Por: EDGAR HERNÁNDEZ ANDARA. Trabajo de grado para optar al título de: ESPECIALISTA EN CIRUGIA GENERAL

Transcripción

1 CONDUCTAS IMPLEMENTADAS EN EL MANEJO DEL TRAUMA HEPATICO EN EL HOSPITAL CENTRAL UNIVERSITARIO Dr. ANTONIO MARIA PINEDA BARQUISIMETO LAPSO DIC.95DIC.99 Por: EDGAR HERNÁNDEZ ANDARA Trabajo de grado para optar al título de: ESPECIALISTA EN CIRUGIA GENERAL Universidad Centrooccidental Lisandro Alvarado Decanato de Medicina Dr. Pablo Acosta Ortiz Barquisimeto, 1.999

2 EDGAR HERNÁNDEZ ANDARA CONDUCTAS IMPLEMENTADAS EN EL MANEJO DEL TRAUMA HEPATICO EN EL HOSPITAL CENTRAL UNIVERSITARIO Dr. ANTONIO MARIA PINEDA BARQUISIMETO LAPSO DIC.95DIC.99 BARQUISIMETO, 1.999

3 CONDUCTAS IMPLEMENTADAS EN EL MANEJO DEL TRAUMA HEPATICO EN EL HOSPITAL CENTRAL UNIVERSITARIO Dr. ANTONIO MARIA PINEDA BARQUISIMETO LAPSO DIC.95DIC.99 Por EDGAR HERNÁNDEZ ANDARA Trabajo de grado aprobado por: Dra. Nieves Lira Tutor Jurado Jurado Barquisimeto, 1.999

4 DEDICATORIA A mi Esposa e Hijos por su Constancia y Paciencia. Gracias.

5 AGRADECIMIENTO A la Tutora, Dra. Nieves Lira por su cooperación y conocimientos. Al Dr. Humberto Colmenárez por su valiosa y desinteresada colaboración. A la Lic. Rosalba Rojas por su ayuda para la realización de este proyecto.

6 CURRICULUM VITAE Dr. Edgar Hernández Andara. Médico Cirujano Egresado de la Universidad de Los Andes Candidato a obtener el título de: Especialista en Cirugía General. Tesis: Conductas Implementadas En El Manejo Del Trauma Hepático En El Hospital Central Universitario Dr. Antonio María Pineda Barquisimeto Lapso Dic.95Dic.99. Barquisimeto, Edo. Lara. Postgrado: Cirugía General.

7 CONDUCTAS IMPLEMENTADAS EN EL MANEJO DEL TRAUMA HEPATICO EN EL HOSPITAL CENTRAL UNIVERSITARIO Dr. ANTONIO MARIA PINEDA BARQUISIMETO LAPSO DIC.95DIC.99 Autor: Edgar Hernández Andara. Tutor: Dra. Nieves Lira. Palabras claves: Implementación, trauma, hepático, conducta. RESUMEN En el presente estudio se utilizó un diseño descriptivo prospectivo, dirigido a determinar las conductas implementadas en el manejo del trauma hepático en el Hospital Central Universitario Dr. Antonio María Pineda Barquisimeto Lapso Dic.95Dic.99. Para lo que fueron seleccionados 72 pacientes con traumatismo hepático, a ellos se aplicó un instrumento tipo cuestionario, el cual arrojó que un 91,66% de los sujetos sometidos a estudio evidenciaron traumatismo abdominal contuso y por heridas penetrantes; así mismo un 83,54% de los lesionados reflejaron aliento etílico; el 95,08% presentó un grado de lesión del I al III, que en la mayoría de los casos no ameritan tratamiento quirúrgico.

8 INDICE INTRODUCCION Pág. 1 CAPITULO I EL PROBLEMA 2 OBJETIVOS 11 JUSTIFICACION E IMPORTANCIA 11 ALCANCES 12 CAPITULO II METODOLOGIA 14 Tipo de Investigación 14 Universo y Muestra 14 Procedimiento 15 Métodos e Instrumentos de Recolección de Datos 16 CAPITULO III RESULTADOS 17 CAPITULO IV DISCUSION 27 CONCLUSIONES 28 RECOMENDACIONES 29 BIBLIOGRAFIA 30 ANEXOS 32

9 INTRODUCCION Los pacientes que ingresan a la emergencia del Hospital Central Universitario Antonio María Pineda, presentan diversas afecciones entre las cuales prevalecen los traumas hepáticos, debido a agresiones o accidentes de los cuales han formado parte. Debido a lo antes expuesto, esta investigación se basará en las acciones que implemente en cirujano en los causas de trauma hepático, incluyendo exámenes paraclínicos (Ecosonograma y/o T.A.C.). Así también, motiva esta investigación la situación económica que confronta la sociedad venezolana, consecuencia de la crisis presupuestaria del país que se refleja en el sector salud, ya que el propósito del estudio se orienta a seguir alternativas que conduzcan a la resolución de problemas específicos que se presentan en el área de Cirugía del HCU AMP, en cuanto a trauma hepático y conducta a asumir. Siendo el hígado uno de los órganos lesionados con mayor frecuencia en el traumatismo abdominal cerrado, surge la necesidad de revisar la conducta tomada por el cirujano de acuerdo a las lesiones que este presenta. Igualmente, se destaca la frecuencia con que ingresan pacientes afectados por lesiones intraabdominales específicamente el hígado. De esta manera se citan los métodos modernos que deben ser aplicados para detectar la magnitud del caso y así evitar complicaciones.

