EVALUACION DE LA RELACION EXISTENTE ENTRE LA OCLUSION Y LA POSTURA

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1 EVALUACION DE LA RELACION EXISTENTE ENTRE LA OCLUSION Y LA POSTURA Autores: Dr. GIAN MARIO ESPOSITO y Dr. JEAN P. MEERSSEMAN Traducción: Dra. María E. Ferro Abatto Publicado en IL DENTISTA MODERNO a. VI Nº 5 mayo de 1988 PALABRAS CLAVES: quiropráctica - estudio postural - kinesiología aplicada-respiración craneal - terapia de localización (TL). El descubrimiento de que los problemas periféricos son la causa mas frecuente del desequilibrio postural de la columna vertebral, ha llevado al quiropráctico a buscar la colaboración del odontólogo, ya que la curación del paciente con problemas posturales está subordinada al reequilibrio oclusal. LA CORRELACION OCLUSO-POSTURAL La quiropráctica es la ciencia y el arte que utiliza la capacidad de recuperación específica del cuerpo, la relación entre las estructuras músculo-esqueléticas y las funciones corporales, (en particular, entre la columna

2 vertebral y el sistema nervioso), con el fin de recuperar o mantener la salud. En 1895 el Dr. D. D. Palmer (Davenport - Iowa) estableció las bases físico-científicas de esta disciplina a partir de la observación que la salud de la columna vertebral influye sobre la totalidad de la salud del cuerpo humano, concepto que se puede remontar a los albores de la medicina ya manifestadas por Hipócrates y Galeno. La quiropráctica se fundamenta en el principio que dice que una buena salud depende de un sistema nervioso que funcione correctamente. Cada órgano del cuerpo funciona por medio de impulsos nerviosos, por lo tanto si la transmisión nerviosa se ve alterada, se crean las condiciones para que se establezca una patología disfuncional, la cual, alterando la homeostasis, establece un terreno biológico vulnerable a los agentes patógenos. Además una patología disfuncional a menudo se asocia a una inflamación de los tejidos interesados y si este fenómeno se prolonga en el tiempo, pueden aparecer alteraciones de carácter degenerativo (por ejemplo artrosis) que por medio de la sintomatología álgica desencadenan un mecanismo de círculo vicioso dolor-disfunción-sufrimiento orgánico-dolor a través del cual el proceso patológico se auto mantiene y se transforma en crónico.

3 El buen funcionamiento del sistema nervioso constituye la base de la homeostasis, es decir, del equilibrio fisiológico o bien la realización de todos los recursos que utiliza el cuerpo para mantenerse en buena salud. Cualquier alteración funcional de la columna vertebral, primaria o secundaria, puede provocar una interferencia en el tejido nervioso, sea por mecanismos directos (compresión o estiramiento de las raíces nerviosas), sea mediante mecanismos indirectos (alteración de la vascularización o del drenaje linfático, compresión o estiramiento de la dura madre), alteración de la circulación del líquido cefalorraquídeo y de otros mecanismos. El objetivo principal del quiropráctico es reestablecer el equilibrio funcional de la columna vertebral mediante los ajustes adecuados de las vértebras y de las articulaciones o de los músculos directamente conectados con las mismas o bien con la manipulación de otras partes del cuerpo capaces de alterar el equilibrio funcional de la columna. Justamente esta situación ha decido a algunos quiroprácticos a buscar la colaboración del odontólogo, conscientes de que la curación de ciertos pacientes con problemas posturales estaba subordinada al reequilibrio oclusal. De esta manera nació un nuevo enfoque

4 terapéutico, con la colaboración interdisciplinaria entre la odontología y la quiropráctica como condición sine qua non para el tratamiento de aquellos casos en los que el restablecimiento de la homeostasis postural requiere una intervención global sobre el cuerpo del paciente. El mérito de haber intuido la importancia de la correlación ocluso postural y de haber impulsado el nacimiento de esta nueva filosofía diagnóstica y terapéutica es del Dr. Jean Pierre Meersseman, presidente de la AIKA (Academia Italiana de Kinesiología Aplicada). Es necesario recordar que el diploma de quiropráctico se obtiene con seis años de estudios universitarios repartidos de la siguiente manera: dos años de Medicina General y cuatro años de Quiropráctica con una obligación global de horas de internado para profundizar en los conocimientos de la química, anatomía, neurología, biomecánica, radiología, terapia física, etc. CORRELACION ASCENDENTE O DESCENDENTE El desequilibrio de la columna vertebral, que se caracteriza por una mala postura de todo el cuerpo, es la consecuencia de muchos factores entre los que encontramos factores

