Artículo Original Tumores malignos colorrectales diagnosticados un el laboratorio de patología de la ciudad de Barranquilla entre los años

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1 Artículo Original Tumores malignos colorrectales diagnosticados un el laboratorio de patología de la ciudad de Barranquilla entre los años González Torres Henry J.,Castro Corpas José A.Durán Álvarez Angely M.²Fierro Sánchez Luisa F.²Parraci Núñez Natalia² Bio. Esp. Estadística Aplicada, Cand. MSc. Biología prof. Genética., Coordinador de Investigaciones programa de Medicina., Universidad Simón Bolívar. Estudiante en Internado de Medicina. Universidad Simón Bolívar. Fecha de recepción: Fecha de aceptación: Evaluado por: Edgar Parra Patólogo Molecular Resumen El propósito con la realización de este trabajo fue determinar los tipos de tumores, caracterización socio-demográficas y localización anatómica más frecuente, diagnosticados en un laboratorio de la ciudad de Barranquilla. Se realizó un estudio retrospectivo. La población analizada fueron personas mayores de 40 años diagnosticadas con tumores colorrectales se analizaron las variables edad, sexo, localización y tipo de tumor. La población fueron 506 diagnósticos de pacientes remitidos de diferentes instituciones de la Región Caribe. Para el año 2010 mayor frecuencia de tumores colorrectales con el %; para la variable edad el grupo con mayor diagnóstico de tumores colorrectales fue el grupo etario mayor de 70 años con 32,40%; A nivel de género femenino se observó mayor incidencia con un 54,15%; con base a la localización anatómica se evidencio un 37.94% para los que no fue identificado y siendo el recto con mayor frecuencia con 17,39%. Se pudo concluir que el año 2010 presento más frecuencia de tumores, el género femenino con mayor presentación, el grupo etario mayores de 70 años tienen mayor riesgo y el recto es la localización anatómica donde hay mayor frecuencia de tumor colorrectal. Palabras claves: Cáncer colorrectal (CCR), Organización Mundial de la Salud (OMS), Clasificación Tumor, Nódulo y Metástasis (TNM). Introducción El cáncer colorrectal (CCR) son todos aquellos cánceres situados en el colon y recto y es una problemática que se ha estudiado en la población de personas adultas, cuya edad de aparición en promedio es a los 50 años, representa una de las principales causas de muerte por tumores malignos en los países desarrollados, siendo que los factores ambientales contribuyen a su desarrollo, al igual que los pólipos adenomatosos, los cuales en unos 6 a 10 años pueden convertirse en cáncer sin presentar sintomatología, afortunadamente existen métodos diagnósticos que permiten identificarlos en etapas iniciales de la enfermedad [1]. Otro factor que contribuye al desarrollo de este, son los elementos genéticos tales como mutaciones, ya sean hereditarias o esporádicas que ayudan a reducir la incidencia del cáncer si son descubiertos a tiempo. Los principales métodos que ayudan al descubrimiento temprano del cáncer colorrectal son una historia clínica familiar completa, la identificación de factores de riesgo y la realización de pruebas genéticas [2]. El estado del tumor es un factor determinante del pronóstico y proporciona una guía para la planificación óptima de tratamiento [3]. En 1932, Dukes propuso para el cáncer del recto una clasificación histológica, que sigue vigente, siendo utilizada tradicionalmente para la 67

