UNIVERSIDAD NACIONAL DE ASUNCION. Facultad de Ciencias Médicas. Programa de Especialización en Cirugía de Trauma

Transcripción

1 UNIVERSIDAD NACIONAL DE ASUNCION Facultad de Ciencias Médicas Programa de Especialización en Cirugía de Trauma MANEJO DEL TRAUMA CARDIACO PENETRANTE EN EL CENTRO DE EMERGENCIAS MEDICAS ``PROF. DR. MANUEL GIAGNI`` MONOGRAFIA AUTOR: Hugo Javier Jara Cáceres TUTOR: Prof. Dr. Aníbal Filartiga Lacroix Centro de Emergencias Médicas ``Prof. Dr. Manuel Giagni``

2 INDICE 1. Resumen 3 2. Abstract 5 3. Introducción 6 4. Marco Teórico Resultados Discusión Material y Métodos Conclusión Bibliografía Anexos 33 2

3 Manejo del trauma cardiaco penetrante en el Centro de Emergencias Médicas. RESUMEN. Objetivo: Determinar el manejo quirúrgico del trauma cardiaco penetrante, métodos diagnósticos precoces, lesiones asociadas más frecuentes y el tratamiento realizado con sus complicaciones. Material y método: Estudio descriptivo y retrospectivo de corte transverso basado en 73 pacientes con lesión cardiaca (70 hombres y 3 mujeres), la edad promedio fue 27 años, que ingresaron en el Centro de Emergencias Médicas desde enero 2006 hasta diciembre Resultados: El método diagnóstico más utilizado fue la Ecopericardiografia ( 64 pacientes), seguido por la ventana pericárdica (27 pacientes) y por la clínica (9 pacientes). Encontrándose lesión del ventrículo derecho con más frecuencia (38 pacientes), seguido por el ventrículo izquierdo (28 pacientes). El tratamiento más realizado fue la toracotomía antero lateral izquierda con cardiorrafia en U (46 pacientes). Las lesiones asociadas se presentaron en 37 pacientes, 14 de ellos con lesión pulmonar y 7 con lesión de diafragma. Conclusiones: El método diagnóstico principalmente utilizado fue la ecopericardiografia, las lesiones del ventrículo se presentaron con mayor frecuencia siendo el derecho más afectado, acompañados de lesiones de pulmón y diafragma seguidamente. El tratamiento utilizado fue la toracotomía antero lateral izquierda con cardiorrafia en U. 3

4 Palabras claves: Ecopericardiografia. Lesión de ventrículo derecho. Cardiorrafia en U. lesiones pulmonares. 4

5 ABSTRACT. Objective: To determine the surgical management of penetrating cardiac trauma, early diagnosis methods, frequently associated injuries and treatment, with complications. Material and Methods: Descriptive and retrospective study based on 73 patients with cardiac injury (70 men and 3 women), mean age was 27 years, admitted to the Emergency Medical Center from January 2006 to December Results: The diagnosis was the most used method Ecopericardiografia (64 patients), followed by pericardial window (27 patients) and clinical (9 patients). Finding the right ventricle lesion most frequently (36 patients), followed by the left ventricle (30 patients). The treatment was performed over the left anterolateral thoracotomy cardiorrhaphy "U" (46 patients). Associated injuries occurred in 37 patients, including 14 with lung injury and 7 diaphragm injury. Conclusions: The diagnostic method used was mainly pericardial sonography, ventricle lesions occurred most frequently being the most affected right, accompanied by lesions of the lung and diaphragm below. The treatment used was left anterolateral thoracotomy cardiac suture in "U". Key words: Pericardial sonography. Injury of right ventricle. Cardiac suture in "U". lung injuries. 5