10 CAPITULO I EL PROBLEMA Es poco sorprendente que la cirugía de una cantidad de regiones del cuerpo humano hayan tenido su origen en el tratamiento de las heridas, ya que en muchos aspectos el medio ambiental en que vive el ser humano es hostil, su cuerpo está amenazado por múltiples injurias y no está adaptado para resistir esas fuerzas, por tal razón el tratamiento de las heridas en todos los tiempos ha sido motivo de preocupación (1). El desarrollo de la cirugía comenzó en el siglo XIX, por ello, casi todos los tratados acerca del manejo de las heridas por arma de fuego en el abdomen, aconsejaban hasta la década de 1880 tratamiento conservador, durante la guerra civil estadounidense, las heridas abdominales fueron invariablemente fatales, de esta manera Simms (1882), comenzó a hacer hincapié en la necesidad de laparotomía en el caso de las heridas abdominales, pero aún en 1887 la tasa de mortalidad por heridas abdominales fue 77% al final de la guerra mundial la tasa de mortalidad fue del 50% para algunas heridas abdominales penetrantes y en la segunda guerra mundial, la tasa de mortalidad por heridas abdominales llegó a un nivel aproximado del 25% (2). La incidencia de los traumatismos abdominales aumenta cada año, siendo el contuso el que se asocia con tasas de mortalidad más elevadas que las heridas

11 penetrantes y presentan problemas mayores en el diagnóstico. La evaluación del paciente con traumatismo abdominal contuso comienza con una detenida historia clínica y examen físico, cuando el diagnóstico es dudoso, a menudo se depende solamente de la repetición del examen físico efectuado a intervalos frecuentes por el mismo examinador, para decidir la indicación de laparotomía. La mayor dificultad en el manejo del traumatismo abdominal contuso radica en el diagnóstico (2). La incidencia de traumatismos abdominales es creciente. Según Shires en Estados Unidos cada 3,5 millones de personas sufren lesiones en accidentes automovilísticos y muchos de éstos abarcan el contenido abdominal. La mortalidad por lo general es más alta en pacientes con traumatismos no penetrantes que quienes padecen heridas penetrantes (1). Igualmente, Venezuela no escapa a esta realidad, conjuntamente con el inadecuado tratamiento que se ha implementado en el sector salud, reflejado en la atención y mantenimiento de los centros asistenciales, donde es evidente la poca atención de la que son objeto las diferentes áreas en las que ingresan cantidad de pacientes con diferentes cuadros clínicos, siendo notoria la afluencia hacia el área quirúrgica, la cual requiere de equipos y medicamentos costosos; por ello en esta área se ha presentado un repunte en la morbilidad y mortalidad en los lesionados a través de armas de fuego, impacto de vehículo y armas blancas (3,4). De esta forma uno de los órganos intraabdominales que se lesionan con mayor frecuencia es el hígado, pudiéndose señalar la mortalidad general por

12 lesiones penetrantes en un 10 por ciento y por mecanismos contusos en un 25 por ciento, lo que refleja la naturaleza más grave de las lesiones hepáticas contusas (5). Así mismo, la mayor parte de las lesiones hepáticas entre un 80 y 90 por ciento, no son graves, clasificadas como grados I y II y éstos requieren un tratamiento mínimo o ninguno. En este sentido, la T.A.C abdominal se ha destacado como método para evaluar la severidad de las lesiones hepáticas, permitiendo el manejo no quirúrgico de las mismas. Las lesiones complejas grados III, IV, V y VI, pueden ser extremadamente variables en gravedad y localización y constituyen un desafío para su tratamiento (3,4,5). Partiendo de lo antes expuesto, a continuación se presenta la clasificación de las lesiones hepáticas (6). Grado: I Hematoma: II Hematoma: III Laceración Hematoma: IV Laceración Hematoma: Subcapsular, no expansivo 10% del área de laceración superficie. Desgarro capsular no hemorrágico, 1 cm. de roturparenquimatosa profunda. Subcapsular, no expansivo, hematoma 10% intraparenquimatoso, no expansivo 2 cm. de diámetro. 3 cm. de profundidad parenquimatoso 10 cm. de longitud subcapsular. 50% cm. de área de superficie o expansivo; hematoma subcapsular roto con hemorragia activa, hematoma intraparenquimatoso 2 cm. 3 cm. de profundidad parenquimatosa 75% del lóbulo hepático.

