Cirugía del espolón: una buena alternativa al tratamiento conservador. Objetivos:

Transcripción

1 El propósito de esta comunicación es presentar un estudio quirúrgico para la solución del síndrome del espolón del calcáneo cuando los tratamientos conservadores han fracasado. Han sido tratados 16 pacientes con afección unilateral. La indicación quirúrgica era el dolor muy severo de más de un año de duración y persistente a pesar de los tratamientos conservadores empleados. El procedimiento quirúrgico empleado ha sido la técnica del Dr. Mercado [1] para el espolón calcáneo. Después de la cirugía se hace un seguimiento de los pacientes para valorar su estado mediante tres visitas posquirúrgicas de control, la primera a las 48 horas, a los 10 días y entre los 15 y 25 posteriores a la cirugía. Para finalizar el estudio, se realizan tres visitas más para valorar su satisfacción, a los 2 y 6 meses y la última al año. De los 16 pacientes intervenidos que se les ha realizado el seguimiento, 15 de ellos o sea el 93,75 % de la muestra presentan unos resultados muy satisfactorios, 12 se les ha aliviado del todo el dolor, que representa un 75% y 3 han logrado una gran mejoría y solo a 1 le persisten episodios de dolor. Objetivos: Los pacientes que acuden a nuestras consultas con problemas de fascitis plantar han ido aumentando paulatinamente en los últimos años. La fascitis plantar fue descrita por primera vez por Word en La mayoría de autores están de acuerdo en que es un síndrome bastante habitual, afectando hasta un 10% de la población (Crenshaw 1987) [2]. Suele aparecer por encima de los 40 años, aunque su incidencia aumenta en la quinta y sexta década de vida (Neale y Adams 1985) [3]. La etiología de la fascitis plantar sigue siendo incierta aunque se admite comúnmente que la inflamación puede venir de la propia fascia plantar o de tejidos circundantes, en todo caso, se requiere una evolución del proceso, empezando por una tracción excesiva que desencadena un proceso inflamatorio con hiperemia provocando periostitis y una posterior calcificación (Smith S, 2007) [4]. Nos referiremos a síndrome puesto que se trata de una combinación de entidades clínicas directamente relacionadas.

2 La combinación de tres factores favorecen la aparición del síndrome, el problema biomecánico junto una morfología del pie determinada nos daría un aumento de la tracción de la fascia, aproximadamente el 90% de los pacientes (Selth, 2000) [5]. En segundo lugar la degeneración o pérdida del paquete adiposo plantar, con los años disminuye su volumen y por tanto la amortiguación del impacto. Por último la inflamación crónica de la propia fascia. El dolor se presenta frecuentemente en combinación con otros factores coadyuvantes que pueden desencadenar la aparición de síntomas clínicos, algunos de ellos incrementan la tensión en la zona, tales como el pie plano o pronado, el pie cavo, acortamiento del Aquiles, limitación de la movilidad de el ASA, debilidad de la musculatura plantar, aumento brusco de la actividad, obesidad/sobrepeso, zapato inadecuado, permanencia prolongada en bipedestación, edad, deportistas que han abandonado su actividad, niveles altos de ácido úrico. Es importante realizar un buen diagnostico diferencial del síndrome de la fascitis plantar con otras patologías que cursan con síntomas parecidos en el talón. El tratamiento conservador mediante soportes plantares, infiltraciones, tapping, métodos físicos, administración de AINES u ondas de choque electromecánicas focales (ESWT), ha de ser nuestra primera alternativa y en un porcentaje cada vez más variado de ocasiones nos resolverá el problema. La cirugía es necesaria en los casos en los cuales han fracasado los tratamientos conservadores o su mejoría ha sido mínima. De todas las técnicas quirúrgicas descritas para la actuación sobre el espolón de calcáneo, proponemos la utilización de la que mejores resultados nos ha dado con menos complicaciones, la técnica del Dr. Mercado para el espolón del calcáneo (Mercado 1987) [1]. Material y métodos: Hace un tiempo que estábamos empleando la técnica para el espolón calcáneo del Dr. Mercado con unos resultados buenos y esto nos llevo a la reflexión de intentar plasmar con un estudio los resultados de la misma y ver así mismo su evolución en el tiempo.