6 INTRODUCCIÓN. La historia del traumatismo cardiaco ha sido descripta en todos los periodos de la historia desde Billroth (1883), Boerhave (1709) y Paget (1896) que consideraron la cirugía cardiaca como inútil ya que eran un misterio para ellos y la muerte era el resultado habitual. Recién en 1896 Rehn realizo la primera cardiorrafia con éxito en un ser humano y en 1902 Hill llevo a cabo la primera cardiorrafia en los Estados Unidos e inicio los tratamientos modernos de las heridas cardiacas. 1 La presentación clínica de los pacientes con trauma penetrante depende del taponamiento cardiaco o del sangrado masivo, en ambos casos hay una alta mortalidad antes de la llegada al hospital, para Mattox e Ivatury pueden llegar alrededor del 60 al 80%. 1,2,3 De los pacientes que llegan con vida la mayoría están inestables con signos obvios de taponamiento cardiaco o con sangrado masivo y son operados rápidamente. El resto (20%) llegan estables con una herida precordial sin signos o síntomas de herida cardiaca. Los medios auxiliares como electrocardiograma, radiografía de tórax y pericardiocentesis no tienen mucho valor a diferencia de la ventana pericardica y la ecopericardio que tienen alta sensibilidad y especificidad. 4 La ecopericardiografia para detectar sangre en el pericardio es ventajoso debido a que es extremadamente rápido, confiable, no invasivo, barato y repetible. Este procedimiento implica que el equipo debe estar disponible las 24 horas del día y es dependiente del operador. 4 6

7 La ventana pericárdica subxifoidea como método diagnóstico de las heridas cardíacas fue popularizada por Kit Arom en 1977 y tuvo gran auge en la década del 80 y 90. Sus ventajas son la rapidez, precisión y seguridad de la técnica para el diagnóstico de heridas cardíacas en pacientes estables. Su aspecto negativo es que es un procedimiento invasivo y cuya positividad se encuentra entre el 15 y el 28% de los procedimientos realizados. 4 Finalmente otra técnica quirúrgica para el diagnóstico de las heridas cardíacas es la toracoscopía. Graeber en 1993 indicaba que la toracoscopía podía ser de utilidad en el diagnóstico y tratamiento del trauma torácico, incluyendo el trauma cardíaco. El procedimiento permitió realizar la ventana pericardica, la evaluación de otras lesiones torácicas y evacuación del hemotórax. Un reporte similar de Pons y col. también utiliza la toracoscopía para descartar lesión cardíaca, evaluación del diafragma, evacuación de hemotórax, hemostasia de laceraciones de vasos de la pared y sutura de laceraciones pulmonares. Esta sería una indicación muy precisa y útil en casos de sospecha de herida cardíaca y otras lesiones, sin embargo, en caso de no haber penetración a la cavidad pleural, más rápido, menos 11, 12 invasivo y menos costoso sería el ecopericardiografía. El abordaje quirúrgico en los pacientes inestables es la toracotomía anterolateral izquierda. Esta incisión puede realizarse en menos de un minuto y permite aliviar el taponamiento cardíaco, controlar la hemorragia y dar masaje cardíaco directo. Además permite el pinzamiento de la aorta para redistribuir la sangre a los vasos coronarios y cerebro y a la vez reducir la pérdida sanguínea por 7

8 lesiones en el tronco inferior. La desventaja de la toracotomía anterior izquierda puede ser la exposición, pero esto se corrige mediante la extensión trans-esternal e incluso realizando toracotomía bilateral en concha de almeja. La toracotomía derecha de forma inicial se indica en casos de hemotórax derecho masivo pero sin arresto cardíaco. En los casos de pacientes estables y trauma anterior se realiza esternotomía mediana ya que ofrece una mejor exposición. 4 El control y reparación de la herida cardiaca debe comenzar siempre con la apertura del pericardio ampliamente y colocar el dedo sobre el punto sangrante. Las suturas se colocan en forma de U y se refuerzan con parches de teflón o pericardio para evitar desgarrar el músculo cardíaco, especialmente en el cirujano no familiarizado con estas heridas. Ocasionalmente, en heridas grandes o poco accesibles es necesario producir una oclusión total del flujo sanguíneo al corazón pinzando la vena cava superior e inferior. Heridas en las aurículas, vena cava y aorta frecuentemente se pueden controlar colocando pinzas vasculares, también se puede usar una sonda Foley inflando el balón y traccionándolo contra la pared de la aurícula o vaso sangrante. La sonda Foley también puede usarse para heridas ventriculares y para administrar líquidos. Las heridas posteriores son difíciles de suturar, en estos casos se puede colocar una pinza Satinsky en el ángulo del ventrículo derecho y traccionar el corazón hacia delante y así poder colocar las suturas. En casos de pacientes sometidos a toracotomía de resucitación se puede hacer un cierre temporal de la herida cardíaca utilizando grapas. Se reporta el uso de la adenosina para facilitar la cardiorrafia al producirse una corta asistolia. 1,2,3 La 8

