colloids Fluidoterapia en paciente neuroquirúrgico

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1 colloids INFO No 12. Fluidoterapia en paciente neuroquirúrgico Dra. Neus Fàbregas Julià. Hospital Clínic. Barcelona. Dr. Ricard Valero Castell. Hospital Clínic. Barcelona.

2 colloids Info ESTRATEGIAS PARA DISMINUIR EL EDEMA Y LA PRESIÓN INTRACRANEAL EN NEUROANESTESIA... 3 Introducción... 3 Variaciones en la posición, efecto de la gravedad y de la compresión local... 3 Variaciones en la ventilación... 4 Variaciones en el agente anestésico... 4 Utilización de fármacos vasoconstrictores cerebrales... 4 Osmoterapia... 5 Endotelio vascular sistémico... 5 Glicocalix... 6 Endotelio vascular cerebral. Barrera hematoencefálica... 7 Edema cerebral... 8 UTILIZACIÓN DE SOLUCIONES HIPEROSMOLARES Y COLOIDES EN EL PACIENTE CON LESIÓN CEREBRAL Coloides iso-oncóticos Coloides hiperosmolares UTILIZACIÓN DE SOLUCIONES CON GLUCOSA EN EL PACIENTE NEUROCRÍTICO RECOMENDACIONES PARA LA FLUIDOTERAPIA DURANTE LAS CRANEOTOMÍAS BIBLIOGRAFÍA Fresenius Kabi España, S.A.U. Torre Mapfre - Vila Olímpica Marina, Barcelona Tel / Fax Depósito legal: B ISSN:

3 InfoCOLLOIDS no 12: Fluidoterapia en paciente neuroquirúrgico Fluidoterapia en paciente neuroquirúrgico Dra. Neus Fàbregas Julià (1). Dr. Ricard Valero Castell (2). 1) Consultor Sénior. Servicio Anestesiología y Reanimación. Hospital Clínic. Barcelona. Profesor Asociado. Departamento de Cirugía y Especialidades Quirúrgicas. Facultad de Medicina. Universitat de Barcelona. 2) Consultor. Servicio Anestesiología y Reanimación. Hospital Clínic. Barcelona. Profesor Asociado. Departamento de Cirugía y Especialidades Quirúrgicas. Facultad de Medicina. Universitat de Barcelona. ESTRATEGIAS PARA DISMINUIR EL EDEMA Y LA PRESIÓN INTRACRANEAL EN NEUROANESTESIA Introducción Para facilitar el abordaje neuroquirúrgico es necesario que el cerebro esté en las mejores condiciones para favorecer la labor del neurocirujano y preservar las zonas cerebrales sanas. Los cambios en el flujo sanguíneo cerebral (FSC) y en el volumen sanguíneo cerebral (VSC) tienen gran importancia en los pacientes con la presión intracraneal (PIC) elevada por el riesgo de producir edema cerebral o aumentarlo durante la cirugía, incrementando así el riesgo de provocar isquemia cerebral peroperatoria. Los anestesiólogos podemos inducir cambios en el FSC, VSC y la presión de perfusión cerebral (PPC) modificando la posición de los pacientes, los parámetros respiratorios, hemodinámicos o mediante tratamiento farmacológico. Las técnicas de imagen nos proporcionan una estimación del aumento de la PIC provocado por el proceso expansivo. Por otro lado durante una craneotomía, una vez abierta la duramadre, el valor de la PIC es casi de 0, pero el cerebro se puede herniar a través de la craneotomía, con riesgo de lesión tisular, y dificultar el procedimiento quirúrgico. Valorar estos riesgos de una forma objetiva antes de abrir la duramadre puede indicarnos la necesidad de proceder a un tratamiento activo anti-edema cerebral. Debemos tener en cuenta que previamente a una neurocirugía convencional pocos pacientes tienen monitorizada la PIC, bien sea mediante drenaje de líquido cefalorraquídeo o a través de sensores intracraneales. En la mayoría de trabajos publicados se valora la PIC según el grado de falta de elasticidad de la duramadre encontrada por el neurocirujano a la palpación directa. Rasmussen et al propone un sistema sencillo y rápido de monitorizar la PIC, colocando un catéter subdural conectado al transductor de presión mediante una alargadera purgada con suero salino, previa a la apertura de la duramadre una vez realizada la craneotomía, y han encontrado que con una PIC subdural inicial superior a 13 mmhg es muy probable la herniación cerebral al abrir la duramadre [1]. El anestesiólogo deberá considerar una serie de aspectos y tratamientos durante las intervenciones neuroquirúrgicas cuyo objetivo sea controlar y mantener unos niveles adecuados de PIC y un volumen cerebral compensado para preservar en la mayor medida posible la perfusión cerebral. Variaciones en la posición, efecto de la gravedad y de la compresión local La colocación del paciente durante la cirugía puede facilitar la disminución del edema cerebral o agravarlo. Es conocido que pequeños grados de elevación de la cabeza pueden disminuir de forma significativa la PIC. Por ejemplo, en un estudio reciente realizado en pacientes sin hipertensión craneal (HIC), se comprobó que la colocación en 10º de anti-trendelenburg durante la cirugía de aneurisma cerebral integro provocó una disminución de la presión arterial media (PAM), PIC y saturación de oxígeno en el golfo de la yugular (SjO2) manteniendo la PPC sin cambios [2]. 3

4 Variaciones en la ventilación En los pacientes con lesiones ocupantes de espacio, la autorregulación cerebral suele estar alterada y los cambios bruscos en la PAM pueden producir isquemia o edema. Sin embargo, la capacidad de respuesta de los vasos cerebrales a los cambios de CO2 en sangre (reactividad cerebrovascular al CO2) suele quedar preservada incluso bajo la acción de los agentes anestésicos [3]. Además, en estudios recientes no se han encontrado diferencias en la respuesta cerebrovascular a la hipocapnia en hemisferio cerebral sano respecto al tumoral, ni en régimen de anestesia endovenosa total ni inhalatoria (Isoflurano 0,75% o 1 CAM; FiO2 0,35) [4]. También se ha comprobado en pacientes intervenidos de resección de tumor cerebral supratentorial que la hiperventilación (PaCO2 27 ± 2 mmhg) disminuyó la PIC en 5 mmhg (24%) y disminuyó el riesgo de edema intraoperatorio en un 14% comparado con la normoventilación (PaCO2 37,7 ± 2,6 mmhg). El tipo de anestésico empleado tampoco implicó ninguna diferencia (isoflurano frente a propofol en dos grupos de 130 pacientes) [3]. Estos autores concluyen que con la hiperventilación moderada disminuyen el riesgo de aumento en el volumen cerebral en un 45% (95%IC= 22% - 61%). De todos modos, es fundamental recordar que la hiperventilación, dependiendo de su intensidad y duración, conlleva el riesgo de producir isquemia cerebral y que, si se utiliza, se debe monitorizar de algún modo la oxigenación tisular cerebral [5, 6]. Variaciones en el agente anestésico Aunque muchos estudios no han encontrado diferencias en la estabilidad hemodinámica o la rapidez de despertar entre propofol y anestésicos halogenados [7], sabemos que los agentes inhalatorios producen un efecto vasodilatador cerebral de forma dosis dependiente, lo que desaconseja su utilización en pacientes con edema cerebral. Petersen et al [8] encontraron que el propofol reduce la PIC y mejora la PPC en pacientes sometidos a craneotomía por tumor cerebral comparado con la utilización de isoflurano o sevoflurano. También se debe considerar que cuando utilizamos propofol, debido a su efecto vasoconstrictor cerebral, deberemos mantener una PAM suficiente para asegurar una correcta perfusión cerebral. Los halogenados disminuyen el umbral de presión de perfusión a la que comienza a aparecer FSC (presión de flujo cero [ZFP]) y el propofol aumenta este umbral de presión [9]. Utilización de fármacos vasoconstrictores cerebrales La mayoría de catecolaminas consiguen aumentar la PPC sin afectar de manera significativa el tono vascular cerebral. Disponemos de pocos estudios, realizados en individuos sanos y en pacientes con traumatismo craneal [10]. La noradrenalina parece ser el fármaco más adecuado y previsible [10, 11] ; la efedrina y la dobutamina pueden aumentar la ZFP [12], y la dopamina en algún estudio ha incrementado la PIC [13]. La indometacina es el fármaco que más se ha utilizado en clínica para disminuir el FSC en pacientes neurocríticos, pues produce vasoconstricción en los vasos de resistencia, no afecta la autorregulación normal y mantiene la PPC [14]. Rasmussen et al [15] administraron, en pacientes con tumores supratentoriales, un bolo de indometacina de 0,2 mg Kg -1 y una perfusión de 0,2 mg Kg -1 h -1 antes del comienzo de la inducción con propofol. Se finalizó esta perfusión antes de abrir la duramadre. La indometacina disminuyó la velocidad del FSC antes de la inducción de la anestesia pero no disminuyó la PIC. Estos resultados se explicaron por el efecto vasoconstrictor del propofol que no se vieron potenciados por la indometacina. Además, la hiperventilación no resultó en mayor vasoconstricción en estos pacientes. El mismo grupo de autores, utilizando las mismas dosis de indometacina, demostraron que el propofol reduce el FSC en la zona peritumoral de forma similar a la reducción que produce en el tejido cerebral normal y que este efecto no se ve alterado por la indometacina [16]. Añaden que se puede afirmar que es muy poco probable que el propofol y la indometacina ocasionen alteración unilateral del flujo sanguíneo en los pacientes con tumor cerebral. 4

5 InfoCOLLOIDS no 12: Fluidoterapia en paciente neuroquirúrgico Osmoterapia La fluidoterapia adecuada para los pacientes con alteraciones neurológicas requiere un conocimiento básico de los principios generales que gobiernan la distribución del agua en el organismo, así como de la importancia de los gradientes osmolares e hidrostáticos. Los términos hipotónico, isotónico e hipertónico se refieren a los líquidos endovenosos en relación con el plasma. La osmolalidad plasmática oscila alrededor de los 290 mosm Kg -1, de los que 280 mosm Kg -1 se atribuyen al sodio y a sus aniones asociados (tabla 1). La osmolalidad del Ringer Lactado es de 276 mosm Kg -1 y el del Suero Salino 0,9% es de 308 mosm Kg -1. Cada mosm Kg -1 de diferencia a ambos lados de una membrana permeable solamente al agua (como ocurre con la barrera hematoencefálica [BHE]) genera un gradiente de presión osmótica (PO) de 19,3 mmhg. La presión osmótica generada por las proteínas intravasculares es de alrededor de 24 mmhg y se denomina presión oncótica. Teniendo en cuenta que cada catión va unido a un anión, un cambio agudo del Na + plasmático de 1 meq Kg -1 generará un cambio agudo de la osmolalidad plasmática de 2 mosm Kg -1 y un aumento o descenso de la presión osmótica de 38,6 mmhg. Por tanto, pequeñas diferencias en la concentración de Na + plasmático generarán cambios sustanciales en el gradiente de presión osmótica a través de la BHE [17]. Endotelio vascular sistémico Es importante conocer las características del endotelio vascular sistémico y el flujo de líquidos y sustratos a su través, así como los efectos que tendrá a nivel sistémico la administración perioperatoria de fluidos endovenosos. En 1896, Ernest Starling [18] formuló su modelo de barrera vascular asumiendo que en el interior de los vasos la presión hidrostática (PH) y la presión coloidoosmótica (PCO) u oncótica son altas y en el espacio intersticial existe una baja concentración de proteínas y una baja presión hidrostática. La concentración de proteínas intravascular es elevada y se opone al gradiente de PH intersticial. El resultante es una baja filtración de líquido constante desde el vaso hacia el intersticio, que en condiciones normales es absorbido por el sistema linfático. El flujo neto de líquido se puede calcular siguiendo la siguiente fórmula: Jv = Kf ([Pc - Pi] σ [πc - πi]) donde Jv = filtrado neto; Kf = coeficiente de filtración debido a la conductividad hidráulica; Pc = pre- Tabla 1. Osmolaridad y Osmolalidad. Definición Obtención Osmolaridad Número molar de partículas osmóticamente activas por litro de solución (mosm L -1 ) Calculada: Suma concentraciones milimolares de los diferentes iones en solución. Se asume la completa disociación de las partículas en la solución. La osmolaridad sérica normal es de mosm L -1 Observaciones Ecuación para calcular la osmolaridad = ([Na + ] x 2)+ (Glucosa/18) + (urea/2,8) Una solución de Suero Salino al 0,9% contiene 9 g de NaCl por litro (PM NaCl = 58,4). Por tanto 9 g L -1 / 58,4 g mol -1 = 0,154 moles L -1 o 154 mmol L -1. Dado que a esta concentración cada molécula de NaCl se disocia en Na + y Cl -, multiplicar el valor molar por 2 dará una osmolaridad de 308 mosm L -1. Dividir la glucemia (mg dl-1) por 18 convierte las unidades en mmol L -1 (PM =180 g mol-1). La glucosa no se disocia y por ello una vez disuelta en el agua la solución es 1 osmolar. Dividir la urea (mg dl -1 ) por 2,8 convierte las unidades en mmol L -1 (PM=Peso molecular) Osmolalidad Número de partículas osmóticamente activas por Kg de solvente (mosm Kg -1 ) Medida en laboratorio (osmómetro): determinando el punto de congelación o la presión de vapor de la solución Para la mayoría de soluciones salinas, la osmolalidad medida es igual o algo menor que la osmolaridad calculada ya que si las fuerzas electrostáticas actúan evitando la disociación de dos partículas cargadas, la osmolalidad disminuirá. Sin embargo, si se emplea manitol, la osmolalidad medida es MAYOR que la calculada ya que éste NO queda incluido en el cálculo. 5

