Evidencia sobre el manejo médico de la enfermedad de caries

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1 Evidencia sobre el manejo médico de la enfermedad de caries Carmen Llena Puy 1, Leopoldo Forner Navarro 2 Odontólogo de Atención Primaria. Departamento 9. Agencia Valenciana de Salud Profesor Titular de Patología y Terapéutica Dental. Universitat de Valencia Correspondencia: Carmen Llena Puy C/ Albuixech Nº 8, pta Valencia llena@uv.es Llena-Puy C, Forner-Navarro L. Evidencia sobre el manejo médico de la enfermedad de caries. Odontol. Prev. 2008;1(2): Medicina Oral S. L. C.I.F. B ISSN Resumen La caries es una enfermedad infecciosa, de evolución crónica y carácter acumulativo. Afecta de forma importante a la calidad de vida de las personas y representa una gran carga económica para los individuos y las comunidades. El control de la enfermedad se logra actuando sobre la formación y maduración del biofilm o modificando la cinética de disolución de la apatita o mediante la combinación de ambos procesos. Esto puede conseguirse gracias al control mecánico y químico de la placa, el uso adecuado de fluoruros, el control de la dieta y el control del flujo salival, siempre que sea posible. Muchos de estos factores dependen del grado de colaboración del paciente. La toma de decisiones en cuanto al tratamiento, vendrá condicionada por dos cuestiones: la evidencia científica existente sobre las diferentes alternativas posibles y el riesgo individual de caries de cada paciente. El uso de fluoruros en diferentes regímenes, en función del riesgo individual, sigue siendo la medida que aporta mayor evidencia científica tanto en evitar que aparezcan nuevas lesiones, como en la limitación de la velocidad de progresión de las ya existentes. El control químico de la placa mediante el uso de clorhexidina estará indicado en pacientes de elevado riesgo microbiológico, resultando ser más efectivo en el control de la enfermedad cuando se utiliza combinado con fluoruros. El sellado de fisuras es una medida efectiva en el control de la caries oclusal de los molares, cuando se consideran en su utilización, el riesgo del paciente y la edad eruptiva del diente. Palabras clave: Caries, manejo médico de la caries, flúor, clorhexidina, selladores de fosas y fisuras. 110

2 Introducción La Odontología como ciencia tiene por objeto conseguir niveles de salud oral óptimos en la población. La Odontología Preventiva, como planteamiento de trabajo en todos los ámbitos profesionales, pretende mantener en salud a la población y proporcionar las herramientas para que los individuos y las comunidades sean capaces de realizar los autocuidados esenciales para mantener su salud. Alguna de las enfermedades orales, como la caries y las enfermedades periodontales, son de distribución casi universal a pesar de que existen medidas preventivas de efectividad probada. Inicialmente, el único tratamiento con posibilidad de éxito era la extracción del diente. La Odontología Conservadora moderna, sentó las bases en las que se fundamentó el tratamiento de las lesiones de caries a lo largo del siglo XX. La extirpación del diente fue reemplazada por su restauración, siempre que fuera posible. Esto mejoró la salud oral, pero tras décadas de aplicación se puso claramente de manifiesto que algo estaba fallando, el 70% de las restauraciones reemplazaban a otras preexistentes (1), siendo la caries secundaria la causa más frecuente del recambio de restauraciones. El fracaso de este modelo restaurador ha hecho que se revisaran estos planteamientos en las últimas décadas del siglo XX. Tomando como base los conocimientos actuales sobre la enfermedad de caries, podemos definirla como una enfermedad crónica de carácter progresivo y acumulativo, siendo más difícil de controlar a medida que transcurre el tiempo y avanza su historia natural. Afecta de forma importante a la calidad de vida de las personas y representan una gran carga económica para los individuos y las comunidades. Desde el establecimiento de la teoría quimioparasitaria por Miller en 1890, conocemos que tiene un carácter infeccioso. Se pueden identificar más de 300 especies de microorganismos presentes en la cavidad oral, solo aquellas que son capaces de colonizar las biopelículas que cubren la superficie de los dientes presentan capacidad agresiva para los tejidos orales (2). El metabolismo bacteriano en el espesor de