TERCER NIVEL DE ATENCIÓN

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1 MINISTERIO DE SALUD DIRECCIÓN REGIONAL DE SALUD CUSCO DIRECCION DE SALUD INDIVIDUAL GPC N 00 MINSA/DGSP V.01 PROTOCOLO CLINICO PARA LA ATENCION DE LA DESNUTRICIÓN AGUDA SEVERA TERCER NIVEL DE ATENCIÓN 2006

2 Gobierno Regional del Cusco Dirección Regional de Salud Cusco Ministerio de salud Dirección Regional de Salud Cusco: Guía de practica clínica para la atención de la desnutrición aguda severa, Tercer Nivel de Atención. Adaptado de: Tratamiento de la malnutrición Grave, manual para médicos y otros profesionales superiores, Organización Mundial de la salud, Ginebra, Curso de capacitación sobre el Tratamiento de la malnutrición grave. Organización Mundial de la Salud Departamento de Nutrición para la salud y desarrollo Ginebra, Ashworth A. Khanum S. Jackson A. Shofield C. Guidelines for the inpatient treatment of severely malnourished children. World Health Organization, Geneva, 2003.

3 Director Regional de Salud Dr. H. Danilo Villavicencio Muñoz Director Regional de Salud Adjunto Dr. Javier Ramírez Escobar Director Ejecutivo de salud de las personas Dr. Darío Navarro Mendoza Responsable del área de Nutrición Lic. Deyssi Lazo Valderrama

4 Participaron en la validación de la guía y en la implementación del manejo Hospital Lorena Dr. Rómulo del Carpio Ancaya Dra. Andrea Rondón Abuhadba Dra. Dora Choque Saico Dra. Zoaraya La Fuente Puente Lic. Sixta Conza Escalante Lic. Elsa Sagástegui Plascencia Lic. Alicia Pichón García Lic. Vilma Timpo de Brubat Lic. Martha Trellez Hospital Regional Dr. Astorga Dr. Félix Hidalgo Ramírez Dra. Rosa Puertas Montoya Lic. Ana María Quispe Ricalde Lic. Delfina García Souza Lic. Vilma Rodríguez Lic. Ana María Florez Zamalloa Diseño y elaboración de la guía: Ricardo Bado Pérez, con destacada colaboración de Félix Hidalgo Ramírez y Ana M. Quispe Ricalde. Previamente adaptada en el Hospital Antonio Lorena de la ciudad del Cusco por Andrea Rondón Abuhadba.

5 Agradecimientos La Dirección Regional de Salud Cusco agradece a todas las personas que han apoyado directa o indirectamente en la implementación del manejo del desnutrido severo en los Hospitales del Cusco, en especial a la Dra. Ana María Aguilar (Hospital del niño La Paz), Dr. Nelson Ramírez (Hospital del niño La Paz), Dra. Ann Ashworth (Facultad de Higiene y Medicina Tropical de la Universidad de Londres), Dra. Sultana Khanum (Departamento de Nutrición para la salud y desarrollo Organización Mundial de la salud), Sra. Catherine Melin (Organización Mundial de la salud) Dr. Manuel Peña (Organización Panamericana de la salud Representación en el Perú) Dr. Fernando Rocabado (Organización Panamericana de la salud Representación en el Perú) y Dra. Miriam Cruz (Organización Panamericana de la salud Representación en el Perú)

6 GUIA DE PRÁCTICA CLINICA I.- NOMBRE -Desnutrición aguda severa Códigos (CIE 10): Desnutrición: E40-E46 Kwashiorkor: E40 Marasmo: E41 Marasmo / Kwashiorkor: E42 II.- DEFINICIÓN Desnutrición.- Es un estado nutricional inadecuado, caracterizado por el proceso de adaptación ante la carencia de energía y/o proteína o por la deficiencia de uno o varios micronutrientes específicos como el hierro, vitamina A, etc, incluye además pérdidas. Desnutrición aguda severa.- Trastorno médico social de elevado riesgo inmediato de mortalidad caracterizado por la deficiencia en el peso para la talla por debajo de las -3DE ó <70% de la mediana de referencia y/o presencia de edema bilateral, acompañado de reducidas reservas funcionales, daño celular y pérdida de la homeostasis. Etiología Inadecuada ingesta Lactancia materna insuficiente o ausente, destete precoz o destete muy tardío. Alimentación complementaria inoportuna y de mala calidad. Dieta pobre y/o combinación inadecuada de alimentos. Suspensión de la alimentación durante la enfermedad. Enfermedad Episodios frecuentes especialmente agudos de enfermedades (particularmente diarrea, infecciones respiratorias y parasitosis intestinales) que incluyen pérdida de nutrientes y aumento de los requerimientos. Cuidados inadecuados Privación psicosocial y Cuidados deficientes (Entendiéndose como cuidado a la provisión en el ámbito familiar y comunitario de tiempo, atención y apoyo para satisfacer las necesidades físicas, mentales y sociales en el crecimiento del niño y otros miembros de la familia - OMS/FAO 1992-) Bases fisiopatológicas del manejo (OMS 1999, Prudhon 2002) Todos los proceso vitales que permiten mantener un equilibrio fisiológico se ven alterados. Con respecto a la modificación en el composición corporal, la alimentación permite al ser humano tener la energía necesaria para el funcionamiento de su órganos vitales: cerebro, hígado, riñones y corazón, para realizar actividad física y para el crecimiento del niño. Los músculos y la grasa constituyen unas reservas de energía que pueden ser usadas en caso de disminución del aporte alimentario. El cuerpo humano se adapta a la disminución del aporte alimentario a través de una reducción de: actividad física, actividad de los órganos y actividad de los tejidos o de las células. Paralelamente las reservas energéticas (músculo y grasa) se metabolizan para responder a las necesidades vitales, resultando una pérdida de peso debido a la desaparición de la masa muscular y tejido graso, mientras que los órganos vitales son preservados. A mayor pérdida de masa muscular y de tejido graso, menor es la probabilidad de sobrevivir. Los acontecimientos que ocurren en los diferentes aparatos y sistemas, son los siguientes: 1. Aparato cardiovascular Están reducidos el gasto cardiaco y el volumen sistólico La infusión de solución salina puede aumentar la presión venosa intravenosa Cualquier incremento de la volemia puede producir fácilmente insuficiencia cardiaca aguda; cualquier disminución alterará aún más la perfusión tisular La presión arterial es baja La perfusión real y el tiempo de circulación están reducidos El volumen plasmático suele ser normal y el volumen eritrocitario está disminuido

7 2. Hígado Está disminuida la síntesis de todas las proteínas Se producen metabolitos anormales de los aminoácidos Está muy disminuida la capacidad del hígado para captar, metabolizar y excretar toxinas La producción de energía a partir de sustratos como la galactosa y la fructosa es mucho más lenta de lo normal La gluconeogénesis está reducida, lo que aumenta el riesgo de hipoglucemia durante la infección Existe una disminución de la secreción biliar 3. Aparato genitourinario El filtrado glomerular está disminuido Está muy reducida la capacidad del riñón de excretar el exceso de ácido o una sobrecarga de agua Las infecciones urinarias son frecuentes La excreción de fosfato urinario es escasa La excreción de sodio está reducida 4. Aparato digestivo Está disminuida la producción de ácido clorhídrico La motilidad intestinal está reducida El páncreas está atrofiado y existe una reducción de la producción de enzimas digestivas Está atrofiada la mucosa del intestino delgado; hay una disminución de la secreción de enzimas digestivas La absorción de nutrientes está reducida cuando se toman grandes cantidades de comida 5. Sistema inmunitario Todos los elementos de la inmunidad están disminuidos Las glándulas linfáticas, las amígdalas y el timo están atrofiados La inmunidad celular (células T) está muy disminuida Están reducidos los niveles de IgA en las secreciones Los componentes del complemento están bajos Los fagocitos no destruyen con eficacia las bacterias ingeridas Las lesiones tisulares no provocan inflamación o desplazamiento de leucocitos a la zona afectada La respuesta inmunitaria de fase aguda está disminuida Con frecuencia faltan los signos típicos de infección como leucocitosis y fiebre La hipoglucemia y la hipotermia son signos de infección grave y se suelen asociar con choque séptico 6. Sistema endocrino Existe una disminución de los niveles de insulina y el niño tiene intolerancia a la glucosa Están disminuidas las concentraciones del factor de crecimiento insulínico 1 (IGF-1), aunque están aumentados los niveles de hormona del crecimiento Los niveles de cortisol suelen estar aumentados 7. Aparato circulatorio La tasa metabólica básica está reducida en un 30% El gasto energético resultante de la actividad es muy bajo Tanto la generación como la pérdida de calor están alteradas; el niño entra en hipotermia en un ambiente frío y en hipertermia en un ambiente caliente 8. Función celular La actividad de la bomba de sodio está disminuida y las membranas celulares son más permeables de lo normal, lo que se traduce en un incremento del sodio intracelular y en una disminución del potasio y el magnesio intracelulares La síntesis proteica está reducida

8 9. Piel, músculos y glándulas La piel y el tejido adiposo subcutáneo están atrofiados, con lo cual se forman pliegues subcutáneos laxos Muchos signos de deshidratación son poco fiables; los ojos pueden estar hundidos por la pérdida de tejido adiposo subcutáneo en la órbita Muchas glándulas, como las sudoríparas, lagrimales y salivales, están atrofiadas; el niño presenta sequedad de boca y de ojos y está disminuida la producción de sudor Los músculos respiratorios se fatigan con facilidad; al niño le falta energía Epidemiología En el Perú, según ENDES 2000 (INEI 2000), el 0.2% de los niños menores de cinco años presentan cuadros de desnutrición aguda severa, lo que sumaría 5660 casos al año y una mortalidad estimada de niños por esta causa anualmente. No existe correlación significativa entre los Departamentos que presentan desnutrición aguda frente a los que presentan desnutrición crónica, llamando incluso la atención que los Departamentos con mayor porcentaje de desnutrición crónica en el país, presentan 0% de casos de desnutrición aguda, esto, aunado a la ausencia de diagnóstico de desnutrición edematosa en las encuestas nacionales, orienta a asumir que las cifras de desnutrición aguda severa son mayores en el país. En el Cusco, también según ENDES 2000, el 0.6% de los menores de cinco años se encuentran en estado de estado de desnutrición aguda severa, lo que implica 715 casos al año con una mortalidad aproximada de 94 niños anualmente sin considerar casos edematosos. No existen estadísticas a escala distrital para identificar las zonas vulnerables a la desnutrición aguda, sin embargo, asumiendo las causales de desnutrición infantil sugeridas por UNICEF (1998), el Programa Mundial de Alimentos (2002)ha realizado dos mapas de vulnerabilidades: Uno de vulnerabilidad a la desnutrición crónica (incluye datos de analfabetismo materno, acceso a agua, pobreza y desnutrición crónica) y otro de vulnerabilidad a la inseguridad alimentaria (indicadores de disponibilidad y acceso). Ambos mapas coinciden en un 86%, por lo tanto, este mapa puede definir en parte la vulnerabilidad a la desnutrición aguda en nuestro medio. Si así fuera, los distritos vulnerables en números son los presentados en la siguiente tabla Porcentaje de vulnerabilidad Índice de vulnerabilidad Número de distritos en Cusco >80% (Muy alta) % (Moderadamente alta) % (Moderada) % (Moderadamente baja) 2 10 <20% (Baja) 1 8 III.- FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS Medio ambiente Insuficiente disponibilidad y accesibilidad de alimentos por la familia. Afección súbita de los medios de vida particularmente por desastres económicos o naturales (friaje, sequía, inundaciones, etc.) Saneamiento básico escaso y deficiente Pobre acceso a los servicios de salud y calidad de los mismos (Sub-diagnóstico) Migraciones y desplazamientos forzados. Del cuidador (a): Analfabetismo materno, Estado de salud y/o nutricional deficiente, Escaso tiempo, Escasa autonomía y apoyo social (Engle 1992) 1 El número provino del reciente cálculo sugerido por Collins (2006) según datos de Pelletier (1994). Se utilizaron las estadísticas de ENDES (INEI 2000) y el Censo Nacional de Población y vivienda (INEI 2005)

