TÉCNICAS DE TRATAMIENTO PSICOTERAPÉUTICO

Transcripción

1 1 TRASTORNO POR ESTRÉS POSTRAUMÁTICO INFANTO-JUVENIL TÉCNICAS DE TRATAMIENTO PSICOTERAPÉUTICO DRA. ALICIA RUSSO Las técnicas para emplear en TEPT pediátrico son variadas y efectivas. (March y col. 1993; Solomon y col., 1992). Existe un MODELO elaborado por la ACADEMIA NORTEAMERICANA DE PSIQUIATRÍA PARA NIÑOS Y ADOLESCENTES (1998) que incluye diferentes formas de intervención siendo también preventivo. El tratamiento deberá comprender: 1- Una contención adecuada para los niños y adolescentes que vivenciaron un acontecimiento traumático. 2- El entrenamiento en habilidades que los ayuden a enfrentarse y elaborar el trauma sufrido. 3- El tratamiento de los trastornos comórbidos. 4- El tratamiento específico para los síntomas agudos del TEPT. Los niños y adolescentes con TEPT se beneficiarán con un tratamiento focalizado en la sintomatología específica del trastorno. El tratamiento más efectivo es la TCC o Terapia Cognitiva Conductual (Solomon y col, 1992) siendo el tratamiento de elección. Cada psicoterapia deberá ser diseñada según la naturaleza del trauma y el individuo en particular. El tratamiento del TEPT en niños, involucra: ayudarlo a recordar los acontecimientos traumáticos en un ambiente contenedor, pedir ayuda a sus familiares y trabajar en equipo con los mismos, pedir colaboración al colegio y amigos (grupo de pares), trabajar en terapia con factores como ser la sensación de culpa, tristeza, bronca, e ira, ansiedad y problemas comportamentales. La TCC para niños incluye: exposiciones, técnicas para el control de la ansiedad, técnicas asertivas y de reestructuración cognitiva. La exposición debe ser llevada a cabo en forma gradual y jerárquica (de los eventos que le causaron, al paciente, menor estrés al de mayor estrés) puede ser combinada con técnicas de relajación. Mediante este procedimiento (Hamblen, 1999,) el niño aprende que no deben asustarse de sus recuerdos. La terapia incluye el desafío las creencias falsas, por ejemplo que el mundo es totalmente inseguro. La TCC se acompaña de psicoeducación con relación a los síntomas y sus efectos, destinada al niño y familia.

2 2 Otros tipos de terapia son: Terapia de juego: se emplea cuando los niños son demasiado pequeños como para tratar el trauma directamente. El terapeuta contará con una caja de juegos que incluye juguetes como muñecas y muñecos, autitos, casitas, animales domésticos y salvajes, aviones, permitiendo elaborar al niño a través del juego el hecho traumático. Otros juguetes a tener en cuenta son los títeres, los cuales permitirán la dramatización de situaciones traumáticas, facilitando la comunicación con el psicoterapeuta. (Rojas Bermúdez, 1970). EMDR (Eye Movement Desensitization and Reprocesing) es una nueva técnica empleada que presenta en la actualidad distintas controversias. INTERVENCIÓN COGNITIVA CONDUCTUAL PARA ADOLESCENTES CON TEPT (Lochman y col. 1987; Hibbs y Jensen, 1996; Foa y col, 1986; Foa y col, 1997; Solomon y col, 1992): Guía para la TCC de niños y/o adolescentes con TEPT -Sesión 1: : Inicialmente se proveerán los lineamientos generales del tratamiento, así como la información necesaria. Se contestarán preguntas para lograr un espacio de con-tención y confianza. Se establecen reglas, si son sesiones grupales, recomendadas, en donde se hace referencia a la confidencialidad, el respetar los turnos para hablar. -Sesión 2: Nombrando y bosquejando: se le pondrá un nombre ridículo o especial a la patología y desde ese momento, es así como se referirá el terapeuta y el niño. -Sesión 3: Entrenamiento del control de la ansiedad, comenzando con relajación progresiva de los músculos. -Sesión 4: Incorpora la respiración profunda y diafragmática para aliviar síntomas de ansiedad y sofocación asociados con los ataques de pánico que se suelen dar. -Sesión 5