6 sión hidrostática capilar; Pi = presión hidrostática intersticial; σ = coeficiente de reflexión debido a la conductividad osmótica, πc = presión oncótica capilar; y πi = presión oncótica intersticial (figura 1). Glicocalix Sabemos que el endotelio vascular sano está recubierto endoluminalmente por una estructura, constituida por la unión de proteoglicanos y glicoproteinas denominada glicocalix endotelial [19], que está unida a proteínas y fluidos plasmáticos manteniendo un grosor funcional de más de 1 µm. Esta capa de glicocalix constituye una segunda barrera competente, que se suma a las células endoteliales, para frenar la extravasación del contenido vascular definiéndose el concepto de doble barrera de la permeabilidad vascular. Además, previene la adhesión leucocitaria y plaquetar, mitiga la inflamación y el edema tisular. Se supone que la cantidad de plasma no circulante fijado en la superficie endotelial (700 a 1000 ml en humanos) está en un equilibrio dinámico con la fase circulante y podría representar un elemento fundamental para la integridad funcional de la capa de superficie endotelial. El prerrequisito para el principio de Starling es la capacidad de mantener el agua dentro del sistema vascular mediante el gradiente de PCO entre los espacios intravascular y extravascular. Sin embargo, diferentes experimentos han evidenciado que esta ecuación puede no ser correcta. El flujo linfático esperado, basado en cálculos siguiendo el principio de Starling, no iguala al flujo medido. Parece que hay un gradiente oncótico a través de la capa de la superficie endotelial que mantiene la integridad vascular, de manera que su presencia sería un requerimiento básico para su función de barrera fisiológica. Actualmente se propone que el glicocalix endotelial actúa como un filtro molecular primario y genera el gradiente oncótico eficaz. El cambio de fluido transcapilar parece no depender de la diferencia global entre las PH y oncótica entre la sangre y los tejidos, si no la PH y oncótica entre la sangre y el pequeño espacio directamente debajo del glicocalix endotelial, pero aún dentro de la luz anatómica del vaso. Tomando en cuenta el glicocalix, la ecuación de Starling se debería modificar del siguiente modo: Jv = Kf ([Pc - Pi] σ [πesl - πb]) donde πesl = presión oncótica dentro de la membrana de superficie endotelial y πb = presión oncótica debajo de la capa de superficie endotelial (figura 1). La destrucción de la capa de la superficie del endotelio y por tanto, de la barrera vascular, nos devol- Figura 1. Flujo de líquidos y sustratos a través del endotelio vascular sistémico según la Ley de Starling (izquierda) y efecto del Glicocalix sobre el principio de Starling (derecha). (Pc = presión hidrostática capilar; Pi = presión hidrostática intersticial; πc = presión oncótica capilar; πi = presión oncótica intersticial; πesl = presión oncótica dentro de la membrana de superficie endotelial; πb = presión oncótica debajo de la capa de superficie endotelial). 6

7 InfoCOLLOIDS no 12: Fluidoterapia en paciente neuroquirúrgico vería a las condiciones propuestas por la clásica ecuación de Starling. Perioperatoriamente debemos preservar el glicocalix endotelial, ya que su disminución llevaría a la agregación plaquetaria, a la adhesión de leucocitos, al aumento de la permeabilidad endotelial y favorecería la formación de edema tisular. Según estudios experimentales, la isquemia-reperfusión, las proteasas, el factor de necrosis tumoral, las lipoproteínas de baja densidad y el péptido natriurético atrial tienen la capacidad de degradar el glicocalix endotelial. Sabemos que el estrés quirúrgico es capaz de liberar mediadores inflamatorios y también que la liberación de péptido natriurético atrial se desencadena por una hipervolemia aguda yatrogénica. Los bolus intravasculares de coloide aumentan la filtración de proteínas plasmáticas desde el lecho vascular al intersticio en sujetos sanos [20]. Por tanto, aunque no sea algo fácil de conseguir, mantener la normovolemia intravascular podría ser la clave en las manos de los anestesiólogos para proteger el glicocalix endotelial más allá del difícilmente evitable daño que sufre por los mediadores inflamatorios liberados en respuesta del trauma y la cirugía. Endotelio vascular cerebral. Barrera hematoencefálica El cráneo rígido y la necesidad de mantener la PIC entre 8 y 13 mmhg hace que el volumen del tejido y el paso de fluidos al intersticio deba controlarse estrictamente. El espacio extracelular constituye solamente del 12-19% del volumen cerebral. El volumen intracraneal es de 1,4 L, de los cuales 1,2 L corresponden al parénquima cerebral, 100 ml son el contenido intravascular y 100 ml de LCR. La distribución del agua es fundamentalmente intracelular, con únicamente 100 ml en el intersticio [21]. El cerebro tiene unas características específicas en su endotelio vascular que provocan que el movimiento de líquidos se comporte de manera diferente que en el resto del organismo. Carece de drenaje linfático por lo que las fuerzas hidrostáticas y osmóticas intravasculares, intersticiales e intracelulares se encuentran en equilibrio sin que haya intercambio de fluido neto entre la membrana capilar o la membrana celular [22]. La PO es similar en los tres compartimentos (5500 mmhg). El estado de equilibrio mantiene una PH capilar de unos mmhg compensada por un valor similar de PCO en el plasma. En el cerebro normal la PO es más importante que la PH debido a las estrechas uniones en el endotelio capilar (figura 2a). Es en condiciones patológicas cuando ambas presiones condicionan la corriente de los fluidos. La impermeabilidad de la BHE es la que impide el transporte pasivo de los solutos, restringiendo mucho incluso el paso de solutos pequeños como el sodio o el cloro. a) b) Figura 2. Localizaciones de la Aquaporina 4 (AQP4) para el balance del agua intracerebral; a) esquema de la barrera hematoencefálica y las diferentes estructuras que la componen: uniones estrechas en el endotelio capilar, membrana basal, pies astrocíticos y pericitos. AQP4, localizada y expresada en los pies de los astrocitos; b) AQP4, localizada y expresada en la glia limitans. 7

