Nuevos criterios de evaluación seminal de la oms

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1 Sevilla, 17 al 20 de mayo de 2011 FIBES. Palacio de Exposiciones y Congresos Nuevos criterios de evaluación seminal de la oms Bassas Arnau, Lluís Laboratorio de SeminoLogía y embriología, Fundació Puigvert, barcelona introducción El Manual OMS de laboratorio para el examen del semen humano y la interacción del semen con el moco cervical se publicó por primera vez en 1980 en respuesta a la necesidad de estandarizar los métodos analíticos del seminograma, en el ámbito de la medicina de la reproducción y como herramienta de evaluación de los programas de regulación de la fertilidad y de salud reproductiva desarrollados por la OMS. Durante los últimos treinta años, sucesivas ediciones del Manual fueron ampliando el contenido de los temas específicamente referidos a la evaluación de la infertilidad masculina, en paralelo al espectacular desarrollo de la medicina de la reproducción. De este modo, el Manual se ha convertido en una referencia para muchos laboratorios clínicos y de investigación en todo el mundo. el Nuevo manual oms para el examen y procesado del semen humano La quinta edición del Manual se ha hecho esperar más de diez años, y su extensión (más del doble de páginas que la edición de 1999) revela que su contenido incluye cambios sustanciales en la descripción de los métodos, así como secciones totalmente nuevas [1]. Todo el texto se inspira en el principio de que, para conseguir resultados fiables e intercambiables entre los diversos laboratorios, es necesario seguir fielmente métodos robustos y reproducibles, que se explican con detalle y con abundantes ejemplos prácticos. Cuando hay diversas técnicas posibles, los autores justifican sus recomendaciones en base a la evidencia científica disponible. La complejidad técnica de la presente edición obligará a los autores de trabajos a especificar de ahora en adelante los procedimientos empleados para cada tipo de determinación, de modo que ya no será válido referirse genéricamente a que se han usado los criterios de la OMS. La obra comprende tres partes: análisis de semen (capítulos 2 4), preparación espermática (capítulos 5 y 6) y garantía de calidad (capítulo 7). Los tres capítulos de la primera parte (análisis de semen) tratan respectivamente sobre a) métodos básicos, que deberían formar parte de la rutina en cualquier seminograma, b) determinaciones opcionales aplicables en determinados casos y c) pruebas de investigación, cuya utilidad en la rutina clínica se halla aún en fase de validación (Tabla 1). La sección dedicada a la preparación espermática se ha ampliado para incorporar el tratamiento de los espermatozoides obtenidos quirúrgicamente del epidídimo y el testículo y la criopreservación de semen. La tercera parte se dedica a tratar con todo detalle la preparación y tratamiento de datos de un verdadero esquema de control de la calidad de los resultados en el laboratorio de andrología, así como el aprendizaje estandarizado para el personal técnico que se incorpora a la realización del seminograma. Los apéndices incluyen los valores de referencia, que trataremos más adelante, así como información técnica sobre equipamiento y seguridad, microscopía, y preparación de reactivos, entre otros. En todo el texto se pueden encontrar numerosas tablas, cuadros explicativos y notas, que confieren a la obra un tono marcadamente didáctico y práctico. Podemos decir pues que el Manual ha dado un salto cualitativo notable, y que finalmente se ha adaptado plenamente a la realidad de la medicina reproductiva actual. Como ejemplo ilustrativo, ha desaparecido del título la mención al examen de la interacción esperma-moco cervical, que en las primeras ediciones merecía toda una sección, mientras que ahora ocupa únicamente unas pocas páginas entre los métodos opcionales. 1

