RESPUESTAS AL ESCEPTICISMO: Respuestas a los argumentos acerca de que el VIH no causa el SIDA

Transcripción

1 RESPUESTAS AL ESCEPTICISMO: Respuestas a los argumentos acerca de que el VIH no causa el SIDA Mito: La prueba anticuerpos de VIH no es confiable Argumento: El diagnóstico de la infección a través de la prueba de anticuerpos es una de las más confiables en medicina. La prueba de anticuerpos tiene características más optimas que otras pruebas para detección de infecciones en dos aspectos: su sensibilidad (la capacidad de dar positivo cuando la persona realmente tiene la enfermedad) y su especificidad (la capacidad de resultar negativo cuando la persona esta libre de la enfermedad). Dado que, la sensibilidad y especificidad de la prueba de anticuerpos VIH es mayor al 98% podemos decir que es confiable (WHO, 1998; Sloand et al. JAMA 1991;266:2861). Mito: No hay SIDA en África. El SIDA es nada más otro nombre para denominar las enfermedades antiguas. Argumento: Tomando en cuenta las enfermedades asociadas al SIDA en África como problemas respiratorios, enfermedades diarreicas y la tuberculosis, se ha encontrado en Cote D lvoire, que individuos positivos a VIH con tuberculosis pulmonar tenían 17 veces mayor probabilidad de morir en seis meses que los individuos VIH negativos (Ackah et. al. Lancet 1995; 345:607). En Malawi la mortalidad entre los niños de más de 3 años, que recibieron la inmunización recomendada y quienes sobreviven al primer año de edad tienen 9.5 veces mas de chance de sobrevivir que niños VIH positivos. Mito: EL VIH no puede ser la causa del SIDA porque los investigadores no pueden explicar con precisión como el VIH destruye el sistema inmunológico. Argumento: Muchos estudios se han realizado acerca de la patogénesis del VIH y aún hay aspectos en discusión. Sin embargo no es necesario poseer un completo entendimiento de la patogénesis de una enfermedad para conocer su causa. Muchos agentes patógenos se han asociado con enfermedades mucho antes de descubrir precisamente su mecanismo patógeno. El razonamiento crítico del mito nos llevaría a la conclusión que M. tuberculosis, no es causa de la tuberculosis o que el virus de la hepatitis B no es causa de la enfermedad del hígado. Mito: AZT y otras drogas antiretrovirales, no el VIH, causan el SIDA. Argumento: Un gran número de personas que viven con SIDA no tiene acceso o no reciben tratamiento antiretroviral, incluyendo aquellos en países desarrollados y mucho menos en países en desarrollo donde verdaderamente pocas personas reciben el tratamiento. Así como cualquier medicamento para una enfermedad seria, las drogas antiretrovirales pueden tener efectos tóxicos. Sin embargo, no existe evidencia de que los antiretrovirales provoquen las condiciones o características que tipifican al SIDA. Por otro lado si se cuenta con abundante evidencia de que la terapia antiretrorival, cuando es usada de acuerdo a las normas establecidas, puede aumentar la esperanza de vida y la calidad de las personas con VIH. En 1980, pacientes con SIDA sometidos a terapias con AZT tenían una ventaja de sobrevivencia comparada con los que son tratados con placebo. Entre pacientes con VIH que no desarrollaron SIDA los ensayos controlados con placebo encontraron que AZT como terapia simple retrasa a uno o dos años, los malestares de relacionados al SIDA. Subsecuentemente los ensayos clínicos demostraron que pacientes con doble terapia de combinación incrementaban en 50 por ciento el tiempo de progresión a SIDA, así como la sobrevivencia, en relación a personas que recibieron terapia simple (Figure 1; CDC. HIV AIDS Surveillance Report 1999;11[2]:1; Palella et al. NEJM 1998;338:853; Mocroft et al. Lancet 1998;352:1725; Mocroft et al. Lancet 2000;356:291; Vittinghoff et al. J Infect Dis 1999;179:717; Detels et al. JAMA 1998;280:1497; de Martino et al. JAMA 2000;284:190; CASCADE Collaboration. Lancet 2000;355:1158; Hogg et al. CMAJ 1999;160:659; Schwarcz et al. Am J Epidemiol 2000;152:178; Kaplan et al. Clin Infect Dis 2000;30:S5; McNaghten et al. AIDS 1999;13:1687)