las biopelículas ocasiona variaciones del ph que afectan al equilibrio dinámico de la mineralización subsuperficial del esmalte. Existen una serie de factores que condicionan el que estos procesos metabólicos tengan como consecuencia una pérdida mineral el diente, entre los que destacan la composición bacteriana del biofilm, la composición y el flujo salival, la presencia de carbohidratos fermentables y la concentración de flúor, calcio y fosfato en los fluidos orales. La interrelación de todos estos factores, que sucede en la interfase entre el biofilm y la superficie del diente dará lugar a un proceso dinámico de desmineralización y remineralización; cuando existe un desequilibrio a favor de la primera, aparece la lesión de caries. La velocidad de progresión de la lesión refleja la actividad del biofilm, lo que se manifestará clínicamente en forma de lesión activa o detenida (3). La era mecanicista de esta especialidad, por tanto ha dado paso a la era biológica. No podemos ejercer una Odontología ajena a los condicionantes biológicos del enfermo y de su enfermedad. Siguiendo las directrices establecidas por este nuevo modelo, que podemos llamar modelo preventivo-restaurador debe combinarse el tratamiento operatorio de las lesiones (secuelas) con el no operatorio de la caries en cuanto a enfermedad infecciosa bacteriana que es, y será, el que, en última instancia, determinará el control de la enfermedad, cuyo resultado será la ausencia de nuevas lesiones, la reducción de la velocidad de progresión de las existentes o su restitución completa y la mayor longevidad de las restauraciones que han tratado lesiones previas. 111

3 Hoy en día está científicamente probado que la predecibilidad de resultados en los tratamientos operatorios, está en relación directa con un correcto control de la caries como enfermedad (4). Esta manera de pensar fue ya vislumbrada por el propio Black, quien argumentó que «la total disociación de la práctica dental de los estudios de patología de la caries que ha existido en el pasado es un error que no debe prolongarse, tiende, aparentemente, a reducir al dentista a un simple mecánico». La nueva perspectiva supone una vuelta a los condicionantes médicos de nuestro ejercicio profesional, que surge desde la reflexión inducida por no haber alcanzado el 100% de nuestros objetivos a lo largo de estas últimas décadas a pesar de todos los medios técnicos que se han puesto a nuestro alcance. Implicación del paciente en el control de la enfermedad A tenor de la evidencia científica disponible se puede asegurar que el paciente debe tomar parte activa en el tratamiento si se quiere alcanzar una mejora significativa en su nivel de salud oral. Es sujeto pasivo del tratamiento sintomático que recibe del profesional, pero activo en su tratamiento etiológico, que es el que hoy se considera fundamental. Ya que la caries dental es una enfermedad multifactorial, hay factores relacionados con ella que tanto el paciente como el dentista deben asumir, al ser, de algún modo, invariables como son la calidad de los tejidos dentarios y la secreción y composición de la saliva (5). Sin embargo, hay otros factores etiológicos que están directamente relacionados con los hábitos y actitudes voluntarias del paciente, como son la higiene oral, los hábitos dietéticos, la aplicación de las medidas preventivas que le han sido prescritas y el grado de cumplimiento con el régimen de revisiones establecido (6). Todos los factores descritos influyen en la actividad de la enfermedad en un paciente individual, en la longevidad de las restauraciones y en la predecibilidad de resultados. Los dentistas por sí solos no curamos la enfermedad, sino sus efectos o secuelas, eso hoy resulta evidente. El paciente debe colaborar si desea tratarla adecuadamente y evitar más secuelas. Por muy buena que sea la técnica aplicada durante el tratamiento quirúrgico de las lesiones de caries, estarán condenadas al fracaso si no se logra controlar la enfermedad infecciosa, y para ello se hace indispensable su colaboración. Probablemente esto precisa un cambio de mentalidad, considerando que el papel del paciente debe ser activo y no pasivo, ha de asumir también las responsabilidades que contrae al solicitar su tratamiento si desea alcanzar resultados satisfactorios y, finalmente, debe exigir a su dentista no sólo habilidad técnica, sino información, adiestramiento