5 sistémicos como la edad, la obesidad, la influencia genética, alteraciones metabólicas, etc., así como algunas patologías propias de la columna que pueden ser ideopáticas (escoliosis) o adquiridas (por traumatismos), artrosis, etc., pero la causa mas frecuente son los desequilibrios musculares de origen funcional. Debemos excluir a las personas que llevan una vida demasiado sedentaria con posiciones de trabajo viciadas y mantenidas durante largos períodos y que no realizan un mínimo de ejercicio muscular o actividad deportiva y que tienen una mala postura músculo-esqueletal, para focalizar la atención en el individuo que no presenta una patología específica sistémica u orgánica, que tiene un desarrollo normal a nivel músculoesquelético y al que se le han realizado los exámenes habituales de laboratorio, radiografías, etc. con resultados negativos. Un individuo, entonces, aparentemente sano que sin embargo acusa una sintomatología dolorosa disfuncional caracterizada,sobre la base de nuestra experiencia, por la aparición de uno o la combinación de cualquiera de los siguientes síntomas: cefalea, sensación de tensión o dolor en los globos oculares, diplopía, dolores trigeminales, vértigo, acufenos, disminución de la audición, tortícolis, cervicalgia, ciatalgia, parestesia de los miembros, problemas de equilibrio

6 estático, dificultad en la deambulación, astenia. Un síndrome, por lo tanto, extremadamente polimorfo en sus manifestaciones por el cual el paciente se somete a continuos estudios con especialistas, de instrumentales y de laboratorio sin llegar a una diagnosis correcta, como tampoco a un tratamiento resolutivo y recurriendo finalmente a la toma de analgésicos, antiinflamatorios y a veces a psicofármacos de algún efímero efecto. Este tipo de pacientes representa el 80% de los pacientes que nos solicitan una consulta. Antes de explicar la metodología diagnóstica y terapéutica es necesario comprender el enfoque con el cual examinaremos el problema de la postura. Si tomamos un botón, atado con cuatro gomas elásticas (Fig. 1), notamos como su posición espacial resultará influenciada por la tensión equilibrada o desequilibrada de las estructuras que lo sostienen (3). Este mismo fenómeno se verifica en nuestro aparato esquelético, donde hay huesos que se articulan entre ellos. Las relaciones espaciales reciprocas de los

7 elementos estructurales son condicionadas por el tono de la musculatura que los une. El problema resulta muy evidente para la columna vertebral, en la cual el ajuste fisiológico está determinado por el equilibrio de la musculatura que se inserta en las diferentes vértebras. En la extremidad cefálica, la primera vértebra se articula con el cráneo y podemos por consiguiente dividir las funciones complejas de numerosos músculos del cuello en seis movimientos de la cabeza: flexión, extensión, inclinación a la derecha y a la izquierda, rotación en el sentido horario y anti-horario. Analizando el sistema flexoextensor según el esquema de BRODIE elaborado por WALTER (Fig.2), notamos como la cabeza está apoyada en la columna vertebral dada su posición sobre el cuello y la del cuello sobre el tronco, determinadas por la musculatura que une las diferentes partes esqueléticas. Es obvio que cualquier desequilibrio (hipotonía de un músculo y/o espasmo de su antagonista) de una parte del sistema muscular del cuello provoca una actitud postural anormal de la cabeza en relación con el tronco (4).

8 Entre los factores que condicionan de manera determinante el funcionamiento normal o anormal del sistema de equilibrio mecánico descrito arriba, se encuentra sin ninguna duda la oclusión. Es evidente que la oclusión dental, al condicionar la relación mandíbulo - craneal aproximadamente 1500 veces al día en el momento de la deglución, influye también en la relación mandíbula - hueso hioides - cintura escapular. En otras palabras: la oclusión interviene de manera determinante en el complejo muscular de flexión de la cabeza en relación con el tronco. En la extremidad podal de la columna se vuelve a encontrar un problema análogo al cefálico: el equilibrio estructural de las distintas partes esqueléticas (vértebras lumbares, hueso sacro, huesos ilíacos, extremidades inferiores) está condicionado por el equilibrio de la musculatura y viceversa. Dentro de los problemas que pueden alterar este equilibrio postural a nivel de la cintura pélvica, están la dismetría congénita o adquirida de los miembros inferiores y todos los problemas de apoyo podal que condicionan una postura anormal de los huesos del pie, ya sea de manera estática o dinámica (esguince nunca cuidado o nunca curado, hundimiento del arco plantar, etc.). Resumiendo lo expuesto, podemos comparar

9 a la columna vertebral con una estructura de función mixta: una función de sostén y también una función de unión entre los sectores cefálicos y podálicos del cuerpo. Por tanto, el equilibrio postural de la columna está condicionado por distintos factores: - Normal relación osteo-articular intervertebral y equilibrio de la musculatura que se inserta en las mismas; - relación oclusal normal y equilibrio de la musculatura mandibulo-craneal; - apoyo podal normal y equilibrio de la musculatura de los miembros inferiores. Tenemos entonces por una parte la oclusión, y por la otra, el apoyo podal. Estos factores periféricos desarrollan dos funciones importantísimas: la deglución y la deambulación, que implican de diferentes maneras a todas las estructuras esqueléticas y musculares interpuestas entre ambos extremos y por consiguiente la columna vertebral, así como, directa o indirectamente, al sistema nervioso central y periférico. La deglución, en particular, es una función vital, de la cual no conocemos todavía la importancia fisiológica. Basta pensar que comenzamos a deglutir antes de nacer, que deglutimos también durante el sueño y que participan en la deglución numerosos músculos del cráneo y