2 estadificación de esa patología, habiendo sido adoptada también por extensión para el cáncer de colon. El estadio es el principal factor pronóstico. Es dependiente del tamaño del tumor y de la presencia o no de metástasis ganglionares así como de la presencia o no de metástasis viscerales [4]. Durante los años 1999 a 2009, se encontró un orden de localización anatómica por frecuencia de cáncer colorrectal en la que el colon distal fue el mayor diagnosticado (10,8% en hombres y 8,4% entre las mujeres), seguido por el colon proximal (7,9% entre los hombres y 6,6% entre las mujeres) y el recto (5,2% en hombres y 2,4% entre las 10 mujeres). La proporción de cáncer rectal disminuyó de 51,5% en 1999 al 47,1% en 2009 entre los hombres, y del 50,5% al 42,8% entre las mujeres [5]. La Sociedad Americana Contra el Cáncer en cuanto al colorrectal estima que para el 2012 se presentaran aproximadamente casos nuevos de cáncer de colon, casos nuevos de cáncer de recto y alrededor de muertes a causa del cáncer colorrectal [6]. En Sur América se encuentra una Incidencia de Tasas Ajustadas por habitantes para Hombres de 13.5 y Mujeres de 11.9% [7]. En Colombia para el 2009, el Instituto Nacional de Cancerología (INC) reportó 169 casos nuevos de localización primaria en el colon y 143 en el recto ocupando un 4to lugar de mortalidad por cáncer en los hombres y un 5to en las mujeres [8]. Para el departamento del Atlántico, el INC demuestra la incidencia estimada entre 2002 a 2006 en hombres con una tasa ajustada por edad anual de 10.7 situándolo en el 10mo lugar y 12.2 para las mujeres en el 9no lugar. El cáncer de colorrectal y de ano en los hombres en el departamento se sitúa en el 4to lugar con una tasa ajustada por edades anual de 10.7 y de 12.2 en las mujeres en el 5to lugar de localización de todos los tumores malignos según datos obtenidos por el grupo de vigilancia del INC [9]. Siendo los tumores de intestino grueso con tasas más elevadas de curación siempre y cuando sea diagnosticada a tiempo y tratada con las mejores prácticas según La Organización Mundial de la Salud (OMS) [10]. El cáncer colorrectal (CCR) es en todo el mundo tercer cáncer más común y la cuarta causa más común de cáncer relacionados con muerte [11]. En el año 2008 el cáncer fue la principal causa de mortalidad en todo el mundo, responsable de la muerte de un estimado de 7,6 millones de personas. El CCR represento más de de esas muertes, el 70% de ellas en países de bajos y medianos ingresos, se estima que, para 2030, el cáncer se convertirá en la causa de más de 13 millones de muertes al año [11]. Por lo anterior, se trata de llenar el vacío existente determinado en este campo del conocimiento, el presente trabajo de investigación no se orienta para resolver problemas de control del cáncer colorrectal en nuestro medio, razón por la cual esta descripción demostrará y hará un aporte significativo para ayudar a fortalecer y complementar la información con mayor énfasis en la clasificación histopatológica y localización anatomopatológica más frecuente de la población estudiada y así disponer de información actualizada fomentando la importancia de la incidencia y la morbi-mortalidad de esta patología, además de la población en riesgo creando conciencia de la problemática. Materiales y Métodos Se realizó un estudio observacional, descriptivo retrospectivo. La población estudiada fueron los pacientes mayores de 40 años con resultado de tumor colorrectales 68

3 diagnosticados en el laboratorio de patología del norte de la ciudad de barranquilla entre los años 2009 a 2011, ya que a partir de esta edad se presenta el envejecimiento población lo que contribuye a un aumento en la presentación de esta patología. Se realizó un censo de la población que cumplió con los criterios de inclusión. Las variables estudiadas fueron edad, sexo, localización anatómica y tipo de tumor. La información se recolectó en un formato básico que incluía las variables estudiadas utilizando una letra legible. Para responder al objetivo planteado se realizó el análisis de las características de los tumores colorrectales por su distribución porcentual con apoyo del programa estadístico Epi-InfoTM 7. A los datos resultantes de la tabulación de la información obtenida del formato de recolección, se procedió a organizarla en tablas y gráficas de medidas de tendencia central de datos arrojando tablas de frecuencia y gráficas de barras simples y agrupadas permitiendo dar conclusiones y recomendaciones. Resultados El 2010, es el año con mayor porcentaje de tumores malignos colorrectales diagnosticados