Nutrición enteral en pediatría. Indicaciones para su uso y revisión de las fórmulas existentes en España

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1 50 Nutrición enteral en pediatría. Indicaciones para su uso y revisión de las fórmulas existentes en España J.J. Alcón Sáez, J. Mataix Gil, M.A. Elía Martínez*, J. Dalmau Serra Unidad de Nutrición y Metabolopatías. Hospital Infantil «La Fe». Valencia. *Servicio de Biopatología Médica. Hospital «La Fe». Valencia Nutrición infantil 413 Resumen Se revisan los tipos de fórmulas para alimentación enteral pediátrica existentes en nuestro país, así como las bases fisiológicas para su uso, indicaciones, clasificación y composición de las existentes en España. Palabras clave: Nutrición enteral, niños, composición, indicaciones Abstract The purpose of this article it is to review the types of formulae for pediatric enteral diets existing in our country, as well as the physiological bases for their use, indications, classification and composition of those available in Spain. Key words: Enteral nutrition, children, indications, composition (Acta Pediatr Esp 2004; 62: ) Introducción La nutrición enteral (NE) es una técnica de alimentación artificial que consiste en administrar una fórmula alimentaria líquida de características especiales en diferentes zonas del tracto digestivo 1. Esta técnica, que se utiliza desde hace más de 30 años como alternativa a la nutrición parenteral en pacientes pediátricos con enfermedades muy concretas 2, ha experimentado un gran desarrollo en todos sus aspectos, que abarca desde el tipo de fórmulas y material empleado hasta la elección del paciente al que se le va a administrar. El aspecto básico que hay que valorar con respecto a la nutrición parenteral es que la NE es «más fisiológica», ya que evita muchas de las complicaciones de aquélla (sepsis, colestasis, desequilibrios nutricionales, coste, etc.) y aporta numerosas ventajas, fundamentalmente, la recuperación o mantenimiento morfológico y funcional del tubo digestivo (motilidad gastrointestinal, secreciones enzimáticas y hormonales, mantenimiento de la flora intestinal, etc.) 1, 2. Cuando se considera la necesidad de soporte nutricional en Pediatría la primera opción debe ser la alimentación enteral, porque es más sencilla y económica, tiene menos complicaciones y es más fisiológica, pues respeta la integridad funcional del tracto digestivo. Es importante considerar que el paciente pediátrico tiene unas características que le diferencian del adulto. Cada periodo (recién nacido, lactante, pre y escolar, adolescente) tiene unas necesidades nutricionales específicas para mantener un crecimiento y desarrollo adecuados, que hay que valorar para evitar la malnutrición, independientemente de la enfermedad o situación por la que deba administrarse la NE. Estos requerimientos específicos no son bien conocidos para algunos nutrientes. Incluso las necesidades energéticas varían de un enfermo a otro, por lo que el aporte nutricional debe individualizarse en cada caso, aunque como referencia inicial pueden utilizarse las recomendaciones de la ingestión dietética de referencia 3 (DRI, en sus siglas inglesas), teniendo en cuenta que estas recomendaciones están dirigidas para población sana. Por esto, se pretende llevar a cabo una revisión de las fórmulas existentes para la alimentación enteral en la edad pediátrica.

2 Indicaciones En general, la nutrición enteral está indicada en las situaciones en que un paciente con tracto gastrointestinal funcionante no deba, no pueda o no quiera ingerir alimentos en cantidades suficientes para mantener un desarrollo pondostatural y estado nutricional adecuados; también está indicada cuando se pretende un estímulo trófico de la mucosa intestinal o se precise reposo de colon, aunque, en estos casos, el aporte sea muy insuficiente para satisfacer las necesidades nutricionales del paciente. Realmente, las indicaciones y uso de la NE se han incrementado en los últimos años por los motivos antes mencionados, así como por la facilidad de instauración, pocas complicaciones y aceptabilidad por los pacientes. En la tabla 1 se exponen diversas enfermedades en las que debe considerarse la instauración de NE. En ningún caso, las indicaciones son absolutas, y existen otras situaciones en que se debe valorar su empleo: tras nutrición parenteral prolongada o como inicio de tolerancia digestiva tras cirugía mayor. Consideraciones especiales en la alimentación del niño Hay que tener en cuenta tres aspectos importantes en el paciente pediátrico: El desarrollo de cada órgano o sistema varía en su cronología. Así, el desarrollo estatural es más rápido durante los dos primeros años de vida y en la adolescencia, en la que, además, hay un gran desarrollo muscular; por ello, las necesidades energéticas son máximas en este periodo. En cambio, el desarrollo y la maduración del sistema nervioso ocurre sobre todo en los tres primeros años de vida y, aunque no es un proceso altamente dependiente de energía, situaciones de malnutrición podrían potencialmente producir alteraciones en la adquisición de funciones de dicho sistema. Funcionamiento del tracto digestivo: el tracto digestivo en el niño, especialmente en los lactantes, tiene una limitada capacidad para digerir y absorber determinados nutrientes. Función renal: la capacidad de concentración de la orina no se desarrolla hasta los dos o tres meses de edad, por lo que el lactante necesita mayor cantidad de agua para excretar una misma cantidad de soluto 4. Requerimientos nutricionales El hecho de que las necesidades energéticas y nutricionales varíen enormemente a lo largo de diferentes etapas de la vida, como se Tabla 1 Indicaciones de la nutrición enteral Neonatología Gran prematuridad Displasia broncopulmonar Malnutrición proteicocalórica de cualquier etiología Primaria Fibrosis quística Cardiopatía congénita Insuficiencia renal crónica Sida Oncología Enfermedades digestivas Reflujo gastroesofágico Intestino corto Enteritis postirradiación-quimioterapia Fístulas digestivas Diarrea crónica Enfermedades neurológicas Coma Parálisis cerebral Estados hipermetabólicos Grandes quemados Enfermedades metabólicas Glucogenosis tipo I Fases de descompensación aminoacidopatías Anorexia nerviosa observa en las tablas 1-10, obliga a tener diferentes preparados de nutrición enteral para las diferentes edades pediátricas. Calorías Las necesidades calóricas varían con la edad 3 (tabla 2). Las recomendaciones se refieren a niños sanos con una actividad normal. Los niños que necesitan nutrición enteral a menudo sufren malnutrición, por lo que estos datos pueden modificarse, llegando a administrarse aportes del % de las necesidades basales. Los requerimientos en dichas situaciones están, por tanto, condicionados por la enfermedad de base del paciente. Proteínas Muchos de los pacientes que precisan