2 Mito: Factores de comportamiento como el uso recreacional de las drogas y múltiples parejas sexuales son causa del SIDA. Argumento: Para recabar evidencia en relación a la hipótesis de que los factores de comportamiento causan el SIDA, se han realizado varios estudios de seguimiento a cohortes de homosexuales por largos periodos de tiempo y se encontró que solamente los hombres con VIH desarrollaron SIDA. En un estudio prospectivo de cohorte, en Vancouver, 715 hombres homosexuales fueron seguidos por una media de 8.6 años. Entre 365 VIH positivos, 136 desarrollaron SIDA. Ningún malestar definido para SIDA ocurrió entre los 350 hombres seronegativos a pesar de que estos hombres reportaron frecuente uso de nitritos inhalantes ( poppers ) y otras drogas recreacionales, y frecuentes relaciones sexuales anales receptivas (Schechter et al. Lancet 1993;341:658) En una encuesta a 229 VIH-seronegativos, usuarios de drogas en la ciudad de Nueva York, la media de CD4+ T-cell del grupo era consistentemente mayor a 1000 cells/mm³ de sangre. Solamente dos individuos tenían CD4+ T-cell con medidas menores a 300/mm³ de sangre, y estos venían recibiendo terapia inmunosupresiva (Des Jarlais et al. J Acquir Immune Defic Syndr 1993; 6:820). Mito: El SIDA entre quienes recibieron transfusiones se debe a enfermedades subyacentes que hicieron necesaria la transfusión, más que el VIH Argumento: Esta noción es contradictoria al reporte del Grupo de Estudio de Transfusión Segura (TSSG), quien comparó receptores VIH+ y VIH- que recibieron transfusiones por enfermedades similares. Aproximadamente tres años después de la transfusión la media de CD4+ T-cell en 64 recipientes VIHera de 850/mm³ de sangre, mientras que en 111 VIH+ se contó en promedio CD4+ t-cell de 375/mm³ de sangre. Por 1993, hubieron 37 casos de SIDA en un grupo de VIH+, pero ningún caso en VIH- receptores de sangre (Donegan et. al. Ann Intern Med 1990; 113:733; Cohen. Science 1994;266:1645). Mito: El uso elevado del factor de concentración, no el VIH, conlleva a una disminución de CD4+ T-cell y al SIDA en hemofílicos Argumento: Esta afirmación es contradicha por varios estudios. Por ejemplo entre pacientes VIH negativos con hemofilia A participantes en un Estudio de Transfusión Segura, no se encontraron diferencias significativas en CD4+ T-cell entre 79 pacientes con o sin tratamiento y en 52 pacientes con largo tiempo en tratamiento. Los pacientes en ambos grupos tuvieron un numero de CD4+ Tcell dentro los rangos normales (Hasset et al. Blood 1993;82:1351). En Inglaterra, un grupo de investigadores siguieron a una cohorte de 17 VIHseropositivos, con 17 VIHseronegativos, ambos grupos hemofílicos, respecto al uso del factor de coagulación durante 10 años. Durante este tiempo, 16 eventos clínicos de SIDA ocurrieron en 9 pacientes, todo ellos VIHseropostitivos. Ningún evento clínico de SIDA se registro en los VIHseronegativos (Sabin et al. BMJ 1996;312:207; Gjerset et al., Blood 1994;84:1666; Goedert et al. NEJM 1989;321:1141). Mito: Solamente una pequeña proporción de los casos de SIDA se presentan en mujeres. Argumento: La distribución de casos de SIDA, en EEUU o en el mundo, es mucho menor que la prevalencia de VIH en la población. En EEUU el VIH apareció en primer lugar entre HSH y usuarios de drogas inyectables, la mayoría de ellos hombres. Debido a que el VIH se diseminó a través de las relaciones sexuales o por el intercambio de jeringas contaminadas, no es una sorpresa que la mayoría de los casos de Sida en EEUU ocurran en Hombres (U.S. Census Bureau, 1999; UNAIDS, 2000). Sin embargo el número de casos de mujeres con SIDA se ha venido incrementando. En 1998 el SIDA era la 15ava causa de muerte entre la mujeres de 25 a 44 años en EEUU, y la tercera causa entre las mujeres africanas del mismo grupo. En África, el primer caso de VIH fue encontrado en heterosexuales activos, y los casos se SIDA están ocurriendo más frecuentemente en mujeres que en hombres. Por todo ello la distribución mundial de infecciones por VIH y SIDA entre hombres y mujeres es aproximadamente de 1 a 1 (U.S. Census Bureau, 1999; UNAIDS, 2000).