con un porcentaje de 36.17% (183 casos) seguido del 2011 con 35.38% (179 casos) y siendo el 2009 con 28.46% (144 casos) el que corresponde al menor; encontrando un aumento en los tumores diagnosticados del 2009 al 2010 y con una disminución de 1% aproximadamente en el (Gráfica) Gráfico 1 Distribución porcentual anual de los tumores malignos colorrectales diagnosticados en el laboratorio de patología del norte entre los años de la ciudad de barranquilla. Tabla 1 Distribución por grupo etario de los tumores malignos colorrectales diagnosticados en el laboratorio de patología del norte entre los años de la ciudad de barranquilla. EDAD Rel. Rel. Rel. Acu años 73 0, , años 122 0, , años 147 0, ,68 > 70 años 164 0, ,00 TOTAL 506 1,00 69

4 En un estudio realizado en chile entre los años 1990 a 2003 [12] observaron un aumento en los pacientes mayores de 50 años con respecto al riesgo del cáncer de colon pasando de 16,0% en 1990 a 20% en el 2003; por consiguiente el envejecimiento poblacional influye en el aumento de la mortalidad por cáncer de colon, aunque sea observado que existen otros factores involucrados, como los cambios en los hábitos alimentarios; el envejecimiento contribuye al desarrollo de esta patología. El incremento de la incidencia se debe a que en estas edades la acción de los productos carcinogénicos sobre la mucosa del colon, así como la exposición a los factores de riesgo, logran defectos en los mecanismos celulares de reparación génica que cada vez son más difíciles de corregir; a más edad, mayor facilidad para la transformación maligna de una célula. Muchas veces la disminución de la actividad del sistema inmunitario y el daño acumulado por hábitos alimenticios incorrectos, disminuyen la capacidad defensiva del organismo ante el daño génico celular, por lo cual la incidencia global de neoplasias malignas es mayor en la tercera edad y la ancianidad. Confirmando los resultados encontrados, se ha observado que la población en los últimos rangos etarios (> 40 años) son los que representan una mayor presentación de la patología en estudio, por lo tanto es importante que el médico informe al paciente mayor de 40 años los beneficios de realizarse los estudios diagnósticos para la detección precoz de esta neoplasia; este diálogo contribuye a que el paciente aclare las dudas e inquietudes que tenga tanto de la patología como de los métodos diagnóstico y de esta forma se afianza la relación médico paciente siendo un factor importante para la educación de la población en general. Se observó una incidencia de 54.15% para el género, mientras que para el masculino este fue de 45.85% de los 506 pacientes estudiados (gráfica 2). Al igual que en los resultados obtenidos, el Instituto Nacional de Cancerología presenta una tasa cruda de 11,1 para el género femenino y de 9,8 para el género masculino para los años 2002 a 2006 [13] es por ello que nuestra región necesita que existan políticas que ayuden a prevenirlo mediante el promoción de pruebas de detección, educación, capacitación y actividades de vigilancias e investigación epidemiológica del cáncer colorrectal ayudando a comparar las diferentes regiones demográficas con el fin de poder enfocar las estrategias nacionales a una región. La localización anatómica mostró un gran porcentaje para aquellos casos donde no fue identificada (37.94%); los datos obtenidos ubican al recto, ascendente y sigmoides con los valores de 17.39%, 16.60% y 14.03% respectivamente, en los primeros lugares de diagnosticado los tumores colorrectales entre los años Gráfico 2 Distribución porcentual por género de los tumores malignos colorrectales diagnosticados en el laboratorio de patología del norte entre los años de la ciudad de Barranquilla. 70