8 Solamente el agua pasa de manera casi pasiva. Otra de las características diferenciales del endotelio capilar cerebral es la presencia de las aquaporinas (AQPs), que son las que mantienen el balance de agua entre los diferentes compartimentos. Estas proteínas de membrana pueden aumentar la permeabilidad osmótica de la membrana celular de 5 a 20 veces. De los diferentes tipos de AQPs identificadas en los mamíferos, tres tipos se han encontrado altamente expresados en el cerebro: AQP1, AQP4 y AQP9. Las AQPs de los mamíferos se dividen en dos grupos: las que solamente transportan agua y las que también transportan glicerol y otras pequeñas moléculas como ácido láctico (aquaglicerosporinas AQP9). De momento no se conoce un inhibidor de las AQPs, y sus funciones se deducen de las respuestas en experimentos utilizando ratones modificados sin AQPs. La más estudiada es la AQP4, localizada y expresada en los pies de los astrocitos, en el espacio perivascular y en la glia limitans y espacio periependimario (figura 2). La AQP1 está presente en el plexo coroideo y puede tener un papel en la formación del LCR [23]. Edema cerebral La isquemia cerebral focal, espontánea (accidente vascular cerebral) o secundaria a un traumatismo craneal o neurocirugía, y la reperfusión postisquémica causan disfunción en los capilares cerebrales y ocasionan la formación de edema. Hace más de cien años que conocemos la Ley de Starling [18] y en ella basamos la explicación fisiológica de la extravasación vascular de fluidos, pero seguimos sin conocer las bases moleculares exactas que producen esta cascada de acontecimientos. Varios estudios experimentales y clínicos recientes intentan dilucidar el origen de los diferentes tipos de edema con la finalidad de encontrar tratamientos más eficaces y mejorar el pronóstico neurológico en estos pacientes [24]. El edema citotóxico es un proceso que implica un edema celular debido a un movimiento de moléculas osmóticamente activas (Na +, Cl - y agua) desde el espacio extracelular al intracelular [25]. En ese caso no existe edema intersticial tisular, sino que existe una contracción del compartimento intersticial como se confirma en la disminución del coeficiente de difusión en la resonancia magnética [26]. Aunque todos los tipos de células cerebrales se hinchan, los astrocitos son los que más contribuyen ya que poseen transportadores de membrana, principalmente AQP4 [22]. Los movimientos de moléculas osmóticamente activas pueden ocurrir mediante transporte activo primario (ATP-dependiente, Na +, K +, ATPasa, etc.), que consume energía de manera continua, o secundario, que utiliza energía previamente almacenada en los gradientes iónicos transmembrana pre-existentes (canales iónicos, co-transportadores de Na + /K + /Cl - ). En el origen del edema citotóxico están involucrados dos tipos de sustancia: los conductores (drivers) primarios, moléculas que están más concentradas en el interior de la célula que en el exterior (gradiente electroquímico) y que se suelen expulsar de la célula mediante transporte activo primario, y los conductores secundarios, moléculas para las que no existe gradiente electroquímico en condiciones normales. Si el Na + es el conductor primario, el Cl - y el agua son los participantes secundarios que se movilizan para mantener la neutralidad eléctrica y osmótica. En todas las células del sistema nervioso central existen muchos tipos de canales de Cl -. Los canales de AQP son sobre-producidos en los astrocitos en respuesta a la isquemia, situación en la que también se incrementan canales selectivos y no selectivos que permiten la salida de K + de la célula. En este escenario los movimientos de Na + y K + no se neutralizan, ya que la célula está llena de proteínas con carga negativa y de otras macromoléculas que actúan uniéndose al K +, lo que se traduce en una mayor entrada de Na + que salida de K +. Esta entrada neta de Na + genera una fuerza osmótica que es la responsable de la entrada de agua, típica del edema citotóxico, ligado a la muerte celular. Con la entrada de Na + y la consecuente entrada de Cl - y agua, la célula se despolariza, aumenta de volumen y la membrana puede llegar a romperse. Este efecto es el contrario del de la apoptosis, que produce una disminución de volumen celular debido a la salida de K + acompañado de salida de Cl - y de agua [24]. 8

9 InfoCOLLOIDS no 12: Fluidoterapia en paciente neuroquirúrgico La isquemia también induce cambios en la permeabilidad capilar que se pueden dividir en tres fases: edema iónico, vasogénico y hemorrágico, basado en los principales constituyentes que se mueven a través de la membrana. Estas tres fases ocurren de forma consecutiva, pero la rapidez en pasar de una a otra dependerá de la profundidad y duración de la isquemia y de la posterior reperfusión. Por tanto, el capilar reperfundido en el núcleo de la lesión que estuvo completamente isquémico es más probable que evolucione hasta la tercera fase que el capilar isquémico en el umbral de la penumbra [24]. El edema iónico se produce como resultado del edema citotóxico de las células endoteliales y es la primera fase de la disfunción endotelial post isquemia. La aparición de edema citotóxico genera un nuevo gradiente de Na + a través de la BHE: la entrada masiva de Na + en la célula en respuesta a la situación de isquemia provoca una reducción de Na + en el espacio extracelular, lo que crea el nuevo gradiente entre el espacio intravascular y el extracelular, que actúa provocando el movimiento transcapilar del líquido del edema desde el interior del vaso hacia el espacio extracelular. Según la Ley de Starling, este nuevo gradiente representa una forma de energía potencial que no se liberará a no ser que cambien las propiedades de permeabilidad de la BHE. Del mismo modo que ocurre con el edema citotóxico, con el iónico la cantidad de Na + acumulado excede la cantidad de K + perdido, ocasionando un flujo neto de Na + hacia el cerebro edematoso; sin embargo, el funcionamiento de la BHE sigue siendo normal. Los canales del lado luminal contribuyen al edema citotóxico de las células endoteliales proporcionando una entrada de Na +, mientras que los canales del lado opuesto actúan mejorando este edema al permitir la salida de Na + siguiendo el gradiente de concentración desde la célula al espacio extravascular. El Cl - y el agua siguen, a través de sus respectivos canales, completando el proceso de formación de edema iónico. No queda claro que el endotelio pueda expresar canales de AQP, probablemente la AQP1 y no la AQP4 juega un papel en la isquemia. En este estadio del edema, la fuerza determinante son los gradientes de PO, siendo los gradientes de PH irrelevantes [24]. El edema vasogénico (figura 3) corresponde a la segunda fase de la disfunción endotelial y está caracterizada por la rotura de la BHE con salida rápida de proteínas plasmáticas (como la albumina o la IgG) o macromoléculas (como el dextrano) hacia el espacio extravascular, ocasionando un flujo neto de agua, siguiendo la PH, desde la sangre hacia el cerebro. El exceso de filtrado de agua con proteínas plasmáticas expande el compartimento intersticial, aumentando el coeficiente de difusión de la resonancia magnética [27]. Se atribuyen estos cambios en la membrana a varios mecanismos moleculares, entre ellos participan la sobreregulación del factor de crecimiento endotelial, que aumentan la permeabilidad vascular, o de las metaloproteasas de matriz (MMP), enzimas que aumentan la degradación de la membrana basal requerida para la integridad estructural de los capilares. La isquemia activa las MMP y ocasiona nueva síntesis y liberación. Otras proteínas que se sobre-regulan son la sintetasa de óxido nítrico, tanto la inducible como la neuronal. Una vez perdida la integridad de la BHE, los capilares actúan como capilares fenestrados y tanto la PH como la PCO contribuirán a la formación de edema. Los Figura 3. Imagen axial FLAIR que muestra zonas de hiperseñal corticosubcortical occipital bilateral, compatible con edema vasogénico. 9