3 3 Incorpora escalas de medición de miedos. -Sesion 6 Control de la ira o ansiedad: la revisión de creencias distorsionadas. Ejemplo de técnicas para su control. -Sesión 7 Control de ira y ansiedad introduciendo dramatizaciones para acercarse a la resolución del conflicto. -Sesión 8/9 Reestructuración cognitiva -Sesión 10 a -Sesión 10 b Exposición y prevención de respuesta (grupal) lineamientos generales. Sesión individual con 3 objetivos: a- Hacer replay, momento a momento del evento traumático, mientras se construye una jerarquía de lo ocurrido en cuanto a vivencias suscitadas. b- Introducción a la exposición mediante la narración, se provee de información correctora. - Sesión 11 Exposición (ensayo) y tarea de exposición imaginaria y en vivo. - Sesión 12 Exposición narrada - Sesión 13 Exposición Narrada - Sesión 14 14/15 En estas sesiones se expondrá al paciente al peor momento vivenciado durante el acontecimiento traumático.

4 4 - Sesión 16 Reestructuración Cognitiva (reforzar las creencias Positivas) - Sesión 17 Prevención de recaídas, preguntas, cierre. - Sesión18 Ceremonia de graduación y despedida al finalizar el grupo de TCC: Sesiones 1 y 18 son de 90 minutos, y las demás son de minutos. Los niños y adolescentes deberían mostrar recuperación en 12 o 20 sesiones de TCC dedicada específicamente al trauma de cada uno. La mayor necesidad de continuidad de terapia se da en caso de abuso sexual infantil repetido y prolongado, homicidio o suicidio dentro del núcleo familiar o la presencia de una psicopatología preexistente en el niño. DESENSIBILIZACIÓN Y REPROCESAMIENTO MEDIANTE MOVIMIENTOS OCULARES (EMDR) (Shappiro, 1989) Es una forma de exposición acompañada por movimientos oculares rítmicos que, según la autora, restaura el balance neural y revierte la patología neurológica. Los movimientos oculares producen un estado hipnótico y conducen a la disminución de síntomas. Este método psicoterapéutico, con base neurofisiológica, consiste en que el paciente imagine el suceso o una escena relacionada al trauma, concentrándose y focalizando toda la atención en las cogniciones y sensaciones que la acompañan. El terapeuta mueve rápida y rítmicamente dos de sus dedos frente al campo visual del sujeto, de izquierda a derecha, a una distancia de 30, 35 cm, aplicando un ritmo de dos movimientos por segundo de ida y vuelta mientras le da la consigna de concentrarse en ellos y seguirlos con la mirada. Esto se repite entre 12 y 24 veces hasta que la ansiedad disminuye. Posteriormente el paciente debe poner la mente en blanco, retirar los pensaminetos traumáticos mientras inspira profundamente. Al mismo tiempo se le pide construir un pensamiento alternativo de índole positiva, como ser Hice lo mejor que pude asociándolo inmediatamente a la escena, mientras continúa moviendo los ojos. Al finalizar cada sesión, el paciente indica al terapeuta, sus niveles de ansiedad y el grado de credibilidad que le otorga a los pensamientos alternativos generados.

5 5 Como parte de este proceso, se puede solicitar al paciente que rememore la imagen de mayor estrés y ansiedad así como las emociones y pensamientos asociados a la misma. Estos procedimientos se repiten una y otra vez, hasta hacer descender la ansiedad. Esta es una técnica que ha generado controversias, pero hay testimonios que avalan su poder terapéutico (Butler,1993) y por otro lado están quienes proponen precaución. (Shapiro y Puk, 1994) TERAPIA CONDUCTUAL 1- EXPOSICIÓN EN VIVO La eficacia de las técnicas de afrontamiento o exposición para el TEPT ha sido demostrada en los últimos años. Estas incluyen la exposición imaginaria y la exposición en vivo. Otras técnicas, como la de relajación o control de la ira, también son implementadas para acompañar un tratamiento cognitivo- conductual (Foa, Rothbaum y Kozak, 1989). La exposición implica el enfrentarse con la situación temida de manera real (exposición en vivo) o imaginaria. (Richards y col. 1994) intervinieron en un grupo de 14 pacientes diagnosticados con TEPT con ambas metodologías: a) 4 sesiones de exposición imaginaria, seguida por 4 de exposición en vivo b) 4 sesiones de exposición en vivo, seguidas por 4 de exposición imaginaria. Los pacientes de ambos grupos experimentaron mejoría, los síntomas se redujeron en 65 % y 80 %, por otro lado este porcentaje era mucho más alto que el obtenido en otros trastornos de ansiedad. Ninguno de estos pacientes, en el transcurso del siguiente año volvió a reunir los criterios para diagnosticar TEPT, según el DSMIV. La única diferencia encontrada entre las dos técnicas se dio en el área de evitación, en la cual la terapia en vivo demostró ser más efectiva. Esto implica que hasta que el paciente no se enfrente con la situación real o lugares y sensaciones traumáticas, no terminará de recuperarse y de procesarlas. La exposición en vivo debe realizarse sobre ciertas pautas para que resulte efectiva, una de ellas es que debe ser graduada, esto es: desde el evento que menos dificultades y temores le causan al paciente, al de mayor problematica y evitación. Por otro lado, se lo debe ayudar a identificar los síntomas y a definirlos. Esto se logra mediante un repaso clínico del trastorno, como parte de un proceso psicoeducativo.