13 V Vascular: Lesiones venosas yustahepáticas (cavaretrohepática, venas hepáticas principales). VI Vascular: Avulsión Hepática. En este sentido hoy se dispone de nuevas técnicas diagnósticas como la T.A.C., si bien los traumatismos abdominales no penetrantes todavía generan dificultades al clínico. El bazo, riñones, intestinos e hígado son los órganos abdominales lesionados con mayor frecuencia de las diversas lesiones (3,7). El siguiente cuadro demuestra los estudios de traumatismos abdominales no penetrantes donde se determinó la frecuencia de las diversas lesiones. Víscera Lesionada Frecuencia (%) Bazo Riñones Intestinos Hígado Pared abdominal Hematoma retroperitoneal Mesenterio Páncreas Diafragma Datos: Según Principios de Cirugía de Schartz (8). 26,2 24,2 16,2 15,6 3,6 2,7 2,5 1,4 1,1 El autor antes citado, reseña que para diagnosticar a un paciente con trauma hepático, se debe tener en consideración: Manifestaciones Clínicas: La valoración del paciente con traumatismo abdominal no penetrante parte de la anamnesis y el examen físico minucioso. Los conocimientos sobre el

14 mecanismo de la lesión son indispensables para discernir las probabilidades abdominales. Diversos factores como la desaceleración rápida, fuerzas del impacto y empleo de cinturones de seguridad hacen que las vísceras abdominales sean propensas a las lesiones. Además, la sensibilidad a la palpación y dolor abdominal son signos muy confiables, es importante tener en cuenta la presencia de sangre extravasada en la cavidad peritoneal que puede causar o no irritación, con lo que el hemoperitoneo se acompaña o no de signos físicos de importancia. Los estudios diagnósticos de advenimiento reciente y la mejoría en las técnicas radiográficas, como la T.A.C., han aumentado la capacidad de los clínicos para identificar con rapidez las lesiones abdominales, estos estudios han sido de utilidad significativa para reducir el número de laparotomías con resultados negativos (8). En pacientes con traumatismos abdominales no penetrantes es frecuente que sean provechosas las mediciones de los cambios de presión sanguínea. Procedimientos Diagnósticos: Aunque la anamnesis y el examen físico aún son las técnicas diagnósticas de presunción basadas en signos clínicos, la pérdida sanguínea aguda a veces no se refleja de la manera adecuada en los hemogramas iniciales. Las mediciones de glicemia y creatiminemia suelen resultar útiles en ancianos en que se supone diábetes o insuficiencia renal. Los electrolitos séricos pocas veces tienen valores anormales, si bien la glicemia es de suma importancia cuando se planee operar. La hipocaliemia no identificada puede tener consecuencias desastrosas. La

15 hiperamilasemia es un índice relativamente confiable de lesiones intraabdominales, aunque no siempre indica operar. Las radiografías obtenidas con fines diagnósticos suelen causar demoras riesgosas en la intervención quirúrgica en enfermos con lesiones abdominales graves o con signos clínicos que apunten con claridad a tales lesiones. Dichos estudios en ocasiones resultan útiles cuando hay estabilidad de los signos vitales y duda razonable acerca del diagnóstico de lesión intraabdominal. Si se supone esta última, hay que obtener radiografías torácicas con el paciente de pie, además de las abdominales en decúbito dorsal; a veces se deriva información de las placas tomadas en los decúbitos laterales. Paracentesis: La paracentesis abdominal con aguja es un estudio diagnóstico útil sólo en casos de traumatismo abdominal en que persiste la sospecha de hemorragia intraabdominal después del examen físico. Los resultados negativos de la punción son poco confiables y deben ser seguidos de otro estudio diagnóstico como el lavado peritoneal. Para aplicar esta técnica se prepara el abdomen con un compuesto yodado u otra solución de empleo habitual. Se acopla una aguja raquídea de bisel corto, calibre 18 a una jeringa y se introduce a través de la pared abdominal después de la infiltración de un anestésico local. Se aspira con la jeringa conforme se introduce poco a poco la aguja en el abdomen, la punción es positiva cuando se aspira al menos 0,1 rnl. de sangre no coagulada. En ocasiones se penetra un vaso sanguíneo intraabdominal, aunque la sangre obtenida del mismo se coagula, lo que la diferencia de extraída

16 de la cavidad peritoneal. Las punciones bilaterales de los flancos son tan confiables como las de los cuatro cuadrantes, y más que éstas cuando la sangre extravasada es mínima. La paracentesis es un estudio sencillo, rápido y seguro, con complicaciones relativamente escasas. Los resultados positivos de la punción de aguja son muy precisos, aunque la desventaja principal es el alto porcentaje de resultados negativos falsos (5). Lavado Peritoneal: La poca confiabilidad de la paracentesis cuando no se aspira sangre que no se coagule, ha hecho que se creen otros estudios para diagnosticar lesiones intraabdominales. En numerosas investigaciones se ha demostrado que el lavado peritoneal es un procedimiento seguro y confiable en la valoración de pacientes con traumatismos abdominales no penetrantes. En este mismo orden de ideas, para el diagnóstico de un paciente con traumatismo hepático, se utiliza la ultrasonografía, examen no invasivo, con contraindicaciones escasas (inestabilidad hemodinámica), que puede repetirse y realizarse en la unidad de trauma; confirmando así el Dx Clínico para resolver la ambigüedad de otros estudios morfológicos. Además la ultrasonografía sirve para el seguimiento, Dx En paciente comatoso o con tracciones esqueléticas, es sensible y específico, no necesita preparación y es un procedimiento rápido (15 20 )(9). El propósito del ultrasonido es destacar la existencia del hemoperitoneo, identificar el órgano lesionado, buscar la acumulación de líquido anormal, detectar sangramiento supradiafragmático, ver derrame pleurales e

17 intrapericardicos, Dx Diferencial entre un hematoma y coágulos recién formados y reduce el porcentaje de laparotomías innecesarias. Dentro de las limitaciones del ultrasonido, se tiene la inestabilidad hemodinámica, los pacientes muy obesos, enfisema subcutáneo, dilataciones de asas, lapatomías anteriores. El protocolo del manejo del ultrasonido: 1. En presencia de inestabilidad henodinámica y trauma craneoencefálico. La laparotomía se impone previo a todo examen imagenlógico. 2. Si el US no demuestra lesión detectable a la admisión del enfermo, podrá repetirse 30 después. Si el US vuelve a ser negativo, Se deberá tomar en cuenta la clínica del enfermo para tomar la conducta. 3. En presencia de lesiones dudosas, se debe completar el estudio con el lavado peritoneal el T.A.C., Laparoscopia o la Laparotomía exploradora(9). Dentro de los mecanismo para el diagnóstico de pacientes con trauma hepático se tiene la tomografía Axial Computarizada: (T.A.C.) En la medida en que aumente la experiencia en su uso, la T.A.C. y quizás la resonancia magnética proporcionará imágenes cada vez mejores de las vísceras intraabdominales. La resolución es muy satisfactoria con órganos sólidos, como el bazo y el hígado. Su uso se limita a pacientes hemodinámicamente estables (10). Arteriografía: Es otro estudio que se emplea en ocasiones para el diagnóstico incierto y condición estable (10).

18 Gammagrafías: Se usa en pacientes con traumatismos abdominales no penetrantes, esta técnica se limita sobre todo a enfermos con diagnóstico incierto y condición estable(10). Una vez señaladas las técnicas utilizadas en la moderna medicina se reflexiona en la situación que se tiene que enfrentar en los centros hospitalarios venezolanos, donde estas técnicas no son utilizadas por diferentes razones, especialmente de índole financiero, puesto que los equipos son costosos. Desde esta expectativa se plantea que el Hospital "Dr. Antonio María Pineda de Barquisimeto no está exento a esta problemática y en tal sentido, los pacientes que ingresan, independientemente del trauma hepático que presenten, no son tratados con métodos efectivos que puedan dar un diagnóstico acertivo del estado de salud del ingresado, de esta forma la técnica más aplicada es la de intervenir al paciente o realizar laparotomía exploradora. Como es de suponer, esta técnica puede ocasionar graves consecuencias y complicaciones, tales como contaminación de los órganos cercanos al hígado, de esta forma de un cuadro clínico leve puede evolucionar a formas más severas debido a las complicaciones inherentes al trans y postoperatorio. Por ésta razón este trabajo de investigación tiene como objetivo determinar las conductas implementadas en el manejo del trauma hepático en el Hospital Central Universitario Dr. Antonio María Pineda Barquisimeto Lapso Dic.95 Dic.99, señalándose entre ellas algunas técnicas nuevas, como son los

19 ecosonogramas, la laparoscopia diagnóstica y la T.A.C. como métodos auxiliares de diagnóstico. OBJETIVOS Objetivo General Determinar las conductas implementadas en el manejo del trauma hepático en el Hospital Central Universitario Dr. Antonio María Pineda Barquisimeto Lapso Dic.95Dic.99. Objetivos Específicos 1. Clasificar el grado de lesión hepática que presentan los pacientes que ingresan con heridas intrabdominales. 2. Estudiar el mecanismo que ocasiona el trauma hepático. 3. Conocer la técnica quirúrgica empleada en los pacientes que ingresaron con lesiones hepáticas al Hospital Central Universitario Dr. Antonio María Pineda Barquisimeto.