2 controversias en obesidad y diabetes gestacional nieves Luisa gonzález gonzález cambios en los métodos de análisis Los capítulos sobre análisis de semen revelan algunos cambios metodológicos importantes (Tabla 2). Algunas de estas modificaciones recogen la propuesta de la Asociación Nórdica de Andrología (NAFA) adoptada por el Grupo de Interés Especial en Andrología (SIGA) de la Sociedad Europea de Reproducción Humana y Embriología (ESHRE) publicada en 2002 y traducida al español [2]. Esta monografía corrige imprecisiones de la 4ª edición de Manual. Volumen seminal. Se propone pesar el espécimen con una balanza (restando la tara) y convertirlo a ml para evitar la subestimación del volumen seminal cuando se usan pipetas o se transfiere el eyaculado a un tubo graduado. Movilidad. Las ediciones anteriores del Manual clasificaban la movilidad de los espermatozoides en cuatro grados: inmóviles (grado d), móviles no progresivos (grado c, <5 µm/seg), móviles progresivos lentos (grado b, entre 5 y 25 µm/seg) y móviles progresivos rápidos (grado a, >25 µm/seg). Debido a que el ojo humano discrimina mal las velocidades, los coeficientes de variación de la movilidad grado a suelen ser inaceptablemente elevados en los programas de control de calidad. Por este motivo, se ha eliminado la distinción entre movilidad progresiva lenta y rápida, aunque a costa de obviar una información que sin duda refleja el vigor y la función de los gametos. Concentración. Los métodos para el cálculo preciso de la concentración espermática se basan en el recuento de un número suficiente de células y en el análisis de duplicados. Estas condiciones forman parte del control de calidad analítica para reducir los errores de diversa índole. En la presente edición se explican con todo detalle cada uno de los pasos necesarios para llegar al resultado final. En algunos momentos la abundancia descriptiva llega a ser excesiva, como en la sección referida al análisis de las muestras azoospérmicas, en la que se mencionan hasta cinco alternativas distintas, sin que llegue a quedar claro cuántas deben realizarse o cuál de ellas es la mejor. Vale la pena mencionar que el manual deja en mal lugar la centrifugación del semen en caso de azoospermia, lo cual obligará a cambiar algunos protocolos clínicos de actuación, como el de análisis del semen postvasectomía. Vitalidad. Se recomienda el estudio de la vitalidad espermática en las muestras que presentan menos del 40% de movilidad progresiva. Los métodos recomendados se consisten en el uso combinado, en un solo paso, de un colorante ultravital (eosina) junto con nigrosina, para aumentar el contraste y facilitar la identificación de las cabezas. Morfología. En la edición de 1999, el Manual adoptó los criterios de evaluación morfológica estricta defendidos por el grupo de Tygerberg, pero sin un apoyo iconográfico adecuado. Además, decidió (por consenso) unos valores de referencia incongruentes con dichos criterios. La edición actual abraza definitivamente la doctrina estricta y aplica unos valores de referencia de morfología normal basados en estudios clínicos. Los criterios de Tygerberg se basan en la asunción de que los espermatozoides que alcanzan el canal endocervical, o que se unen a la zona pelúcida de los ovocitos son potencialmente fecundantes, y su aspecto morfológico y dimensiones pueden usarse para definir el concepto de morfología normal [3]. Las imágenes microscópicas que se muestran en el Manual ilustran suficientemente la interpretación práctica de esta definición, insistiendo especialmente en el aspecto de los espermatozoides normales y en los que tienen una morfología limítrofe ( borderline ). Dichos espermatozoides se consideran anormales según los criterios estrictos. Esta consideración, más allá de su justificación fisiopatológica, introduce una notable dificultad en el observador, porque es muy difícil precisar un nivel de corte consistente. La espectacular deriva del Manual en materia de morfología espermática a lo largo del tiempo ha generado gran confusión entre los clínicos, y puede reducir la confianza en un parámetro clásicamente considerado como uno de los más útiles para reflejar la calidad funcional de los gametos masculinos. Algunos autores, cuya opinión no ha