3 Para ello seleccionamos 16 pacientes con espolón doloroso de más de un año de evolución y en los cuales habían fracasado todos los tratamientos conservadores que se les habían realizado. Algunos de ellos llevaban el episodio de dolor de más de 6 meses de evolución sin haber acudido a consulta, hasta que el dolor casi había sido para incapacitarte en el trabajo o la vida normal. De los 16 pacientes, 11 son mujeres y 5 hombres, ninguno de ellos había sido intervenido anteriormente de espolón y sus edades estaban entre los 36 y los 64 años. La duración de los síntomas era entre el año y los 4 años de duración. Diez pacientes fueron operados del pie derecho y seis del izquierdo. Referían un gran dolor al levantarse cada mañana que les imposibilitaba el poder caminar, llegando a temer por caer al suelo y posteriormente a reposo y volver a deambular, así como después de grandes caminatas o final del día. Todos ellos en la radiografía presentaban espolón desarrollado, aunque varios de ellos era bilateral, pero solo dolía un pie o el otro estaba empezando discretamente. El posquirúrgico se realiza con reposo relativo, evitar cargar la zona al menos los primeros días y analgesia moderada con AINEs. Después de la cirugía se hace un seguimiento de los pacientes para valorar su estado y su satisfacción, mediante tres visitas posquirúrgicas de control, la primera a las 48 horas, a los 10 días y entre los 15 y 25 posteriores a la cirugía. Para finalizar el estudio, se realizan tres más, a los 2 y 6 meses y la última al año. Técnica quirúrgica: Para la realización de esta técnica es muy importante la localización y medición del espolón, para ello necesitamos una radiografía lateral del pie en descarga. El día de la cirugía debemos de hacer dos mediciones en la radiografía y transportarlas al talón del paciente. La primera medición es, desde la parte posterior del talón hasta la zona más anterior del espolón y la segunda medición es desde la zona plantar del talón hasta la altura del espolón, estas dos mediciones nos dan una intersección y en ese punto es donde se encuentra exactamente la parte más prominente del espolón.

4 Estas mediciones se han de trasladar al pie del paciente y con ello tendremos el punto exacto donde realizar la incisión para efectuar la técnica. La técnica se realiza con torniquete a nivel maleolar, pero si el paciente tiene algún tipo de contraindicación del mismo, se puede realizar sin el, sin que ello conlleve ningún problema. Realizaremos la anestesia con Mepivacaina al 1%, empezaremos por el nervio tibial posterior, la segunda punción será para el nervio cutáneo dorsal externo y es muy importante reforzar la anestesia en el punto donde realizaremos la incisión, además al introducir la aguja comprobaremos la prominencia del espolón asegurando que hemos realizado correctamente las mediciones. La incisión de realizará con una hoja de bisturí del número 10 en la zona marcada previamente por las mediciones realizadas, ya no se utilizará mas esta hoja, hay que tener en cuenta que la incisión será solo del tamaño del bisturí. Después se introducirá o bien un elevador periostomo o un bisturí especial diseñado para dicha técnica con el cual se localiza el espolón. Bien con un bisturí del 15 o con el diseñado para esta cirugía se introduce pegado a periostio por la parte dorsal haciendo un movimiento hacia la parte anterior para despegar la fascia de la exostosis ósea, después se realiza la misma maniobra por la zona plantar del espolón siempre muy pegados al mismo (es una maniobra muy similar a la que realizamos para la cirugía de la exostosis subungueal). La fascia no se corta, únicamente se despega de la prominencia del espolón y se libera de todas las adherencias. Una vez liberado el espolón, aislado del tejido blando, se procede al limado del mismo, se debe utilizar una lima que quepa adecuadamente por la pequeña incisión, pero con buen trenzado para que sea efectiva en el raspado del hueso. Se coloca de forma bien paralela al espolón y se debe introducir lo suficientemente profunda para abarcar toda la superficie del espolón. Se raspará hasta lograr la eliminación completa del espolón. Se puede hacer comprobación por escopia. Es muy importante posteriormente el realizar un abundante lavado a presión con suero fisiológico llegando hasta el fondo, para evitar queden restos del legrado que posteriormente nos pudieran dar problemas. Se sutura piel con tres, cuatro puntos de Seda o Nylon de 5/0 y se realiza un vendaje semicompresivo que haga presión en la zona que hemos legrado para evitar que se forme hematoma y haya un mejor postoperatorio.

5 En el posoperatorio se hace un seguimiento de los pacientes para valorar su estado, mediante tres visitas posquirúrgicas de control, la primera a las 48 horas, a los 10 días que se les retiran los puntos y entre los 15 y 25 posteriores a la cirugía para dar el alta. Resultados: Posteriormente a la cirugía se hace un seguimiento durante un año de los pacientes para valorar su estado. De los 16 pacientes del estudio a 12 se les ha erradicado el dolor, solo han tenido alguna molestia esporádica, representan el 75%. En tres pacientes refieren una mejoría muy grande, pero sobre todo en un principio aun notaban molestias tras grandes caminatas u esfuerzos. Esto representa que 15 pacientes, han tenido unos resultados de los cuales han quedado satisfechos de la cirugía realizada, se la volverían hacer, y se la recomendarían a otros afectados, representando un 93.75%.Un paciente desde los primeros días tuvo molestias que no han desaparecido, pero si que ahora con tratamiento de soportes plantares, lleva una vida normal a pesar de tener episodios de dolor aunque no son tan insidiosos como los que tenía antes de la cirugía. Todos ellos calzaron normalmente entre los 15 y 25 días después de la cirugía. Los pacientes con problemas biomecánicos que llevaban soportes plantares los siguen llevando y los que no los tenían se les ha realizado el tratamiento posquirúrgico. Discusión: La fascitis plantar es una patología que está en aumento en nuestra población, seguramente causada por el incremento de patología del pie y condicionada por aumento de obesidad, sedentarismo, así como de la utilización de calzados inadecuados. De todas formas hemos de tener en cuenta que en la mayoría de ocasiones el tratamiento conservador será suficiente para paliar el dolor, la cirugía solo estará indicada cuando estos hayan fallado (Jerosch 2000 [6], Ogden et al [7] ). Solo el 7% de los pacientes tratados requerirán tratamiento quirúrgico (Faraj 2002) [8].