5 17% 38% 17% 3% 11% 14% Recto Ascendente Sigmoides Descendente Transverso Sin Especificar en el Dx Gráfico 3 Distribución porcentual por localización anatómica de los tumores malignos colorrectales diagnosticados en el laboratorio de patología del norte entre los años de la ciudad de Barranquilla. En el presente estudio se encontró que la localización anatómica del colon izquierdo corresponde a los datos del descendente, sigmoides y recto con un 42,68% y el colon derecho corresponde al colon del ascendente con un 16,60% confirmando lo obtenido, en un estudio realizado en Santiago de Cuba entre los años 2000 a 2003 con 57 pacientes25 donde predominó el lado izquierdo con un 54,4% sobre el derecho (33,3 %) y siendo contrario a lo obtenido en otro estudio en la misma ciudad, entre casi los mismos años (2000 a 2004)26 lo que mostró una superioridad para el lado derecho con 36,0%. Una neoplasia para su crecimiento y diseminación rápida y progresiva utiliza la vía sanguínea ya sea la existente en el órgano afectado o induciendo a la neovascularización para tal fin; el recto siendo la zona mayor vascularizada en el colon contribuye a la mayor presentación de cáncer colorrectal, lo que podemos evidenciar en nuestro estudio al encontrar la mayor presentación en el recto. Los estudios anatomopatológicos en los cuales no se encontró la localización puede deberse a la falta de la información remitida por el médico tratante al momento de realizar la toma de la muestra, esto nos resulta un riesgo importante en la evolución clínica del paciente, debido a que muchas veces la morbimortalidad de los pacientes suele no deberse a la patología colorrectal como tal, si no a la falta de información clínica importante para la toma de decisiones y esperanza de vida de los pacientes. Se observa un gran diagnóstico del adenocarcinoma moderadamente diferenciado infiltrante con un 52.61%, seguido de un 18.28% siendo la misma presentación sin la invasión constituyendo el 70.89% de los adenocarcinomas diagnosticados; la variante bien diferenciado infiltrante se ubica en tercer lugar con 15,67% y con 7,84% la pobremente diferenciado infiltrante. 71

6 Al realizar un cruce con de adenocarcinoma con el género (Tabla 7), obtenemos que el moderadamente diferenciado infiltrante corresponde al 49.65% al género femenino y 50.35% al masculino; sin embargo, el masculino tuvo exclusividad para el adenocarcinoma de células en anillo de sello y en el femenino se encontró la predominancia en el adenocarcinoma pobremente diferenciado infiltrante; siendo los datos iguales al estudio realizado en cuba25 donde el adenocarcinoma diferenciado fue el tipo histológico más frecuente con 61,4%. Al realizar el cruce con el sexo obtenemos los datos de la tabla 9 y gráfica 4, donde solo en los carcinomas indiferenciado de células pequeñas infiltrantes y pobremente diferenciado infiltrante se obtuvo un diagnostico del sexo masculino con 100% y 66.67% respectivamente y en el resto de tipos de tumor de los carcinomas en el sexo femenino fue diagnosticado. Para el Ministerio de la Protección Social, los adenomas se presentan en la siguiente frecuencia según su tipo histológico: tubular (87%), túbulo-velloso (8%) y velloso (5%)27 en nuestra investigación se obtuvieron los datos (Tabla 3) que corresponden en un 45.70% al adenoma tubulovelloso seguido del velloso con 23.08% y del tubular con 19.91%; Estos tipos histológicos brindan una ventana de tiempo suficientemente amplia para la detección de los adenomas, su resección y vigilancia posterior, con un significativo impacto en la reducción de la incidencia del CCR. Tabla 2 Distribución porcentual de Adenocarcinomas colorrectales diagnosticados en el laboratorio de patología del norte entre los años de la ciudad de barranquilla Adenocarcinoma Rel. Rel. Rel. Acu. moderadamente diferenciado infiltrante 141 0, ,53 moderadamente diferenciado 49 0, ,71 bien diferenciado infiltrante 42 0, ,87 pobremente diferenciado infiltrante 21 0, ,94 mucinoso infiltrante 7 0, ,97 mucoproductor infiltrante 3 0, ,98 bien diferenciado 2 0, ,99 de células en anillo de sello 2 0, ,00 sin especificar 1 0, ,00 TOTAL 268 1,00 72