10 determinantes de la PH, como la PAM y la PIC, asumen ahora un papel importante. Se debe considerar que la PAM debe ser suficiente para perfundir correctamente el cerebro, pero un exceso de presión favorecerá la formación de edema. La PIC determinará la presión tisular y debemos descenderla a niveles adecuados, pero se debe tener en cuenta que disminuirla demasiado favorecerá la formación de edema. Por otra parte, los determinantes de la PO serán ahora todas las moléculas osmóticamente activas, incluyendo el Na + y las macromoléculas [24]. Estos conceptos son básicos para comprender las diferentes respuestas que observamos tras una disminución brusca de la PIC como los que puede suceder tras una craniectomía descompresiva. En la fase de edema iónico, la PH, y por tanto la presión tisular, no influye en la formación de edema. Por contra, en la fase de edema vasogénico la presión tisular es un determinante crítico en la formación de edema. La craniectomía descompresiva puede ser segura y eficaz si se realiza de forma precoz, durante la fase de edema iónico cuando la BHE está intacta, y puede ayudar a mejorar la perfusión al reducir la PIC. Sin embargo, si la craniectomía se realiza más tarde, durante la fase de edema vasogénico, producirá una disminución de la presión tisular que conllevará un aumento del edema vasogénico. La resonancia magnética de difusión nos puede ser de ayuda para conocer la fase evolutiva del edema. La transformación hemorrágica es la tercera fase de la disfunción endotelial y está marcada por el fallo de la integridad del capilar, momento en que todos los componentes de la sangre, incluidos los hematíes, se extravasan hacia el parénquima cerebral. Entre un 30-40% de los accidentes cerebrovasculares isquémicos sufren conversión hemorrágica espontánea. La isquemia prolongada, agravada por la reperfusión y el estrés oxidativo, causa disfunción inicial y posterior muerte de las células del endotelio capilar [24]. Como hemos comentado anteriormente, los movimientos del líquido del edema necesitan de la síntesis de nuevas proteínas inducidas por la isquemia, que son las responsables de los cambios en la permeabilidad de la BHE. Existe el convencimiento de que la isquemia pone en marcha un programa transcripcional genético que inicia una alteración de secuencia dinámica en las características de la BHE que lleva a una alteración del órgano. Esta respuesta representa el primer paso necesario para la posterior revascularización y la recuperación de la isquemia, que debe ir precedido por la destrucción de la zona lesionada. Por ejemplo, las MMP degradan la matriz neurovascular, lesionan la BHE y provocan edema y hemorragia inicialmente, pero son necesarias para la remodelización neurovascular y la recuperación neuronal [28]. La redefinición de las fases del edema cerebral en respuesta a la lesión de isquemia-reperfusión y los cambios transcripcionales genéticos ofrecen nuevas esperanzas para el tratamiento. La síntesis de nuevas proteínas en los capilares isquémicos reperfundidos implica que es posible el tratamiento farmacológico con una ventana de tiempo disponible. Si regresamos a la ecuación Starling aplicada al endotelio cerebral, Jv = Kf ([Pc - Pi] σ [πc - πi]), recordaremos que en situación de normalidad los valores de Kf y σ son cercanos a 0 y no se forma edema. Cuando estamos en la situación de formación del edema iónico, σ > 0 debido a la sobreregulación de las vías de paso de Na +, como la del canal del Na + NCCa-ATP regulado por SUR-1 y posiblemente los canales de AQP, sin embargo el Kf = 0. En el caso del edema vasogénico, σ >0 y Kf >0 debido a la sobre-regulación de la protrombina, del factor de crecimiento endotelial y de la MMP-9. La sobre-regulación de varias proteínas asociadas a edema se puede atribuir, al menos en parte, a la activación de un programa transcripcional que incluye a varios factores de transcripción como la proteína activadora 1 (AP-1), el factor 1 inducido por la hipoxia (HIF-1) o el Kappa B (NF-kB). Es destacable que las fuerzas responsables del movimiento de líquido no se generan por el cerebro isquémico; la PH se genera por el corazón y la PO deviene de la energía potencial almacenada en los gradientes electroquímicos establecidos antes del inicio de la isquemia [24]. En condiciones clínicas, la mayoría de las patologías intracraneales tienen componentes de diferentes tipos de edema. En el caso del edema secundario a tumores cerebrales, hemos de tener 10