20 JUSTIFICACION E IMPORTANCIA El manejo de pacientes con trauma hepático ha sido generalmente insatisfactorio, las estadísticas indican la incidencia de intervenciones quirúrgicas innecesarias, puesto que los casos podían haber sido manipulados de una forma conservadora, remitiéndose a la observación de los mismos en los centros asistenciales donde fueron ingresados (11). Lo antes mencionado, trae como consecuencia la inadecuada utilización de los recursos humanos, técnicos y financieros; que conlleva una intervención quirúrgica. Así mismo, no se perciben lineamientos uniformes sobre las técnicas y procedimientos a aplicar a los pacientes con trauma hepático por parte de los cirujanos y residentes del postgrado de cirugía. Partiendo de lo antes expuesto, esta investigación se justifica, puesto que servirá como medio informativo a quienes se interesen por el estudio de las conductas implementadas en el manejo del trauma hepático en el Hospital Central Universitario Dr. Antonio María Pineda Barquisimeto Lapso Dic.95 Dic.99. Igualmente, este proyecto será utilizado como basamento teórico para otros con características similares y de enfoque piloto a otros Centros Asistenciales.

21 No obstante, los resultados que arroje el estudio ilustran la necesidad de mayor equipamiento del hospital. ALCANCES El estudio se circunscribe a determinar las conductas implementadas en el manejo del trauma hepático en el Hospital Central Universitario Dr. Antonio María Pineda Barquisimeto Lapso Dic.95Dic.99. Debido a ello, los resultados que arroje podrán ser traspolados a otras poblaciones con características similares a la estudiada. Así mismo, el estudio motiva a la reflexión de los residentes y adjuntos al servicio de cirugía para que se generen pautas quirúrgicas en el manejo del trauma hepático.

22 CAPITULO II METODOLOGIA Tipo de Investigación El proyecto se enmarca como un estudio descriptivo prospectivo, ya que se dirige a determinar las conductas implementadas en el manejo del trauma hepático en el Hospital Central Universitario Dr. Antonio María Pineda Barquisimeto Lapso Dic.95Dic.99. Población La población objeto de estudio estuvo conformada por doscientos cuarenta (240) pacientes (hombres y mujeres) con edades comprendidas entre 14 y 69 años que ingresaron por trauma abdominal en el Hospital Central Universitario Dr. Antonio María Pineda Barquisimeto Lapso Dic.95Dic.99. Muestra La muestra estuvo constituida por setenta y dos (72) pacientes que ingresaron por trauma abdominal en el Hospital Central Universitario Dr.

23 Antonio María Pineda Barquisimeto Lapso Dic.95Dic.99. Para la selección fueron utilizados los criterios de Pineda y Otros, quienes consideran que una muestra es confiable si se utiliza un 30% de la misma (12). El criterio para la escogencia de los sujetos estuvo dispuesto al azar con ayuda de la tabla de números aleatorios simples expuesta por Hurtado(13). Procedimiento Los procedimientos para la realización del estudio fueron los siguientes: 1. Revisión de literatura médica y diversas fuentes de información relativa a la situación problema objeto de estudio. 2. Seleccionar la muestra objeto de estudio de acuerdo al trauma hepático presentado (heridas penetrantes y lesión contusa). 3. Recolectar información sobre cada paciente que ingrese al Hospital Central Universitario Dr. Antonio María Pineda, presentando traumatismos hepáticos, verificar cual es el origen de ese trauma (lesión contusa o herida penetrante). Así mismo, determinar el tipo de intervención y tratamiento a que será sometido y ubicarlo en el cuadro de clasificación de lesiones hepáticas, según Welkin (7). 4. Procesamiento de datos obtenidos de los pacientes atendidos por lesiones hepáticas durante el lapso Dic.95Dic Análisis e interpretación de los datos.

24 6. Realizar conclusiones y recomendaciones. Métodos e Instrumentos de Recolección de Datos El método que se utilizó para la recolección de los datos del paciente fue la historia médica, la cual permitió el acceso a la información sobre el diagnóstico emitido por el médico tratante y el tipo de tratamiento a que fue sometido. Así mismo, se utilizó una ficha diagnóstica, elaborada por el investigador para hacer el seguimiento, control y evaluación médica al paciente. (Ver anexo A). Para la tabulación de los datos obtenidos en esta investigación prospectiva; luego de la aplicación del instrumento a la muestra seleccionada se presentarán los resultados, que serán tabulados manualmente, por medio de una hoja de cuadrícula en la que se plasmará la información relacionada con el diagnóstico y tratamiento a que fueron sometidos los sujetos del estudio. Estos datos se transformaron en frecuencia (Fr), para determinar así los valores porcentuales (%). De igual forma, las frecuencias y porcentajes de las respuestas de cada ítem del cuestionario, fueron vaciados en las fichas elaboradas por el autor, posteriormente en gráficos, y a partir de ellos se procedió a la interpretación de la información que sirvió para fundamentar las conclusiones y recomendaciones de la investigación.