7 Al momento de cruzarlos con el sexo demuestran un diagnostico repartido, en el sexo masculino predominó en adenoma mucinoso con 80% y el adenoma plano con 61.54% de los datos obtenidos, mientras que el sexo femenino alcanza un 100% en el adenoma seroso y siendo el más diagnosticado en el adenoma tubular, tubulovelloso y velloso; mientras que en el adenoma papilar y tubulopapilar la frecuencia nos dio un 50% para cada sexo. Tabla 3 Distribución porcentual de los Carcinomas colorrectales diagnosticados en el laboratorio de patología del norte entre los años de la ciudad de barranquilla. Carcinoma Rel. Rel. Rel. Acu. escamocelular moderadamente diferenciado metastásico 4 0,24 4 0,24 pobremente diferenciado infiltrante 3 0,18 7 0,41 escamocelular pobremente diferenciado infiltrante 2 0,12 9 0,53 indiferenciado de células pequeñas infiltrantes 2 0, ,65 indiferenciado metastásico 2 0, ,76 adenoescamoso 1 0, ,82 epidermoide moderadamente diferenciado infiltrante 1 0, ,88 escamocelular infiltrante 1 0, ,94 neuroendocrino 1 0, ,00 TOTAL 17 1,00 73

8 Tabla 4 Distribución porcentual de Adenomas colorrectales diagnosticados en el laboratorio de patología del norte entre los años de la ciudad de barranquilla. Adenomas Rel. Rel. Rel. Acu. escamocelular moderadamente diferenciado metastásico 101 0, ,46 pobremente diferenciado infiltrante 51 0, ,69 escamocelular pobremente diferenciado infiltrante 44 0, ,89 indiferenciado de células pequeñas infiltrantes 13 0, ,95 indiferenciado metastásico 5 0, ,97 adenoescamoso 4 0, ,99 epidermoide moderadamente diferenciado infiltrante 2 0, ,00 escamocelular infiltrante 1 0, ,00 TOTAL 221 1,00 Discusiones La tasa de mortalidad del cáncer colorrectal ha ido aumentando considerablemente en los últimos años, Si bien no sabemos la principal causa del cáncer colorrectal, sí sabemos que hay ciertos factores de riesgo que se asocian al desarrollo de esta enfermedad, tales como la dieta, el consumo de alimentos ricos en grasa y carnes rojas y preservadas probablemente aumentan el riesgo de cáncer colorrectal [14]. Al igual que el consumo de alcohol, esto puede ser por las alteraciones que causa este en el acido fólico del cuerpo, el sedentarismo, historia familiar de cáncer y antecedentes de enfermedades inflamatorias del colon, como la colitis ulcerosa y la Enfermedad de Crohn. Otro de los factores que contribuye a la aparición del cáncer colorrectal es el tabaquismo, diversos estudios han demostrado que los fumadores tienen un 30% a 40% de fallecer por esta patología, a diferencia de los no fumadores [15]. La incidencia de cáncer colorrectal es similar en ambos sexos es infrecuente antes de los 50 años pero aumenta rápidamente después de esta edad, una de las razones por las cuales se hace esta patología más frecuente a medida que avanzan los años es la exposición más prolongada a cancerígenos en estas etapas de la vida, ya que la célula pierde su capacidad de replicarse y puede favorecer 74

9 a la carcinogénesis y el crecimiento celular a medida que el paciente va envejeciendo, la carcinogénesis colorrectal es un proceso de larga duración alrededor de 15 a 20 años, la mayoría crece a partir de un pólipo adenomatoso. Cabe resaltar que en la mayoría de la población más que el cáncer colorrectal, existen patologías asociadas a la edad del paciente y las posibilidades de supervivencia disminuyen conforme avanza la edad. El diagnóstico del cáncer colorrectal en estas edades generalmente se realiza cuando el cáncer se encuentra en estadios avanzados, hecho que influye en la morbi-mortalidad de los pacientes y se debe a un inadecuado cuidado de la salud, lo que resulta un factores de mal pronóstico para esta enfermedad [16]. El presente estudio fue de mayor presentación los tumores colorrectales en el género femenino más que en el masculino, esto puede deberse al factor cultural, dado que la población femenina consulta mayormente a los profesionales de la salud; pero según estudios realizados, el cáncer colorrectal tiene una mayor incidencia en hombres que en mujeres, esto puede deberse al papel protector que ejercen las hormonas femeninas, especialmente el estrógeno que influye en la formación de ácidos biliares, estos según evidencias de laboratorio intervienen en la proliferación y promueven el cáncer colorrectal en estudios hechos en ratas, de esta forma la influencia de las hormonas femeninas actúa en la formación de ácidos biliares y por lo tanto ayuda a disminuir el riesgo de cáncer colorrectal en estas pacientes. Además se sabe que uno de los factores de riesgo para el desarrollo de cáncer colorrectal en la población es la inadecuada alimentación rica en grasas y el sedentarismo, lo cual hace posible que la población masculina por su aumento del peso corporal en contraste con la población femenina y el riesgo aumentado de desarrollar hígado graso puede influir en la aparición de este género en mayor proporción [17]. El desarrollo del cáncer colorrectal ocurre a partir de pólipos adenomatosos o lesiones inflamatorias que posteriormente por diversas causas se transforman hasta malignizarse, esta transformación ocurre sobre la base de cambios moleculares, que se basan en cambios genéticos que ocurren en las células epiteliales de la mucosa intestinal, existen factores mutágenos, es decir que causan una mutación en el ADN de esta célula y por lo tanto la transforman iniciando un proceso de carcinogénesis en la mucosa del colon, muchos de estos factores que predisponen al desarrollo del cáncer colorrectal son factores mutágenos fecales como el consumo de carnes, ácidos biliares ingestión de vitaminas y minerales que constituyen un riesgo para la población en general. Lo que conlleva a la realización de una prevención primaria y secundaria en la población d como es la adecuada alimentación, consumo de fibras y baja en grasas en cuanto a la prevención primaria, y en la secundaria la identificación de la población de alto riesgo para intervenirlos e identificar lesiones precursoras que puedan favorecer al desarrollo del cáncer, teniendo en cuenta los antecedentes del paciente y diversos factores de riesgo que pueda presentar. Existen investigaciones que nos arrojan que el 83% de los pacientes con cáncer colorrectal puede deberse a una mutación genética por la vía supresora denominada inestabilidad cromosómica, y existen genes más frecuentemente afectados estos son los genes supresores del cáncer como son el AP k ras y P 53 [18]. La alteración del p53 puede aumentar con múltiples mutaciones genéticas, Estas mutaciones que son las responsables 75

10 del desequilibrio entre la proliferación y apoptosis celular son las responsables de la secuencia adenoma, carcinoma, dichas mutaciones pueden ser delecciones, inserciones o sustituciones de nucleótidos o también cambios mayores como perdida de cromosomas o la amplificación genética que afectan los diferentes tipos de genes asociados a esta patología [19]. Para el Ministerio de la Protección Social, los adenomas se presentan en la siguiente frecuencia según su tipo histológico: tubular (87%), túbulo-velloso (8%) y velloso (5%) [20], Estos tipos histológicos brindan una ventana de tiempo suficientemente amplia para la detección de los adenomas, su resección y vigilancia posterior, con un significativo impacto en la reducción de la incidencia del CCR. Conclusiones De acuerdo a los resultados obtenidos en la presente investigación, podemos dar conclusiones respondiendo a los objetivos planteados, como lo es el objetivo especial en su identificación de los tipos tumorales donde se observa que el adenocarcinoma moderadamente diferenciado infiltrante es la forma más frecuente con 52,6% de todas las presentaciones de adenocarcinoma, mientras que en la presentación carcinoma se encuentra el carcinoma escamocelular moderadamente diferenciado metastásico con 23,53% y para los adenomas se encontró la presentación tubulovellosa mayormente diagnosticada con 45,70% seguida de la vellosa con 23,08%, siendo las presentaciones encontradas en la literatura en general como las mas diagnosticadas. Para los objetivos específicos, los resultados permiten concluir