10 del cuello, así como cuatro pares de nervios craneales. Si consideramos también la amplitud del área cortical sensitiva y motora (5) implicada en la deglución, en relación a otras funciones corporales, resulta plausible la hipótesis de que una deglución anormal puede tener repercusiones sistémicas, como acontece con un problema circulatorio o respiratorio. La demostración instrumental de la correlación mandibulo - cráneo -vértebro - sacro podálico, puede hacerse por vía ascendente conectando a una persona a un kinesiógrafo (Fig. 3)a quien le pedimos que flexione primero una rodilla, luego la otra (Fig. 4).

11 La columna vertebral del sujeto asumirá curvas compensatorias para adaptar la postura de la cabeza al desnivel pélvico (Fig. 5). En el trazado kinesiográfico se evidencian tres posiciones de descanso de la mandíbula con tres trayectorias de medidas distintas, tanto en el plano sagital como en el plano frontal (Fig. 6), según esté flexionada la pierna derecha, o la izquierda, o ninguna de las dos.

12 Demostración de tipo ascendente obtenida cambiando la curvatura del arco plantar Otra demostración de tipo ascendente se puede obtener cambiando la curvatura del arco plantar: el hundimiento del arco plantar provoca una protrusión mandibular (Fig.7), en cuanto que el restablecimiento del mismo arco plantar (con plantillas ortopédicas) vuelve a poner a la mandíbula en su sitio (6).

13 Un cuerpo en perfecto equilibrio en el cual el eje vertical mediano coincide con una plomada que pasa por el baricentro( centro de gravedad) En cuanto a la correlación descendente, si emitimos la hipótesis de una desviación lateral de la mandíbula en posición de intercuspidación máxima podremos tener una serie de adaptaciones de la musculatura postural, que provoquen el desequilibrio general del cuerpo. Para entender el problema, empezamos analizando un cuerpo en equilibrio perfecto (Fig. 8) en el cual el eje vertical mediano coincide con una plomada

14 que pasa por el centro de gravedad. Notamos, además, como los pabellones auriculares se encuentran en el mismo plano horizontal, de la misma manera que los hombros, las caderas, las manos. Esta posición de equilibrio postural solamente es posible si existe un equilibrio entre las masas musculares: o sea un cuerpo sano desde el punto de vista músculo-esquelético. Por el contrario, en presencia de un desplazamiento lateral de la mandíbula en cierre, existe un sufrimiento de los músculos implicados, por ejemplo: temporal posterior y pterigoideo externo del mismo lado, temporal anterior y pteriogoideo interno del otro lado. Las repercusiones sobre la musculatura del cuello afectan al trapecio superior homo lateral y al esternocleideomastoideo contra lateral, provocando una flexión de la cabeza hacia el lado de la desviación acercándose al hombro que quedará más alto que el contra lateral. En estas condiciones, la columna vertebral se encontrará desviada de su eje cervical e inevitablemente se formarán otras curvas compensatorias (escoliosis), a nivel toráxico y lumbar. La implicación del raquis provocará por vía refleja otros desequilibrios musculares (por ejemplo el dorsal mayor), sobretodo a nivel de los músculos íleo - psoas, quienes teniendo su inserción sobre las vértebras lumbares, el ala

15 iliaca y el trocánter femoral causarán una inclinación de la pelvis respecto a la columna vertebral, y una dismetría de los miembros inferiores cuando el paciente esté en posición supina. El encadenamiento de los desequilibrios repercutirá en el músculo piramidal y el bíceps femoral por un lado, y los músculos peroneos por el otro lado. (Fig. 9). La silueta de este cuerpo (Fig.5) dista mucho de lo ideal: el centro de gravedad se encuentra desplazado en relación a la plomada, las orejas, los hombros y las caderas no se están en planos horizontales y paralelos, los brazos parecen de diferente longitud, las manos tienen posiciones posturales distintas, así como los pies. Desequilibrio postural es igual a

16 Desequilibrio muscular: estamos en presencia de un individuo disfuncional y muy probablemente sintomático que entra en el cuadro álgico - disfuncional postural descrito anteriormente. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL ENTRE LAS CORRELACIONES PATOLÓGICAS ASCENDENTES Y DESCENDENTES. Es importante determinar como se ha creado el desequilibrio muscular postural, es decir, si su origen se encuentra en los pies antes que en los dientes. De hecho, en el establecimiento de un plan de tratamiento de recuperación funcional, será preciso seguir el mismo trayecto que la enfermedad, si se quiere obtener resultados. Si por ejemplo, la maloclusión es secundaria a una actitud postural desviada del cuello, como consecuencia de una subluxación sacroilíaca, toda tentativa para resolver la sintomatología álgica-disfuncional de la ATM estará abocada al fracaso, ya que el problema que se tiene que resolver en primer lugar es el desequilibrio de la pelvis, y en segundo lugar la maloclusión. En nuestra experiencia clínica, hemos notado a menudo, variaciones sorprendentes a nivel de la oclusión, después de la corrección de la pelvis o de los pies: precontactos que