6 Todos los tratamientos conservadores tienen muy diferentes resultados, pues varia mucho el tipo de fascitis, que la causa, en que estado la encontramos y un largo listado de factores que van a influir. Lo último que se está realizando aunque ya está descrito por Boxberg W desde 1996 [9] es la terapia por las ondas de choque (Extracorporeal Shockwaves Therapy, ESWT). Las ondas de choque (ESWT) son ondas electromecánicas focales, producidas por la máquina que se utiliza desde hace años en Litotricia para romper los cálculos del riñón. Su efecto electromecánico se transmite por el agua. Estos choques o impactos son de alta energía y provocan efectos biológicos y mecánicos. Los estudios publicados por Vancourt R 2005 [10] y por Ogden et al [7] describen mejorías respecto a escalas de dolor, aunque son tratamientos que duran varios meses. En el tratamiento quirúrgico del espolón nos encontramos publicadas diversas técnicas, unas que solo realizan la fascectomía, otras que únicamente legran el espolón, otras combinan ambas actuaciones, unas se abordan de forma directa y otras por endoscopia. Los resultados de estudios publicados son diversos. Con abordaje lateral, realizando fascectomía transversal y legrando el espolón (Faraj 2002) [8] con resultados muy bajos de curación solo el 44%, otras por minima incisión con abordaje plantar con una curación del 96% (George D. Lane 2004) [11], fascectomias por endoscopia ( Jerosch 2000) [6], descompresiones del nervio del abductor del 1 dedo con fascectomía parcial con buenos resultados en un 75,6% (Davies et al. 1999) [12] y aún podríamos añadir muchas más variaciones con diversos resultados. Una cuestión muy importante a resaltar en nuestro estudio es la buena respuesta postoperatoria de todos los pacientes, la ausencia de hematomas, de infecciones y de problemas con la herida, aunque siempre se le explicaba al paciente que es normal que durante los primeros días después de la operación aun podría notar síntomas de la artritis traumática.

7 Conclusiones: Creemos que la realización de la técnica propuesta para aquellos pacientes que no responden al tratamiento conservador es una buena, debido a su ejecución poco traumática, su recuperación no ha dado alteraciones a destacar como grandes hematomas o infecciones ni problemas con la herida y la recuperación de los pacientes ha sido rápida y con un porcentaje de mejora muy satisfactoria, confirmando nuestra experiencia y avalada por los muchos años de experiencia y los miles de pacientes operados por el Dr. Mercado con unos resultados excelentes. No hay que olvidar los cuidados postoperatorios que son muy importantes y realizar tratamiento ortopodológico si es necesario. Referencias bibliográficas: [1] Mercado O.A. Heel pain. En: An Atlas of Foot Surgery. Vol II Rearfoot Surgery. Ed Carolando Press, Illinois, 1987: [2] Crenshaw A H. The foot in adolescente and adults. In Cambepbell s Operative Orthopaedics, 7th edn, Vol.2 St Louis: CV Mosby, [3] Neale D, Adams I M, In: Adult Foot Disorders, 2nd edn. Edinburgh: Churchill Livingstone, [4] Smith S, Tinley P, Gilheany M, Grills B, Kingsford A. The inferior calcaneal spur Anatomical and histological considerations. The Foot, March 2007; 17 (1): [5] Selth C A, Francis B E. Review of non-functional plantar heel pain. The Foot 2000; 10, [6] Jerosch J. Endoscopic release of plantar fasciitis a benign procedure? Foot Ankle Int 2000; 21(6): [7] Ogden J A, Alvarez R, Levitt R, Cross G L, Marlow M. Shock wave therapy for chronic proximal plantar fasciitis. Clin Orthop 2001; 387: [8] Faraj A A, Querishe M Z. Suergical treatment for plantar fascitis. The Foot 2002; 12: [9] Boxberg W; Perlick L; Giebel G. Shockwave treatment of therapy refractory soft tissue pain. Chirurg Nov 1996; 67(11):1174-8

8 [10] Vancourt R. Evaluation Extracorporeal Shockwaves Therapy (ESWT) in the treatment of the chronic plantar fasciitis. The Journal of Foot & Ankle Surgery Abril 2005; 44 (2): [11] George D. Lane, Barry London. Heel Spur Syndrome: A Retrospective Report on the Percutaneous Plantar Transverse Incisional Approach. The Journal of Foot & Ankle Surgery 2004; 43(6): [12] Davies M S, Weiss G A, Saxby T S. Plantar fascitis: how successful is surgical intervention? Foot Ankle Int 1999; 20: