro de lejía en polvo, en ambos casos para materiales contaminados con sangre o secreciones corporales, superficies horizontales o verticales. Alcohol etílico o isopropílico al 70% para superficies metálicas, de madera o delicadas, para las que la lejía no resulta aplicable. La ropa contaminada debe ser incinerada, o tratada en autoclave, o colocada en doble bolsa con cierre hermético en el lugar de lavado y lavada urgentemente en un ciclo normal de agua caliente con lejía. Los objetos punzocortantes se eliminan en recipientes duros siguiendo política de residuos infecciosos. Todo el material no desechable se colocará en bolsas para autoclave. 37

38 3. PROTOCOLO COMITÉ DE CONTROL DE INFECCIONES HOSPITAL SAN LUIS 1- Servicios de salud Una vez que el paciente con sintomatología compatible con Enfermedad por virus Ébola (EVE) ingrese a la institución, deberá ser manejado aplicando las precauciones estándares para el control de infecciones. El hospital debe contar con las siguientes características: Condiciones para el aislamiento de contacto. Provisión adecuada de Equipo de Protección Personal (EPP). (Anexo 2) Personal de salud capacitado en prevención y control de infecciones. Idealmente se deberá mantener a los pacientes en habitaciones individuales o aislar a los pacientes por cohortes en forma separada aquellos que se hayan confirmado de aquellos que aún están bajo investigación por EVE. 2- Transporte desde su recepción: Los pacientes ingresarán por el actual servicio de urgencias infantil debido a su cercanía con el área donde serán internados. A tal fin se dispondrá de una camilla específica a la cual se le adicionará un arco balcánico grande que se ubicará sobre el paciente y sobre el que se desplegará y fijará, una lámina de plástico transparente cristal. Tanto el personal camillero como médico y enfermeras/os participantes utilizarán vestimentas de seguridad. 3- Lugar, personal y visitas Los casos sospechosos o confirmados serán ingresados en la unidad de cuidados intensivos de subsuelo, actualmente sin funcionar. (Ex terapia pediátrica). En el lugar designado deberá haber elementos de higiene personal, jabón líquido de uso exclusivo, toallas, alcohol en gel para uso de los pacientes. Al ingreso al servicio se destina una sala donde el personal al ingresar contara con el stock de material de EPP. A su lado se encuentra la sala donde posteriormente se desecharan los mismos. 38

39 Restringir el número de personal dedicado a la atención del paciente. Solamente se permitirá el ingreso de padres en caso de niños internados. Las visitas permitidas deberán recibir un control clínico infectológico diariamente. Mantener un libro de registro tanto del personal a cargo del cuidado del paciente como de las visitas. El personal clínico y no clínico asignado a esta área de aislamiento no puede ingresar a otras áreas del hospital. Los jefes de servicio de clínica médica, terapia intensiva de adultos, infectología, enfermería, pediatría, terapia intensiva pediátrica, jefe de laboratorio central y servicios generales designaran personal exclusivo para la atención de estos pacientes. 4- Higiene de manos, Elementos de protección personal y otras precauciones Higiene de manos: Antes de colocarse los guantes y el EPP. Antes de realizar una tarea aséptica. Después de una exposición a fluidos corporales. Después de tocar el entorno del paciente. Después de retirarse el EPP. Realizar higiene de manos entre pacientes. La higiene de manos debe ser realizada dentro del área de aislamiento cada vez que sea necesaria de acuerdo a los momentos mencionados arriba durante el cuidado del paciente con el correspondiente cambio de guantes. Cuando se atienden pacientes dentro de la misma habitación es esencial organizar la atención completa de cada paciente antes de atender el siguiente y realizar higiene de manos entre pacientes. Para realizar el lavado de manos se puede hacer en seco con solución en base alcohólica o húmedo con solución antiséptica. (Anexo 1) Cuando las manos se encuentren visiblemente sucias debe realizarse lavado de manos húmedo. La solución de base alcohólica debe encontrarse en el punto de atención del paciente y al ingreso al servicio. 39

40 Precauciones en el contacto directo con el paciente Uso de EPP tanto por parte del personal de salud como las visitas. (Anexo 2 y 3). Lavado de manos Uso de barbijo tricapa al ingresar a la habitación del paciente para la atención del enfermo y uso mascarilla N 95 durante todos aquellos procedimientos que aerolicen secreciones, protectores oculares preferiblemente con visor antiempañante, delantal impermeable que cubra las zonas de piel expuestas, guantes examinación no estériles de tamaño correcto y zapatos cerrados y resistente a los fluidos, antes del ingreso a la habitación del paciente.(anexo 3). Retirar el EPP antes de salir del área de aislamiento incluidas las botas y realizar lavado de manos (Anexo 3). Se deberá tener especial cuidado en el momento de remover el EPP para evitar el contacto con los ojos y las mucosas. Designar personal dedicado a la supervisión del uso correcto del EPP tanto en el personal de salud como en las visitas. En general, se recomienda utilizar EPP desechable. Cuando no sea posible obtener o no se cuente con equipo desechable los siguientes ítem pueden ser re utilizados después de proceder con su desinfección: Protectores oculares: deberán ser lavados con agua y jabón y posteriormente sumergirlos completamente en hipoclorito de sodio al 1000 ppm (20cm por litro de agua) por un mínimo de 30 minutos para a descontaminación, luego deben ser enjuagados con agua corriente para eliminar los restos de cloro antes de ser usados. Todo el equipo reutilizable debe ser decontaminado como se describe más arriba. Rigurosamente utilice equipo de atención del paciente por ejemplo estetoscopio exclusivo para cada uno de ellos. Todo aquel material que no pueda ser sumergido en hipoclorito, lavar con agua y detergente y luego decontaminar con alcohol al 70%. Los paños utilizados para la limpieza con agua y detergente del material debe ser considerado material infeccioso y desecharse en bolsa roja luego de su uso. 40