6 6 Es conveniente evaluar y conversar sobre estos síntomas, designándoles nombres diferentes a los miedos para poder identificarlos. De esta manera se pueden ir evaluando los recursos del paciente y su capacidad para afrontarlos (Meichenbaum, 1994). La exposición en vivo desensibiliza gradualmente al paciente, es necesario establecer una jerarquía de temores: de menor a mayor. Se expondrá una metodología a seguir: Situación Traumática Quién? Qué? Cuándo? Cómo? Se coloca un nombre al evento traumático vivenciado, se lo describe asignándole un puntaje de 0 a 10 en cuanto a la ansiedad y temor causados, siendo 0 ninguna ansiedad y 10 ansiedad excesiva, se describe la situación traumática en pocas palabras respondiendo a las siguientes preguntas: Quién? Qué? Cuándo? Dónde? - Hechos percibidos - Emoción asociada - Puntaje de 0 a 10 - Pensamientos automáticos: nombrar y describir los pensamientos que tuvo el paciente durante el incidente traumático en general y cada hecho en particular, subrayando el pensamiento que sobresalga y cause más temor - Evidencias que sustenten estos pensamientos - Evidencias que los desafíen - Pensamientos alternativos: generados por el paciente y asociados al hecho traumático. Puntaje de credibilidad (otorgarles un puntaje de credibilidad y certeza entre 0 y 10) - Emociones y sensaciones actuales. Puntaje de 0 a 10. Esta es la forma de obtener un listado preciso sabiendo qué les causó mayor ansiedad, de la evolución de los cambios conductuales que se produzcan y la evitación para diseñar la estrategia de exposición adecuada. Según Michel Otto (1996) la exposición comenzará cuando se considere que el paciente es capaz de recordar el modelo del TEPT (Esquema), confrontar los síntomas de ansiedad moderados y contemplar la reestructuración cognitiva. A cada exposición le corresponde una instrucción de afrontamiento. Se denomina habituación al proceso por el cual, el paciente, al exponerse reiteradas veces a las situaciones se acostumbra (habitúa) a ellas, generándose una disminución en los niveles de ansiedad. Por tal motivo, al dar ejemplos de habituación determina en los pacientes el desarrollo de motivaciones para realizar afrontamientos que tanto temor le causan. La habituación se logra mediante las técnicas de exposición.

7 7 1) Evento traumático (estímulo o imput) 2) Percepción del suceso como peligroso (Respuestas emocionales y cognitivas condicionadas que se basan en esquemas aprendidos) 3) Hipervigilancia e hiperactividad autosómica (ante estímulos similares o que recuerdan al evento) 4) Evitación (situaciones que generan ansiedad y temor) y respuestas emocionales condicionadas. 5) Produce: Inhibiciones emocionales, Evitación conductual, Evitación cognitiva, otras estrategias evitativas (Ej: uso de sustancias ) 6) Efectos a largo plazo. Problemas de: asertividad, resolución de problemas emocionales, perpetuidad de respuestas condicionadas de ansiedad, miedo y estrés. EXPOSICIÓN EN VIVO (Foa y Rothbaum 1998) Este modelo terapéutico consta de diferentes etapas: a- Explicar las razones que sustentan este tipo de intervenciones. b- Presentar ejemplos de habituación. c- Introducir al paciente en escalas o cuadros correspondientes. d- Diseñar una exposición en vivo con la situación evitada. e- Trabajar con el paciente para diseñar tareas para el hogar f- Instruir, al paciente, en las técnicas de exposición (durante 30 minutos, se confrontará al paciente con situaciones que no revistan riesgo, generadoras de ansiedad) se puntuará los niveles de ansiedad que en ese momento surjan. Una vez finalizada esta estrategia se indicarán tareas para el hogar con características parecidas a las realizadas en el consultorio. La exposición en vivo tiene como finalidad que el paciente se desenvuelva adaptativamente en diferentes situaciones. Preparación del paciente: 1) Exponer los fundamentos teóricos de la exposición en vivo. 2) Dar el significado a la palabra Habituación, con ejemplos. 3) Indicar cual será la escala para evaluación de ansiedad. EXPOSICIÓN EN VIVO Paciente Fecha Situación temida Ejemplos: A-...(Ansiedad de 0 a 10)

