USO DE LA LAPAROSCOPÍA EN HERIDAS PENETRANTES. Dr. Hurvitz M* MAAC FACS MASCRS, Dr. Dematteis F** MAAC FACS, Dr. Piñero

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1 70 Hurvitz M Rev Asoc Coloproct del Sur, 2006 USO DE LA LAPAROSCOPÍA EN HERIDAS PENETRANTES ABDOMINALES. 1 Dr. Hurvitz M* MAAC FACS MASCRS, Dr. Dematteis F** MAAC FACS, Dr. Piñero G*, Dr. Saez M*, Dra. Bertrand R*. Correspondencia a: Marcos Hurvitz Villarino Bahía Blanca Argentina marcoshurvitz@fibertel.com.ar 1 * Servicio de Emergencias. Hospital Municipal. Bahía Blanca. ** Servicio de Cirugía General. Hospital de Miramar

2 Vol. 1, No. 1 Laparoscopia en heridas penetrantes 71 RESUMEN Antecedentes Una laparotomía en blanco tiene su morbilidad pues se acompaña a veces de complicaciones y extensión de la estadía hospitalaria. La utilización de la laparoscopía para el diagnóstico en las heridas penetrantes abdominales sería una alternativa válida para reducir el número de laparotomías. Nuestro objetivo fue determinar la factibilidad y la seguridad de utilizar esta técnica en heridas penetrantes de abdomen El diseño fue retrospectivo y descriptivo. Población y método Los pacientes (n=11) fueron seleccionados muy estrictamente con respecto a su estado hemodinámico, localización de la herida externa y posible trayecto, y enfermedades asociadas. Se usó la laparoscopía sin intentar resolver la patología. Solo se hizo diagnóstico de penetración y en lo posible de lesión de órgano. Resultados Fueron intervenidos 11 pacientes desde enero 2002 hasta diciembre por arma de fuego (HAF). De las heridas por arma blanca (HAB) no se encontró penetración en 3 de ellas, en 1 no se encontró lesión aparente y se decidió no realizar laparotomía, siguiendo al paciente con la clínica y ecografía. El resto de las HAB se les realizó laparotomía, hallando lesiones de órganos en todas. De las HAF, en una no se halló penetración y en otra no se encontró lesión. Conclusiones.

3 72 Hurvitz M Rev Asoc Coloproct del Sur, 2006 El método es factible de aplicar en el área de emergencias, por lo que sería de gran utilidad avanzar en la determinación de sus indicaciones, contraindicaciones, y estudiar la reducción de la morbilidad y los costos hospitalarios por el solo hecho de evitar una laparotomía innecesaria. Palabras clave: laparoscopía-heridas penetrantes-abdomen-diagnóstico-lesiones

4 Vol. 1, No. 1 Laparoscopia en heridas penetrantes 73 LAPAROSCOPY IN PENETRATING ABDOMINAL WOUNDS SUMMARY Background A negative laparotomy has its morbidity because it is frequently accompanied by complications and a longer hospital stay. The use of laparoscopy for the diagnosis of peritoneal penetration wounds would be a valid alternative to reduce the quantity of laparotomies. Our aim was the determination of feasibility and security to use this technique in peritoneal penetration wounds. Retrospective, descriptive. Patients and method Patients (n=11) were strictly selected regarding their hemodynamic state, localization and possible way of the external wound and associated diseases. Laparoscopy was used without trying to solve the pathology. Penetrating diagnosis and possible organ injury diagnosis was performed. Results 11 patients underwent surgery from January 2002 to December patients were wounded with a firearm. From the wounds caused by a weapon with a blade, 3 were without penetration, 1 without apparent lesion so laparotomy was not performed, the patient s follow up was with echography and clinical care. The rest of patients who were wounded with a blade underwent laparotomy and in all of them organ lesions were found. From the firearm wounds, one of them did not bear penetration and no lesion was found in another..