17 desaparecen o aparición de precontactos nuevos, desviaciones mandibulares que se reducen o que se ponen de manifiesto, etc. El quiropráctico, el fisiatra o el ortopeda pueden caer en el mismo error, por ejemplo, podrían establecer una terapéutica física sobre la columna vertebral, para una sintomatología dolorosa secundaria, consecuencia de una relación mandibulo-craneal alterada debida a una mal oclusión dental: cualquier remisión del problema será temporal y tarde o temprano, aparecerá una recidiva como manifestación secundaria a un problema postural craneal. LENGUAJE DEL CUERPO Por suerte para nosotros y para nuestros pacientes, el cuerpo reacciona a las diferentes maniobras-test a las cuales le sometemos, que nos dan indicaciones muy claras sobre la manera de proceder en el diagnóstico y la terapia. El valor de estos test y de estas reacciones corporales es que son realizados independientemente de la voluntad del paciente, de la pretensión del terapeuta y sin la utilización de métodos de exploración sofisticados y costosos. Por otra parte la respuesta corporal es instantánea, lo que hace

18 más sencillo el trabajo del médico además de motivar y animar al paciente. La kinesiología aplicada (applied kinesiology) es la ciencia que estudia el lenguaje del cuerpo y por consiguiente las medidas terapéuticas mas eficaces para el tratamiento de los diferentes problemas disfuncionales. El Dr. J. P. Meersseman ha elaborado un test muy sencillo para verificar la influencia descendente de un desequilibrio postural. El paciente, en posición erguida, confrontado a una plomada o, mejor a un "escoliómetro" presenta una actitud desviada de la columna vertebral (Fig.10), según el esquema descrito anteriormente. En posición supina, presenta una dismetría de los miembros inferiores de 0,5 a 2 cm. de diferencia (Fig.11) y si

19 llevamos completamente un miembro inferior hacia el exterior el paciente sentirá un dolor agudo que bloqueará este moviendo y una angulación entre el eje corporal y el eje del miembro que será inferior a 90, signo que demuestra que la amplitud de la articulación coxo-femoral se encuentra reducida a causa de la tensión muscular. Test muscular mediante kinesiología. En la Fig.12, es posible observar la amplitud normal. Frente a un caso de este tipo y con la sospecha de un origen oclusal (por ejemplo, aparición de la sintomatología después de tratamientos odontológicos), se puede utilizar el Test de Meersseman. Entre ambas arcadas situamos espesores blandos (van muy bien los rollos de algodón o de gasa) para eliminar cualquier interferencia oclusal y en consecuencia los estímulos nociceptivos

20 responsables de los estrés musculares (Fig.13). Se pide al paciente que efectúe los dos movimientos fisiológicos fundamentales de la dinámica postural, que según nuestra experiencia son capaces de reprogramar en algunos segundos toda la musculatura postural: deambulación y deglución. Si la patogenia de los signos clínicos descritos anteriormente es de tipo descendente se observará una sorprendente mejoría o incluso la desaparición de la misma: el eje longitudinal del cuerpo se acerca a la plomada, los miembros inferiores ya no son dismétricos, la amplitud de la abducción coxo-femoral sobrepasa el ángulo del examen inicial. Si no encontramos una mejoría en estos signos clínicos será preciso buscar en

21 otro sitio las causas del desequilibrio muscular. En conclusión, el test de Meersseman permite efectuar un análisis patogénico del desequilibrio postural, para poner en marcha una terapéutica correcta. Es un instrumento mediante el cual, el odontólogo, el quiropráctico, o el fisioterapeuta, se encuentran en condiciones de decidir a qué nivel es mas oportuno iniciar la rehabilitación muscular. NUEVA MODALIDAD DE EXAMEN DEL PACIENTE. Vamos a analizar el procedimiento de reconocimiento de un paciente afectado del Síndrome Disfuncional Postural que puede presentar uno o varios de los síntomas típicos de este síndrome, combinados de manera variable según el caso, pero sea lo que sea, siempre caracterizados, por lo menos al principio de la enfermedad, por la ausencia de lesiones orgánicas. Hasta ayer, el estudio correcto del paciente por parte del odontólogo consistía en una anamnesis superficial y en un reconocimiento mas especifico del aparato estomatognático, seguido de un examen de la cavidad bucal y de la oclusión. Hoy es necesario efectuar también la

22 investigación postural, para evaluar la existencia y la importancia de una correlación ocluso-postural patológica, y sobretodo la dirección ascendente o descendente de la misma, con el fin de establecer un correcto plan de tratamiento. De hecho, si esta correlación es de tipo descendente, es oportuno y correcto tratar inicialmente la oclusión con la seguridad de obtener beneficios, no solo a nivel de la ATM y de los músculos masticatorios, sino también en el resto del cuerpo. En el caso contrario, en una correlación patológica ascendente, el odontólogo tendrá que enviar al paciente a la persona que pueda diagnosticar y tratar este problema; porque en caso contrario, siendo la maloclusión, secundaria a un problema podal, sacro-iliaco o vertebral, cualquier intervención oclusal sería incorrecta, sobretodo si tiende a modificar la relación cráneo-mandibular actual. El paciente seguirá teniendo sus problemas, y muy probablemente, con el tiempo, tendrá un empeoramiento de la sintomatología. En resumen, he aquí el detalle del nuevo estudio del paciente: - Anamnesis - Análisis de la estática postural - Evaluación de la longitud de las piernas (en supino) después del Test de Meersseman - Test muscular

23 - Examen de la oclusión - Examen dental y periodontal TEST MUSCULAR MEDIANTE KINESIOLOGÍA (THERAPY LOCALIZATION "T.L. ) El análisis por medio de la musculatura es el instrumento clave de todo el método. La kinesiología aplicada permite testar los sectores corporales que nos interesan gracias a una semiología clínica simple y extremadamente precisa, independiente de la voluntad del paciente y de las intenciones del médico. El principio sobre el que se basa el método es la "Therapy Localization": si el paciente apoya el dedo sobre una parte del cuerpo donde existe un problema disfuncional y/o inflamatorio (el test no funciona en caso de neoplasia) se crea en todo el aparato muscular voluntario un efecto inhibidor, tanto mas intenso cuanto más comprometida esté la parte interesada. Este efecto deja de producirse en cuanto se quita el dedo del punto testado (7). La explicación del reflejo todavía no ha sido encontrada, pero ésta es tarea de los fisiólogos, a los operadores clínicos lo que nos interesa es que el test es indicativo. Otro reflejo especular al primero es el siguiente: habiendo constatado una debilidad, más o menos marcada en un músculo (por

24 ejemplo el psoas), si el paciente toca con el dedo una parte del cuerpo en relación con la debilidad de ese músculo (por ejemplo la articulación sacroilíaca), tendremos instantáneamente un efecto facilitador sobre el músculo examinado, que volverá a ser normal en el tono y en la resistencia al esfuerzo. Otro efecto útil para el diagnóstico es el siguiente: encontrados dos puntos corporales que provocan el efecto inhibidor sobre el músculo normal testado, podemos verificar si entre ambos puntos existe una correlación de causa efecto, haciendo tocar al paciente estos dos puntos simultáneamente; según el principio de que dos negaciones se anulan, si la correlación existe el músculo testado se mantendrá fuerte y resistente, porque el efecto inhibidor, en este caso, no se manifiesta. También para este efecto tenemos un efecto especular: partiendo de un músculo débil que se refuerza cuando el paciente toca por separados puntos x e y, si entre estos puntos existe una correlación y si se tocan simultáneamente, el músculo permanecerá siempre débil. Además de estos efectos provocados por el contacto de los dedos con las partes del cuerpo que se quieren testar, existen otros conectados a funciones musculares complejas (por ejemplo la respiración), de tal importancia fisiológica, que pueden causar, en

25 presencia de una disfunción, un efecto inhibidor en la confrontación de cualquier acción muscular voluntaria, simplemente por la ejecución de la función misma (por ejemplo, máxima inspiración).la deglución es una de estas funciones fundamentales, ya que se realiza de manera correcta únicamente en presencia de una oclusión fisiológica, seguida de un movimiento con efecto de bombeo de la lengua contra los dientes y el paladar. Resulta evidente cómo los dientes constituyen durante la intercuspidación el primer eslabón de una larga cadena de factores que participan en el equilibrio ocluso-postural. Como comprobación de lo expuesto, podemos testar una persona normal, a nivel de un músculo indicador (por ejemplo el cuadriceps), cuyo tono no varia, tanto si la persona se mantiene con la boca abierta o con los dientes en intercuspidación. Creamos una interferencia oclusal (por ejemplo un pequeño realce a nivel molar) y hacemos caminar y deglutir varias veces al paciente de manera que reprograme su sistema ocluso-postural. Si testamos entonces el músculo elegido anteriormente, veremos que tendrá un tono normal sólo con la boca abierta, mientras que con los dientes en contacto con la interferencia artificial, el músculo indicador resultará debilísimo.