8 8 A posteriori se dará tarea para el hogar con características similares, realizando la planilla de autoregistro suministrada por el terapeuta. Antes de comenzar la exposición se contestarán las siguientes preguntas: 1-Qué cree que sería lo peor que le puede pasar durante la exposición? 2-Qué probabilidades reales hay de que esto ocurra? Qué evidencias hay que sustenten esta creencia? 3-Qué evidencias hay que desafíen esta creencia? Ansiedad durante la exposición Ansiedad luego de la exposición Luego de la exposición se dará respuesta a las siguientes preguntas: 1-Qué pensamientos se produjeron durante la misma? 2- Por qué pensamiento positivo y operativo podría cambiarlo? ( De 0 a 10 se medirá el grado de credibilidad ) Las exposiciones deberán ser adecuadas a cada individuo, pero deberán ser considerados cuatro puntos fundamentales, para la confección de la misma:. Utilizar formas de exposición adecuadas al trauma. Elegir con cuidado el medio en que la misma es llevada a cabo.. Insistir sobre la importancia de otorgar un tiempo adecuado para efectuar la exposición (40 minutos). Prestar una adecuada atención a los diversos síntomas que presenta el paciente en cuestión, para tenerlos en cuenta al diseñar la exposición. 2- EXPOSICIÓN IMAGINARIA Es una técnica basada en exposiciones graduales (desensibilización sistemática) y con niveles de jerarquía que van desde el menos ansiógeno al más estresante. Durante las dos primeras sesiones se permite la decisión del paciente en cuanto a su exposición a los eventos traumáticos. A partir de la tercera sesión, se debe incentivar al paciente a describir el trauma y detallar sensaciones y emociones. Es necesario crear un ambiente de contención en el consultorio con la finalidad que el paciente se retire del mismo con menos ansiedad. Se entrenará con técnicas de respiración y relajación. Según Foa y colaboradores 1998 hay PASOS A SEGUIR en la exposición imaginaria, ellos son: 1- Presentar al paciente los fundamentos de esta técnica.

9 9 2- Estar atentos a los niveles de ansiedad dar seguridad y contención. 3- Explicarle que la sesión puede ser filmada si lo desea para observarla en su casa. 4- Pedirle que cierre los ojos. 5- Dar una consigna como la siguiente: Cierre los ojos, intente recordar el incidente, lo más nítidamente posible... Por favor, relate los eventos en voz alta, como si los estuviese viviendo en este momento En las primeras dos sesiones. Se le permite acercar a sus recuerdos de manera gradual, a partir de la tercera sesión se lo guía en el desarrollo del relato a través de preguntas que lo inciten a adentrarse en la vivencia. 6- Cada 10 minutos se le pide al paciente que indique cual es el puntaje de sus vivencias, el terapeuta anotará en una planilla de 0 a 10, siendo 0 la ausencia de ansiedad y 10 ansiedad excesiva. 7- La exposición será de 30 a 60 minutos. 8- Finalizada cada sesión se dará lugar a preguntas aclaratorias para disminuir la ansiedad. Se debe estimular al paciente para el relato de sensaciones y emociones durante la exposición imaginaria. 9- El contacto telefónico fuera de las sesiones es una práctica común en este tipo de tratamiento, esto brinda tranquilidad. Planilla de registro, diseñada por Foa y col. (1998) Exposición imaginaria Paciente Fecha Descripción de la exposición Hora de comienzo Hora de finalización A los 10 minutos de comenzada la sesión A los 20 minutos de comenzada la sesión A los 30 minutos de comenzada la sesión A los 40 minutos de comenzada la sesión A los 50 minutos de comenzada la sesión A los 60 minutos de comenzada la sesión COMENTARIOS Dice M. OTTO La exposición elimina el miedo a los síntomas de ansiedad. Dice Meichenbaum,1994: Los pacientes afectados no solo le temen a los estímulos relevantes del trauma, eventos que pudieren repetirse, sino también al recuerdo mismo del evento traumático por las emociones negativas y síntomas.