3 Mito: El VIH no puede ser la causa del SIDA porque el cuerpo desarrolla una respuesta contra el virus. Argumento: Este razonamiento ignora numerosos ejemplos que pueden ser patógenos después que la evidencia de la inmunidad aparezca. Virus como el cytomegalovirus, herpes simples y la varicella zoster pueden ser activados después de años de latencia aunque se observe la presencia abundante de anticuerpos (NIAID, 1995). Por otro lado es bien reconocido que el VIH puede mutar a pesar de la respuesta inmune del anfitrión (Levy, Microbiol Rev 1993; 57:183). Mito: Solamente un pequeño número de CD4+ T cells son infectados por el VIH, no lo suficiente para dañar el sistema inmune. Argumento: Nuevas técnicas como la reacción en cadena de la polimerasa -- Polymerase Caín reaction (PCR por sus siglas en inglés ) permiten a los investigadores demostrar que una proporción grande de CD4+ T-cells son infectadas, particularmente en el tejido linfoide. Otras células como los macrófagos, también son infectados con el VIH y sirven como reservorios del virus (Richman J Clin Invest 2000; 105:565). Mito: El VIH no es la causa del SIDA porque muchos individuos con VIH no desarrollan SIDA. Argumento: La infección por VIH tiene un prolongado y variable proceso. El tiempo promedio entre la infección del virus y manifestar los síntomas clínicos es de aproximadamente 10 años en países industrializados, de acuerdo a un estudio prospectivo en hombres homosexuales cuya fecha de seroconversión es conocida. Similares tiempos asintóticos fueron encontrados en pacientes con VIH por transfusión de sangre, usuarios de drogas inyectables y adultos hemofílicos (Alcabes et al. Epidemiol Rev 1993; 15:303). Además hay muchos factores que determinan el desarrollo de la enfermedad. Factores genéticos, externos, etc. Este tipo de factores probablemente también determinan porque algunos fumadores desarrollan cáncer de pulmón y otros no (Evans. Yale J Biol Med 1982;55:193; Levy. Microbiol Rev 1993;57:183; Fauci. Nature 1996;384:529). Mito: Algunas personas tienen síntomas asociados con el SIDA pero no tienen infección por VIH. Argumento: Muchos de los síntomas asociados al SIDA provienen del desarrollo de infecciones oportunistas y canceres asociados con inmunosupresión severa secundaria a VIH. Sin embargo, la inmunosupresión tiene otras causas potenciales. Individuos que toman glucocorticoides y/o drogas inmunosupresivas para prevenir el rechazo a los transplantes o por enfermedades autoinmunes pueden tener incrementada su susceptibilidad a infecciones inusuales, así como en individuos con determinadas características genéticas, desnutrición severa y ciertos tipos de cánceres. No hay evidencia que sugiera que el número de casos venga incrementando, por el contrario existe bastante evidencia epidemiológica que muestra un aumento en casos de inmunosupresión entre individuos que tienen una característica: infección por VIH (NIAID, 1995; UNAIDS, 2000). Mito: El hecho de que infecciones relacionadas al SIDA se han visto en diferentes poblaciones prueba que el SIDA no es causado por el VIH. Argumento: Las enfermedades asociadas al SIDA, como PCP y el Mycobacterium avium complex (MAC), no son causadas por el VIH pero resultan de la inmunosupresión causada por la infección de VIH. De esta manera el sistema inmune de las personas infectadas por el VIH, son mas susceptibles antes cualquier virus (USPHS/IDSA, 2001).