9 Estilos de vida Prácticas incorrectas de lactancia materna. Prácticas inadecuadas de alimentación complementaria Desconocimiento de los efectos de la malnutrición en el crecimiento y desarrollo infantil Inadecuada distribución intrafamiliar de alimentos Hábitos y creencias que interfieren con las prácticas adecuadas Prácticas de higiene y preparación de los alimentos inadecuadas Escaso reconocimiento del valor de los alimentos regionales Factores perinatales Particularmente desnutrición materna y bajo peso al nacer. Enfermedades congénitas y/o hereditarias. Determinantes sociales Pobreza Inseguridad alimentaria Entorno físico vulnerable Analfabetismo Deficiente articulación sectorial. Deficiente acceso y calidad de los servicios de salud. Redes de apoyo social ineficaces o deficientes en la focalización. IV. CUADRO CLINICO (OMS 2002) Emaciación severa (Marasmo) Adelgazamiento visible. Costillas y escápulas visibles con facilidad Piel de brazos y muslos redundante Nalgas y muslos arrugados con aspecto de pantalones muy sueltos Tejido celular subcutáneo escaso Luce alerta, irritable, llorón Desnutrición edematosa (Kwashiorkor) Edema bilateral que puede generalizarse hasta cara ( Cara de luna llena ), según la siguiente clasificación: + Leve: Edema de ambos pies ++ Moderado: Edema de ambos pies, y: piernas, manos o antebrazos +++ Grave: Edema generalizado que incluye: ambos pies, piernas, manos, brazos y cara Dermatosis (más frecuente en casos de edema) clasificada según lo siguiente: + Leve: Hipo- o hiperpigmentación o zonas escasas de descamación ++ Moderada: Zonas extensas de descamación en brazos y/o piernas +++ Grave: Descamación en láminas, úlceras, fisuras (solución de continuidad) Hepatomegalia Apatía. Marasmo Kwashiorkor (combinación de ambos) Niños con desnutrición tipo marasmo más edema.

10 Figura 1. Desnutrición edematosa 2 Figura 2. Edema bilateral a la presión Figura 3. Emaciación visible 2 Figuras tomadas de OMS (2000) y OMS/UNICEF (2005)

11 V.- DIAGNÓSTICO Criterios de diagnóstico Peso para la Talla menor a 3 Desviaciones estándar (menos del 70% de la mediana) y/o (Anexo 1) Edema simétrico La clasificación del estado nutricional se realizará sobre la base de la comparación del peso según longitud o talla del niño, con los valores de referencia del National Center Health for Statistics / Organización Mundial de la Salud. Edema Peso /Talla < -3DE > -3DE Si Marasmo / Kwashiorkor Kwashiorkor No Marasmo No tiene desnutrición aguda severa (Evalúe moderada o leve) Otros: El Perímetro Braquial (PB), es un método simple, objetivo, cuantificable, preciso, y exacto y puede ser utilizado fácilmente para la identificación, selección y admisión de todos los casos por medio de una cinta simple previamente coloreada (Anexo 2). Esta cinta sólo debe ser usada en niños de 6 a 59 meses de edad, y la definición de caso de desnutrición severa es de <110 mm y/o presencia de edema bilateral. Una particularidad de la cinta es que se encuentra marcada entre los 110 y 125 mm a modo de detectar también los casos de desnutrición moderada. Los niños que se identifiquen como desnutridos agudos según la cinta, deben pasar a medición del peso para la talla para su confirmación diagnóstica (Myatt 2006). El uso de la cinta, además facilitará el diagnóstico particularmente en el servicio de emergencia. Lista de puntos para verificar al obtener la historia clínica del niño (OMS 1999): Anamnesis Régimen de alimentación habitual antes del episodio actual de enfermedad Antecedentes de lactancia natural Alimentos y líquidos consumidos en los últimos días Depresión ocular reciente Duración y frecuencia de los vómitos o la diarrea, aspecto de los vómitos o de las heces diarreicas Tiempo transcurrido desde la última micción Contacto con personas con sarampión o tuberculosis Posible fallecimiento de hermanos Peso al nacer Logros destacados (sentarse, ponerse en pie, etc.) Inmunizaciones Exploración física: Peso y longitud o talla Edema Aumento de tamaño del hígado o dolor a la palpación en la zona, ictericia Distensión abdominal, ruidos intestinales, «chapoteo abdominal» (un ruido de chapoteo en el abdomen) Palidez intensa Signos de colapso circulatorio: frialdad de manos y pies, pulso radial débil, disminución de la conciencia Temperatura: hipotermia o fiebre Sed Ojos: lesiones corneales indicativas de carencia de vitamina A Oídos, boca y garganta: signos de infección Piel: signos de infección o púrpura

12 Frecuencia respiratoria y tipo de respiración: signos de neumonía o insuficiencia cardiaca Aspecto de las heces Otros: Comparación de los signos clínicos de deshidratación y de choque séptico en el niño desnutrido severo Signo clínico Deshidratación moderada Deshidrataci ón grave Choque séptico incipiente Choque séptico manifiesto Diarrea acuosa Sí Sí Sí o no (a) Sí o no (a) Sed Bebe con avidez (b) Bebe poco No (a) No(a) Hipotermia No No Sí Sí (a) o no Sí (a) o no Enoftalmos Sí (b) (c) Sí (b) (c) No(a) No(a) Pulso radial débil o inexistente No(b) Sí Sí Sí Frialdad de manos y pies No Sí Sí Sí Diuresis Sí No Sí No Estado mental Inquieto, irritable (b) Soñoliento, comatoso Apático (a) Soñoliento Hipoglucemia A veces A veces A veces A veces a Signos que pueden ser útiles en el diagnóstico del choque séptico. b Signos que pueden ser útiles en el diagnóstico de la deshidratación c Si la madre confirma que ha sido reciente. VI.- EXÁMENES AUXILIARES Prueba Pruebas que pueden resultar útiles Glucemia Examen microscópico de la extensión de sangre Hemoglobina o hematocrito Examen y cultivo de la Examen de heces con el microscopio Examen de orina Radiografía de tórax Prueba cutánea de la tuberculosis Pruebas de escaso o nulo valor Proteínas séricas Prueba del virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) Electrólitos Resultado y significación Una concentración de glucosa <54 mg/dl (3 mmol/l) es indicativa de hipoglucemia La presencia de parásitos de paludismo es indicativa de infección Una hemoglobina <40g/l o un hematocrito <12% son indicativos de una anemia muy grave La presencia de bacterias en el microscopio (o >10 leucocitos muestra de orina por campo de gran aumento) es indicativa de infección La presencia de sangre es indicativa de disentería. La presencia de quistes de Giardia o trofozoítos es indicativa de infección Descartar infección urinaria La neumonía produce menos opacidad pulmonar en niños mal nutridos que en niños bien alimentados. La congestión vascular es indicativa de insuficiencia cardiaca Puede haber raquitismo o fracturas de las costillas A menudo es negativa en niños con tuberculosis o en aquellos vacunados previamente con vacuna BCG No es útil en el tratamiento, pero puede orientar el pronóstico No se debe hacer sistemáticamente; en caso de que se realice, hay que aconsejar a los padres y el resultado debe ser confidencial Rara vez son útiles y a veces son motivo de un tratamiento inadecuado

13 VII.- MANEJO SEGÚN NIVEL DE COMPLEJIDAD Y CAPACIDAD RESOLUTIVA (Ashworth et al. 2003, OMS 1999, OMS 2002) 3 Medidas generales de la atención Sobre las bases fisiopatológicas mencionadas, los principios generales del tratamiento pueden ser resumidos en 10 pasos esenciales para el tratamiento rutinario del desnutrido severo. Estos pasos se realizan en 2 etapas: una fase inicial de estabilización, donde se tratan las condiciones médicas agudas, y una fase de rehabilitación, la cual requiere un mayor tiempo. Cabe aclarar que el tratamiento es similar tanto para marasmo como para kwashiorkor. Los tiempos aproximados en el manejo son los siguientes: Los diez pasos esenciales para el manejo del desnutrido severo FASE ESTABILIZACIÓN RECUPERACIÓN Paso Día 1-2 Día 3-7+ Semana Hipoglucemia 2. Hipotermia 3. Deshidratación 4. Electrolitos 5. Infección 6. Micronutrientes sin hierro con hierro 7. Alimentación cautelosa 8. Crecimiento Compensador 9. Estimulación sensorial 10. Preparar para seguimiento Cada paso contiene acciones bien definidas para una manejo adecuado de casos. Cabe resaltar el manejo alimentario de los pacientes incluye dos fases: una durante la fase de estabilización y la segunda en la fase de recuperación. El cambio de fases se encuentra determinado por el estado general del paciente, e incluye las fórmulas F75 y F100 respectivamente. Este manejo se basa en los cambios metabólicos que acontecen en el niño severamente desnutrido, ya que una ingesta mayor a la sugerida, pudiera sobrecargar al paciente, y por lo tanto, aumentar el riesgo de mortalidad. A. TRATAMIENTO EN EMERGENCIA 1. Hipoglicemia: (Destrostix 3<mmol/l ó <54mg/dl, ó inconciencia, letargia, convulsiones. Ante sospecha, no espere resultados de laboratorio e inicie tratamiento inmediatamente) Si el niño está consciente: 50ml de glucosa o sucrosa al 10% (1 cucharadita colmada de azúcar en 3.5 cucharadas de agua), vía oral o por sonda nasogástrica. Luego administrar la fórmula inicial F-75 cada 30 minutos durante 2 horas (dar una cuarta parte del requerimiento en cada toma) Antibióticos según paso 6. Alimentaciones cada 2 horas, durante el día y la noche Si el niño se encuentra inconsciente o alertagado o tiene convulsiones, administre 5ml/kg de Glucosa al 10% EV, seguidos de 50ml de glucosa al 10% por SNG Vigilancia: Si el nivel de glucosa sanguínea al inicio era bajo, repetir prueba Dextrostix luego de 2 horas. La mayoría de los niños se estabilizan dentro de los 30 minutos una vez iniciado 3 Son 10 los pasos esenciales para el manejo del desnutrido severo los cuales no deben obviarse por ningún motivo; sin embargo, se han adaptado los procesos de ingreso que se llevan a cabo en los Hospitales locales

14 el tratamiento. Si el nivel de glucosa desciende a <3mmol/l, repetir los 50ml de solución de glucosa o sucrosa al 10% y continuar alimentando cada 30 minutos (1/4 de la ración en cada toma en un periodo de 2 horas) hasta estabilizarlo. Temperatura rectal: si desciende a <35.5 C, repetir prueba Dextrostix. Nivel de conciencia: si se deteriora, repetir Dextrostix. Prevención: Alimentar cada 2 horas, comenzar inmediatamente o, si es necesario, rehidratar primero. Siempre alimentar a lo largo de la noche Nota: Si no se puede verificar el nivel de glucosa, asumir que todos los niños con desnutrición severa son hipoglicémicos y dar el tratamiento correspondiente. 2. Hipotermia: (T axilar < 35 c o rectal <35,5 c) Comenzar alimentación inmediatamente (o rehidratar primero, si fuera necesario). Calentar al niño: Vestirlo (incluyendo la cabeza), cubrirlo con una frazada caliente y colocarlo al lado de una lámpara o estufa (no usar botellas de agua caliente), o poner al niño en el pecho de la madre (piel con piel) y cubrirlos a los dos. Dar antibióticos. Vigilancia: Tomar temperatura rectal cada dos horas hasta que suba a >36.5 C (cada media hora si se usa una estufa) Asegurarse que el niño permanezca cubierto constantemente, especialmente durante la noche. Percibir el ambiente. Descartar hipoglucemia cuando se encuentre hipotermia Prevención: Alimentar cada 2 horas, comenzar inmediatamente. Siempre alimentar a lo largo del día y de la noche. Mantener al niño cubierto y alejado de las corrientes de aire. Mantener al niño seco, cambiar pañales, ropa y sábanas mojadas. Evitar mantener al niño desabrigado (no bañarlo ni someterlo a exámenes clínicos prolongadas) Nota: Si no se cuenta con un termómetro de lectura baja y la temperatura del niño es muy baja para medirla con un termómetro convencional, asumir que el niño tiene hipotermia. 3. Shock: (Letárgico o inconsciente, manos frías, llenado capilar >3s' y pulso débil o rápido) Es frecuente que coexista en el niño desnutrido severo el choque por deshidratación y sepsis. Son difíciles de diferenciar solo por datos clínicos. Los niños con deshidratación responderán a líquidos IV. Aquellos con choque séptico y sin deshidratación no responderán. La cantidad de fluidos se ajusta a la respuesta del niño. Debe evitarse la sobrehidratación. Aspectos generales Administre Oxígeno, Glucosa según paso 1, caliéntelo según paso 2. Para iniciar el tratamiento. Administrar fluidos IV a 15ml/kg por una hora. Usar Dextrosa 5% (500ml) + Solución Polielectrolítica (Sino NaCl.9%, agregando Kalium) (500ml). Medir y registrar el pulso y las respiraciones cada 5 a 10 minutos, si aumenta detenga la infusión. Administrar antibióticos. Si hay signos de mejoría(la frecuencia del Pulso y respiraciones disminuye) Repetir IV 15 ml/kg por una hora más, y después. Insertar SNG para rehidratar con ReSoMal, 10ml/kg/hora por 10 horas (dejar la vía en caso de que sea nuevamente requerida), y después. Iniciar la alimentación con F75. Si el niño no mejora después de la primera hora del tratamiento(15ml/kg), asumir que el niño tiene choque séptico, en este caso: Administrar fluidos IV de mantenimiento (4ml/kg/hora) mientras se espera por la sangre. Cuando la sangre se encuentra disponible:

15 Transfundir sangre fresca entera a 10 ml/kg lentamente por 3 horas, después Iniciar la alimentación con F75 Si el niño empeora durante el tratamiento (las respiraciones incrementan en 5 por minuto o el pulso se incrementa en 25 latidos por minuto): Detener la infusión para prevenir el empeoramiento del niño. 4. Anemia muy grave: (Hb<60g/l ó Hto <18%, palidez de encías, labios) 4 Aspectos generales Suspenda ingesta o vía IV. Si no hay datos de ICC administre sangre entera fresca 10ml/kg Si hay ICC administre paquete globular (5-7ml/kg). Se requiere transfusión sanguínea si:: La hemoglobina es menor a 6 g/dl Si existe distrés respiratorio con una hemoglobina que se encuentra entre 4 y 6 g/dl Administrar: Sangre entera 10ml/kg lentamente por 3 horas. Furosemida 1mg/kg IV al inicio de la transfusión Es particularmente importante que el volumen en niños severamente desnutridos, no exceda los 10ml/kg. Si el niño severamente anémico tiene signos de insuficiencia cardiaca, transfundir un paquete globular en vez de sangre entera. Vigilar signos de reacciones adversas a la transfusión. Si cualquiera de los siguientes signos se presentasen durante la transfusión, detenerla. Fiebre Rash Coluria Confusión Choque. También monitorear la frecuencia respiratoria y cardiaca cada 15 minutos. Si se presentase cualquiera, transfundir más lentamente. Seguido a la transfusión, si la Hemoglobina permanece menos de 6g/dl o entre 6 y 8 g/dl en un niño con un continuo distrés respiratorio, NO repita la transfusión hasta dentro de 4 días. (En la anemia leve o moderada se debe administrar Hierro por dos meses a fin de llenar las reservas de Hierro. PERO éste no debe ser iniciado hasta que el niño empiece a ganar peso). 5. Diarrea y/o vómitos (Si los ha presentado asuma deshidratación) Nota: Un bajo volumen sanguíneo puede coexistir con edema. Recurrir a la rehidratación intravenosa solamente en casos de Shock, con mucho cuidado y lentamente tratando de no perjudicar la circulación ni sobrecargar al corazón según el paso 3. Las sales de rehidratación oral convencionales de OMS contienen demasiado sodio y muy poco potasio para el tratamiento de niños con desnutrición severa. En vez de éstas, administrar ReSoMal (Rehydration Solution for Malnutrition por sus siglas en inglés), una solución especial para tratar la desnutrición (para la receta, véase Anexo 3). Es difícil estimar el grado de deshidratación en niños con desnutrición severa fiándose únicamente por los signos clínicos. Por este motivo, se asume que todo niño con diarrea acuosa puede estar deshidratado y se le administra: 5mL/kg de ReSoMal cada 30 minutos por 2 horas, vía oral o por sonda nasogástrica. Luego: 5-10ml/kg/h durante las siguientes 4-10 horas; la cantidad exacta debe determinarse por la cantidad que el niño tolere y dependiendo de la pérdida por heces o si está vomitando. Si la rehidratación continúa, reemplazar el ReSoMal por cantidades iguales de F-75 a la hora 6 y 10. Comenzar la alimentación con F-75. La respiración rápida y el pulso acelerado deberían normalizarse durante el tratamiento y el niño debería comenzar a orinar. 4 Ajustado a la altura, a nivel del mar considérese 4 g/dl

16 Vigilancia en el progreso de la rehidratación: Observar cada media hora durante 2 horas, luego cada hora por las siguientes 6-12 horas registrando cada vez: Frecuencia cardiaca Frecuencia respiratoria Frecuencia de las micciones Frecuencia de vómitos / diarrea Otros síntomas de rehidratación son el retorno de las lágrimas, boca húmeda, ojos y fontanelas menos hundidos, mejor apariencia de la piel; cabe notar que muchos niños con desnutrición severa no demostrarán estos cambios aún luego de estar completamente rehidratados. Si la respiración rápida y el pulso acelerado persisten durante la rehidratación, pueden ser síntomas de infección o sobrehidratación. Los síntomas de sobrehidratación son: incremento en el pulso y frecuencia respiratoria (ambos aumentan), congestión yugular y aumento del edema e hinchazón de los párpados. Si se encuentran estos síntomas, detener la administración de fluidos inmediatamente y reevaluar luego de 1 hora. Para prevenir la deshidratación cuando el niño tiene diarrea líquida persistente: Continuar administrando F-75 inicial. Reemplazar con ReSoMal el volumen aproximado de pérdida a través de las heces. Dar aproximadamente ml luego de cada deposición líquida. (Nota: es común que un niño desnutrido pueda presentar varias heces pequeñas a la vez: esto no debe considerarse como una deposición líquida y no requiere reemplazar fluidos). Si el niño está amamantando, se recomienda que continúe. 6. Tratar la infección (Asuma infección en todos los casos) En casos de desnutrición severa, los signos usuales de infección, como la fiebre, generalmente no se manifiestan. Por eso deberá administrarse rutinariamente al momento de admitir al paciente, lo siguiente: Antibióticos orales de amplio espectro, Y Nota: Algunos expertos administran rutinariamente, además de los antibióticos de amplio espectro, Metronidazol (7.5 mg/kg cada 8 horas por 7 días) para acelerar la reparación de la mucosa intestinal y reducir el riesgo de daño por oxidación e infección sistémica consecuente al sobrecrecimiento bacteriano anaeróbico en el intestino delgado. Opciones de antibióticos de amplio espectro: a) Si el niño no presenta complicaciones aparentes, administrar: Cotrimoxazol suspensión pediátrica 5 Mg. TMP cada 12 horas durante 5 días. b) Si el niño está gravemente enfermo (apático, letárgico) o presenta complicaciones (hipoglucemia, hipotermia, infección en la piel, vías respiratorias o urinarias) administrar: Ampicilina, 50mg/kg IM/IV cada 6 horas por 2 días; luego Amoxicilina oral 15mg/kg cada 8 horas por 5 días. Si no se cuenta con Amoxicilina, continuar Ampicilina pero por vía oral, 50mg/kg cada 6 horas, Y además: Gentamicina, 7.5mg/kg IM/IV una vez al día por 7 días. Si el niño no muestra mejoría clínica en 48 horas, AGREGAR: Cloramfenicol, 25mg/kg IM/IV cada 6 horas durante 5 días. Cuando se identifiquen infecciones específicas, AGREGAR: Antibióticos específicos si es oportuno Tratamiento contra la malaria si el niño presenta análisis positivo para parásitos de malaria. Si la anorexia persiste luego de 5 días de tratamiento con antibióticos, completar el curso de 10 días. Si la anorexia todavía persiste, reevaluar íntegramente al niño, examinando posibles áreas de infección, organismos potencialmente resistentes y determinando que los suplementos vitamínicos y minerales se hayan administrado correctamente. B. TRATAMIENTO GENERAL 7. Corregir el desequilibrio electrolítico Todos los niños desnutridos severos tienen exceso de sodio corporal, aun cuando el sodio plasmático pueda estar bajo (administrar elevadas concentraciones de sodio conducen a la muerte). También presentan deficiencias de potasio y magnesio que pueden tomar más de dos