26 Otra comprobación, pero en sentido inverso, la podemos obtener testando a un paciente disfuncional, en el que el músculo indicador pierde su tono normal cuando los dientes están en contacto: Será suficiente eliminar cualquier interferencia oclusal (Fig.13) para verificar que el músculo mantiene su tono normal también con la boca cerrada, pero con los dientes apretados sobre un material blando. En consecuencia de lo expuesto, podemos distinguir tres tipos de pacientes: - paciente con tono muscular normal, independiente del contacto oclusal; - paciente con tono muscular débil, independiente del contacto oclusal; - paciente con tono normal o débil, según tenga la boca abierta o cerrada en intercuspidación no apretada (como en la deglución). Paciente de tipo I. El paciente tiene un tono muscular normal, y utilizando el test de "Therapy Localization" descrito al principio de este capitulo, es posible buscar eventuales problemas disfuncionales relacionados con el sistema ocluso-postural. Antes de continuar, es oportuno precisar que, para el Odontólogo, un músculo fácil de testar y de utilizar como indicador es el "tensor de fascia lata". El paciente está colocado en posición supina sobre la camilla o el sillón

27 dental, lo más horizontal posible y sin reposacabeza, la pierna está extendida y levantada con un ángulo de 35, el pie en rotación interna. El operador aplica una fuerza intentando acercar dicha pierna a la pierna contralateral, apoyando la palma de la mano (sin apretar con los dedos) sobre el tobillo (Fig.14). Es preciso actuar con una fuerza progresiva y no brusca, para permitir al músculo del paciente alcanzar el máximo de poder contráctil (3). En este momento, el operador memoriza la resistencia ofrecida por el paciente, que puede variar según la edad, el sexo, la profesión, etc. Es importante que durante este test base, las manos del paciente no toquen ninguna parte del cuerpo. Se procede después al análisis que nos interesa: el de la musculatura ocluso-postural. Las manos del paciente se utilizan como sondas capaces de facilitar informaciones diagnósticas (7) haciendo tocar con la yema de los dedos las partes del cuerpo que nos interesan.

28 En base a nuestra experiencia las más importantes son la ATM (Fig. 15), los fascículos musculares temporales (Fig. 16), los pterigoideos externos (Fig. 17) pterigoideos internos (Fig. 18), los maseteros (Fig. 19), los trapecios superiores(fig.20), los esternocleidomastoideos (Fig. 21), las articulaciones sacro-ilíacas(fig. 22);

29 luego se anotan las respuestas musculares en la ficha kinesiológica (Fig. 23). De acuerdo a la respuesta el test puede resultar: - negativo: el músculo de referencia resiste perfectamente a la fuerza aplicada, por consiguiente ausencia del efecto inhibidor (respuesta isotónica e isométrica); - débilmente positivo (+): el músculo resiste pero únicamente un instante, y luego se deja estirar (respuesta isotónica, pero dismétrica); - positivo (++): el músculo presenta en seguida una resistencia escasa (respuesta hipotónica y dismétrica); - rotundamente positivo (+++): el músculo no presenta ninguna resistencia, por lo tanto hay un efecto inhibidor máximo (respuesta atónica y dismétrica). Aún así, siendo útil la discriminación en el ámbito de la positividad del test, está claro que para plantear un diagnóstico de normalidad, es decir ausencia de disfunción,

30 la respuesta debe ser siempre netamente negativa Paciente del tipo II. Es el caso, poco frecuente, en el que el paciente tiene una respuesta de referencia débil, es decir hipotonía muscular generalizada. Es indispensable en estos casos identificar las causas de esta hipotonía y si es posible, eliminarlas, ya que sino será imposible efectuar los test musculares. En ausencia de otras patologías orgánicas que puedan estar relacionadas con problemas en el marco de la patología disfuncional, la causa principal y la más frecuente es el bloqueo de la respiración craneal, a menudo debido a tratamientos odontológicos. Una vez que el paciente haya recuperado su tono muscular normal, se procede al reconocimiento muscular, como en el paciente de tipo I. Paciente de tipo III. Existe también un tercer tipo de paciente que presenta una fuerza normal cuando los dientes no están en contacto, pero que apenas se los pone en una leve intercuspidación pierde la capacidad de resistir al test muscular. La relación causaefecto es mas que evidente en estos casos y, en base a nuestra experiencia, consideramos que las causas mas frecuentes son cuatro: - dimensión vertical insuficiente;

31 - dimensión vertical excesiva; - trauma oclusal a nivel de los incisivos; - interposición o malposición de la lengua. Los meridianos energéticos ->> durante la deglución, se encuentran a nivel incisivo, causando un trauma oclusal a este nivel repercute a nivel sistémico Para el diagnóstico diferencial entre la escasa y excesiva dimensión vertical se puede utilizar un método muy simple: se colocan entre las arcadas dentarias una tiras de cartulina de espesor conocido (fig.24) Si la sintomatología empeora, es decir que el músculo testado está mas débil, es obvio que nos encontramos frente a una dimensión vertical excesiva, es decir a una falta de espacio libre interoclusal. Por el contrario, si el músculo se refuerza, entonces es posible añadir otras tiras de cartulina, ya que aquí nos encontramos frente a una dimensión vertical insuficiente, con un espacio libre excesivo y procediendo de esta