25 CAPITULO III RESULTADOS Entre el lapso Diciembre de y Diciembre de 1.999, ingresaron al estudio setenta y dos (72) pacientes, quienes fueron ingresados al Hospital Central Universitario Dr. Antonio María Pineda, presentando traumatismos hepáticos. La tabla Nº1, refleja que el 90,27% de los pacientes que presentaron trauma hepático eran del sexo masculino y el 9,72% del femenino; por lo que se detecta una mayor incidencia de este tipo de lesiones en hombres. (Gráfico Nº1). Tabla Nº1 Sexo Traumatismo Hepático % Femenino 7 9,72 Masculino 65 Datos obtenidos por el autor, lapso Gráfico Nº 1 90,27 100,00% 80,00% 60,00% 40,00% FEMENINO MASCULINO 20,00% 0,00% SEXO

26 En la tabla Nº2, se puede percibir que el 45,83% de los pacientes seleccionados para el estudio están en edades comprendidas entre 30 y 39 años. (Gráfico Nº2). Tabla Nº2 Edad (años) Traumatismo Hepático % ,38 45,83 16,66 6, Datos obtenidos por el autor, lapso Gráfico Nº 2 4,19 50,00% 45,00% 40,00% 35,00% 30,00% 25,00% 20,00% 15,00% 10,00% 5,00% 0,00% TRAUMATISMO HEPATICO POR EDAD (AÑOS)

27 Del total de pacientes estudiados, el 65,27% tuvieron como mecanismo de lesión arma blanca, 25,00% por arma de fuego y 9,73 presentaron traumatismo cerrado. Por lo que se encontró una alta incidencia de lesionados por arma blanca. (Gráfico Nº 3). Tabla Nº3 Mecanismo de Lesión Traumatismo Hepático % Arma Blanca Arma de Fuego ,27 25,00 Traumatismo Cerrado Datos obtenidos por el autor, lapso ,73 Gráfico Nº3 70,00% 60,00% 50,00% 40,00% 30,00% 20,00% 10,00% 0,00% MECANISMO DE LESION ARMA BLANCA ARMA DE FUEGO TRAUMATISMO CERRADO

28 En la tabla Nº 4, se encontró que el 80,56% de los pacientes seleccionados para el estudio presentaban aliento etílico durante el diagnóstico, el 38,89% herida abdominal sin inestabilidad hemodinámica ni reacción peritoneal, un 34,89% irritación peritoneal, el 11,11% herida abdominal penetrante con evisceración y el 2,78% inestabilidad respiratoria; por lo que se detecta una mayor incidencia en el valor arrojado por el aliento etílico. (Gráfico Nº 4). Tabla Nº4 Método Diagnóstico Shock Hipovolémico Irritación Peritoneal Herida Abdominal s/ inestabilidad Hemodinámica ni reacción peritoneal Herida abdominal penetrante con evisceración Inestabilidad Respiratoria Aliento Etílico Datos obtenidos por el autor, lapso Gráfico Nº 4 Número de Pacientes % 25,00 34,72 38,89 11,11 2,78 80,56 90,00% 80,00% 70,00% 60,00% 50,00% 40,00% 30,00% 20,00% 10,00% 0,00% METODO DIAGNOSTICO Shock Hipovolémico Irritación Peritoneal Herida Abdominal s/inestabilidad Hemodinámica ni Reacción Peritoneal Heridad Abdominal Penetrante con Evisceración Aliento Etílico

29 La tabla Nº 5 reflejó que el método diagnóstico utilizado con mayor frecuencia en los pacientes que presentaron trauma hepático (20,33%) fue la parasintesis, en segunda instancia el lavado peritoneal diagnóstico L.P.D. (12,50%) y por último la ecosonografía (1,39%). Tabla Nº5 Método Diagnóstico Número de Pacientes % Paracintesis 15 L.P.D. 9 Ecosonografía TAC 1 Datos obtenidos por el autor, lapso ,33 12,50 1,39 Gráfico Nº 5 25,00% 20,00% 15,00% 10,00% 5,00% Paracintesis 0,00% METODO DIAGNOSTICO L.P.D. Ecosonografía

30 En la tabla Nº6, se puede vislumbrar que el mayor índice de los pacientes seleccionados para el estudio estuvo ubicado en el grado de lesión I con un porcentaje de 48,61, en el II 34,72%, III 11,11%, IV 2,78%, V 2,78% y VI no se observó. Por lo que se infiere que la mayoría de los pacientes ingresados por traumatismo hepático podían haber sido tratados de forma conservadora y no por intervención quirúrgica como se enfrenta frecuentemente esta lesión en el Hospital Central Universitario Antonio María Pineda. (Gráfico Nº6). Tabla Nº6 Grado de Lesión Nº de Pacientes % I II III IV V VI ,61 34,72 11,11 2,78 2,78 Datos obtenidos por el autor, lapso Dic Gráfico Nº 6 50,00% 45,00% 40,00% 35,00% 30,00% 25,00% 20,00% 15,00% 10,00% 5,00% 0,00% I II III IV V VI GRADO DE LESION