conseguido abrirse paso entre los editores del Manual, sostienen que tiene más utilidad diagnóstica centrarse en la cuantificación de los espermatozoides defectuosos, y en el grado de anormalidad. Los reducidos valores absolutos de normalidad con los que se trabaja magnifican el problema del error analítico y obligan a rigurosos controles de calidad. Por otra parte, algunos de los fenotipos más graves de teratozoospermia siguen sin quedar reflejados en el dictamen citomorfológico, y pueden eliminar información pronóstica relevante para el consejo reproductivo. Parece necesario dar nuevos pasos para crear algún sistema de estandarización que permita en el futuro calibrar la interpretación de la morfología entre distintos laboratorios. valores de referencia Por primera vez encontramos en el Manual un capítulo que recoge información seminológica procedente de una población representativa de hombres fértiles (con paternidad reciente después de un tiempo de exposición al embarazo menor de 12 meses) en estudios realizados en ocho países y tres continentes [4]. A partir de los valores de los parámetros seminales básicos en estos individuos se han determinado los límites de referencia del seminograma, calculando el fractil 5% inferior de la distribución de una cola. En el caso del seminograma, este tipo de distribución parece más apropiado que la distribución con dos colas, porque los valores máximos de los parámetros básicos no deberían afectar negativamente la fertilidad. Sorprende ver como una información tan elemental basada en la evidencia científica objetiva no haya estado disponible en el Manual hasta la actualidad. Las ediciones previas habían venido arrastrando unos valores de referencia surgidos de los inicios de la andrología, o bien del consenso 2

3 controversias en obesidad y diabetes gestacional nieves Luisa gonzález gonzález entre expertos cuando no se disponía de otros datos, como es el caso de la morfología (Tabla 3). A pesar de que los cambios en los valores de referencia puedan parecer excesivamente bajos, diversas publicaciones independientes aparecidas en la última década muestran una tendencia similar, y confirman que existe un amplio rango de solapamiento entre hombres fértiles y subfértiles (Figura 1 Anexo 1). el futuro del análisis de semen Los estudios más rigurosos muestran que los resultados que ofrece el análisis del semen solamente dan una visión parcial de la capacidad fecundante de los gametos masculinos. Por tanto, el seminograma sigue siendo una herramienta imperfecta en la evaluación diagnóstica de la infertilidad masculina. El panorama actual de la medicina de la reproducción, donde pocas anomalías masculinas responden a tratamientos específicos, está dominado por la aplicación de técnicas de reproducción asistida. En consecuencia, una de las funciones principales del análisis de semen debería ser la provisión de un pronóstico fiable, de modo que pudiera recomendarse cuáles son las parejas en las que es necesario realizar sin demora inseminaciones, fecundación in vitro o inyección intracitoplasmática de espermatozoides, y cuáles pueden esperar un embarazo natural con ayuda de tratamientos menos agresivos, aunque menos efectivos. Por estos motivos, los parámetros descriptivos básicos deberían ser complementados por nuevas medidas de función espermática. Algunas pruebas funcionales clásicas se describen en el Manual, pero es difícil que puedan aportar información relevante, más allá de su indiscutible utilidad en diversos ámbitos de la investigación gametológica. Es de prever que las próximas ediciones del Manual contengan nuevas pruebas con mayor poder diagnóstico, y al mismo tiempo con mayor significación terapéutica, en el sentido que se puedan asociar a estrategias de prevención o corrección de patologías concretas. conclusión La quinta edición del Manual de la OMS para el examen y procesado del semen humano sigue siendo una obra de referencia para el andrólogo, y refleja el progreso en los estándares de calidad de los laboratorios de seminología. A pesar de que las mejoras en los métodos de análisis facilitarán la emisión de informes que reflejen más fielmente las variables seminales, los parámetros que se describen han cambiado poco, y aún están por llegar pruebas que reflejen la función espermática con capacidad pronóstica satisfactoria. 3