17 semanas en corregirse. El edema en parte, es resultado de estos desequilibrios.(nota: NO TRATAR el edema con diuréticos). Administrar Potasio extra: 2-4 mmol/kg/d Magnesio extra: mmol/kg/d Al rehidratar, administrar fluidos con bajos niveles de sodio (por ejemplo ReSoMal) Preparar comidas sin sal Los suplementos de potasio y magnesio pueden prepararse en forma líquida y agregarse a las fórmulas durante la preparación. No se considere en caso de haber agregado CMV. 8. Corregir deficiencias de micronutrientes Todos los niños con desnutrición severa presentan deficiencias de minerales y vitaminas. Aun cuando la anemia es común, NO ADMINISTRAR HIERRO inicialmente, sino esperar a que el niño recupere el apetito y comience a aumentar de peso (usualmente en la segunda semana) ya que la administración inicial de hierro puede empeorar la infección. Administrar: Vitamina A por vía oral en el Día 1 (si es mayor de 1 año, administrar UI; de 6-12 meses administrar 100,000UI; de 0-5 meses administrar 50,000 UI) a menos que haya evidencia de que ha recibido una iari en el último mes. Administrar diariamente por lo menos durante 2 semanas: Suplemento multivitamínico Ácido fólico 1 mg/d (dar 5 mg el Día 1) Zinc 2 mg/kg/d Cobre 0.3 mg/kg/d Hierro 3 mg/kg/d pero sólo cuando se encuentre aumentando de peso (fase de recuperación) El Anexo 4 detalla la receta para una solución de electrolitos y minerales combinados. Al agregar 20 ml de esta solución a un litro de la fórmula para la alimentación, se proporciona el zinc y el cobre necesarios, además del potasio y magnesio. Esta solución también puede incorporarse al ReSoMal. Nota: Existe una mezcla comercial combinada de electrolitos/ minerales/ vitaminas para desnutrición severa (CMV). Esta mezcla reemplaza la solución de electrolitos / minerales y los suplementos multivitamínicos y de ácido fólico mencionados. De cualquier manera, se deberá administrar una dosis mayor de vitamina A y ácido fólico en el Día 1, y hierro diariamente una vez que haya aumento de peso. 9. Alimentación (Véase las preparaciones en el Anexo 5) Si no presenta choque o anemia severa, inicie tan pronto como sea posible la alimentación con F75 c/2 horas, si el niño presentara choque o anemia severa inicie la alimentación 2 horas luego del tratamiento de emergencia Fase de estabilización Se debe tomar una actitud cautelosa debido al frágil estado fisiológico del niño y su reducida capacidad homeostática. La alimentación debe comenzar lo antes posible a la admisión, debiendo estar diseñada para proveer sólo la energía y proteínas suficientes para llevar a cabo los procesos fisiológicos básicos. Las características más importantes de la alimentación en la fase de estabilización son las siguientes: Alimentaciones pequeñas y frecuentes con baja osmolaridad y poca lactosa Alimentación oral o por SNG (nunca preparaciones parenterales) 100 kcal/kg/d 1-1.5g de proteína/ kg/ d 130 ml/kg/d de líquidos(100ml/kg/d, si el niño presenta edema severo) Si el niño está amamantando, continuar, pero primero se le deberá brindar la fórmula inicial. El primer día se deberá administrar F75 cada 2 horas (incluyendo la noche). Después del primer día, se incrementará gradualmente el volumen de cada toma a manera de no sobrecargar el organismo del niño.

18 Tomando en cuenta el peso inicial y la frecuencia de la alimentación, se usará la Tarjeta de referencia de F75 (Anexo 6) para calcular la cantidad requerida por tiempo de alimentación, la tarjeta no debe usarse para niños con edema severo +++. Las tomas propuestas en la tarjeta se encuentran ajustadas a los requerimientos del niño. Si el niño tiene edema severo (+++), su peso real puede ser hasta un 30% mayor debido a la retención de líquidos, en este caso el niño sólo recibirá 100 ml/kg/día, las tomas están calculadas ya en la Tarjeta de referencia F75 para edema severo (Anexo 6 -B) Se deberá alimentar con cuchara, gotero o jeringa a aquellos niños que se encuentren muy débiles. Puede ser necesario utilizar una SNG si el niño está extremadamente débil, tiene úlceras orales que interfieren con la alimentación, o si el niño no es capaz de tomar la cantidad suficiente de F75 por boca; la cantidad mínima aceptable es que el niño tome 80% de la cantidad ofrecida durante 2 o 3 alimentaciones sucesivas, debe ofrecerse el alimento por boca antes de cada administración por sonda. Si durante la alimentación con SNG el niño presenta abdomen duro y distendido con disminución importante de los ruidos intestinales, administre 2 ml de una solución de Sulfato de Magnesio al 50% VIM. La SNG debe ser retirada si el niño consume más del 80% de la cantidad diaria VO, o dos alimentaciones completas consecutivas por boca. Se recomienda un horario en el cual el volumen de las raciones aumente gradualmente mientras la frecuencia de las mismas disminuye: Días Frecuencia Vol/kg/ración Vol/kg/d 1-2 Cada 2 horas 11ml 130ml 3-5 Cada 3 horas 16ml 130ml 6-7+ Cada 4 horas 22ml 130ml En el caso de niños con buen apetito, y sin edema, este horario puede completarse en 2 a 3 días (por ejemplo, 24h para cada nivel). El Anexo 6 muestra el volumen de las raciones calculado de acuerdo al peso del niño. Se debe tener en cuenta que en los niños que han sido rehidratados el primer día, se deberá usar el peso post-rehidratación. Si hay presencia de vómitos, diarrea importante o inapetencia, se deberá seguir administrando la alimentación cada 2 horas. Si hay vómitos escasos, o no hay vómitos, la diarrea es moderada (menos de 5 deposiciones al día), y el niño termina la mayoría de sus comidas, se deberá cambiar a un horario de cada 3 horas. Por otro lado, si después de transcurrido un día con horario de 3 horas y no hay vómitos, la diarrea ha disminuido y el niño termina la mayoría de sus comidas, deberá cambiar a un horario de cada 4 horas. Vigilar y registrar: Cantidades ofrecidas y no ingeridas Vómitos Frecuencia de deposiciones y consistencia de heces Peso corporal diario Durante la fase de estabilización, la diarrea debería disminuir gradualmente y los niños con edema deberían perder peso. Si la diarrea continúa o empeora significativamente a pesar de la alimentación cautelosa, remítase a la sección diarrea persistente Transición Es necesario hacer la transición con F100 gradualmente bajo una cuidadosa vigilancia, de lo contrario, se puede presentar una insuficiencia cardiaca. Generalmente entre dos y siete días, el niño está listo para la transición si: Tiene apetito (termina las comidas de cada 4 horas de F75) y Han disminuido o desaparecido los edemas. En las primeras 48 horas deberá administrar F100 cada 4 horas la misma cantidad que le ofreció de F75 en la última toma. No se deberá incrementar dicha cantidad por dos días. Luego durante el tercer día se deberá incrementar cada alimentación en 10ml siempre que el niño termine lo que se le ofrece. Si el niño no termina una comida, se le deberá ofrecer la misma cantidad en la próxima comida, luego si termina la misma, incremente en 10 ml. Siga incrementando hasta que el niño deje parte de la comida en la mayoría de sus tomas (generalmente cuando la cantidad alcanza 30 ml/kg por comida). Vigile el pulso y la frecuencia respiratoria. Si las respiraciones se incrementan en más de 5 respiraciones/ minuto y el pulso en más 25 latidos/ minuto en dos lecturas sucesivas en 4

19 horas, reducir el volumen por comida (Dar F100 cada 4 horas a 16 ml/kg/ración en 24 horas, después 19 ml/kg/ración por 24 horas, después 22 ml/kg/ración por 48 horas, y después incrementar cada ración en 5-10ml ) Después de la transición el niño puede alimentarse libremente con F100 hasta un límite superior de 220 kcal/kg/día (equivalente a 220 ml/kg/día de F100) 9.3. Fase de recuperación del crecimiento En la fase de rehabilitación se requiere un énfasis especial en la alimentación, logrando mayores ingestas y una rápida ganancia de peso mayor de 10 g/kg/día. La fórmula recomendada es F100, la cual contiene 100kcal y 2.9 g de proteína /100ml. Pueden utilizarse papillas modificadas o alimentos del hogar si tuvieran concentraciones similares de energía y proteína. Después de la transición brindar: Comidas frecuentes(al menos 4 cada hora) de la fórmula de recuperación, de: 150 a 220 kcal/kg/día 4-6 g Proteína/kg/día Si el niño aún es amamantado, anime a continuar (Nota: La leche materna no tiene suficiente energía y proteína para garantizar la recuperación rápida, entonces primero brindar F100) Vigilar el progreso después de la transición evaluando la ganancia de peso. Pesar al niño cada mañana antes de ser alimentado. Registrar el peso. Las cantidades a ofrecer se encuentran en la Tarjeta de Referencia F100 (Anexo 8). Se deberá usar el peso actual (contrariamente al régimen de F75) para determinar el rango adecuado de administración de F100 cada día. Cada semana calcular y registrar la ganancia en g/kg/día Si la ganancia de peso es: Pobre (menos de 5 g/kg/día), el niño requiere una reevaluación completa. Moderada(5-10 g/kg/día), chequear si las metas de la ingesta han sido bien calculadas, o si una infección ha sido pasada por alto. Buena (más de 10 /kg/día), continuar estimulando al personal y a las madres. 10. Proveer estimulación sensorial y emocional En la malnutrición severa existe un retraso en el desarrollo mental y conductual. Proveer: Una atención con cariño. Siempre deberá proporcionarse retroalimentación POSITIVA, POR NINGÚN MOTIVO EL PERSONAL DEBE SER DESCORTÉS. Un ambiente alegre y estimulante. Terapias de juego estructuradas de 15 a 30 minutos por día (se muestra ejemplos en el Anexo 9) Actividad física tan pronto como el paciente se recupere. La participación de la madre cuando sea posible (ejemplo confortándolo, alimentándolo, bañándolo, jugando y preparando los laimentos). 11. Tratamiento de afecciones asociadas Deficiencia de Vitamina A y afecciones oculares (Lávese las manos y estire cuidadosamente el párpado hacia abajo verifique eritema extremo o ruptura de la superficie corneal). Signos oculares que pueden encontrarse: Manchas de Bitot Pus e inflamación (enrojecimiento) Opacificación corneal Ulceración corneal Si el niño tiene algún signo ocular por deficiencia, dar vía oral: Vitamina A en los días 1, 2 y 14 ( si la edad es mayor de un año dar 200,000 UI; si la edad es de 6 a 12 meses dar 100,000UI; si la edad es de 0 a 5 meses dar 50,000) Si la primera dosis ha sido dada en el centro de referencia, tratar solo el día 1 y 14.

20 En caso de inflamación o ulceración, dar cuidados oftálmicos adicionales para prevenir la extrusión del lente: Instilar gotas oftálmicas de Cloramfenicol o Tetraciclina, cada dos a tres horas según se requiera, por 7 a 10 días en el ojo afectado. Instilar gotas oftálmicas de Atropina, 1 gota tres veces al día por 3 a 5 días. Cubrir con parches oculares de solución salina y vendar. (Los niños con deficiencia de Vitamina A, es probable que cursen con fotofobia y mantengan los ojos cerrados. Es importante examinar los ojos cuidadosamente a fin de prevenir rupturas). Dermatosis La deficiencia de zinc es frecuente en estos pacientes, sin embargo, la piel mejora rápidamente con la suplementación de zinc. Además: Si el niño tiene dermatosis grave (+++), bañarlo durante 10 a 15 minutos al día en una solución de Permanganato de Potasio al 1%. Aplicar la solución con una toalla a las áreas con las lesiones durante el baño. Si el niño se encuentra demasiado enfermo como para bañarle, se le deberán hacer toques en las lesiones, las cuales deberá cubrirse con una gasa limpia. Si no se dispone de permanganato al 1%, aplique violeta de genciana a las lesiones. Aplicar una crema de barrera (zinc o ungüento de aceite de castor, vaselina o parafina) en las áreas con solución de continuidad. Suspender los pañales a fin de que el periné se mantenga seco. Parasitosis intestinal Generalmente se recomienda iniciar el tratamiento luego de la fase de recuperación. Administrar Mebendazol 100mg V.O., dos veces al día por 3 días. Ó Albendazol 400 mg Stat. Si el niño es menor de 2 años se utilizará Pirantel 10mg/kg Stat. Diarrea persistente La diarrea es común en la desnutrición, pero puede remitir durante la primera semana con una realimentación cautelosa. En la fase de rehabilitación, la presencia de heces no formadas no son causa de preocupación con tal que la ganancia de peso sea satisfactoria. El daño a la mucosa o la Giardiasis son causas comunes de diarrea persistente. Realizar un examen microscópico de las heces cuando sea posible, y administrar: Metronidazol (7.5 mg/kg cada 8 horas por 7 días) si este aún no ha sido administrado. Intolerancia a la lactosa. Raramente es causa de diarrea. El diagnóstico se establece sólo si se produce una diarrea acuosa profusa justo después de las comidas lácteas y la diarrea mejora cuando se reduce o interrumpe el aporte de lácteos. Tratar sólo si la persistencia de la diarrea se encuentra afectando la mejoría general. La fórmula inicial F75 es baja en lactosa. En casos excepcionales: Sustituir las fuentes lácteas con Yogurt o una fórmula infantil sin lactosa. Reintroducir los componentes lácteos gradualmente en la fase de rehabilitación. Se debería sospechar diarrea osmótica si la diarrea empeora sustancialmente con F75 de osmolaridad elevada (F75 sin harina cereal 415 mosm/l), y cesa cuando el contenido de azúcar es reducido y la osmolaridad es menor de 300mOsmol/l. En estos casos: Usar F75 isotónica o F75 con baja osmolaridad preparadas con cerelaes. Administrar F100 paulatinamente. Otros Shigelosis, otitis media aguda, neumonía, infecciones urinarias, candidiasis, TBC y malaria, deben recibir los tratamientos estándar o según normas nacionales. Las enfermedades subyacentes como anomalías congénitas, errores congénitos del metabolismo, neoplasias malignas, entre otros, deben tratarse según los mismos pasos de la presente guía.

21 Indicaciones que NO deben ser realizadas NO administrar diuréticos para tratar los edemas. NO administrar hierro en la fase inicial del tratamiento. NO administrar fórmulas ricas en proteínas al inicio del tratamiento. NO administrar rutinariamente líquidos endovenosos salvo las indicaciones dadas. NO administrar sales de rehidratación convencionales ni solución salina sola. No considerar las anteriores puede causar intoxicación según el caso, o la muerte del paciente. C. FALLA DE RESPUESTA AL TRATAMIENTO Criterios de mala evolución del paciente Criterio Tiempo aproximado después del ingreso No recupera el apetito Día 4 No empieza a fundir edemas Día 4 Aún presenta edemas Día 10 Ganancia de peso inferior a 5gr/Kg/día durante 3 días consecutivos una vez que recibe F100 Después de alimentarse libremente con F100 La falta de respuesta se encuentra determinada por: 1. Elevada letalidad. Las tasas de letalidad varían ampliamente. Aquellas con más de 20% deberían ser consideradas inaceptables, del 11 al 20% deficiente, del 5 al 10% moderadas y menos del 5% buenas. Si la letalidad es mayor del 5%, determinar si la mayoría de las muertes ocurren : Dentro de las 24 horas: Considerar como no-tratado o demora en el tratamiento de Hipoglicemia, hipotermia, septicemia, anemia severa o administración incorrecta de líquidos o volúmenes en la rehidratación. Dentro de las 72 horas, verificar si la realimentación ha sido con elevadas concentraciones de volumen por ración o formulación inadecuada de ésta. En la noche: Considerar hipotermia debido al abrigo insuficiente, ausencia de alimentación por la noche. Cuando ha ocurrido en el cambio a F100, considerar una transición muy rápida. 2. Baja ganancia de peso durante la fase de rehabilitación: Cálculo de la ganancia de peso: Peso (en Kg.) del día anterior Peso actual (en Kg.) x 1000 (en gr.) Puede haber pérdida de peso durante la fundición de edemas. Normalmente no se espera que el niño aumente de peso mientras recibe F75, pero si cuando recibe F100. Insuficiente: Menor a 5g/Kg/día Moderada: 5-10gr/kg/día Buena: Más de 10 gr/kg/día Si la ganancia es menor a 5gr/Kg/día considerar: Si es para todos los casos (necesita mejorar la administración en el servicio) Si es para un caso en específico (reevaluar al niño de manera integral) Las posibles causas de ganancia de peso insuficiente son: 2.1. Alimentación inadecuada. Verificar: Que las comidas de la noche son brindadas. Que son alcanzados los requerimientos de proteína y energía mediante la ingesta. Si la ingestas actuales (ofrecida menos sobrantes) son correctamente registradas? La cantidad de alimentación recalculada va acorde con la ganancia de peso del niño? Está el niño vomitando o rumiando?.

22 Técnica de alimentación. Está siendo alimentado frecuentemente y ofreciéndosele mayores cantidades? Calidad de la atención: El personal está motivado, se muestra amable o paciente?. Todos los aspectos de la preparación del alimento: balanzas, medición de los ingredientes, mezclado, sabor, higiene del almacenamiento, se bate adecuadamente. Si la F100 es a base de alimentos del hogar, es modificada adecuadamente para conseguir más de 100kcal/100g (sino volver a modificar) Deficiencias específicas de nutrientes: Verificar: Si las composiciones de multivitaminas son las adecuadas. La preparación de soluciones de electrolitos y minerales; incluso verificar si estas soluciones son prescritas y administradas correctamente. Si las comidas modificadas del hogar reemplazan adecuadamente al F100, y las soluciones de electrolitos y minerales son agregadas a esta comida (20ml/día) 2.3. Infección no tratada: Si la alimentación es adecuada y no existe malaabsorción, podrían sospecharse algunas infecciones ocultas. Las que son fácilmente pasadas por alto son: ITU, OMA, TBC y giardiasis. Reexaminar minuciosamente Repetir el urianálisis en búsqueda de leucocitos. Examen de heces. RX de tórax. Alterar la antibióticoterapia (paso 6) solo si es identificada una infección específica. (La administración de antibióticoterapia a ciegas no asegura el éxito aún si se ha seguido el paso 5) Problemas psicológicos: Verificar: Conducta anormal como movimientos estereotipados, rumiación y búsqueda de atención. Trata al niño brindando especial atención y cariños. Para la rumiación, la firmeza aunque con afecto y sin intimidación puede ser útil Generales: Rotación del personal Cuando exista rotación del personal, durante la transferencia debe explicarse al detalle en el manejo de la presente guía al personal nuevo. Los (as) residentes y/o internos (as) deben también estar familiarizados con la presente guía durante su pasantía en el servicio. En la medida de lo posible debe realizarse una sesión clínica del tema al menos una vez por semestre. Balanzas inexactas Los equipos deben ser calibrados diariamente.