11 InfoCOLLOIDS no 12: Fluidoterapia en paciente neuroquirúrgico en cuenta el papel de las anomalías moleculares de las uniones endoteliales tumorales que ocasionan un aumento en la permeabilidad de la barrera sangre-tumor y aceleran la entrada de agua al cerebro. La eliminación de este exceso de agua vendría condicionada por la situación de los canales de agua controlados por la AQP4. El diseño de nuevos fármacos que enlentezcan la formación de edema se dirige hacia la producción de una sobre-regulación de ciertas proteínas de membrana (ocludina, claudina-1 y claudina-5) en las células endoteliales o aumentando la eliminación de líquido de edema incrementando la expresión de la AQP4 en los astrocitos [29]. Sin embargo, no está claro si la AQP4 facilita la formación de edema o su eliminación. En modelos animales de edema citotóxico se ha observado una disminución del edema en los animales sin expresión de AQP4. Al contrario, en modelos de edema vasogénico hay más edema en animales sin AQP4. Esto sugiere que el edema vasogénico se elimina a través de rutas transcelulares dependientes de la AQP4. Así pues los inhibidores de la AQP4 reducen el edema citotóxico y los activadores de la AQP4 reducen el edema vasogénico. De todos modos, en estos momentos aún no disponemos de este tipo de sustancias [30]. El fármaco más habitualmente empleado para el tratamiento del edema peritumoral es la dexametasona que actúa reduciendo el contenido de agua peritumoral y mejora la presión de perfusión tisular circundante, con lo que consigue mejorar la perfusión del cerebro edematoso y disminuir la sintomatología de los pacientes [31]. UTILIZACIÓN DE SOLUCIONES HIPEROSMOLARES Y COLOIDES EN EL PACIENTE CON LESIÓN CEREBRAL En el tratamiento del paciente neurocrítico, conviene evitar las soluciones cristaloides hipoosmolares, dado que pasarán al intersticio cerebral. Cualquier fluido que tenga una tonicidad de sodio y potasio menor que la fase acuosa del plasma (154 meq L -1 ) es un líquido hipotónico capaz de producir hiponatremia. Aunque el sodio plasmático normal es de 140 meq L -1, el plasma es 7% anhídrico, lo que hace que la concentración de sodio en la fase acuosa del agua plasmática sea aproximadamente de 150 meq L -1. Por tanto el Suero Salino 0,45% (Na + 77 meq L -1 ) y el Ringer lactado (Na meq L -1 ) son hipotónicos con respecto al sodio plasmático y puede producir hiponatremia (tabla 2). Teóricamente incluso el Suero Salino 0,9% puede ocasionar hiponatremia en presencia de un exceso de hormona antidiurética (ADH) si la osmolalidad urinaria es superior a 500 mosm kg -1. Este hecho es particularmente preocupante es pacientes con lesión del sistema nervioso central, que pueden tener unos niveles muy elevados de ADH y de osmolalidad urinaria, en los que incluso pequeños descensos de sodio sérico pueden contribuir al deterioro neurológico [32]. Además, todos los líquidos que contienen ClNa (0,9%, 0,45%) son ácidos con un ph de aproximadamente 5. Este ph no es atribuible al cloro, ya que el ph de ClNa 0,9% en botella de cristal es de 7, sino a una reacción química entre la solución y la bolsa. La mayoría de bolsas están fabricadas de un derivado de cloruro de polivinilo y son permeables al dióxido de carbono. Por tanto, ningún líquido comercializado en bolsa contiene bicarbonato sódico ya que éste se disiparía en forma de CO2. Si se administra rápidamente el ClNa 0,9% puede producir una ligera acidosis dilucional, pero esto no ocurre en el tratamiento postoperatorio convencional. La osmoterapia sigue siendo el tratamiento principal en el edema cerebral. Los líquidos hipertónicos han demostrado disminuir la PIC y mejorar la perfusión cerebral [33]. Los diuréticos osmóticos como el manitol o sueros como el Suero Salino Hiperosmolar (SSH) son ampliamente utilizados 11

12 Tabla 2: Comparación de cristaloides según ficha técnica Electrolitos (mmol L -1 ) Sodio Plasma Glucosa 5% Isofundin Ringer Cloruro 0,9% Lactato Ringer Plasmalyte Manitol 20% Sodio Cloruro 7,5% Na K + 4, Ca ++ 2,5-2,5-2 2, Mg ++ 0,85-1, ,5 - - Cl , Acetato Malato Lactato Gluconato Glucosa 50 g/l Osmolaridad teórica (1L) 288 mosm Kg -1 H2O mosm L -1 mosm L -1 mosm L -1 mosm L -1 mosm L -1 mosm L -1 mosm Kg -1 mosm Kg -1 ph - 3,5-6,5 4,6-5,4 5,5 5,0-7,0 5,0-7,5 6,5-8,0 5,0-6,5 4,5-7 para reducir el edema cerebral en situaciones de emergencia. Con su administración se pretende mover agua desde el parénquima cerebral hacia el compartimento intravascular, aunque este beneficio se deba básicamente a su acción en la zona sana del cerebro [34]. A pesar de la cantidad de estudios realizados utilizando manitol, la curva dosis respuesta entre el manitol y la PIC aún no está bien definida [35]. Aunque los resultados de los estudios publicados no son concluyentes, el amplio uso de los tratamiento hiperosmóticos parece no implicar una mejora neurológica a medio plazo en los ensayos clínicos [25]. Se han referido pocas complicaciones relacionadas con el uso de SSH para disminuir la PIC, aunque teóricamente una hiperosmolalidad aguda de suficiente intensidad podría precipitar la apertura de la BHE [36]. Estudios recientes proponen el SSH como el único tratamiento osmótico para disminuir la PIC, dado que aumenta la PPC y la presión tisular de oxígeno (PtiO2) en pacientes con traumatismo craneoencefálico (TCE) severo [37]. Sin embargo, en un ensayo clínico incluyendo 219 pacientes y comparando 250 ml de SSH 7,5% con Ringer Lactado como resucitación pre hospitalaria en pacientes con TCE no pudieron demostrar que la perfusión de SSH mejorara el pronóstico [38]. Un ensayo clínico aleatorizado, doble ciego, multicéntrico incluyendo pacientes, recientemente publicado, en el que se utilizaba un bolus de 250 ml de SSH 7,5% o de SSH 7,5%/dextrano 70 o de Suero Salino 0,9% en la resucitación inmediata de pacientes con TCE y sin shock hemorrágico [39] tampoco encontró beneficio con este tratamiento en el pronóstico neurológico a los 6 meses o en la supervivencia. En un metaanálisis recientemente publicado, Kamel et al [40] escogieron los estudios en los que se habían empleado dosis equiosmolares de manitol y SSH en pacientes con hipertensión craneal que tuvieran la PIC monitorizada y con episodios de HIC. El riesgo relativo de control de la PIC fue de 1,16 (IC 95% = 1-1,33) y la diferencia en la reducción media de la PIC fue de 2 mmhg (IC 95% = 1,6-5,7) ambos en favor del SSH sobre el manitol. Hay que tener en cuenta que entre los ensayos incluidos se encontró cierto grado de heterogeneidad. Como conclusión, encuentran que el SSH es más eficaz que el manitol en el tratamiento de la HIC. Su metaanálisis está limitado por el pequeño tamaño de los estudios elegibles, pero los resultados sugieren que el SSH puede ser superior al 12