4 EVIDENCIA DE QUE EL VIH CAUSA EL SIDA Postulados de Koch acerca de que el VIH es causa del SIDA En 1884 el bacteriólogo alemán Robert Koch definió un ensayo para probar que una determinada enfermedad es causada por un agente infeccioso (1, 2). Este ensayo, conocido como los Postulados de Koch, se ha convertido en una regla general para la investigación biomédica. No obstante los postulados de Koch han sido interpretados por muchos cientistas, y modificados según han ido surgiendo nuevas tecnologías relacionadas con nuevos virus (Harden. Pubbl Stn Zool Napoli 1992; 14:249; O Brien, Goedert. Curr Opin Immunol 1996; 8:613). Después de cien años de haber sido formulados se constituyen en una prueba básica para determinar la causa de una epidemia: 1. Asociación epidemiológica: la causa sospechosa debe estar fuertemente asociada con la enfermedad. 2. Aislamiento: El agente patógeno puede ser aislado y propagado fuera del anfitrión. 3. Transmisión patógena: transferido el agente patógeno a un anfitrión no infectado, humano o animal, produce la enfermedad en el anfitrión. Respecto al postulado 1, numerosos estudios alrededor del mundo muestran que todos los casos SIDA son VIH-seropositivos; Es decir ellos poseían anticuerpos que indican la infección de VIH. En relación al postulado 2, a través de modernas tecnologías aislaron el VIH en todos los casos de SIDA. Además, polymerase Chain (PCR) y otras técnicas sofisticadas han permitido verificar la presencia de genes de VIH en todos los pacientes con SIDA. El postulado 3 se ha verificado a través de varios trágicos accidentes que envuelven a laboratoristas que no tuvieron otros riesgos y que desarrollaron SIDA o inmunosupresion severa, después de haber clonado el VIH en laboratorio (O Brien, Goedert. Curr Opin Immunol 1996;8:613; O B rien, 1997; Ciesielski et al. Ann Intern Med 1994; 121:886). Los postulados de Koch también fueron verificados en experimentos realizados en animales. Chimpancés experimentalmente infectados con VIH desarrollaron inmunosupresion severa y SIDA. De esta manera se comprobó la asociación del virus con el SIDA, ya que los investigadores vieron que el virus aislado de los animales con SIDA causaron SIDA cuando se transmitieron a otros animales no infectados (O'Neil et al. J Infect Dis 2000;182:1051; Aldrovandi et al. Nature 1993;363:732; Liska et al. AIDS Res Hum Retroviruses 1999;15:445; Locher et al. Arch Pathol Lab Med 1998;22:523; Hirsch et al. Virus Res 1994;32:183; Joag et al. J Virol 1996;70:3189). El SIDA y la infección por VIH son invariablemente enlazadas en el tiempo, lugar y grupo de población. Históricamente la ocurrencia del SIDA en poblaciones humanas alrededor del mundo está fuertemente relacionada con la aparición del VIH. Un estudio retrospectivo de muestras de sangre de una Cohorte de hombres gay de EEUU mostró la presencia de anticuerpos de VIH desde 1978, pero no antes. En todas las regiones, países y ciudades donde el SIDA apareció, la evidencia de la aparición del VIH le precedía unos pocos años antes (CDC. MMWR 1981;30:250; CDC. MMWR 1981;30:305; Jaffe et al. Ann Intern Med 1985;103:210; U.S. Census Bureau; UNAIDS). Muchos estudios están de acuerdo en que un solo factor, el VIH, predice si una persona va a desarrollar el SIDA. Otras infecciones virales, infecciones bacteriales, comportamiento sexual y el abuso de drogas no predicen quien desarrollará SIDA. Individuos con diversas características, incluyendo mujeres y hombres heterosexuales, hombres y mujeres homosexuales, hemofílicos, parejas sexuales de hemofílicos y receptores de sangre, usuarios de drogas inyectables y niños que desarrollaron SIDA, tuvieron el común denominador del VIH (NIAID, 1995). En estudios de cohorte, las severas immunosupresiones y enfermedades que definen al SIDA ocurren casi exclusivamente en los individuos infectados con el VIH Fuente: ANSWERING THE SKEPTICS: RESPONSES TO ARGUMENTS THAT HIV DOES NOT CAUSE AIDS. National Institute of Allergy and Infectious Diseases National Institutes of Health. ww.niaid.nih.gov/factsheets/evidhiv.htm. Traducción y adaptación: Milenka Argote y Román Miranda. Revisión Carlos Magis. Director de Investigación Operativa del CENSIDA. Febrero 2007.

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