Psoriasis CLASIFICACIÓN

Transcripción

1 Psoriasis La psoriasis (del griego ψώρα, sarna) es una enfermedad inflamatoria crónica de la piel, no contagiosa, que produce lesiones escamosas, engrosadas e inflamadas, con una amplia variabilidad clínica y evolutiva. CLASIFICACIÓN La clasificación más utilizada se organiza según los síntomas, los tipos de lesiones cutáneas y la gravedad general del cuadro. Es la clasificación más útil de cara a la elección del tratamiento más adecuado, y al conocimiento del pronóstico de la enfermedad en cada paciente. La clasificación está detallada en el apartado de manifestaciones clínicas. EPIDEMIOLOGÍA: Se estima que entre un 1 y un 3% de la población sufre de psoriasis. Si bien puede aparecer a cualquier edad, suele hacerlo entre los 15 y los 35 años, con un pico máximo de incidencia en la segunda década. Afecta por igual a ambos sexos, aunque es más precoz en mujeres, y en personas con antecedentes familiares. Por otro lado, no existe relación entre psoriasis y cáncer de piel (no maligniza). ETIOLOGÍA: La causa de la psoriasis es una velocidad anormal alta de mitosis en las células epidérmicas que se pueden relacionar con una sustancia transportada en la sangre, un defecto en el sistema inmune, o un virus. Se cree que es multifactorial, en individuos con predisposición genética y desencadenada o exacerbada por diversos factores ambientales. PARTICIPACIÓN GENÉTICA : La herencia de esta enfermedad es posiblemente poligénica. Se ha demostrado una importante agregación familiar, el aumento de concordancia en gemelos monocigotos y la asociación a determinados HLA. En este sentido, se asocian con la predisposición a psoriasis con los antígenos HLA-CW6, y HLA-DR7. Además, existe correlación entre el tipo clínico de psoriasis y otros antígenos HLA. Por ejemplo, el HLA-B17 se asocia a un inicio más precoz y un curso más grave, y el HLA-B27 está relacionado con la forma pustulosa generalizada. FACTORES DESENCADENANTES Entre otros, cabe destacar:

2 Traumatismos: es muy frecuente que los pacientes psoriásicos presenten el fenómeno de Koebner, y las lesiones aparezcan en piel inicialmente sana que recibe un traumatismo, rasguño, etc., tras un «periodo de incubación» de entre 3 y 18 días. Infecciones: es común que 2 ó 3 semanas tras una infección de vías aéreas superiores por estreptococos betahemolíticos se desencadene un brote de psoriasis, sobre todo del tipo en gotas. Fármacos: tratamientos como las sales de litio, betabloqueantes, antimaláricos o AINES pueden exacerbar o agravar la psoriasis. Factores psicológicos: aunque no se asocia a ningún trastorno de la personalidad, el estrés emocional puede desencadenar o agravar la psoriasis. Factores climáticos: los climas fríos se asocian a empeoramientos de la enfermedad, y los calurosos a la mejora. En general, los pacientes mejoran con la exposición al sol; sólo entre el 5 y el 10% presentan psoriasis fotosensibles. Factores metabólicos: la hipocalcemia y la ingesta excesiva de alcohol empeoran la enfermedad. Factores endocrinos: no está clara la relación, aunque se evidencian picos de máxima incidencia en la pubertad y la menopausia, mejora con el embarazo y empeora tras el parto. Patogenia Aunque está poco esclarecida, hay dos hechos básicos: la hiperplasia epidérmica por un aumento de la población germinativa, y el infiltrado inflamatorio de la dermis. La inflamación viene mediada por linfocitos Th1 tipo CD4+, que liberan (junto al queratolítico) citocinas proliferativas, que estimulan la proliferación de las células epidérmicas. La respuesta inflamatoria es de tipo celular, frente a un autoantígeno aún desconocido, o frente a un superantígeno estreptocócico en el caso de la psoriasis en gotas post-infecciosa. Esta teoría viene avalada por los estudios anatomopatológicos de las muestras de biopsia, así como por la efectividad de los fármacos que inhiben la activación de los linfocitos T, su expansión clonal o la liberación de citocinas proinflamatorias. CLÍNICA La psoriasis no es una enfermedad contagiosa. Afecta tanto a piel como a mucosas, y en ocasiones se asocia a artritis. Su amplia variabilidad de lesiones hace necesaria una clasificación con fines docentes, pronósticos y terapéuticos. Lesiones psoriásicas Placas de psoriasis en el codo. Lesiones cutáneas.