32 manera, se llega a determinar con una precisión increíble la dimensión vertical exacta. De hecho, cuando se sobrepasa esta dimensión vertical exacta, el músculo se debilita de nuevo. Será suficiente entonces sumar los espesores conocidos de las tiras de cartulina cuando la fuerza muscular es máxima para determinar la dimensión vertical fisiológica Usando esta metodología es posible discriminar a aquellos pacientes muy sensibles que necesitan una dimensión vertical muy precisa con tolerancia de unas pocas décimas de milímetros de aquellos que tiene un rango de espesor ideal de hasta dos milímetros, noción que puede ser muy útil para el odontólogo a la hora de elegir un plan de tratamiento. Aún cuando este efecto no esté todavía explicado por la fisiología, a nivel hipotético se puede pensar que existe una memoria neuromuscular para los músculos masticatorios que deben aplicar su máxima potencia durante la trituración de los alimentos cuando los dientes están en intercuspidación, es decir cuando los haces musculares y husos neuro-musculares tienen una longitud bien determinada en relación a la dimensión vertical osteo-articular.

33 En el caso en el que existe un precontacto a nivel de los incisivos, es sabido en la gnatología lo importante que es evitar o eliminar el precontacto anterior. En intercuspidación máxima los dientes posteriores protegen a los anteriores. La kinesiología aplicada demuestra hasta qué punto esta afirmación es real y hasta qué punto las consecuencias de un traumatismo oclusal incisivo pueden ser importantes a nivel sistémico. El paciente sensible a este problema presenta una hipotonía generalizada de todos los músculos voluntarios tan pronto como pone en contacto los dientes, y teniendo en cuenta que esta operación se cumple durante la deglución, es posible imaginar las repercusiones sobre el sistema postural. Una hipótesis de explicación de este fenómeno se pude encontrar en la parte de la filosofía oriental que toma en consideración los meridianos energéticos (8). Dos de ellos, entre los más importantes, el "vaso gobernador" y el "vaso concepción", justamente se encuentran a nivel de los incisivos. El trauma oclusal puede obstaculizar el flujo regular de energía, causando un estrés notable en cada deglución, que luego repercute a nivel sistémico (Fig.25).

34 La interposición lingual es un problema de lo mas complejo y al mismo tiempo fascinante. A través del estudio y tratamiento de numerosos casos se ha constatado la existencia de una correlación funcional entre la lengua y las primeras vértebras cervicales, sobretodo el atlas. De hecho, cada vez que estamos frente a una deglución anormal con interposición lingual (por ejemplo ausencia de un primer molar inferior) (Fig. 27), el paciente presenta un problema a nivel cervical. En estos casos, es posible encontrar una correlación lengua - oclusión -postura patológica de tal intensidad que puede causar un efecto inhibidor del músculo "indicador" cuando el paciente interpone la lengua, efecto que se anula en cuanto la lengua se aleja de los dientes, en posición de reposo. Para efectuar el análisis kinesiológico de estos pacientes, es indispensable eliminar previamente los espacios vacíos entre las arcadas o entre los dientes por medio de un

35 cartón, algodón o gasa; es necesario verificar, con cuidado, la desaparición del efecto inhibidor de origen lingual y luego proceder a los test musculares descritos anteriormente. LA RESPIRACIÓN CRANEAL. El acto respiratorio es el resultado de una compleja acción sinérgica de numerosos grupos musculares. Nos remitiremos a los tratados de fisiología en lo que concierne a la respiración torácica y abdominal; pero quisiéramos atraer la atención sobre los movimientos que se producen sobre los huesos del cráneo y del raquis durante la respiración.

36 El complejo mecanismo de la respiración vertebral (Fig. 28) y craneal (Fig. 29) ha sido muy bien descrito e ilustrado por David S. WALTER, en los capítulos 6 y 7 del segundo tomo de Applied Kinesiology (Kinesiología Aplicada)(4). Durante la inspiración, la columna vertebral se alarga por motivo de las fuerzas musculares que provocan la rectificación de las curvas fisiológicas y lo contrario se produce en la espiración. Una variación músculo-esquelética tan importante implica inevitablemente a las estructuras relacionadas en las extremidades del raquis: la cintura pélvica y el cráneo. La pelvis, durante la inspiración, hace un movimiento de rotación interna, desde atrás hacia delante y desde arriba hacia abajo, mientras el coxis hace una extensión hacia atrás y hacia fuera. Lo contrario se produce durante la espiración. El cráneo experimenta numerosos

37 movimientos aunque sean micrométricos: durante la inspiración, el diámetro transversal aumenta en detrimento del antero-posterior. El ángulo formado por la unión de los huesos esfenoides y occipital (sutura esfeno-basilar) se abre durante la inspiración (la Fig. 30 ilustra el movimiento espiratorio). El hueso temporal hace una rotación de tal manera que los dos temporales tienen un