que la localización anatómica frecuentemente diagnosticada se encuentra el recto con 17,39% como se encuentra en la literatura siendo la porción izquierda en donde se encuentran mayormente diagnosticados estos tumores. En lo referido a las variables demográficas, la edad ubica el grupo etario de mayores de 70 años los que presentan esta patología al igual, el género femenino con 54,15%. Referencias 1. López-Köstner, Kronberg U, Zárate A, Wielandt A, Pinto E, Suazo C et al, Programa de detección de neoplasias colorrectales en población mayor de 50 años. Rev Med Chile 2012; 140: Haq S, Ali S, Mohammad R, Sarkar F. The Complexities of Epidemiology and Prevention of Gastrointestinal Cancers. Int. J. Mol. Sci. 2012, 13, Bjerre E, Froslev T, Friis S, Gandrup P, Rorbaek, Sogaard M. Completeness of colon and rectal cancer staging in the Danish Cancer Registry, Clinical Epidemiology (Suppl 2) Bannura G, Cumsille M, Contreras J, Melo C, Barrera A, Reinero M, et al: Factores pronósticos en el cáncer colorrectal. Análisis multivariado de 224 pacientes. [Sitio en internet] Disponible en: Consultado: Enero 27 de Shin A, Kim K, Jung K, Park S, Won Y, Kim J et al. Increasing Trend of colorectal incidence in Korea, Cancer Res Treat. 2012;44(4): American Cáncer Society. Resumen sobre el cáncer colorrectal, Cuántas personas padecen cáncer colorrectal? [Sitio en internet] Disponible en: cancer.org/espanol/cancer/colonyrecto/ Resumen/resumen-sobre-el-cancercolorrectal-what-is-key-statistics. 76

11 Consultado: Enero 27 de Ministerio de la Protección Social, Proyecto Guía de atención integral (GAI) de cáncer en adultos, [Sitio en internet] Disponible en: co/documentos%20y%20publicaciones/ SOCIALIZACI%C3%93N%20 ALCANCE%20OBJETIVOS%20GAI%20 -Cancer%20Colon%20y%20Recto.pdf Consultado: Enero 27 de Ministerio de la Protección Social, Proyecto Guía de atención integral (GAI) de cáncer en adultos, [Sitio en internet] Op. cit 9. Cáncer en Cifras, Instituto Nacional de Cancerología, [Sitio en internet] Disponible en contenido/contenido.aspx?catid=434& conid=790&pagid=1302. Consultado: Enero 27 de Organización Mundial de la salud, Cáncer, nota descriptiva N 297, febrero de 2010, [Sitio de internet] Disponible en: fs297/es/index.html. Consultado: Enero 27 de Haq S, Ali S, Mohammad R, Sarkar F. The Complexities of Epidemiology and Prevention of Gastrointestinal Cancers. Op Cit 12. Shoen R, Pnsky P, Weissfeld J, Yokochi L, Church T, Laiyemo A, et al. Colorectal- Cancer Incidence and Mortality with Screening Flexible Sigmoidoscopy. N Engl. J. Med 366;25 Nejm.org June 21, Tapia O, Roa J, Manterola C, Bellilio E. Cáncer de colon y recto: Descripción Morfológica y clínica de 322 casos. [sitio en internet] Int. J. Morphol., 28 (2): 398,2010. Disponible en: www. scielo.cl/pdf/ijmorphol/v28n2/art10.pdf. consultado: Enero 27 de Donoso A, Villarroel L y Pinedo G. Aumento de la mortalidad por cáncer de colon en chile, Rev Méd Chile 2006; 134: [Sitio en internet]. Disponible en Consultado Marzo 30 de Hechavarria P, Meriño T, Fernandez Y y Pérez A. Características clínicas del cáncer de colon. Estudio de 57 pacientes. MEDISAN 2003; 7 (3): Machado M, Rodriguez Z, González J y Rodriguez R. Relación diagnóstico y supervivencia en el cáncer de colon. MEDISAN 2011; 15 (11) 17. Espinosa M, Rojas M, Bernal M, Araque A, Vélez M y López J. Manual de agentes carcinógenos. Minsiterio de la Protección Social. Bogotá, Páramo D, Sierra F. Dieta, nutrición y cáncer gastrointestinal. Rev Col Gastroenterol vol.20 no.3 Bogotá Sept Gómez A, Martínez C, Cendoya I et al. Prevalencia y tratamiento de la patología oncológica en el anciano. El reto que se avecina. Rev esp enferm diag v100 n11 Madrid nov 2008 [Sitio en internet]. Disponible en scielo.isciii.es/scielo.php?pid=s &script=sci_arttext Consultado: Abril 30 de Barnes E. Cáncer colorrectal en mujeres: terapia de reemplazo hormonal y quimioprevención. Revista del climaterio 2012; 16 (91): [Sitio en internet]. download/climaterio/2012/noviembre- Diciembre 77