y la adopción de medidas no quirúrgicas que permitan el control adecuado de la enfermedad (7). Prevención de la caries dental y control de la progresión de la enfermedad La formación de biopelículas en la superficie del diente es constante, por tanto la fluctuación del ph que ocasionan los procesos metabólicos sucedidos en su seno no pueden evitarse, sin embargo sí pueden evitarse sus consecuencias, es decir la formación de cavidades (8). El control de la enfermedad se logra actuando sobre la formación y maduración del biofilm o modificando la cinética de disolución de la apatita o mediante la combinación de ambos procesos. Esto puede conseguirse gracias al control mecánico y químico de la placa, uso de fluoruros, 112

4 control de la dieta y control del flujo salival, siempre que sea posible. Muchos de estos factores dependen del grado de colaboración del paciente, por lo que potencialmente cualquier persona puede aprender a controlar el desarrollo de la lesión y la progresión de la caries. No debemos de olvidar que cada individuo responde de una forma diferente a las múltiples y complejas interrelaciones entre los factores conocidos y desconocidos que afectan a esta enfermedad, por lo que la determinación del riesgo individual es un prerrequisito importante antes de la planificación del tratamiento (2). Las medidas de control de la enfermedad tales como enseñar al paciente la mejor forma de eliminar la placa, aplicar fluoruros tópicos o modificar sus hábitos dietéticos, permiten evitar o al menos posponer la aparición de lesiones. Este concepto requiere un cambio de mentalidad tanto de los pacientes como de los profesionales que deben de decidir que modo de actuación frente a esta enfermedad les resulta más coste-efectivo. La odontología restauradora debe de caminar de la mano junto a la implementación de los procedimientos no operatorios para el control de la caries. Ignorar los procedimientos terapéuticos no operatorios en el manejo de la enfermedad de caries es biológicamente ilógico y éticamente inaceptable. Por todo ello el control de la enfermedad debe de ser considerado como tratamiento del continuo proceso de caries y por tanto de la lesión en los diferentes estadios de su evolución. El enfoque de la caries como enfermedad infecciosa que comparte riesgos con otras enfermedades crónicas como la diabetes, hipertensión, enfermedades cardiovasculares, etc, es un concepto relativamente reciente (9). Ello nos lleva a enfocar nuestro quehacer profesional desde un ámbito menos mecanicista y más etiológico y patogénico de la enfermedad y del modo de enfermar y a plantear el tratamiento médico de la enfermedad dentro de un marco global de mantenimiento de la salud general del paciente y de la comunidad. De acuerdo con los conocimientos actuales sobre la enfermedad y su evolución, nos proponemos hacer una revisión de la evidencia científica disponible, obtenida con los diferentes procedimientos encaminados tanto a evitar la aparición de nuevas lesiones, como a limitar la progresión de las ya existentes y plantear recomendaciones de aplicación en base a dicha evidencia. Se han establecidos grados de recomendación de los diferentes procedimientos de tratamiento médico de la caries siguiendo las indicaciones de la guía de la Agency for Health Care Policy and Research de Estados Unidos (10). Grado A: Al menos un ensayo clínico controlado y aleatorizado como parte del cuerpo de la literatura disponible (niveles de evidencia Ia, Ib). Grado B: Estudios clínicos bien diseñados no aleatorizados (niveles de evidencia IIa, IIb, III). Grado C: Opiniones de expertos o grupos de trabajo (nivel de evidencia IV). Alternativas de tratamiento médico de la enfermedad de caries - Fluoruros tópicos de uso profesional La evidencia sobre la efectividad de los fluoruros en la reducción de aparición de lesiones de caries y en la menor velocidad de progresión de las lesiones está bien documentada, no obstante los ensayos clínicos existentes sobre las diferentes formas de aplicación y su efectividad no son del todo coincidentes, existiendo grandes diferencias dependiendo de la edad y del riesgo inicial de caries. La mayoría de las revisiones sistemáticas realizadas concluyen que la eficacia del barniz de 113