31 En la tabla Nº 7, sobre las lesiones asociadas a los pacientes que ingresaron con traumatismo hepático en el lapso Dic ; se observó prevalencia de lesiones asociadas con el Yeyuno (16,66%), Duodeno (11,11%), Neumotórax (11,14%). (Gráfico Nº7). Tabla Nº 7 Lesiones Asociadas Nº de Pacientes % Estómago Duodeno Yeyuno Colon Bazo Páncreas Riñón Derecho Vesícula Biliar Diafragma Hemotórax Neumotórax Raquimedular Cráneoencefálico Vejiga Urinaria Mesenterio Datos obtenidos por el autor, lapso Dic Gráfico Nº 7 6,94 11,11 16,66 5,55 4,16 9,72 1,38 1,38 9,72 6,94 11,14 4,16 1,38 2,77 1,38 18,00% 16,00% 14,00% 12,00% 10,00% 8,00% 6,00% 4,00% 2,00% 0,00% LESIONES ASOCIADAS ESTOMAGO DUODENO YEYUNO COLON PANCREAS RIÑON DERECHO VESICULA BILIAR DIAFRAGMA HEMOTORAX NEUMOTORA RAQUIMEDULAR CRANEOENCEFALICO VEJIGA URINARIA MESENTERIO

32 En la tabla Nº 8, se encontró que al 48,61% de los pacientes ubicados en nivel I y II de lesiones no se les aplicó ningún proceder; el 44,44% de los niveles I, II, III, y IV se les colocó rafia simple, y el 1,38% de nivel III se trató con compresión y ligadura, 1,38% del Nivel V con maniobra de Pringle, 1,38% del nivel III con taponamiento de Epiplon, 1,38% del nivel III con hepatectomia, 1,38% del nivel V. Tabla Nº8 Manejo Quirúrgico I II III IV V VI Nº % Ningún proceder Rafia Simple Compresión y ligadura Maniobra de Pringle Taponam. con Epiplon Hepatectomia 34 Packing Datos obtenidos por el autor, lapso Gráfico Nº ,61 44,44 1,38 1,38 1,38 1,38 1,38 50,00% 45,00% 40,00% 35,00% 30,00% 25,00% 20,00% 15,00% 10,00% 5,00% 0,00% Ningún Proceder Rafia Simple Compresión y Ligadura Maniobra de Pringle Taponamiento con Epiplon Hepatectomia Packing I II III IV V VI

33 CAPITULO IV DISCUSION Los resultados obtenidos en esta investigación coinciden con la bibliografía revisada, al obtener mayor frecuencia en pacientes del sexo masculino y menores de 40 años que presentaron traumatismos hepáticos en el lapso Diciembre de y Diciembre de 1.999, al Hospital Central Universitario Dr. Antonio María Pineda (1,7). De acuerdo con el mecanismo de lesión, se encontró concordancia con lo expuesto por los autores consultados, los cuales señalaron un mayor número de casos para las heridas ocasionadas por armas blancas (1,5). Así mismo, cabe señalar que en la literatura revisada no describen la alta frecuencia de signos de etilismo agudo presente en los paciente con este tipo de lesión; sin embargo esta investigación arrojó que el 80,56% de los pacientes seleccionados para este estudio presentaban aliento etílico. La presencia de lesiones asociadas pueden cambiar el manejo del trauma hepático. En este sentido Knudson, reporta una incidencia en las lesiones de tórax en un 72% y en la región craneal en un 15% (14). Degannis en lesiones hepáticas por arma de fuego reporta 65% de lesión de hemidiafragma derecho, 35% de asas delgadas, y la lesión mas frecuente extraabdominal se describió en tórax (15).

34 El manejo quirúrgico de las lesiones hepáticas va encaminado al empleo de métodos hemostáticos específicos según el tipo de lesión. Las lesiones menores requieren mínimo o ningún método en la mayoría de las series publicadas (2,3,4).