9 reparación de heridas cerca de las arterias coronarias tiene implicaciones especiales. Las suturas deben colocarse por debajo de la arteria y así evitar ligarla lo que produciría un infarto. Las arterias más distales, por ejemplo: en caso de la arteria coronaria descendente anterior, las ramas distales a la primera septal perforante pueden ser ligadas. Lesiones más proximales tendrían preferiblemente que ser reparadas con la ayuda de bypass cardiopulmonar, que no está disponible en los hospitales generales de forma rutinaria. 4 El trauma penetrante cardíaco representa uno de los mayores desafíos tanto para la sociedad, por la violencia urbana creciente, como para el cirujano de hoy debido a una alta mortalidad en este tipo de trauma. Se ven con mayor frecuencia en heridas penetrantes por armas blancas o armas de fuego, con cierta preponderancia de las armas blancas en nuestro medio. La presentación clínica del trauma penetrante cardíaco es variable y la mortalidad depende de varios factores, como transporte, diagnósticos y tratamiento agresivo, por lo que creemos importante evaluarnos y ser evaluados a través de una mirada retrospectiva de los casos, intentando favorecer e incentivar a nuevas áreas de investigación, como el impacto de la resucitación agresiva en urgencias y durante el traslado rápido del paciente. El uso de la toracoscopía para realizar la ventana pericardica y tratar las lesiones. El objetivo del trabajo es establecer los resultados del manejo quirúrgico del trauma penetrante cardíaco, métodos diagnósticos, lesiones asociadas más frecuentes, tratamiento realizado y complicaciones en el Centro de Emergencias Médicas. 9

10 MARCO TEORICO Trauma Cardiaco Penetrante El corazón es un órgano sin igual, vital en su función; pero muy sensibles en los trastornos del ritmo. Las lesiones cardiacas siguen siendo las más desafiantes de todas las lesiones en el campo de la cirugía de trauma. Su correcto manejo requiere frecuentemente intervención quirúrgica inmediata y de proveer una Unidad de Cuidados Intensivos postoperatorio para estos pacientes. Presentación clínica La triada de Beck constituye la presentación clínica clásica del paciente que llega a urgencias con taponamiento cardiaco agudo. El signo de Kussmaul, descrito como la distención de la venas yugulares durante la inspiración, es otro signo clásico atribuido al taponamiento cardiaco, en realidad tanto la presencia de la triada de Beck o como el signo de Kussmaul es la excepción y no la regla en la mayoría en la mayoría de los casos. Las lesiones toracoabdominales con altamente mortales y el corazón puede estar afectado de la misma manera que otros muchos órganos. Cuando la pérdida sanguínea supone mas del 40 al 50 % del volumen intravascular, se produce el cese de la función cardiaca con o sin taponamiento cardiaco. La naturaleza muscular del ventrículo izquierdo y, en menor medida, la del ventrículo derecho puede sellar la herida y por lo tanto prevenir la hemorragia exsanguinante, lo que permite que estos pacientes lleguen aun con vida al centro de trauma. 10

11 El taponamiento cardiaco es una manifestación única de lesión cardiaca. Está claro que el taponamiento cardiaco puede tener un papel dañino y a la vez protector. El efecto dañino puede producir un relativo y rápido paro cardiorespiratorio. Su efecto protector puede limitar la hemorragia extrapericardica hacia el hemotórax izquierdo, evitando la hemorragia exsanguinante. Moreno y col. Concluyeron en una serie retrospectiva que la presencia de taponamiento mejora la supervivencia de las heridas por arma blanca 77% versus 29% de las heridas por arma de fuego, estos hallazgos fueron significativos desde el punto de vista estadístico. Sin embargo Buckman y col. y asi también Asensio y col. no pudieron demostrar que el taponamiento cardiaco fuese un factor crítico en la supervivencia. Métodos de Evaluación Ventana Pericárdica: técnica original descrita por Larrey en torno al Y debe realizarse en quirófano y bajo anestesia general. Las ventajas de esta técnica son la seguridad y eficacia para detectar hemopericardio Pericardiocentesis: posee una alta tasa de falsos positivos y falsos negativos. Una de las causas de tan altos y faltos negativos en la pericardiocentesis, la presencia de coágulos en el pericardio, lo que hace que el proceso sea poco fidedigno. Ecografía bidireccional: el diagnostico de derrames pericardicos por vía no invasiva gano aceptación, y se afirma que se necesita un mínimo de 50ml para ser detectada por 11

12 ecografía. Es operador dependiente, como única desventaja. Aceptada en el protocolo de evaluación inicial del Advanced Trauma Life Support (ATLS) del American College of Surgeons. Toracotomía en el Departamento de Urgencias Es un procedimiento quirúrgico de gran valor si se efectua tomando en cuenta las estrictas indicaciones para su realización. Cuando se realiza de forma oportuna la toracotomía de emergencia con pinzamiento de la aorta, masaje cardiaco directo, e inmediata realización de cardiorrafia, logra salvar el 10% de los pacientes portadores de lesiones cardiacas penetrantes. Indicaciones para una toracotomía de emergencias (TE): Paro cardiorrespiratorio secundario a una herida torácica penetrante. Shock profuso con presión sistólica menos de 60 mmhg, secundario a una hemorragia exsanguinante. Presencia de taponamiento pericardico. Contraindicación para una toracotomía de emergencias (TE): Paro cardiorrespiratorio secundario a un trauma cerrado Cuáles son los objetivos que busca la realización de la TE?: o Resucitación de pacientes agónicos que llegan con heridas cardiotorácicas penetrantes. 12

13 o Evacuación del taponamiento pericárdico. o Control de la hemorragia intratorácica secundaria a lesiones cardiovasculares. o Prevención del embolismo aéreo. o Restablecimiento de la función cardiaca con masaje cardiaco directo. El control digital de la lesión debe hacerse de inmediato y la sutura de la misma previene una hemorragia de mayor cuantía. Aunque las reparaciones satisfactorias se caracterizan por el cese de la hemorragia y el progresivo llenado de las cámaras cardiacas, se puede efectuar con mayor eficacia sin que el corazón sea capaz de recuperar su ritmo. Con frecuencia es necesario el uso conjunto del manejo farmacológico estricto y cortas descargas de 20 a 50 julios para recobrar el ritmo sinusal normal. Si a pesar de ello el ritmo normal no se consigue restablecer, el pronóstico es grave y el desenlace fatal. Técnicas de reparación de la Lesión Cardiaca Existen varias incisiones comúnmente utilizadas para el manejo de las lesiones cardiotorácicas penetrantes: 1. Esternotomía media, 2. Toracotomía en libro, 3. Posterolateral, 4. Anterolateral izquierda, y 5. La bilateral o concha de almeja. La esternotomia media; es la incisión de elección en los pacientes con heridas penetrantes precordiales que pueden conllevar una lesión cardiaca oculta. 13

14 La toracotomía en libro; fue descrita para facilitar el manejo de las lesiones del estrecho torácico, particularmente esas que se originan en el origen de los vasos subclavios. Toracotomía posterolateral, está indicada en lesiones torácicas no cardiacas. La toracotomía anterolateral izquierda; es la incisión de elección para el manejo de los pacientes con lesiones cardiacas penetrantes que llegan en situación de moribundos. Reparación de la Heridas Cardiacas Existen diversas técnicas de reparación del miocardio: a. Oclusión de herida con pinza y la posterior sutura con puntos continuos o interrumpidos. b. Utilizando material bioprotésico como Teflón, para poder mantener la sutura. c. Si afecta la arteria coronaria, podría ser necesaria el uso de la bomba de bypass cardiopulmonar para la reparación, aunque es infrecuente. Clasificación de la Lesiones 1. Grado I: traumatismo cardiaco cerrado con anomalías electrocardiográficas menores 2. Grado II: traumatismo cardiaco cerrado con bloqueo cardiaco o cambios isquémicos. Herida miocárdica tangencial penetrante que llego hasta el endocardio, sin atravesarlo, y sin taponarlo. 14