4 bassas arnau, Lluís nuevos criterios de evaluación SeminaL de La oms bibliografía WHO laboratory manual for the examination and processing of human semen - 5th ed. WHO Library Cataloguingin-Publication Data, Disponible como archivo pdf en: Kvist U, Björndahl. Manual de análisis básico de semen. ESHRE Monografías, Traducido y editado por la SEQC. Menkveld R. Clinical significance of the low normal sperm morphology value as proposed in the fifth edition of the WHO Laboratory Manual for the Examination and Processing of Human Semen. Asian J Andrology 2010, 12: Cooper TG, Noonan E, von Eckardstein S, Auger J, Baker HW, Behre HM, Haugen, TB, Kruger T, Wang C, Mbizvo MT, Vogelsong KM. World Health Organization reference values for human semen characteristics. Hum Reprod Update 2010, 16:

5 bassas arnau, Lluís nuevos criterios de evaluación SeminaL de La oms anexo 1 Tabla 1. Resumen de los procedimientos descritos en la edición 5 del Manual de la OMS para el examen y procesado del semen humano Análisis básico Recolección y preparación del espécimen seminal Examen de las características macroscópicas Análisis microscópico inicial Movilidad espermática Vitalidad espermática Concentración de espermatozoides Recuento de otras células presentes en el eyaculado Morfología espermática Anticuerpos antiespermatozoide Métodos opcionales Índices de anomalías espermáticas Tinción inmunocitoquímica de leucocitos Interacción entre espermatozoide y moco cervical Marcadores bioquímicos del plasma seminal Análisis espermático mediante aplicaciones informáticas (CASA) Pruebas de investigación Generación de oxígeno reactivo Pruebas de interacción espermatozoide-ovocito Pruebas de unión a la zona pelúcida humana Reacción acrosómica Prueba de penetración en ovocitos de hámster denudados Estudio de la cromatina espermática Tabla 2. Especificaciones metodológicas para el análisis básico de semen en el manual de la OMS 5 edición Actividad Procedimiento Preparación de la muestra Producción espécimen en laboratorio, masturbación Medición volumen peso y conversión a ml Homogeneización rotación mecánica a 37ºC Movilidad Temperatura temperatura ambiente o 37ºC Duplicados sí, comprobar diferencia máxima aceptable Recuento mínimo 400 espermatozoides (200x2) Concentración Método Neubauer, duplicado Duplicados sí, dos diluciones, comprobar diferencia máxima Recuento mínimo 400 espermatozoides (200x2) Azoospermia no centrifugación; recuento de volumen mayor; incluir error analítico o sensibilidad mínima Vitalidad Método eosina-nigrosina (un solo paso) Recuento mínimo 200 espermatozoides Magnificación 1000x Morfología Tinción recomendada Papanicolau, Diff Quik, Shorr Recuento minimo 400 espermatozoides (200x2) Portas duplicados Preferible Control calidad general 5

6 bassas arnau, Lluís nuevos criterios de evaluación SeminaL de La oms Variación interpersonal obligatoria Desviaciones análisis de tendencias Calibrado instrumentos sí, semestral o anual Participación en CCE obligatoria Tabla 3. Evolución de los valores de referencia en las distintas ediciones de los Manuales de la OMS Edición Año Volumen (ml) Concentración espermática (x106/ml) Espermatozoides/eyaculado (x106) Movilidad progresiva (%) Vitalidad (%) Morfología normal (%) (15) 4 ph Leucocitos (x106/ml) <1 <1 <1 <1 Anticuerpos (MAR, %) <10 <10 <50 <50 Anticuerpos (IBT, %) <10 <20 <50 <50 Zinc en plasma seminal (µmol/eyaculado) Fructosa (µmol/eyaculado) Glucosidasa neutra (mu/eyaculado) Figura 1. Selección de estudios publicados sobre valores de referencia seminales en hombres fértiles. Los valores de referencia del Manual OMS 5 de movilidad progresiva, concentración y morfología normal (fractiles del 5% de distribución con una cola), con sus correspondientes intervalos de confianza del 95%, se muestran sombreados. 6