10 10 Foa y col. Dicen: hay comentarios que incentivan los recuerdos y relatos de los pacientes, ellos son: Usted está haciendo las cosas muy bien. Se necesita coraje para realizar este ejercicio, usted lo hace muy bien. MANEJO DE LA ANSIEDAD: ENTRENAMIENTO RESPIRATORIO Y RELAJACIÓN El objetivo de entrenar al paciente en técnicas de relajación es el darle más herramientas para calmar sus miedos y su ansiedad. Foa y col. (1998) proponen una lista de pasos a seguir para enseñar esta técnica, que reproducimos a continuación: 1- Introducir los fundamentos sobre los objetivos de la relajación profunda. 2- En un cuarto ambientado para este propósito, preparar al paciente para una sesión muscular profunda. 3- Se le deberá enseñar los grupos musculares que se irán relajando y el orden en que esto se llevará a cabo. Esto se logra practicando el procedimiento de tensar y relajar cada grupo muscular junto con el paciente. 4- Entrenarlo para llevar a cabo técnicas de respiración, luego de relajar cada grupo muscular. 5- Luego de completar la relajación de todos los grupos musculares, llevarlo a una exposición imaginaria placentera. 6- Presentar los fundamentos para la técnica de relajación aplicada. 7- Hacer que el paciente se entrene en relajación aplicada. 8- Presentar los fundamentos de la relajación diferencial. 9- Pedir al paciente que se entrene en relajación diferencial durante diferentes ejercicios. Lo primero que se le enseña al paciente, es la relajación progresiva ( Berstein y Borkovec, 1973) por ser la más básica y la más profunda de las técnicas. Las tres técnicas son útiles en el momento de controlar y disminuir la ansiedad y son de fácil utilización.

11 11 Se le explica al paciente lo siguiente: Cuando una persona está ansiosa, se traduce en tres niveles: - Fisiológico - Cognitivo - Comportamental Estos niveles no se manifiestan con la misma intensidad sino que varían con relación al sujeto. Es habitual que ciertos cambios fisiológicos sean interpretados catastróficamente, activando el círculo vicioso de la ansiedad. Es necesario explicarle al paciente: Si uno se relaja físicamente, se distenderá emocionalmente, de esta manera para romper el círculo vicioso, es necesario focalizar la atención en el nivel fisiológico y aprender a controlar las reacciones del mismo. La respuesta fisiológica del cuerpo a estos ejercicios se basa en la temperatura de la piel: cuando usted se encuentra ansioso pequeños capilares tienden a cerrarse en la superficie de la piel para proveer al cerebro, corazón, pulmones y músculos de mayor cantidad de sangre que la habitual, el cuerpo, se prepara para la huida o ataque, ejemplo son las manos frías o estar blanco como un papel (Carlton, 1994) La relajación consiste en una respiración lenta y profunda, por un aumento de la digestión y una disminución de los latidos cardíacos, así también la temperatura corporal. Al paciente le será más fácil controlar la ansiedad, si comienza a practicar la técnica antes que la misma llegue al máximo de intensidad, se debe reconocer los síntomas de la ansiedad y el paciente deberá realizar los ejercicios entre 2 y 3 veces por día durante las primeras semanas. Es necesario hacer registro en una planilla de signos y síntomas de ansiedad, así como de la intensidad de los mismos. Es necesario explicar la fundamentación de la relajación progresiva, para ello se tendrá en cuenta: La ansiedad y la tensión son respuestas condicionadas y aprendidas. La relajación es una habilidad. Aprender implica la incorporación de esta práctica. La relajación se acompaña de sensaciones fisiológicas y psicológicas. Durante la relajación, pueden aparecer recuerdos intrusivos sobre el evento traumático, en ese caso se le indica al paciente la necesidad de focalizar en la tarea de relajación. Usar palabras claras relacionadas con el término relajación Incorporar ejercicios de respiración lenta, y escenas placenteras.