nutrición enteral están en estados hipercatabólicos y requieren mayor aporte de proteínas (tabla 2), que, sin embargo, se ven limitados por su alta carga renal, por lo que hay que usar proteínas de alto valor biológico. Es conveniente que el aporte de proteínas corresponda al 10-15% del aporte calórico total. Si el porcentaje de calorías procedentes de hidratos de carbono más grasas es inferior al 50-60% de las necesidades calóricas, parte de los aminoácidos son derivados hacia la producción de energía en vez de ser utilizados para la síntesis proteica. 51 NUTRICIÓN ENTERAL EN PEDIATRÍA. INDICACIONES PARA SU USO Y REVISIÓN 414

3 52 Tabla 2 Aporte calórico y proteico en niños y adolescentes (DRI/RDA/AI 2002) Edad Kcal/día Proteínas (g/kg) Proteínas (g/día) 0-6 meses Hombres 570 1,52 9,1 Mujeres 520 1,52 9, meses Hombres 743 1,5 13,5 Mujeres 676 1,5 13,5 1-3 años Hombres ,1 13 Mujeres 992 1, años Hombres ,95 19 Mujeres , años Hombres ,95 34 Mujeres , años Hombres ,85 52 Mujeres ,85 46 Tabla 3 Recomendaciones de ingestión de principios inmediatos (Fomon modificada según DRI National American Press Washington) 1 mes 1-3 años 4-8 años años 35 años Ingestión Energética (Kcal/día) Proteínas (g/kg) 1,52 1,10 0,95 0,85 0,80 Lípidos (g/día) 31 ND ND ND ND Hidratos de carbono (g/día) Recomendaciones Proteínas (%) Lípidos (%) Hidratos de carbono (%) Vitaminas y oligoelementos La mayoría de las fórmulas enterales contienen todas las vitaminas y minerales para cubrir los requerimientos de la ingestión dietética de referencia (DRI). Equilibrio en principios inmediatos Las necesidades de principios inmediatos van variando según se desarrollan los individuos y no son las mismas en las diferentes edades de la vida. Aunque estas necesidades no están bien definidas en la actualidad, las recomendaciones están claramente aceptadas en la etapa del lactante 5, en que se toman como valores de referencia el contenido en estos principios inmediatos de la leche materna, y en la de la vida adulta, en que se acepta, según las últimas recomendaciones del Food and Nutrition Board 3, una proporción del 10-35%, 20-35% y 45-65% del total calórico para proteínas, lípidos e hidratos de carbono, respectivamente Entre estos dos periodos de vida se debe realizar una estimación aproximada de las necesidades según los diferentes grupos de edad (tabla 3). Las estimaciones de aporte de cada principio inmediato para un determinado enfermo deberían calcularse de acuerdo con los datos obtenidos por calorimetría indirecta, pero esta técnica no está disponible en la mayoría de los hospitales y existen pocos datos pediátricos. Por ello, la edad del paciente va a ser un condicionante importante en la elección de la fórmula más adecuada para cada individuo. Se pueden separar en diferentes estadios las diferentes edades pediátricas: prematuros, menores de un año, entre 1 y 6 años, y a partir de 6 años. El objetivo de este artículo es centrarse en las fórmulas adecuadas para estos últimos dos grupos de edad, dado que hay menos datos en la bibliografía médica y constituye un nuevo acercamiento nutricional en el tratamiento de diferentes enfermedades en niños mayores y adolescentes Tipos de nutrición enteral para pediatría Hasta hace poco, las fórmulas de nutrición disponibles habían sido diseñadas para adultos. El niño mayor de un año, para el que las fórmulas infantiles eran insuficientes, debía

4 53 Tabla 4 Tipos de dietas enterales Dietas completas Dietas poliméricas Pediátricas Normoproteicas isocalóricas Normoproteicas hipercalóricas Normocalóricas hiperproteicas Especiales Dietas oligoméricas Peptídicas Elementales Dietas modulares Suplementos alimentarse por medio de fórmulas modificadas (adición de grasas, hidratos de carbono, etc.) o con dietas de adultos diluidas, con los inconvenientes que ello comportaba (aportes bajos de hierro, vitamina D, calcio...). Actualmente, los preparados existentes pueden ser clasificados en tres grupos: dietas completas, módulos nutricionales y suplementos 6-9 (tabla 4). Dietas completas Son las más utilizadas. Son mezclas de los tres nutrientes energéticos a los que se les ha añadido cantidades de nutrientes no energéticos recomendados por organismos internacionales 3. Se dividen en dos grandes grupos: a) oligoméricas compuestas por oligopéptidos (peptídicas) o aminoácidos (elementales), aceites vegetales y diferente cantidad de triglicéridos de cadena media (MCT, en su siglas en inglés) y oligo o polisacáridos como fuente de hidratos de carbono; b) poliméricas, en las que la fuente proteica es la proteína completa y que se tratarán más adelante. Módulos nutricionales Constituidos por principios inmediatos aislados en distintas formas moleculares que permiten una formulación individualizada. Se emplean para completar una alimentación en pacientes con necesidades nutricionales muy específicas, como en el caso de aminoacidopatías. En las tablas 5-8 se citan los módulos de lípidos, de hidratos de carbono, de combinación de ambos y de proteí- Tabla 5 Tabla 6 Módulos de lípidos (composición por 100 ml) Nombre/ MCT Wander/ MCT oil/ Liquigen/ Solagen/ Supracal/ presentación frascos botellas botellas botellas botellas 250 ml 250 ml 500 ml 250 ml 250 ml (neutro y fresa) Novartis SHS SHS SHS y 1 L (neutro) SHS Kcal Total lípidos 94, MCT/LCT 94,5/- 89,5 47,1 0 /48 0/50 (aceite de (aceite de (aceite de (aceite coco) coco) soja) de cacahuete) Otros lípidos 5,5 (LCT) 2,9 Na (mg) <10 <10 MCT: triglicéridos de cadena media; LCT: triglicéridos de cadena larga. Módulos de hidratos de carbono (composición por 100 ml) Maxijul Fructosa Oligosacáridos Fantomalt Polycose Resource módulo Dextrine Maltodextrina Nombre maltose SHS Clinical Nutricia Abbott SHS Vegenatmed Nutrition Kcal (tiene 380 0,5 g de proteínas) HC (g) DMT Glucosa 2,1 Fructosa 95 Maltosa 16,2 4,7 Polisacáridos 76,9 Na (mg) < <5 <20 K (mg) < <2 <1 Ca (mg) < <0,5 Mg (mg) <5 3,2 <0,1 Cl (mg) < P (mg) < NUTRICIÓN ENTERAL EN PEDIATRÍA. INDICACIONES PARA SU USO Y REVISIÓN HC: hidratos de carbono; DMT: dextrinomaltosa. 416

5 54 Tabla 7 Módulos de hidratos de carbono y lípidos (composición por 100 ml) Nombre/ Duocal/botes Duocal Duocal MCT/ presentación 400 g líquido/ botes 400 g Energivit PFD-1 PFD-2 botellas 1L SHS Mead-Johnson Kcal HC (g) 72,7 23, , Lípídos (g) 22,3 7,1 23, ,8 (maíz, coco) (maíz, coco) (girasol, coco) MCT (%)/LCT (%) 35/65 30/70 83/17 Na (mg) <20 20 < K (mg) <5 30 < Ca (mg) < Cl (mg) <20 40 < P (mg) < Vit. E (mg) 1,72 8,8 3,4 HC: Hidratos de carbono; MCT: triglicéridos de cadena media; LCT: triglicéridos de cadena larga. Tabla 8 Módulos de proteínas, con hidratos de carbono y lípidos (composición por 100 ml) Nombre/Presentación Promod Maxipro Resource Protein Proteína Instant Abbott SHS Novartis Vegenatmed Kcal 424, Proteínas/equivalente (g) 75,7 75, Tipo de proteínas Lactosuero Lactosuero Caseína HC (g) 10,15 7,5 (lactosa) 0,5 <0,2 Lípidos (g) 9,09 7,5 (lactosa) 1 2 Na (mg) <30 K (mg) <30 Ca (mg) Mg (mg) Cl (mg) 65 P (mg) HC: hidratos de carbono. 417 Tabla 9 Suplementos de hidratos de carbono, lípidos y proteínas (composición por 100 mg) Scandishake Meritene Polvo Meritene jr. Sandoz FQ Fortimel Nombre/ Mix laboratorio SHS Novartis Sandoz Nutricia Kcal (por 100 ml) Proteínas (g) 4,7 (4%) 33,3 (38%) 18,3 (20%) 20 (18%) 10 (40%) HC (g) 68,2 (53%) 53,3( 60%) 71 (75%) 4,2 (41%) 10,3 (41%) Lípidos (g) 24,7 (43%) 0,7 (2%) 2 (5%) 19,7 (41%) 2,1 (19%) HC: hidratos de carbono. nas, con las características de su composición, más frecuentemente utilizados en España, que están presentados en su mayoría en forma líquida o de polvo para añadir a los alimentos. Suplementos nutricionales Compuestos por uno o más nutrientes, con vitaminas y minerales en cierta cantidad pero no suficiente para cubrir las recomendaciones DRI, por lo que son útiles como complemento pero no como única fuente nutricional. En la tabla 9 se citan los preparados existentes en el mercado, con los tres macronutrientes esenciales en diferentes proporciones, que no pueden ser incluidos en el grupo de dietas poliméricas, porque la relación de éstos no cumple las recomendaciones DRI y, por tanto, no se trata de dietas equilibradas que puedan ser usadas como única fuente nutricional a largo plazo, sino de preparados para utilizar en condiciones concretas. Estos productos energéticos, normalmente preparados como polvos, se em-

6 55 Tabla 10 Dietas enterales poliméricas completas Composición Nutricia Novartis por 100 ml Nutrini Nutrini Resource Isosource Isosource Energy Multi Energy Junior Junior Junior Fibre Fibra Calorías (Kcal) Proteínas [g (%)] 4,1 (11%) 4,1 (11%) 3 (8%) 2,6 (9%) 2,6 (9%) Lípidos [g (%)] 6,7 (40%) 6,7 (40%) 6,2 (37%) 4,7 (35%) 4,7 (35%) MCT (%) Hidratos de carbono [g (%)] 18,5 (49%) 18,5 (49%) 20,6 (55%) 17 (56%) 17 (56%) Lactosa (g) <0,025 <0,025 No Sacarosa (g) No No 2,8 3,8 3,6 Ca/P (mg) 90/75 90/75 110/45 66/56 66/56 Na/K (meq) 3,8/4,2 3,8/4,2 1,5/5,9 2,5/3,1 2,5/3,1 Hierro (mg) 1,5 1,5 1 0,84 0,84 Osmolaridad (mosm/l) Carga renal (mosm/ L) 37,7 37,7 Composición Nestle Abbot por 100 ml Clinutren Clinutren Sondalis Sondalis Pediasure ISO 1,5 ISO 1,5 Calorías (Kcal) Proteínas [g (%)] 3,8 (15%) 5,6 (15%) 3,8 (15%) 5,6 (15%) 2,8 (11,1%) Lípidos [g (%)] 3,3 (30%) 5 (30%) 3,9 (35%) 6 (35%) 4,98 (44,5%) MCT (%) Hidratos de carbono [g (%)] 13,8 (55%) 21 (55%) 12,5 (50%) 18,8 (50%) 11,16 (44,4%) Lactosa (g) 2,5 <0,25 0,04 <0,01 Sacarosa (g) + + Ca/P (mg) 65/65 80/80 50/53 75/80 44,8/53 Na/K (meq) 1,5/3,4 3,3/4,4 2,5/3,1 3,8/4,4 2,6/3 Hierro (mg) 1,1 1,7 1,1 1,6 1 Osmolaridad (mosm/l) Carga renal (mosm/l) 20, ,6 19,4 plean bien reconstituidos con leche o añadiéndolos a alimentos ya preparados 10, 11. Dietas poliméricas Son dietas nutricionalmente completas, compuestas por proteínas enteras, hidratos de carbono complejos, grasas, vitaminas y minerales. Características generales principales: Contenido proteico: se expresa por el porcentaje del total de calorías. La mayoría de las pediátricas contienen entre el 9 y el 15%, a diferencia de las de adultos, que contienen alrededor del 17-18%. Las fuentes más habituales son caseinato cálcico y sódico, extractos de soja, proteína de carne, lactoalbúmina y ovoalbúmina. Contenido graso: se expresa en porcentaje del valor calórico total. Se dividen en estándar (>20%), baja en grasa (5-20%) y libre en grasa (<5%). La fuente empleada suele ser aceite vegetal. Hidratos de carbono: suelen ser almidón y dextrinomaltosa, de baja osmolaridad y fácil digestión y/o absorción. El contenido de lactosa en algunas es mínimo o nulo, debi- do a su mala tolerancia en el paciente crítico o malnutrido. Fibra: la fibra insoluble tiene interés para la prevención del estreñimiento. La hidrosoluble es útil para la prevención de la diarrea colónica. Electrólitos y minerales: su contenido es similar en todas las fórmulas y siguen las recomendaciones DRI 3. En la tabla 10 se exponen las más comúnmente utilizadas en nuestro medio. Todas están exentas de gluten y de fibra, salvo las fórmulas especialmente preparadas para ello (Nutrini Energy Multifibra e Isosource Jr. Fibra). Además, la mayoría de ellas se presenta en diversos sabores «agradables» que mejoran su aceptabilidad por parte de la población infantil, aunque pueden producir ligeros aumentos en la osmolaridad. En pediatría, las fórmulas poliméricas se clasifican en función de tres criterios: Proteínas: son normoproteicas aquellas que contienen entre el 11-15% del volumen calórico total en forma de proteína; son hiperproteicas las que contienen por encima del 16% del volumen calórico total, las cua- NUTRICIÓN ENTERAL EN PEDIATRÍA. INDICACIONES PARA SU USO Y REVISIÓN 418

7 56 les tienen indicaciones muy concretas en pediatría (estados hipercatabólicos). Densidad calórica: isocalóricas, en las que 1 ml corresponde a 0,7-1 Kcal, e hipercalóricas, con >1,5 Kcal por cada mililitro. Edad: las pediátricas están indicadas para niños de 1 a 10 años y suelen ser normoproteicas e isocalóricas; asimismo, son aconsejables como alimentación completa del niño de estas edades. Según el volumen en que se encuentran las DRI en calorías, proteínas y nutrientes no energéticos, pueden clasificarse en fórmulas para niños de 1 a 6 años (las contienen en ml de fórmula) y de 6 a 10 años (las contienen en ml). Comentarios Actualmente, se dispone de un amplio número de fórmulas enterales pediátricas para alimentar pacientes con enfermedades muy diversas. El pediatra, en función de las características de cada paciente y de la enfermedad que padece, debe escoger la fórmula que mejor se adapte a sus necesidades. Bibliografía 1. Goulet O. Pediatric Enteral feeding; International Seminars. Paediatric Gastroenterol-Nutrition 1998; 7; Dweck HS. Alimentación del prematuro. Clin Perinatol 1975; 2: Food and Nutrition Board: Dietary Reference Intakes. Institute of Medicine National Academy of Sciences. Washington: National Academy Press, [ 4. Moreno J, Vargas JH, Ament ME. Nutrición Enteral en Pediatría. An Esp Pediatr 1993; 38: Fomon S, Bell EF. Energy. En: Fomon SJ, ed. Nutrition of Normal Infants. St. Louis: Ed. Mosby 1993; Moreno JM. Nutrición Enteral y Parenteral domiciliaria. Aspectos prácticos y normativa actual. Acta Pediatr Esp 1998; 56: Hernández MR, Escalera MT, Pedron C, Tamayo G. Dietas poliméricas en Pediatría. An Esp Pediatr 1997; 47: Lama R. Nutrición Enteral. En: Protocolos diagnósticos y terapéuticos en Pediatría. Asociación Española de Pediatría 2002; 5: Dalmau J. Nutrición enteral en Pediatría. Nutr Hosp 1999; 14 supl 2: Moreno JM, Oliveros L, Galiano MJ. Cómo enriquecer la alimentación del lactante: uso de los módulos nutricionales. Acta Pediatr Esp 2003; 61: Vázquez C, De Juana P, Del Olmo D, Koning MA. Suplementos nutricionales. En: Vázquez C, Santos-Ruiz MA, eds. Vademécum de Nutrición Artificial. 5.ª ed. Nutricia. Madrid 2000: J.J. Alcón Sáez Unidad de Nutrición y Metabolopatías Hospital Infantil «La Fe» Avda. de Campanar, Valencia 419