3 La lesión elemental es una pápula o placa eritematosa, de tamaño diverso y tono rojo oscuro, bordes delimitados y habitualmente cubierta de escamas. El raspado de las lesiones permite observar tres signos característicos: 1. Signo de la <> o de la <>: al rascar la lesión se desprenden multitud de escamas similares a las que se desprenderían de una vela. 2. Fenómeno de la membrana epidérmica o membrana de Duncan-Dulckley: tras desprenderse las escamas, aparece una película transparente que recibe este nombre. 3. Signo del rocío sangrante o signo de Auspitz: al desprender la membrana de Duncan-Dulckley, aparecen petequias a consecuencia del daño vascular de las papilas dérmicas, por el desprendimiento de la epidermis que las recubre. Este signo no aparece en la psoriasis invertida, ni en la pustulosa. Además, podemos encontrar: 1. Halo de Woronoff: halo hipocrómico en torno a la placa, ligado al inicio de la regresión de la lesión. Es menos frecuente. 2. Fenómeno de Koebner, en aproximadamente el 20% de los pacientes. Las lesiones de las mucosas son muy infrecuentes, y en general se circunscriben a labios y pene. Por norma, no existe descamación. Lesiones de las uñas. Entre un 20 y un 40% de los enfermos4 presentan alteraciones de las uñas. Es más frecuente que ocurra en las manos que en los pies, y también en pacientes con afección articular. Aunque no es lo habitual, la afección de la uña puede ser el único problema del paciente con psoriasis. Pueden presentarse tres alteraciones: 1. Piqueteado de la lámina: aparecen unos hoyuelos o depresiones en la lámina ungueal (en inglés, pitting), por afección de la matriz ungueal. 2. Decoloración de la uña <>: aparecen unas manchas amarillentas desde el inicio de la uña que se van extendiendo. Se producen por alteración del hiponiquio. 3. Onicodistrofia: aparece onicolisis (destrucción de la uña) e hiperqueratosis subungueal, que dan a la uña un aspecto descrito como <>. Artropatía psoriásica. Artículo principal: Artritis psoriásica Esta alteración, que debe tratarse multidisciplinarmente por el dermatólogo y el reumatólogo es un tipo de psoriasis más invalidante que la psoriasis estrictamente cutánea. Comienza frecuentemente entre los 35 y los 45 años, generalmente en pacientes previamente diagnosticados de psoriasis. Por término medio, un 7%

4 de los pacientes con psoriasis sufren de las articulaciones. Entre los patrones de afectación articular en la psoriasis están: 1. Forma oligoarticular asimétrica: afecta sobre todo a articulaciones interfalángicas proximales y distales (dedos). 2. Forma similar a la artritis reumatoide seronegativa: con un pronóstico más benigno y remisiones más duraderas. 3. Forma mutilante: muy grave e infrecuente. 4. Forma interfalángica distal: casi patognomónica (exclusiva) de la psoriasis, pero muy infrecuente. 5. Forma periférica, asociada o no a sacroileitis anquilosante. 6. Sacroileitis o espondilitis anquilosante: asociada o no a artropatía periférica. Se ha demostrado en múltiples estudios que los pacientes con psoriasis presenta un sistema antioxidante deficiente, menor niveles de selenio, en un estudio de investigación Naldi y cols en 1996 en Italia demostraron que a mayor consumo de de betacarotenos, tomates ( licopenos ) frutas, se presentaba menor riego de padecer la enfermedad. Las enzimas antioxidantes SOD ( superóxido dismutasa, catalasas etc. se encentran disminuidas. TRATAMIENTO 1- Emolientes y quertoliticos 2- Análogos de la vitamina D. Tienen acción antiproliferativa sobre los queratolíticos. Los más usados son el calcitriol (Silkis, derivado natural de la vitamina D), el calcipotriol (Daivonex ) y el tacalcitol (Bonalfa ), con la misma acción que la vitamina D3, pero con un 10% de sus efectos hipercalcemiantes. Estos efectos contraindican otro uso que no sea el tópico. También son irritantes, por lo que no conviene usarlos en la cara y los pliegues. Existen preparados que también contienen corticoides. 3- Retinoides. Entre los derivados de la vitamina A, se utiliza sobre todo el tazaroteno, un retinoide de tercera generación. Se usan concentraciones entre 0,05 y 0,1%, en forma de gel. Su eficacia se asemeja a la de los análogos de la vitamina D. 4- Corticoides tópicos y orales 5- Inmunosupresores etc. 6.- Se han usado vitaminas antioxidantes para el tratamiento de patologías como : La psoriasis y el acné ( Swain y cols 1995)

5 MANGOSTAN El complemento a la terapia de la psoriasis con el jugo de la fruta entera del mangostán podría mostrar efectos benéficos por la acción antioxidante( Williams y cols 1995) que presenta y su efecto antiinflamatorio, podría intentarse una terapia doble oral y tópica ( aplicada a la piel en las noches, previa lubricación) Además se aplicaría el efecto antihistamínico ( antipruriginoso- disminuye la comezón) que aporta la xantona gamma mangostina (Chairungsilerd y cols 1996). Se sugiere como complemento a su terapia médica : tomar 2 a 3 onzas con cada alimento ( 3 veces al día) por tiempo prolongado. Publicado por la Asociación Mexicana de Médicos e Investigadores del Mangostán, AMMIM (