13 InfoCOLLOIDS no 12: Fluidoterapia en paciente neuroquirúrgico manitol y avalan la realización de un gran estudio aleatorizado, multicéntrico para establecer la terapia médica de primera línea para la HIC. La mayoría de estudios incluyeron pacientes con TCE o hemorragia intracraneal o subaracnoidea. Un estudio incluía solo TCE y otro solo postoperados de neurocirugía. Estos resultados están apoyados por estudios que demuestran que el SSH fue capaz de disminuir la PIC tras incapacidad del Manitol en conseguirlo [41 47]. El SSH consigue una expansión plasmática significativa, una mejoría en el gasto cardiaco y en la reabsorción de LCR [48] y una mejor inmunomodulación [49]. Además, el SSH puede ser superior al manitol respecto a mejorar la oxigenación cerebral y la hemodinámica cerebral [46]. Sin embargo, el manitol puede mejorar el FSC microvascular [50] disminuir la viscosidad sanguínea y disminuir la producción de LCR. La mejor solución para el tratamiento de la HIC debe establecerse mediante ensayos clínicos bien diseñados, amplios y en humanos. Idealmente este ensayo debería incorporar una solución uniforme de SSH y también valorar la evolución neurológica a largo plazo. Mientras esperamos este ensayo, el balance de la evidencia indica que el SSH es más eficaz que el manitol para el tratamiento de la HIC. Un estudio en un modelo de experimentación animal de TCE [51] encontró una ventana terapéutica en el empleo de SSH: administrándolo una hora tras la lesión cerebral consiguieron una mejoría histológica con menor pérdida tisular que si se administraba diez minutos tras la lesión. Los autores correlacionaron este hecho con la modulación de la hipertrofia astrocitaria tras la lesión. La disminución del número de receptores de la expresión de la AQP4 en los astrocitos perivasculares de los tejidos peri-isquémicos puede ser otro mecanismo que explique el efecto de reducción del edema del SSH [52]. Coloides iso-oncóticos En contraste con las soluciones salinas, los coloides contribuyen de forma muy poco importante a la PCO y por tanto no influyen en los gradientes que motivan el movimiento del agua a través de la BHE integra. Cuando la barrera hematoencefálica está lesionada existe un libre paso de agua e iones a través del capilar. En ese caso la PCO derivada del efecto de las moléculas grandes, y particularmente las proteínas (presión oncótica) se revela como la más importante para mantener el equilibrio a ambos lados del endotelio vascular. Tras la ruptura de la BHE, es importante mantener unos niveles de hemoglobina en sangre correctos, pues lo hematíes serán lo único que no abandone el capilar. Cuanto mayor sea la Presión oncótica del plasma mayor será también la PPC que podremos mantener sin inducir infiltrado. El artículo recientemente publicado con los resultados del seguimiento de los pacientes incluidos en el Saline versus Albumin Fluid Evaluation (SAFE) [53] encontró mayor mortalidad en los pacientes con TCE severo (GCS 3-8) que recibieron albúmina y no hubo diferencias entre los que tuvieron un TCE moderado (GCS 9-13). Drummond en una editorial recientemente publicada [54] considera que actualmente no está justificado dar albúmina tras un TCE. Entre los coloides iso-oncóticos encontramos soluciones de hidroxietilalmidon 6%, dextranos 6%, gelatinas 3-4% y soluciones de albúmina humana 4-6% (tabla 3). La albúmina es mucho más cara, caduca más rápidamente y no tenemos datos que apoyen claramente su superioridad frente a los coloides sintéticos [53]. Entre éstos, los dextranos pueden tener efectos adversos en la coagulación y en la función renal, mientras que las gelatinas tienen un pequeño efecto expansor del plasma y pueden provocar anafilaxis. Hoy en día, los hidroxietilalmidones (HEA) son los coloides sintéticos más utilizados en Europa. Los HEA de tercera generación (ej. 6% HEA 130/0,4 o 130/0,42) no parecen ejercer efectos negativos en la homeostasis más allá de la hemodilución, aunque no disponemos de estudios clínicos suficientemente amplios para conocer su seguridad y eficacia en el contexto del shock hemorrágico grave [55]. Disponemos de los HEA desde la década de los 70. La actual tercera generación de hidroxietilalmidón tiene un perfil de seguridad mejorado sin perder las ventajas del efecto expansor de volu- 13

14 Tabla 3: Comparación de las características diferenciales de coloides y plasma Posología y dosis máxima Plasma Albúmina 5% Coloide Albúmina Albúmina Gelatinas Hemocé / Gelofundina Dextrano 70 HES Hipertónico Fresenius (HEA 6% SSH 7,2%) Voluven 6% (HEA 130/0,4) 20 ml/kg/día 20 ml/kg/día 4 ml/kg (bolus) 50 ml/kg/día Polipeptidos (degradación colágeno animal) Volulyte 6% (HEA 130/0,4) Polisacárido Almidón de maíz Almidón de maíz Isohes 6% (HEA 130/0,42) Limitación de 20 ml/kg/h en la 1ª hora. 50 ml/kg/día Almidón de patata Peso molecular medio 65 kda kda 70 kda 200 kda 130 kda 130 kda Grado de sustitución molar 0,43 0,55 0,4 0,42 Relación C2/C6 9:1 6:1 Electrolitos (1L) mmol/l Na / K + 4,5 <2 5,1 / Ca ++ 2,5 12,5 /0, ,5 Mg ++ 0,85-1,5 1,0 Cl / HCO Acetato Malato Lactato - 1, Osmolaridad teórica (1L) Presión oncótica (mmhg) Efecto volumétrico Duración del efecto (horas) mosm L -1 mosm L -1 mosm L -1 mosm L -1 mosm L -1 mosm L-1 286,5 296 mosm L -1 mosm L <100% 80% 150% 100% 100% ph 7,35-7,45 6, ,5-6 4,0-5,5 5,7-6,5 5,6-6,4 men que tenían las anteriores generaciones. Una revisión del uso clínico de estos fluidos demuestra que no se deben mirar como un grupo homogéneo y que los datos de un producto no pueden extrapolarse a otro [56]. Las diferencias se encuentran en el peso molecular (MW), la sustitución molar (MS) y la relación C2/C6. Los HEA se identifican mediante tres números, la concentración de la solución, el MW expresado en kilodalton (kda) y la MS. Estos parámetros son importantes para explicar la farmacocinética de la solución. La concentración tiene importancia para el efecto de volumen inicial: las soluciones al 6% son isooncóticas y 1 L de solución reemplaza la pérdida de 1 L de sangre. Las soluciones al 10% son hiperoncóticas y el efecto de volumen que consiguen es superior al del volumen infundido (aproximadamente un 145%). Los HEA contienen diferentes partículas con diferente masa molecular. El peso molecular de los coloides se puede expresar como peso molecular medio en número (MWn) que es el peso molecular medio de todas las moléculas oncóticamente activas o, más frecuentemente, como el peso molecular medio en peso (MWw). Este último representa la media de los pesos moleculares, independientemente del número 14