38 movimiento exactamente análogo al de los huesos ilíacos (Fig. 31, inspiración) A causa de la rotación inspiratoria del temporal a lo largo del eje de su apófisis petrosa, de la parte trasera hacia la parte delantera, desde arriba hacia abajo y desde fuera hacia adentro, la ATM retrocede y con ella, la mandíbula y los dientes inferiores mientras que en la espiración, la mandíbula se adelanta. La sutura mediana del paladar tiende a ensancharse durante la inspiración (Fig.32). Una vez asimilados estos conceptos es oportuno hacer algunas consideraciones: - sobre el esfenoides tienen su inserción los músculos pterigoideos, implicados en los movimientos de apertura, lateralidad y protusión mandibular; - sobre el hueso temporal tienen su inserción los fascículos anteriores, medianos y posteriores del músculo homónimo;

39 - con el hueso temporal, se articula el cóndilo mandibular a través de esta estructura compleja que es la ATM. - cualquier precontacto dental puede causar estrés sobre los músculos mencionados. - muchos tratamientos odontológicos, que fijan las hemiarcadas superiores entre sí, impiden los movimientos de expansión de la sutura. Hechas estas consideraciones, parece claro que la odontología, con todo lo metódica que pueda ser, puede verse implicada, ya sea en el determinismo, o bien en el tratamiento de numerosas patologías álgico- disfuncionales que comprenden al cráneo (mialgias, cefaleas, migrañas, neuralgias, otalgias, vértigos, acufenos, etc.). KINESIOLOGIA ODONTOLÓGICA. La kinesiología aplicada ha abierto nuevos horizontes a la odontología, concediéndole un papel terapéutico fundamental en el marco de las patologías disfuncionales. Así nació una nueva disciplina: la Kinesiología Odontológica que tiene por finalidad estudiar las correlaciones ocluso-posturales. El procedimiento kinesiológico para el tratamiento de los problemas oclusales, elaborado por los autores, prevé antes que nada, una anamnesis del paciente, seguida de

40 un análisis estático y dinámico de la postura. Se realiza a continuación el test de J.P.Meersseman, que sirve para evaluar el componente descendente (originado por la oclusión) de las anomalías posturales presentes. El paciente deglute y camina unos segundos con dos rollos de algodón interpuestos entre las arcadas, para reprogramar el computer cerebral excluyendo así la interferencia oclusal. Podemos obtener tres respuestas al test: - test positivo: clara mejoría de la anomalía postural. El problema es descendente. Es preciso proceder a un análisis kinesiológico de los músculos ocluso-posturales de la ATM y de los contactos oclusales. Una vez formulado el diagnóstico de la maloclusión, se procede al tratamiento oclusal definitivo y, después, al control kinesiológico final; - test mixto: mejoría parcial de las anomalías posturales. El problema es mixto: se puede haber iniciado con una maloclusión a la cual posteriormente se añade un trauma a nivel vertebral o viceversa. En ambos modos, los dos problemas coexisten y son importantes en el mantenimiento de la patología postural. Se puede proceder al análisis y al diagnóstico kinesiológico de la maloclusión teniendo bien presente que cualquier procedimiento terapéutico será provisional, la solución ideal en estos casos es una férula fisiológica. El paciente entonces será mandado a un

41 quiropráctico para un tratamiento postural concomitante a desgastes selectivos de la férula. Una vez ultimado este ciclo de tratamiento odonto-quiropráctico, con un equilibrio postural recuperado (bienestar para el paciente), se procederá al tratamiento oclusal definitivo; - test negativo: ninguna mejoría de las anomalías posturales. El problema es ascendente: sería un error empezar con el tratamiento oclusal ya que la maloclusión presente es secundaria a un problema vertebral. El paciente debe ser dirigido a un especialista de la postura para el diagnóstico y el tratamiento de los problemas ascendentes. Finalizado el tratamiento, será analizado y tratado a nivel oclusal y después se le realizará un control kinesiológico final. Copyright Dr. GIAN MARIO ESPOSITO BIBLIOGRAFIA. 1. Vigetti,M; Opere di Ippocrate, "Le articolazioni", pag.356, UTET, Torino, Goodheart,J; George Jr; Applied kinesiology, 6th Ed., Detroit, Privately published, Walcher S. David; Applied kinesiology, vol.i, Systems D.C., Pueblo Colorado, Walcher S. David; Applied kinesiology, vol.

42 II, Systems D.C, Pueblo Colorado, Penfield, W.; Rasmussen, T.; Che Cerebral Cortex of Man, Che Maxmillan Company, New York, Mintz Victor, W.; The orthopaedic influence in diseases of the temporomandibular apparatus, "A multidisciplinary approach", ed. Douglas H. Morgan, William P. Hall and St.James Vamvas, St. Louis C.V. Mosby Co, Goodheart, J.George Jr.; Applied kinesiology, 5th Ed., Detroit, Privately published, De Morant Souliè; Precis de la vraie accupuncture chinoise, ed. Maloine.