15 3. Grado III: traumatismo cardiaco cerrado con contracciones ventriculares sostenidas o multifocales. Herida miocárdica tangencial penetrante hasta el endocardio, sin traspasarlo, con taponamiento. 4. Grado IV: traumatismo cardiaco cerrado o penetrante con ruptura septal, insuficiencia valvular pulmonar o tricúspidea. Traumatismo cardiaco cerrado o penetrante de ventrículo derecho, aurícula derecha o a la izquierda. 5. Grado V: traumatismo cardiaco cerrado o penetrante con oclusión arterial coronaria proximal. Perforación cerrada o penetrante de ventrículo izquierdo. Herida estrellada con pérdida de menos de 50% de tejido del ventrículo izquierdo, aurícula derecha o a la aurícula izquierda. 6. Grado VI: arrancamiento cerrado del corazón. Herida penetrante que produjo perdida de menos del 50% de tejido de una cavidad. 15

16 RESULTADOS En este periodo de estudios se revisaron en total 73 pacientes, de los cuales 70 eran varones y 3 mujeres; donde las heridas por arma blanca predominaron con el 86,3 % de los pacientes, por proyectil de arma de fuego 12,4 % y por trauma cerrado 1,3 %. Las heridas se localizaron topograficamente en la región precordial con mayor frecuencia 95,8 % y en epigastrio 4,2 %. ECOPERICARDIO 12% 15% 10% 63% Positivo Negativo Dudoso No se realiza Al ingreso se realizaron ecopericardio a 64 pacientes donde 46 dieron positivo para liquido libre y 7 negativos. En el 11 resultaron dudoso y fueron a una ventana pericárdica; el restante 9 de los pacientes no se realizaron ecopericardio por que fueron directo a quirófano. En cuanto a los medios auxiliares de diagnóstico por imágenes,16 pacientes se realizaron radiografía de tórax, debido a que ingresaron estables o se estabilizaron con 2lts de solución fisiológica, 5 de ellos resultaron normal, 4 con hemoneumotórax 16

17 izquierdo, 3 con solo neumotórax, 1 con neumomediastino y 1 con solo hemotórax; y 2 sin lesiones alguna. En los casos de herida precordial y estabilidad hemodinámica se realizaron ventana pericárdica en el 36% de los pacientes, de las cuales resultaron positivas 81% y 19% negativas. La indicación de ventana pericárdica fue herida precordial, y ecopericardio dudoso en el 48.2%, en el 18.5 % herida precordial y hemoneumotórax, y tan solo herida precordial en el 33.3 % Los pacientes ingresaron a urgencias con hemodinamia anormal en el 61.7 %, y con hemodinamia normal 38.3 %. En quirófano los pacientes presentaron hemodinamia estable en el 61.7% y hemodinamia inestable 38.3%. En el post quirúrgico permanecieron estables hemodinamicamente 82.2% e inestables hemodinamicamente 17.8% 17

18 18

19 La vía de acceso quirúrgico predilecto fue la toracotomía anterolateral izquierda en 63 casos, en 7 casos de este grupo se vio la necesidad de ampliar la apertura de la pared (toracotomía bilateral o en concha de almeja), debido a la imposibilidad para el acceso a la herida cardiaca. En 7 pacientes se llevaron a cabo esternotomía y en 3 casos toracotomía anterolateral derecha por la localización de la herida en el lado derecho y la presencia de hemotórax derecho. En cuanto a los tipos y ubicación de las heridas en el corazón, la cavidad mayormente afectada fue el ventrículo derecho en 38 de los casos, seguido por el ventrículo izquierdo en 28 pacientes, la aurícula derecha 5 casos y 2 casos la aurícula izquierda. UBICACIÓN DE LA LESIÓN 38% 46% 10% 9% 3% Ventriculo Derecho Ventriculo Izquierdo Auricula Derecho Auricula Izquierda 19