5 74 Hurvitz M Rev Asoc Coloproct del Sur, 2006 Conclusions It is possible to apply this method in the emergencies area. So it would be very useful to go ahead determining the indications and contraindications. Also, to study morbidity reduction and hospital cost. Key words: laparoscopy-penetrating wounds-abdomen-diagnostic-injuries

6 Vol. 1, No. 1 Laparoscopia en heridas penetrantes 75 Introducción El trauma es la principal causa de muerte en las primeras décadas de la vida y la tercera causa más común en todos los grupos de edad. Las lesiones abdominales y pélvicas contribuyen cerca del 20% de las muertes. La experiencia sugiere que la rápida evaluación y terapia es brindada por centros especializados. Recientemente ha habido muchos cambios en la epidemiología, modalidades diagnósticas y terapéuticas en el manejo de las lesiones abdómino-pélvicas, entre los cuales está la laparoscopía como técnica de diagnóstico y tratamiento, la que se suma a los otros métodos de alta complejidad. Una laparotomía en blanco tiene su morbilidad pues se acompaña a veces de complicaciones y extensión de la estadía hospitalaria. La utilización de la laparoscopía para el diagnóstico en las heridas penetrantes abdominales sería una alternativa válida para reducir el número de laparotomías. Ya ha sido publicada en las normas ATLS en el 2003 como alternativa, no como standard de aplicación, ya que estaríamos buscando las indicaciones y contraindicaciones con estudios más extensos. 1-4 El objetivo de este estudio fue determinar la factibilidad y la seguridad de utilizar esta técnica en heridas penetrantes de abdomen. El uso de la laparoscopía en el trauma abdominal fue propuesto durante muchas décadas, de cualquier manera no se ha usado ampliamente. Desde la colecistectomía laparoscopía se ampliado el uso de la laparoscopía, inclusive en la evaluación del trauma abdominal. El objetivo principal de esta técnica y de nuestro estudio es evitar las laparotomías innecesarias y las laparotomías no terapéuticas..

7 76 Hurvitz M Rev Asoc Coloproct del Sur, 2006 Población y Método Los pacientes (n=11) fueron seleccionados muy estrictamente con respecto a su estado hemodinámico, localización de la/s herida/s externa/s, posible trayecto y enfermedades asociadas. Se usó la laparoscopía sin intentar resolver la patología. Solo se hizo diagnóstico de penetración y en lo posible de lesión de órgano. Cuando había diagnóstico de penetración y no estaba clara la causa del hemoperitoneo por ejemplo, se procedía a convertir la cirugía en forma inmediata, es decir, se usó una política liberal de conversión. Resultados Fueron intervenidos 11 pacientes desde enero 2002 hasta diciembre por arma de fuego (HAF). De las heridas por arma blanca (HAB) no se encontró penetración en 3 de ellas, en 1 no se encontró lesión aparente y se decidió no realizar laparotomía, siguiendo al paciente con la clínica y ecografía. Evolucionó favorablemente sin necesidad de laparotomía diferida. El resto de las HAB se les realizó laparotomía, hallando lesiones de órganos en todas, algunas de las cuales se podrían haber solucionado por laparoscopía. De las HAF, en una no se halló penetración y en otra no se encontró lesión, ya que fue una herida tangencial en la pared abdominal. Las otras dos tenían lesión de órgano intra-abdominal y se convirtieron a cirugía convencional, con lesión de colon e intestino delgado en una de ellas y en otra lesión de hígado y estómago. En el primer paciente con lesión de delgado y colon no se había identificado la lesión de colon en el momento de la laparoscopía.

8 Vol. 1, No. 1 Laparoscopia en heridas penetrantes 77 Discusión El uso de la laparoscopía en el trauma abdominal ha sido propuesto por muchas décadas, no obstante no ha sido ampliamente usada. Con el advenimiento de la colecistectomía laparoscopía y otros procedimientos diagnósticos y terapéuticos programados, los cirujanos se han animado cada vez más al uso de este método como herramienta diagnóstica y terapéutica, así como han desarrollado amplia experiencia en el manejo de sus indicaciones y sus potenciales complicaciones. Esto llevó al uso de la laparoscopia en el trauma. Presentamos una serie de pocos pacientes seleccionados en la evaluación de heridas penetrantes de abdomen con estabilidad hemodinámica. La laparoscopia nos permitió saber si el proyectil o arma había violado la integridad de la cavidad abdominal, entonces evitamos la laparotomía en los casos sin penetración. El diagnóstico laparoscópico de las lesiones intra-abdominales postraumáticas posee una excelente sensibilidad y especificidad que varía entre los distintos autores en la determinación de laparotomías necesarias para aquellas lesiones que no pueden ser tratadas por mínimo acceso. 5 En el manejo del trauma abdominal cerrado, el método no ofrece claras ventajas para el diagnóstico si se compara con el lavado peritoneal y la tomografía axial computadorizada (TAC), pero sí permite definir si las lesiones fundamentalmente de vísceras macizas (hígado-bazo) son tributarias de alguna maniobra quirúrgica correctora, teniendo en cuenta que muchas lesiones grado I-II de estos órganos una vez intervenidos por laparotomías no requieren de procedimientos específicos, pues no muestran ya evidencias de sangrado..