35 CONCLUSIONES En la investigación dirigida al estudio de las conductas implementadas en el manejo del trauma hepático en el Hospital Central Universitario Dr. Antonio María Pineda Barquisimeto Lapso Dic.95Dic.99; se tiene que el 48,61 de los sujetos seleccionados presenta heridas hepáticas nivel I. Así mismo, se tiene que el manejo de las lesiones hepáticas complejas, en lo referente al control de la hemorragia, sigue siendo controversial, puesto que en oposición con estudios realizados a nivel mundial, se sigue aplicando la intervención quirúrgica a todos los casos con trauma que ingresan al H.C.U. Dr. Antonio María Pineda. En este mismo orden de ideas, se pudo detectar que se utilizan con poca frecuencia métodos diagnósticos complementarios; por tanto se observa carencias en el manejo del paciente con este tipo de lesión; debido a que los ingresados con trauma hepático deberían ser tratados de una manera más conservadora, sin ser sometidos a operaciones que podrían afectarlo.

36 RECOMENDACIONES Unificar pautas respecto al manejo del trauma hepático en los Centros Asistenciales donde es tratado este tipo de lesión. Mejorar las herramientas diagnósticas de los pacientes con trauma hepático. Integrar dentro del postgrado de cirugía, un plan académico que permita el manejo e investigación de los equipos imagenológicos necesarios para el diagnóstico del traumatismo hepático.

37 BIBLIOGRAFIA 1. SHIRES. Complicaciones del manejo no operatorio del trauma hepático cerrado. J. of Trauma. Vol. 36 n 4. E.E.U.U SIMMS. The Necesity of mandatory exploration of penetrating. E.E.U.U DEL MEDICO P et al. Traumatismo penetrante. Experiencia en el Hospital Vargas. Archivos del Hospital Vargas. Vol. 32 (39) Caracas. Venezuela COMISION DE SALUD DEL CONGRESO DE VENEZUELA. Caracas. Venezuela OSCHNNER, G. Traumatismos Hepáticos Graves. Clin Quir. Nort COLMENÁREZ, P. Estudio Retrospectivo sobre pacientes ingresados con Diagnóstico de Traumatismos Hepáticos en el Hospital Central Dr. Antonio María Pineda WELKINS. Citado por Oschnner. Traumatismos Hepáticos Graves. Clin Quir. Nort SCHARTZ. Principios de la Cirugía. Tomo I

38 9. SHIRES, T. Traumatismo Abdominal SHUCK JM et al. Selective management of penetrating neck wounds. AnnEmergMed; 12(30); TAGUANCO, J. Ultrasonografía en el Diagnóstico del trauma Abdominal Hospital Domingo Luciani. p Caracas PINEDA y Otros. Investigación en Salud. Editorial Limusa. Caracas HURTADO, J. Estadísticos para la Investigación. Material Mimeografiado por la Universidad Pedagógica Experimental Libertador. Caracas KNUDSON, M. Manejo no Quirúrgico de las Lesiones Hepáticas Cerradas en el Adulto. Vol DEGIANNIS, E. Heridas Hepáticas por Armas de Fuego: Experiencia en Barag Wanath. Surg. Vol

39 ANEXOS

40 Anexo A INSTRUMENTO

41 FICHA DIAGNOSTICA DATOS DEL PACIENTE Nombres y Apellidos: Edad:, Dirección: Fecha de Ingreso: Fecha de Egreso: Fecha de Intervención: Hallazgos: Tratamiento: Satisfactoria 1ra Evolución: Días Complicaciones Abscesos hepáticos Fístulas biliares Colecciones / intra Segunda Evolución:

42 Tabla Nº1 Sexo Traumatismo Hepático % Femenino Masculino Datos obtenidos por el autor, lapso Tabla Nº2 Edad (años) Traumatismo Hepático % Datos obtenidos por el autor, lapso Tabla Nº3 Mecanismo de Lesión Traumatismo Hepático % Arma Blanca Arma de Fuego Traumatismo Cerrado Datos obtenidos por el autor, lapso

43 Tabla Nº4 Método Diagnóstico Shock Hipovolémico Irritación Peritoneal Herida Abdominal s/ inestabilidad Hemodinámica ni reacción peritoneal Herida abdominal penetrante con evisceración Inestabilidad Respiratoria Aliento Etílico Datos obtenidos por el autor, lapso Número de Pacientes % Tabla Nº5 Método Diagnóstico Número de Pacientes % Paracintesis L.P.D. Ecosonografía TAC Datos obtenidos por el autor, lapso Tabla Nº6 Grado de Lesión Nº de Pacientes % I II III IV V VI Datos obtenidos por el autor, lapso Dic

44 Tabla Nº 7 Lesiones Asociadas Nº de Pacientes % Estómago Duodeno Yeyuno Colon Bazo Páncreas Riñón Derecho Vesícula Biliar Diafragma Hemotórax Neumotórax Raquimedular Cráneoencefálico Vejiga Urinaria Mesenterio Datos obtenidos por el autor, lapso Dic

45 Tabla Nº8 Manejo Quirúrgico I II III IV V VI Nº % Ningún proceder Rafia Simple Compresión y ligadura Maniobra de Pringle Taponam. con Epiplon Hepatectomia Packing Datos obtenidos por el autor, lapso