20 Las heridas cardiacas fueron únicas en el 67 %, transfixiantes en el 24 % y parciales sin afectación del endocardio 9%. TIPOS DE HERIDA 9% 24% 67% Única Transfixiante Lesión parcial CARDIORAFIA

21 Fueron reparadas con puntos en U 63 %, puntos continuos 26%, puntos en U y refuerzo con puntos en X 4%, puntos en X 5.4% y requirió parche de pericardio el 1.6%. El tipo de hilo utilizado en la mayoría de las suturas cardiacas fue el prolene (3.0) 32.8%, seguido por prolene (2.0) 23.2%, prolene (0) 17.8%, mononaylon (2.0) 12.3%, vycril (3) 4.1% y prolene (4.0) 1.4%. PERICARDIO 8% 30% 45; 62% Afrontamiento Abierto Ventana Pericardica El pericardio fue afrontado en el 62 % y quedo abierto en el 30 %. Al término de la cirugía el 77 % dejaron un drenaje torácico y el 10 % dejo doble drenaje torácico. 21

22 DRENAJE TORACICO 4; 5% 6; 8% 7; 10% Unico Doble 56; 77% Bilateral No se realiza LESIONES ASOCIADAS Las lesiones asociadas se vieron en el 42.5% de los casos, el parénquima pulmonar fue el más afectado 42%, diafragma 22.6%, arteria mamaria interna izquierda 9.7%, arteria pulmonar 6.5%, asa delgada 6.5%, estómago 3.2%, colón transverso 3.2%, vena cava inferior 3.2% y fractura costal 3.2%. 22

23 Las complicaciones post operatorias se observaron en el 26% de los casos, neumonía en el 26.3 %, Parocardiorespiratorio 26.3%, hemotórax retenido 26.3%, infección de herida operatoria 10.5%, resangrado 5.2% y óbito 5.2%. 23

24 DISCUSION La demografía social muestra incidencias del trauma cardíaco penetrante diametralmente opuestas en diversas ciudades y esto a su vez depende de varios factores. Por ejemplo en Los Ángeles, Estados Unidos, Asensio y col. reportan 105 casos con heridas cardíacas por trauma penetrante en solo 2 años. Rashid y col. en Gutenberg, Suecia reportan 7 casos en 10 años. Mientras que en nuestro trabajo vimos 73 casos en 8 años. Estas diferencias se deben a múltiples factores como son la educación y nivel económico de la población involucrada, el pandillerismo, la ingesta de alcohol y/o drogas, el narcotráfico, la violencia intrafamiliar. Así mismo el mecanismo de la lesión es determinante: las heridas por proyectil de arma de fuego tienen una mortalidad mucho mayor que las heridas por arma blanca. Esto se debe a que las heridas por proyectil de arma de fuego producen un daño mayor en el miocardio, se taponan menos y producen lesiones múltiples en un mayor porcentaje. En nuestro medio hemos visto que las heridas por arma blanca fueron predominantes en el 86,3 %. El taponamiento cardíaco se ha considerado como un efecto protector al evitar un sangrado masivo. Este hallazgo lo han reportado consistentemente varios autores. El trauma cardíaco penetrante se ve más en hombres que en mujeres, siendo muy importante la diferencia, probablemente se deba a la falta de conciencia mayor en los hombres o es mayor la agresividad de este, la mayoría utilizó arma blanca con evidente puntería ya que las heridas externas fueron precordiales predominantemente, lo cual coincide con nuestro trabajo, donde de 73 casos, 70 eran varones. 24