9 78 Hurvitz M Rev Asoc Coloproct del Sur, 2006 En el trauma abdominal abierto, en especial, en las heridas por arma blanca es de gran utilidad el diagnóstico laparoscópico. Este proceder es capaz de excluir la penetración del arma en cavidad peritoneal y con ello evitar una laparotomía innecesaria que por demás era mandataria de realizar para excluir posibles lesiones de los órganos intraabdominales. En el caso de las heridas por arma de fuego, tradicionalmente la exploración laparotómica era obligada, sin embargo, algunos pacientes con lesiones en región anterior de posible origen tangencial y de penetración peritoneal cuestionable pueden ser manejados con diagnóstico laparoscópico, tal como expresa en su trabajo Sosa que de 85 pacientes a quienes aplicó el procedimiento, solo en 35 (30 %) el diagnóstico laparoscópico resultó positivo y requirieron laparotomías, de los cuales 28 pacientes (86 %) necesitaron alguna reparación quirúrgica de lesiones y 4 pacientes (14 %) tuvieron una laparotomía no terapéutica. 6,7 Otros autores hablan de un porcentaje menor de laparotomías negativas (12%) y hacen hincapié en la estadía hospitalaria reducida así como la morbilidad más baja. Cuando compararon la morbilidad y la estadía hospitalaria entre los grupos de cirugía abierta y laparoscópica les dio que en el primero fue de 22% y 5.1 días respectivamente para el primer grupo y de 3% y 1.4 días para el segundo. 7-9 En el estudio de Taner, los autores realizaron laparoscopía inicial a 99 pacientes hemodinámicamente estables (28 eran cerrados y 71 abiertos). La laparoscopia inicial fue negativa en el 60.7% de los traumas cerrados y en el 62% de los penetrantes. A los pacientes en los cuales la laparoscopía fue positiva se les realizó una laparotomía inmediata como promovemos nosotros, es decir, hacer el diagnóstico solo de penetración en la cavidad abdominal y no confiar plenamente en la inspección

10 Vol. 1, No. 1 Laparoscopia en heridas penetrantes 79 laparoscópica. La diferencia entre morbilidad y estadía hospitalaria fue estadísticamente significativa como indicaran los autores anteriores. 10 Otros van más allá indicando que comenzamos una nueva era del manejo no operatorio del trauma abdominal. 11 Para evaluar la incidencia de las lesiones diafragmáticas ocultas con trauma penetrante y donde la única indicación para laparotomía seria la sospecha de lesión diafragmática, Murray y col. demostraron que la incidencia de lesión diafragmática era del 2.4%. Por esto recomiendan la laparoscopia buscando este tipo de lesión. 12,13 Como la morbilidad asociada a realizar laparotomías negativas y no terapéuticas está directamente relacionada con los costos de atención hospitalaria, entonces reduciendo 10, 14 las laparotomías negativas y no terapéuticas, reduciremos los costos. Conclusiones El método es factible de aplicar en el área de emergencias, por lo que sería de gran utilidad avanzar en la determinación de sus indicaciones, contraindicaciones, y estudiar la reducción de la morbilidad y los costos hospitalarios. Bibliografía 1. Fabian TC; Croce MA; Stewart RM et al. A prospective analysis of diagnostic laparoscopy in trauma. Ann Surg 1993;217:557-64; discussion Carnevale N, Baron N, Delany HM. Peritoneoscopy as an aid in the diagnosis of abdominal trauma: a preliminary report. J Trauma 1997;17(8):

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12 Vol. 1, No. 1 Laparoscopia en heridas penetrantes Demetriades D and Velmahos G. Technology-driven triage of abdominal trauma: the emerging era of nonoperative management. Annual Review of Medicine Vol. 54: 1-15 (Volume publication date February 2003) 12. Murray JA, Demetriades D, Asensio JA, Cornwell EE 3rd, Velmahos GC, Belzberg H, Berne TV. Occult injuries to the diaphragm: prospective evaluation of laparoscopy in penetrating injuries to the left lower chest. J Am Coll Surg Dec;187(6): Guth AA; Pachter HL.Laparoscopy for penetrating thoracoabdominal trauma: pitfalls and promises. J Soc Laparoendosc Surg 1998;2: Block EF, Singh I, Thompson E. Utility and cost-savings of diagnostic laparoscopy in low-probability gunshot wounds of the abdomen. J La State Med Soc May;150(5):