5 flúor, a diferentes concentraciones y en diferentes regímenes de aplicación, en la reducción en la aparición de nuevas lesiones de caries es suficientemente concluyente, obteniéndose porcentajes de reducción que oscilan entre el 7 y el 70% (11). Una de estas revisiones sistemáticas que evaluó la efectividad en la reducción de caries para dentición temporal y permanente del barniz de flúor comparada con placebo o con no tratamiento, concluyó que para dentición temporal la fracción preventiva estimada fue del 33%, mientras que para la dentición permanente fue del 46% (12). Según informó Bader y cols (13), la aplicación tópica de barniz de flúor es la medida de más efectiva en la reducción de caries, si consideramos exclusivamente el factor fracción de reducción, no es así si tenemos en cuenta la universalización de la medida. Los beneficios en cuanto a reducción de caries con geles de flúor de uso profesional (APF 1,23%) comparados con placebo, oscilan entre el 19 y el 33 % (14). Estudios llevados a cabo por Ripa (15), obtienen reducciones de caries entre el 21,9 y el 26,3 % con una o dos aplicaciones al año en habitantes de poblaciones que no contienen concentraciones óptimas de flúor en el agua de bebida. De lo anteriormente expuesto podemos concluir que la recomendación tanto de los geles como de los barnices de flúor de uso profesional varía en función del riesgo de caries y de que se utilicen otras medidas alternativas de aporte de flúor. La pauta de administración para niños y adolescentes de alto riesgo sería, al menos, la aplicación bianual (recomendación grado A). Si bien el flúor a alta concentración también ha demostrado sus beneficios en dentición temporal y en pacientes adultos de alto riesgo (recomendación grado B), no existe información suficientemente fiable sobre la frecuencia de aplicación en dentición temporal o en pacientes adultos de alto riesgo (16). - Clorhexidina El uso de clorhexidina en gel o en barniz se ha mostrado efectiva en la reducción de aparición de nuevas lesiones de caries, en pacientes de alto riesgo microbiológico, tanto en la reducción de caries oclusales, como de superficies lisas y radiculares, independientemente de que se trate de adultos o de niños (17). Un meta análisis en el que se evaluaron diferentes estudios clínicos sobre el uso de clorhexidina en niños de entre 11 y 14 años con alto riesgo de caries muestra una fracción preventiva obtenida con esta medida del 46 % con geles dentífricos y colutorios (18). El barniz de clorhexidina al 1% combinada con timol (Cervitec) es el más estudiado de los productos comercializados, demostrando su efectividad en la reducción de caries de fosas y fisuras en el primer molar permanente en un 48,6 % en escolares de 6-7 años de edad frente a un grupo control con aplicaciones trimestrales durante 2 años (19). Tres años después de discontinuar el programa los beneficios habían desaparecido por completo (20) Una revisión sistemática realizada recientemente establece que el barniz de clorhexidina tiene un efecto moderado en la reducción de caries cuando se repiten las aplicaciones en intervalos de entre 3 y 4 meses, su efectividad disminuye tras dos años de discontinuar el tratamiento. La clorhexidina aplicada a intervalos largos de tiempo no tiene efecto cariopreventivo (21). Otros barnices a mayor concentración como el Chlorzino o el EC40, han demostrado su eficacia tanto en la limitación de la progresión de lesiones de caries activas como en la reducción de aparición de nuevas lesiones en pacientes con riesgo microbiológico elevado. No obstante no todos los estudios son concluyentes a este respecto, un estudio realizado por Ogaard y colaboradores (22) en niños portadores de tratamiento ortodóncico, muestra 114

6 que el uso de barniz de clorhexidina al 1% con timol no logró reducir significativamente el número de nuevas manchas blancas de desmineralización en la superficie vestibular de los dientes, aunque sí lograba reducir los niveles de S. mutans en dichas superficies. Una de las indicaciones más recientes de la clorhexidina es la de interferir la transmisión de S. mutans de madres a hijos (23). Podemos concluir que la aplicación de clorhexidina en sus diferentes formas reduce el riesgo de caries (recomendación grado A), decayendo su efectividad cuando se suspende su aplicación. - Combinación de fluoruros a alta concentración y clorhexidina La combinación de diferentes pautas de aplicación de fluoruros a alta concentración con clorhexidina ha demostrado ser la forma más efectiva de evitar la aparición de nuevas lesiones de caries y limitar la velocidad de progresión de las ya existentes (24). Esto resulta de gran utilidad en pacientes de alto riesgo, pacientes médicamente comprometidos, mayores o a quienes realizar tratamientos restauradores resulta dificultoso. Esta combinación, también ha demostrado ser útil en pacientes con tratamiento ortodóncico para reducir el incremento de nuevas lesiones de caries durante el curso de estos tratamientos (25). Cuando se analiza la incidencia de nuevas lesiones de caries en pacientes irradiados de cabeza y cuello tratados con una pauta de aplicación trimestral de clorhexidina y gel de flúor diario, se comprueba que el número de nuevas lesiones de caries en estos pacientes, seguidos durante tres años, resulta comparable al de la población general de su entorno (26). Un reciente estudio clínico aleatorizado, estableció que la combinación de enjuagues de clorhexidina al 0,12 % y de fluoruro sódico al 0,05 %, reducía significativamente la aparición de nuevas caries y la evolución de las ya existentes (27). En base a los estudios existentes, podemos establecer que la combinación de fluoruros y clorhexidina presenta un elevado nivel de evidencia, por lo que podemos asignar un grado de recomendación A, no obstante son necesarios más estudios clínicos controlados que nos permitan establecer la pauta de aplicación más adecuada en función del riesgo de caries del paciente. - Fluoruros de autoaplicación El uso de pasta dental fluorada frente al cepillado con pasta sin flúor reporta un reducción en la incidencia de caries entre el 20 y el 35 %, esta reducción es comparable a la del 50% obtenida en los países industrializados cuando la prevalencia de caries era muy elevada y se comenzó la fluoración del agua. Las concentraciones de flúor en la pasta por debajo de 500 ppm poseen un efecto muy limitado, mientras que incrementos de 500 ppm producen un beneficio adicional de 6% en la fracción prevenida de caries. La concentración de 1000 ppm se considera la adecuada para las pastas convencionales, recomendándose concentraciones de 1500 ppm sólo en pacientes de alto riesgo. Por tanto la efectividad de las pastas dentífricas es dosis dependiente, como se ha demostrado en una revisión sistemática realizada por Ammeri en 2003 (28). La recomendación en cuanto a frecuencia es de dos aplicaciones diarias, mostrándose esta significativamente superior a una sola aplicación para la dentición permanente joven (grado de recomendación A), mientras que existe evidencia incompleta sobre el efecto de la pasta dentífrica fluorada en dentición temporal (grado de recomendación C) (29). Con respecto a los colutorios fluorados, las formas más utilizadas son las concentraciones para uso diario al 0,05 % o las de uso semanal al 0,2 %. Los estudios que hacen referencia a 115

7 efectividad de esta medida fueron realizados en poblaciones con índices de caries elevados y en las que no se utilizaban otras medidas adicionales de uso de fluoruros. Actualmente, dada la generalización del uso de pastas dentífricas fluoradas, deberían de utilizarse los colutorios sólo en personas con riesgo elevado de caries. Las forma de aplicación colectiva, como la aplicación de colutorios semanales de flúor en el ámbito escolar, deberían de restringirse a comunidades con baja concentración de flúor en el agua, alta o moderada prevalencia de caries, irregular uso de medidas higiénicas y/o ausencia de uso de pasta dental fluorada. (30). Una revisión sistemática en la que se compara la pasta dental fluorada sola, o combinada con otras formas tópicas de aplicación de fluoruros, en enjuagues, geles, o barnices, mostró que la combinación de todas estas formas de aplicación de fluoruros proporcionan un 10% más de fracción preventiva que la obtenida sólo con las pastas dentífricas. El metanálisis separado de gel o enjuague bucal fluorado combinado con crema dental versus crema dental sola favorece a los tratamientos combinados, pero sin diferencias estadísticamente significativas. El único resultado estadísticamente significativo estuvo a favor del uso combinado del gel fluorado y enjuague bucal en comparación con gel solo. No se pueden obtener datos concluyentes de la comparación entre barniz fluorado combinado con pasta dentífrica y pasta dentífrica sola. Los resultados de esta revisión permiten concluir que los fluoruros tópicos (enjuagues bucales, geles o barnices) que se usan además de la crema dental fluorada logran una modesta reducción en la caries en comparación con la crema dental utilizada sola. La práctica clínica actual recomienda incluir una forma de aplicación de flúor tópico adicional (además de la crema dental) para niños con alto riesgo de desarrollar caries dental, puesto que se espera un aumento de la efectividad de los fluoruros tópicos en niños con puntuaciones iniciales de CAO-S más elevadas, esta práctica puede ser considerada en poblaciones con un incremento de caries de alrededor de dos superficies más al año (31). Los geles de autoaplicación estarían indicados sólo en pacientes de alto riesgo de caries, básicamente pacientes con xerostomía o pacientes en tratamiento mediante aparatología ortodóncica. - Tabletas de flúor Nos referiremos únicamente a los efectos posteruptivos del flúor administrado en forma de tabletas. Estudios longitudinales realizados en niños desde los 3 a los 6 años, con pastillas de 1mg de fluoruro sódico chupadas o masticadas, consiguieron reducciones de caries entre el 20 y el 28 %, (32). Los beneficios de estos programas pudieron observarse todavía cuatro años después de finalizados (33). Estudios que compararon la eficacia de las tabletas de flúor con otras formas de aplicación tópica como los enjuagues o pastas fluoradas, no encontraron beneficios en cuanto a esta forma de administración de flúor (34, 35). Solamente en pacientes de alto riesgo, que no pueden utilizar otras medidas de aplicación de flúor, que vivan en comunidades con baja concentración de flúor en el agua de bebida y siempre que se garantice el cumplimiento puede considerarse una medida efectiva en la reducción de caries con un grado de recomendación C. - Selladores de fosas y fisuras Los selladores de fosas y fisuras son una medida preventiva útil para reducir la aparición de caries oclusales tanto en adultos como en niños. Su efectividad depende básicamente de la retención, oscilando la reducción de caries en el primer año entre el 36 y el 100% dependiendo únicamente de la retención. Los dientes que más se benefician de esta medida preventiva son los primeros y segundos 116

8 molares permanentes en los dos primeros años posterupción, siendo de destacar la importancia de realizar el sellado de fisuras lo antes posible durante el periodo eruptivo, ya que una vez se a completado su erupción y se ha alcanzado el contacto oclusal, el riesgo de caries oclusales disminuye (36). Una revisión sistemática que evaluó la efectividad en la prevención de caries oclusales en niños y adolescentes de los sellados de fisuras frente al no sellado demostró la efectividad de esta medida, con una reducción de caries a los 12 meses del 86% y entre los 48 y 54 meses de 57%. Los autores concluyeron que esta medida es claramente efectiva (grado de recomendación A), aunque debía de aplicarse teniendo en cuenta el riesgo de caries individual y no de forma indiscriminada, ya que deja de ser una medida coste-efectiva cuando se aplica a poblaciones con bajo riesgo de caries (37). Un estudio recientemente publicado por Bravo y cols encuentra que tras el seguimiento durante 9 años de tres grupos de niños, tras el estudio de un grupo control, uno con aplicación de barniz de flúor durante 4 años y cinco de discontinuidad y otro con aplicación de selladores de fisuras, este último grupo presentó una reducción de caries significativa con respecto al grupo control (38). Existe controversia en cuanto a la progresión de lesiones mínimas que han sido selladas, sosteniendo algunos autores que mientras se mantenga la retención del material, la lesión se mantiene libre de bacterias y por tanto sin progresión (39). - Xilitol El xilitol es un potente edulcorante natural no calórico y no consumible por parte de las bacterias cariogénicas, gracias a su estructura química de cinco carbono que no puede ser reconocida por los Streptococcus mutans. Es capaz de reducir la velocidad de formación de placa bacteriana, aumenta el flujo salival y estimula la remineralización. Se ha demostrado útil en la reducción de la velocidad de progresión de las lesiones de caries y en la reducción de la carga bacteriana de las madres hacia sus hijos en el periodo conocido como ventana infectiva, alrededor de los 21 meses de vida (grado de recomendación B) (40). Los chicles que contienen flúor o