25 De los pacientes que llegan con vida la mayoría están inestables (signos obvios de taponamiento cardíaco o con sangrado masivo) y son operados rápidamente. El resto, aproximadamente un 20% llegan estables y sin signos o síntomas obvios de herida cardíaca. La presencia de herida en la zona de peligro de Sauer y Murdoch indica la necesidad de descartar herida cardíaca. Nuestra experiencia en el CEM hemos corroborado un alto porcentaje de ingreso a urgencias con alteración hemodinámica, en la mayoría de los casos fueron correctamente reanimados para lograr la mejor condición antes de entrar en quirófano, tanto es así que en más del 20% la hemodinamia de los pacientes post operados mejoraba. La ventana pericárdica subxifoidea como método diagnóstico de las heridas cardíacas fue popularizada por Kit Arom en 1977 y tuvo gran auge en la década del 80 y 90. Sus ventajas son la rapidez, precisión y seguridad de la técnica para el diagnóstico de heridas cardíacas en pacientes estables. Morales y col. en Colombia presentaron una serie de 108 ventanas pericárdicas toracoscópicas con sensibilidad de 100%, especificidad de 96% y certeza de 97% En nuestro Centro de Trauma determinamos que la ventana pericardica es de valiosa ayuda para el diagnóstico por la alta sensibilidad y especificidad, mayor que la ecopericardio, pero es más agresivo y necesita de condiciones mínimas para su realización. En los pacientes inestables la incisión más utilizada es la toracotomía anterior izquierda. La desventaja de la toracotomía anterior izquierda puede ser la exposición, pero esto se corrige mediante la extensión transesternal e incluso realizando toracotomía bilateral (clamshell). 25

26 Según nuestra experiencia la vía de acceso con el cual nos sentimos más cómodos y adquirimos mayor experiencia por la facilidad en la apertura como en el cierre es la toracotomía anterolateral izquierda, en los casos de imposibilidad para llegar a la herida realizamos una ampliación de la apertura (toracotomía bilateral en concha de almeja) que fue necesaria en pocas oportunidades. Este último también se vio en el caso de toracotomías que se comenzaron del lado derecho. La reparación y el control de la hemorragia coinciden nuestra experiencia con varias bibliografías, donde se utilizaron la digito presión como control de la hemorragia o utilizando sonda Foley, y la reparación con puntos en U; pero muy raras veces se reforzaron con parche de pericardio o teflón. 26

27 MATERIALES Y METODOS En el periodo Enero 2006 y Diciembre 2013 se encontraron 73 historias clínicas de pacientes con traumatismo penetrante de tórax y herida cardiaca, donde 70 eran varones y 3 mujeres, cuyas edades varían de 15 a 35 años con una media de 27 años. Los casos confirmados fueron seleccionados por un estudio descriptivo y restropectivo de corte transversal. Las variantes fueron topografía de la lesión, hemodinamia, medios auxiliares de diagnóstico, estudios por imágenes, manejo quirúrgico, lesiones asociadas y complicaciones. 27

28 CONCLUSIÓN El trauma cardíaco penetrante se ve más en hombres que en mujeres, siendo muy importante la diferencia, probablemente se deba a la falta de conciencia mayor en los hombres o es mayor la agresividad de este, la mayoría utilizó arma blanca con evidente puntería ya que las heridas externas fueron precordiales predominantemente. Se realizaron estudios diagnósticos, la ecopericardiografia con alta sensibilidad y alta especificidad, pero el problema para lograr una mejor optimización del uso del ecografo fue la experiencia del operador, aún así se valió de otro método, la ventana pericardica, que si bien es más cruento nos da mucha seguridad diagnóstica. La radiografia de tórax nos ayudo a indicar la ventana pericardica al observar alguna anomalía (hemotorax), en los casos donde el paciente se encontraba hemodinamicamente estable, con herida precordial y ecopericardio negativo. Determinamos que la ventana pericardica es de valiosa ayuda para el diagnóstico por la alta sensibilidad y especificidad, mayor que la ecopericardio, pero es más agresivo y necesita de condiciones mínimas para su realización. Un alto porcentaje ingreso a urgencias con alteración hemodinámica, en la mayoría de los casos fueron correctamente reanimados para lograr la mejor condición antes de entrar en quirófano, tanto es así que en más del 20% la hemodinamia de los pacientes post operados mejoraba. 28