15 InfoCOLLOIDS no 12: Fluidoterapia en paciente neuroquirúrgico Los HEA's no son un grupo homogéneo y los datos de un producto no pueden extrapolarse a otro de partículas y, por tanto, está más influido por la presencia de moléculas de alto peso molecular. Cuanto más alto sea el cociente MWw/MWn, mayor será la polidispersión de las moléculas; es decir, constituido por partículas de diferentes pesos moleculares. Cuando un fluido polidisperso se introduce en la circulación, las moléculas pequeñas (45 a 60 kda) se excretan rápidamente, mientras que las grandes se retienen durante un tiempo dependiente de su tamaño y facilidad para metabolizarse. Sin embargo, la eficacia osmótica depende del número de partículas y no del tamaño de las moléculas; por tanto la excreción de partículas de pequeño tamaño reduce la eficacia osmótica de la solución. Esto queda compensado por el aporte continuo de moléculas oncóticamente activas que vienen de la degradación de fragmentos mayores. El MW medio de los productos disponibles oscila entre 70 kda y 670 kda. Sin embargo, la propiedades fisicoquímicas, el metabolismo y la excreción están influenciadas por el grado de sustitución molar (el promedio de número de residuos de hidroxietil por subunidad de glucosa) y el patrón de sustitución. El número 0,4 en la descripción de un HEA significa que hay 4 grupos hidroxietil por cada 10 subunidades de glucosa. Las unidades no sustituidas son más propensas a ser degradadas por la amilasa. Las primeras generaciones de HEA, con un mayor grado de sustitución (0,7 o 0,5) se acumulaban más tiempo en plasma que las actuales. La relación C2/C6 también tiene importancia en las propiedades farmacocinéticas, los productos con mayor relación se degradan de forma más lenta [56]. Coloides hiperosmolares El HEA (6% HEA 200/0.5) o dextrano disueltos en 250 ml SSH (7,2-7,5%) combina propiedades de los coloides y de los cristaloides hiperosmolares. Este elevado contenido en sodio proporciona una presión osmótica de unos 2500 mosmol L -1. La administración endovenosa provocará una redistribución del agua extra e intracelular hacia el espacio intravascular generando un efecto de aumento de volumen superior al del líquido infundido [57]. Se ha descrito una respuesta inicial de hipotensión debida a una vasodilatación refleja. UTILIZACIÓN DE SOLUCIONES CON GLUCOSA EN EL PACIENTE NEUROCRÍTICO La hiperglucemia se asocia a un peor pronóstico neurológico [58, 59] por lo que se recomienda un estricto control de la glucosa en todos los pacientes con lesión cerebral aguda [60]. Algunos autores sugieren que se debería mantener la glicemia alrededor de 110 mg dl -1, pero es necesario aplicar un protocolo que evite la aparición de hipoglicemias [61]. En los últimos años, la administración de glucosa e insulina en los pacientes críticos para mantener la normoglicemia ( GIN therapy ) [62] se está extendiendo desde las UCIs hacia los quirófanos. Sin embargo, el valor ideal alrededor del que mantener la glicemia sin provocar hipoglicemia sigue siendo un tema a debate. Parece que hay acuerdo en evitar cifras altas de glucemia ya que, no solamente van asociadas a un peor pronóstico neurológico, sino que también se asocian a mayor mortalidad. En las últimas publicaciones se incide en que no se puede recomendar glucemia entre 80 y 100 mg dl -1 por el gran riesgo de hipoglicemia. El mejor umbral parece estar en mantener valores inferiores a 140 mg dl -1 [63]. 15

16 RECOMENDACIONES PARA LA FLUIDOTERAPIA DURANTE LAS CRANEOTOMÍAS Entre las recomendaciones fundamentales en el manejo de los fluidos durante las intervenciones neuroquirúrgicas destacarían: No administrar soluciones hipoosmolares (dextrosa 5%, Ringer lactado) así como las soluciones conteniendo glucosa (a no ser que el paciente sea diabético, caso en que administraremos glucosa e insulina). Es preciso mantener cierto grado de hiperosmolalidad medida, no calculada [64], no sobrepasando los 320 mosm L -1 por el peligro de insuficiencia renal. Los cristaloides isotónicos deben utilizarse para reemplazar las pérdidas líquidas. La transfusión podría estar indicada a concentraciones de Hemoglobina inferiores a 8 g dl -1, quizás antes si existe evidencia de hipoxia tisular o la hemorragia es importante. El plasma fresco se debe utilizar si la hemorragia persiste a pesar de una hemostasia adecuada. No hay indicaciones claras para la administración de coloides sintéticos en neurocirugía: no previene la formación de edema cerebral y el dextrano o el almidón en cantidades elevadas pueden ir asociados a coagulopatía. De todos modos, la preocupación sobre el edema de la vía aérea, la pérdida de visión postoperatoria o el síndrome compartimental abdominal derivado de la administración de líquidos [65] o las referencias a los beneficios de la restricción hídrica en la cirugía intestinal [66], por ejemplo, hacen que muchos clínicos se estén inclinando hacia el mayor uso de los coloides que de cristaloides. Para reducir el edema cerebral y mejorar las condiciones operatorias se puede administrar Manitol (0,25-1 g Kg -1 al 20% en min) o SSH (3% o 7,5%). Rozet et al [67] administrando dosis equiosmolares de Manitol (5 ml kg -1 de Manitol 20% [20 pacientes] o de SSH 3% [20 pacientes]) no encontraron diferencias en el grado de relajación cerebral o en las diferencias arteriovenosas de oxígeno y lactato en pacientes sometidos a craneotomía. Un estudio semejante publicado en 2010 por Wu et al [68] (160 ml de SSH 3% [122 pacientes] o 150 ml de manitol 20% [116 pacientes]) se confirmaron los resultados del SSH frente al manitol en cuanto a mejor relajación cerebral, aunque la estancia en UCI y en el Hospital fue la misma para ambos grupos. Estas soluciones se suelen administrar al comienzo de la craneotomía ya que el efecto máximo se produce entre los 30 y 45 minutos [69]. Deberemos tener en cuenta que el manitol produce una mayor respuesta diurética [70] que el SSH y para reponer las perdida hidroelectrolíticas debemos administrar líquidos adecuados (cristaloides y/o coloides) guiados por la monitorización hemodinámica. Aunque en situaciones de edema grave se administra furosemida para potenciar el efecto del manitol (0,15 a 0,3 mg Kg -1 ), en experimentación animal en modelos de TCE no se ha podido comprobar que la furosemida potencie el efecto del manitol [71]. Si la hipertensión craneal está asociada a hiponatremia e hipovolemia se recomienda utilizar SSH, por ejemplo SSH 7,5% (3-5 ml Kg -1, en dosis única, lento en 15 min) [72]. En una revisión Cochrane [73] reciente realizada en pacientes sometidos a cirugía incluyendo 15 estudios con 614 pacientes comparando Suero Salino isotónico con SSH, encontraron un balance líquido postoperatorio menos positivo en el grupo SSH sin que hubieran diferencias en la diuresis. En la hidratación postoperatoria durante las primeras 24 horas, excepto en los casos de diabetes, tampoco debemos administrar soluciones conteniendo glucosa y debemos evitar la aparición de hiponatremia, por lo que deberemos pautar soluciones isoosmolares [32]. No tenemos estudios fundados en la medicina basada en la evidencia para conocer cuál es el mejor método para abordar la hidratación pe- 16