clorhexidina, han demostrado su efectividad en la remineralización de lesiones de caries, los primeros, y en la reducción de placa bacteriana los segundos, proporcionando un efecto adicional en cuanto a aumentar el flujo salival, no obstante no existen datos concluyentes en cuanto a las dosificaciones efectivas de estos productos (41,42). Toma de decisiones en la elección del tratamiento La aparición de nuevas lesiones y la progresión de la enfermedad es menor en pacientes que utilizan de forma regular compuestos fluorados. Desde que una lesión limitada al tercio externo del esmalte progresa hasta la dentina, es el periodo adecuado para instaurar medidas de control de la infección, remineralización y procedimientos de monitorización de la actividad de la lesión y del riesgo de caries, este periodo de tiempo puede prolongarse hasta 6 u 8 años. El objetivo del tratamiento médico de la caries es prolongar al máximo dicho periodo (43). La toma de decisiones vendrá condicionada por dos cuestiones: el grado de recomendación de las diferentes alternativas posibles, basado en la evidencia científica existente y, la segunda, el riesgo individual de caries cada paciente (tabla 1) (44). 117

9 La monitorización de la actividad de la enfermedad es el aspecto más importante en el manejo de la caries. Si el proceso es activo, la intervención temprana para reducir la actividad disminuye la probabilidad de cavitación. La monitorización a diferentes intervalos de tiempo en función del riesgo también garantiza la adecuación de los tratamientos, en función de las necesidades de cada paciente, evitando tanto el sobre como el infra tratamiento. Tabla 1. Opciones de tratamiento médico basadas en el riesgo de caries Riesgo bajo Riesgo moderado Alto riesgo Control de dieta Control de dieta Control de dieta Cepillado con pasta dental Cepillado con pasta dental Cepillado con pasta dental fluorada al menos 2 veces al día Monitorización una vez al año fluorada al menos 2 veces al día Aplicación de clorhexidina fluorada al menos 2 veces al día Aplicación de clorhexidina hasta conseguir niveles de SM< 2,5 x hasta conseguir niveles de SM< 2,5 x 10 5 Aplicación profesional de flúor 10 5 Sellado de fisuras Colutorios fluorados diarios y monitorización cada 6 meses Aplicación profesional de fluoruros y monitorización cada 3 meses SM: Streptococcus mutans Bibliografía 1. Burke FJ, Liebler M, Eliades G, Randall RC. Ease of use versus clinical effectiveness of restorative materials. Quintessence Int Mar;32(3): Kleinberg I. A mixed-bacteria ecological approach to understanding the role of the oral bacteria in dental caries causation: an alternative to Streptococcus mutans and the specific-plaque hypothesis. Crit Rev Oral Biol Med. 2002;13(2): Paes Leme AF, Koo H, Bellato CM, Bedi G, Cury JA. The role of sucrose in cariogenic dental biofilm formation--new insight. J Dent Res Oct;85(10): Baelum V, Van Palenstein Helderman W, Hugoson A, Yee R, Fejerskov O. A global perspective on changes in the burden of caries and periodontitis: implications for dentistry. J Oral Rehabil Dec;34(12): Llena-Puy C. The role of saliva in maintaining oral health and as an aid to diagnosis. Med Oral Patol Oral Cir Bucal Aug;11(5):E Richards W, Ameen J. The impact of attendance patterns on oral health in a general dental practice. Br Dent J Dec 21;193(12): Douglass CW, Sheets CG. Patients expectations for oral health care in the 21st century. J Am Dent Assoc Jun;131 Suppl:3S-7S. 8. Fejerskov O. Concepts of dental caries and their consequences for understanding the disease. Community Dent Oral Epidemiol Feb;25(1): Petersen PE, Yamamoto T. Improving the oral health of older people: the approach of the WHO Global Oral Health Programme. Community Dent Oral Epidemiol Apr;33(2): Coopey M, Nix MP, Clancy CM. Evidence-based practice: AHRQ s role in generating and disseminating knowledge. AORN J Nov;86(5): Bader JD, Shugars DA, Bonito AJ. Systematic reviews of selected dental caries diagnostic and management methods. J Dent Educ Oct;65(10): Marinho VC, Higgins JP, Logan S, Sheiham A. Fluoride varnishes for preventing dental caries in children and adolescents. Cochrane Database Syst Rev. 2002;(3):CD Bader JD, Shugars DA, Bonito AJ. A systematic review of selected caries prevention and management methods. Community Dent Oral Epidemiol Dec;29(6):

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