29 La vía de acceso con el cual nos sentimos más cómodos y adquirimos mayor experiencia por la facilidad en la apertura como en el cierre es la toracotomía anterolateral izquierda, en los casos de imposibilidad para llegar a la herida realizamos una ampliación de la apertura (toracotomía bilateral en concha de almeja) que fue necesaria en pocas oportunidades. Este último también se vio en el caso de toracotomías que se comenzaron del lado derecho. Coincidiendo con la literatura el ventrículo derecho fue más frecuentemente lesionado debido a su posición anterior en relación a la pared torácica anterior, pero nos llamo la atención la cantidad importante de pacientes con lesión del ventrículo izquierdo debido a que por su presión importante hacen con mayor frecuencia sangrados masivos y taponamiento cardiaco fulminante. La mayoría de las heridas cardiacas fueron únicas, y se suturaron con prolene 2.0 con puntos en U con muy buenos resultados, en muchas ocasiones tuvieron que usarse hilos reabsorbibles debido a que no se contaban en dicho momento con el adecuado, aun así se logró buenos resultados. En las heridas tranfixiantes se utilizaron balón de sondas Foley para control de daños y en la mayoría los dedos. Las lesiones asociadas más frecuentes fueron en el pulmón y diafragma pero cabe destacar lesiones menos frecuentes pero de gran importancia como la Vena cava inferior, la arteria pulmonar y la arteria mamaria interna izquierda que duplican o triplican la gravedad del paciente. 29

30 Las complicaciones se presentaron en importante cantidad, la más frecuentes fueron la neumonía y los paros cardiorespiratorios, este ultimo debido a la luxación cardiaca necesaria para la reparación de la herida, al sangrado masivo y al taponamiento cardiaco. 30

31 BIBLIOGRAFIA 1. Lenworth M. Jacobs, Stephen S. Luk. ATOM (Advanced Trauma Operative Management) 2da edición Kenneth L. Mattox, David V. Feliciano, Ernest E. Moore. Trauma. 4ta ed Ruben Austudillo Molinas y Col. Trauma Ricardo Ferrada, Rao Ivatury, Dario Birolini. Panamerican Journal of Trauma. 2004; David V. Feliciano, Kenneth L. Mattox. Ernest E. Moore. Trauma. 6ta ed Panamericam Journal of Trauma. Vol. 11 Nº Demetriades D, van der Veen B. Penetrating injuries of the Heart: Experience over two years in South Africa. J Trauma 1983; 23: Ivatury R, Rohman M. The injured heart. Surg Clin North Am 1989; 69: Moreno C, Moore E, Majure J, Hopeman A. Pericardial tamponade: A critical determinant for survival following penetrating cardiac wounds. J Trauma 1986; 26: Brewster S, Thirlby R, Zinder W. Subxiphoid pericardial window and penetrating cardiac trauma. Arch Surg 1988;123:

32 11. Evans J, Gray L, Rayner A, Fulton R. Principles for the management of penetrating cardiac wounds. Ann Surg 1979; 189: Graeber J, Jones D. The role of thoracoscopy in thoracic trauma. Ann Thorac Surg 1993; 56: F, Lang-Lazdunski L, Kerangal X, et al. The role of videothoracoscopy in management of precordial thoracic penetrating injuries. Eur J Cardiothorac Surg 2002; 22:

33 ANEXOS CENTRO DE EMERGENCIAS MÉDICAS Servicio de Urgencias Ficha de registro para pacientes con traumatismo penetrante cardiaco 1 IDENTIFICACION: Nombres y Apellidos: Edad: años Sexo:.M..F Procedencia: Rural Urbana Fecha de ingreso: Fecha de egreso:.. Días de hospitalización:. 2. AGENTE AGRESOR: Arma de fuego.. Arma blanca.. No sabe... Otro DATOS DE INGRESO: Hemodinamia RTS /12 ISS 4. MANEJO QUIRURGICO: SI NO 33

34 5. ORGANO LESIONADO:. 6. HALLAZGOS SEMIOLOGICOS:.. 7. HALLAZGOS QUIRURGICOS:. 8. COMPLICACIONES POSTQUIRURGICAS: 9. LESIONES ASOCIADAS: 10. MORTALIDAD:.SI..NO 11. OBSERVACIONES: 34

35 35

36 36